引用本文： 馬菁, 李瀟, 劉筱薇, 鄭琳莉, 王美鷗, 張嵐. 神經性厭食癥與神經性貪食癥女性患者父母教養方式的比較研究. 華西醫學, 2022, 37(3): 402-407. doi: 10.7507/1002-0179.202111128 復制
進食障礙是指以異常的進食行為和心理紊亂為顯著特征的一組嚴重精神障礙，常伴有顯著體重改變和/或生理功能紊亂，具有較高的患病率和病死率[1-3]。進食障礙包括神經性厭食癥（anorexia nervosa，AN）、神經性貪食癥（bulimia nervosa，BN）和暴食癥等，其中AN和BN的共同特征是存在對體重、體型的過度擔心和不當評價，并可能有相似的進食行為，但BN患者體重不低于正常最小值。雖然關于進食障礙的發病機制尚未明確，但已有研究顯示其病因與生理、心理及社會文化等多種因素密切相關[4-5]。Izydorczyk等[6]提出，個體與父母的關系特別是母親的過度保護是進食障礙的預測因素之一，Cerniglia等[7]則認為以僵化為特征的家庭功能與進食障礙紊亂的進食行為相關。父母教養方式以及與之相關的個體自尊等被認為是進食障礙患者病因、病程及疾病預后的重要影響因素[8]。既往研究多將BN與健康對照或AN與健康對照進行兩兩比較[9-10]，難以進一步明確AN與BN在父母教養方式各維度上的差異以及其對治療的影響。進食障礙的患病率存在性別差異，男性進食障礙患者約占進食障礙患者總數的12%[11-13]，這樣的性別差異也在中國的研究中得到證實[14]，故本研究為排除性別協變量的影響，僅納入女性進食障礙患者。本研究將AN、BN與健康對照3組同時進行組間比較，旨在探索AN與BN女性患者父母教養方式的差異及特征，以期為兩者的臨床干預提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入2019年11月－2020年5月四川大學華西醫院心理衛生中心門診和住院部AN女性患者和BN女性患者，并將來自四川大學的女性師生作為正常對照。進食障礙患者組（AN組和BN組）入組標準（全部滿足）：① 符合《精神障礙診斷與統計手冊》第5版[15]中AN或BN的診斷；② 年齡在14～65歲之間的女性；③ 自愿簽署知情同意書。進食障礙患者組排除標準（滿足任意一條）：① 既往或現在診斷嚴重精神障礙及人格障礙者[15]；② 不能獨立完成問卷評估者；③ 既往或現在診斷物質依賴及物質濫用者[15]；④ 既往或現在診斷強迫狀態或強迫性障礙者[15]。健康對照組入組標準（全部滿足）：① 年齡在14～65歲之間的女性；② 體質量指數在18.5～24.9 kg/m2之間；③ 自愿簽署知情同意書。健康對照組排除標準（滿足任意一條）：① 既往或現在診斷精神障礙及人格障礙者[15]；② 不能獨立完成問卷評估者；③ 既往或現在診斷物質依賴及物質濫用者[15]；④ 既往或現在診斷強迫狀態或強迫性障礙者[15]。本研究獲得四川大學華西醫院倫理委員會批準，倫理批號為2019年審（817）號。
1.2 評估指標及工具
1.2.1 一般情況
采用一般自編量表收集受試者的一般情況，包括受試者姓名、年齡、性別、出生年月、病程、居住地、文化程度、父母是否離異、父母文化程度、父母職業等。
1.2.2 父母教養方式及行為
采用父母教養方式評價量表評估受試者父母教養方式及行為，該量表1980年由瑞典Umea大學Perris等[16]編制，1993年經岳冬梅等[17]翻譯修訂后，在中國人群中有良好的信效度。量表共66個條目，采用4級評分法，關于父親教養方式的條目共58個，分為6個維度，分別是情感溫暖與理解（19～76分）、過分干涉（10～40分）、懲罰與嚴厲（12～48分）、偏愛被試（5～20分）、過度保護（6～24分）和拒絕與否認（6～24分）；關于母親教養方式的條目共57個，分為5個維度，包括情感溫暖與理解（19～76分）、過度保護與過分干涉（16～64分）、懲罰與嚴厲（9～36分）、偏愛被試（5～20分）、拒絕與否認（8～32分）。各維度得分為相關條目得分相加，得分越高表明父母教養方式和行為越多表現出該維度上的特征。
1.3 統計學方法
采用SPSS 25.0軟件及GraphPad Prism 9軟件進行數據整理和統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，組間比較差異有統計學意義時，進一步兩兩比較采用LSD多重比較。計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的組間比較采用Mann-Whitney兩樣本秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 各組受試者一般情況比較
最終AN組納入受試者30例，BN組納入受試者44例，健康對照組納入受試者33例。AN組11例患者病程≤1年，14例患者病程為1～3年，5例患者病程≥3年；BN組13例患者病程≤1年，25例患者病程為1～3年，6例患者病程≥3年，兩組患者的病程差異無統計學意義（Z=?0.323，P=0.747）。3組受試者的年齡、居住地、文化程度、父母離異、父母文化程度及父母職業差異均無統計學意義（P>0.05）。AN組的體質量指數低于BN組和健康對照組（P<0.05）。見表1。
表1
各組受試者一般情況比較
2.2 各組受試者父母教養方式評價量表得分比較
父母教養方式評價量表得分結果顯示，父親得分方面，3組受試者過分干涉維度得分差異無統計學意義（P>0.05），AN組偏愛維度得分高于BN組和健康對照組，BN組情感溫暖與理解維度得分低于AN組和健康對照組，懲罰與嚴厲維度得分高于AN組和健康對照組，健康對照組拒絕與否認維度和過度保護維度得分低于AN組和BN組（P<0.05）；母親得分方面，AN組偏愛維度得分高于BN組和健康對照組，BN組懲罰與嚴厲維度得分高于AN組和健康對照組，健康對照組情感溫暖與理解維度得分高于AN組和BN組，過分干涉與過度保護維度和拒絕與否認維度得分低于AN組和BN組（P<0.05）。見表2。
表2
各組受試者父母教養方式評價量表得分比較（
，分）
3 討論
父母教養方式是父母對子女的一種教育關系，已有研究顯示，不良的父母養育方式以及不和諧的家庭關系與異常的進食行為相關[7]。本研究顯示，進食障礙組（AN組和BN組）與健康對照組相比，體會到更少的母親情感溫暖與理解和更多的拒絕與否認、過度保護，表明進食障礙患者受到較少的照顧和更多的干預控制。既往研究表明，這種低溫暖高控制的家庭模式對個體的情緒表達方式和應對方式都會產生消極的影響[18]。進食障礙患者由于缺乏家庭支持，常常難以正確地識別、表達情感，也常出現因對他人情緒洞察力差而導致的社交障礙[19]。在已有的情緒失調與進食障礙相關性的研究中，述情障礙被認為是進食障礙患者情緒失控的根源并且影響進食障礙的病程及預后[20-21]，較高水平的情緒失調與較高水平的飲食行為紊亂相關[22]，與不良的父母教養方式相關的情緒失調使進食障礙患者在遇到生活事件時更容易發展出不良的問題解決方式，例如限制性進食、暴飲暴食、催吐等。越來越多的證據顯示，衡量進食障礙治療有效性的標準除了生理指標的恢復和進食行為的改善，情緒癥狀也可以作為治療和預后的預測指標[23]。值得注意的是，父母教養方式也與個體對自我的評價、自尊建立相關[24]。既往研究表明，進食障礙患者自尊水平較低[25]，低自尊以及對自我的消極評價與對身體的不滿和暴食癥狀相關，并且還參與進食障礙癥狀的維持[26-27]。父母對孩子正性的情感表達能促進其自尊的建立，反之，過分嚴厲可能更容易導致孩子對自我產生消極的評價，父母適當的情感表達與溫暖的家庭環境能提高個體的自我評價水平，可能對進食障礙患者是一種保護因素[6]，并且可能對進食障礙患者的治療進程有益。
此外，本研究顯示，AN組患者與BN組患者相比，體會到更多父母的偏愛；而BN組患者與AN組患者相比，感受到更多父母的懲罰與嚴厲，這些結果與既往的研究結果相似[24, 28]。有學者指出，AN患者感受到更多的情感溫暖與支持，甚至超過健康對照組，可能是由于父母在子女疾病開始時表現出更多的關注[29]，且AN患者對于疾病的自知力低于BN患者，體像障礙使他們即使已經處于顯著的低體重仍然不斷尋求體重減輕[30]。AN患者的低體重更可能引起父母對其身體健康狀況的關注和擔憂，而BN患者的家庭關系多是混亂的，并且難以表達溫暖與關懷，體現出更多的懲罰、嚴厲等負面情緒[31]，這可能也與BN患者在癥狀中更多地表現出“失控感”相關[23]，包括進食方式的失控和情緒的失控，即類似強迫性的食物攝入與食物清除帶來的內部矛盾沖突以及情緒的波動。家庭關系和父母的養育方式對個體人格形成有重要的影響，良好的父母教養方式有利于塑造完善的個體，AN患者由于更多感受到父母的溫暖與偏愛，更容易發展出自我中心的特質，表現出過分的敵意和冷漠；BN患者由于受到父母的拒絕與否認和過分的干涉控制以及過度的嚴厲，影響其與家庭的親密感，從而減少其與家庭成員間的正性交流和互動，可能形成敏感、敵意和偏執的個性特征[25]。這些人格特質使得AN和BN患者對社會交往和治療產生抵觸，對其預后和治療都產生不利影響。
同時，本研究也從側面提示了在女性進食障礙患者的評估和治療中，家庭成員特別是父母參與評估及干預過程的重要性。在近期的研究中，對進食障礙患者實施家庭治療的療效顯著優于個體治療[32-33]，這也從另一個方面證明了進食障礙患者的病因及病程與家庭關系的相關性，故探索AN與BN之間父母教養方式的差異，可能為兩者在家庭治療中的側重點提供更多的參考。根據本研究的結果，在AN和BN女性患者的治療中，父母采取溫暖包容、情緒穩定的教養方式，減少拒絕與否認和過度保護，更有利于培養個體形成正確的情緒表達方式和健全的人格，能夠引導其形成健康的進食行為，有助于改善患者的癥狀，促進其康復。在家庭治療中，對于AN患者要注意減少父母的格外偏愛，可以幫助其形成正確的體像認知和適當的自我評價；BN患者的父母應減少懲罰與嚴厲，采用積極的情感表達方式，可以使患者減少“失控感”，用更適宜的方式宣泄情緒。
綜上，本研究通過對女性AN、BN患者及健康對照者父母教養方式的比較和探究，發現了AN和BN女性患者父母教養方式上的差異及特征，為兩者的病因學機制和治療方向提供了參考，可以幫助識別高危人群并采取以預防為導向的解決方案，也為已有的家庭治療方法提供了新的思路。由于進食障礙患病率存在顯著的性別差異，本研究為排除性別協變量的影響，重點研究女性進食障礙患者父母教養方式對疾病發生發展的影響，僅納入了女性進食障礙患者，進一步的研究可以考慮擴大樣本量，納入男性受試者，深入比較不同性別進食障礙患者父母教養方式的差異。另外，由于進食障礙常共病焦慮抑郁情緒，未來的研究可以考慮將共病因素、進食行為和進食態度評估量表與父母教養方式作進一步的相關分析。本研究也存在一些局限性，例如為排除共病強迫癥狀的進食障礙患者，僅排除了既往或現在診斷為強迫狀態或強迫性障礙的患者，未來可考慮應用Yale-Brown強迫癥狀量表進行進一步的篩查。另外本研究為回顧性研究，可能存在受試者的主觀因素對研究結果的影響，未來的研究可以考慮納入由患者的父母填寫的家庭功能評估量表，并進一步有針對性地對AN和BN患者開展前瞻性的研究，探索父母教養方式在進食障礙不同亞型的治療及預后中的作用。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
進食障礙是指以異常的進食行為和心理紊亂為顯著特征的一組嚴重精神障礙，常伴有顯著體重改變和/或生理功能紊亂，具有較高的患病率和病死率[1-3]。進食障礙包括神經性厭食癥（anorexia nervosa，AN）、神經性貪食癥（bulimia nervosa，BN）和暴食癥等，其中AN和BN的共同特征是存在對體重、體型的過度擔心和不當評價，并可能有相似的進食行為，但BN患者體重不低于正常最小值。雖然關于進食障礙的發病機制尚未明確，但已有研究顯示其病因與生理、心理及社會文化等多種因素密切相關[4-5]。Izydorczyk等[6]提出，個體與父母的關系特別是母親的過度保護是進食障礙的預測因素之一，Cerniglia等[7]則認為以僵化為特征的家庭功能與進食障礙紊亂的進食行為相關。父母教養方式以及與之相關的個體自尊等被認為是進食障礙患者病因、病程及疾病預后的重要影響因素[8]。既往研究多將BN與健康對照或AN與健康對照進行兩兩比較[9-10]，難以進一步明確AN與BN在父母教養方式各維度上的差異以及其對治療的影響。進食障礙的患病率存在性別差異，男性進食障礙患者約占進食障礙患者總數的12%[11-13]，這樣的性別差異也在中國的研究中得到證實[14]，故本研究為排除性別協變量的影響，僅納入女性進食障礙患者。本研究將AN、BN與健康對照3組同時進行組間比較，旨在探索AN與BN女性患者父母教養方式的差異及特征，以期為兩者的臨床干預提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入2019年11月－2020年5月四川大學華西醫院心理衛生中心門診和住院部AN女性患者和BN女性患者，并將來自四川大學的女性師生作為正常對照。進食障礙患者組（AN組和BN組）入組標準（全部滿足）：① 符合《精神障礙診斷與統計手冊》第5版[15]中AN或BN的診斷；② 年齡在14～65歲之間的女性；③ 自愿簽署知情同意書。進食障礙患者組排除標準（滿足任意一條）：① 既往或現在診斷嚴重精神障礙及人格障礙者[15]；② 不能獨立完成問卷評估者；③ 既往或現在診斷物質依賴及物質濫用者[15]；④ 既往或現在診斷強迫狀態或強迫性障礙者[15]。健康對照組入組標準（全部滿足）：① 年齡在14～65歲之間的女性；② 體質量指數在18.5～24.9 kg/m2之間；③ 自愿簽署知情同意書。健康對照組排除標準（滿足任意一條）：① 既往或現在診斷精神障礙及人格障礙者[15]；② 不能獨立完成問卷評估者；③ 既往或現在診斷物質依賴及物質濫用者[15]；④ 既往或現在診斷強迫狀態或強迫性障礙者[15]。本研究獲得四川大學華西醫院倫理委員會批準，倫理批號為2019年審（817）號。
1.2 評估指標及工具
1.2.1 一般情況
采用一般自編量表收集受試者的一般情況，包括受試者姓名、年齡、性別、出生年月、病程、居住地、文化程度、父母是否離異、父母文化程度、父母職業等。
1.2.2 父母教養方式及行為
采用父母教養方式評價量表評估受試者父母教養方式及行為，該量表1980年由瑞典Umea大學Perris等[16]編制，1993年經岳冬梅等[17]翻譯修訂后，在中國人群中有良好的信效度。量表共66個條目，采用4級評分法，關于父親教養方式的條目共58個，分為6個維度，分別是情感溫暖與理解（19～76分）、過分干涉（10～40分）、懲罰與嚴厲（12～48分）、偏愛被試（5～20分）、過度保護（6～24分）和拒絕與否認（6～24分）；關于母親教養方式的條目共57個，分為5個維度，包括情感溫暖與理解（19～76分）、過度保護與過分干涉（16～64分）、懲罰與嚴厲（9～36分）、偏愛被試（5～20分）、拒絕與否認（8～32分）。各維度得分為相關條目得分相加，得分越高表明父母教養方式和行為越多表現出該維度上的特征。
1.3 統計學方法
采用SPSS 25.0軟件及GraphPad Prism 9軟件進行數據整理和統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，組間比較差異有統計學意義時，進一步兩兩比較采用LSD多重比較。計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的組間比較采用Mann-Whitney兩樣本秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 各組受試者一般情況比較
最終AN組納入受試者30例，BN組納入受試者44例，健康對照組納入受試者33例。AN組11例患者病程≤1年，14例患者病程為1～3年，5例患者病程≥3年；BN組13例患者病程≤1年，25例患者病程為1～3年，6例患者病程≥3年，兩組患者的病程差異無統計學意義（Z=?0.323，P=0.747）。3組受試者的年齡、居住地、文化程度、父母離異、父母文化程度及父母職業差異均無統計學意義（P>0.05）。AN組的體質量指數低于BN組和健康對照組（P<0.05）。見表1。
表1
各組受試者一般情況比較
2.2 各組受試者父母教養方式評價量表得分比較
父母教養方式評價量表得分結果顯示，父親得分方面，3組受試者過分干涉維度得分差異無統計學意義（P>0.05），AN組偏愛維度得分高于BN組和健康對照組，BN組情感溫暖與理解維度得分低于AN組和健康對照組，懲罰與嚴厲維度得分高于AN組和健康對照組，健康對照組拒絕與否認維度和過度保護維度得分低于AN組和BN組（P<0.05）；母親得分方面，AN組偏愛維度得分高于BN組和健康對照組，BN組懲罰與嚴厲維度得分高于AN組和健康對照組，健康對照組情感溫暖與理解維度得分高于AN組和BN組，過分干涉與過度保護維度和拒絕與否認維度得分低于AN組和BN組（P<0.05）。見表2。
表2
各組受試者父母教養方式評價量表得分比較（，分）
3 討論
父母教養方式是父母對子女的一種教育關系，已有研究顯示，不良的父母養育方式以及不和諧的家庭關系與異常的進食行為相關[7]。本研究顯示，進食障礙組（AN組和BN組）與健康對照組相比，體會到更少的母親情感溫暖與理解和更多的拒絕與否認、過度保護，表明進食障礙患者受到較少的照顧和更多的干預控制。既往研究表明，這種低溫暖高控制的家庭模式對個體的情緒表達方式和應對方式都會產生消極的影響[18]。進食障礙患者由于缺乏家庭支持，常常難以正確地識別、表達情感，也常出現因對他人情緒洞察力差而導致的社交障礙[19]。在已有的情緒失調與進食障礙相關性的研究中，述情障礙被認為是進食障礙患者情緒失控的根源并且影響進食障礙的病程及預后[20-21]，較高水平的情緒失調與較高水平的飲食行為紊亂相關[22]，與不良的父母教養方式相關的情緒失調使進食障礙患者在遇到生活事件時更容易發展出不良的問題解決方式，例如限制性進食、暴飲暴食、催吐等。越來越多的證據顯示，衡量進食障礙治療有效性的標準除了生理指標的恢復和進食行為的改善，情緒癥狀也可以作為治療和預后的預測指標[23]。值得注意的是，父母教養方式也與個體對自我的評價、自尊建立相關[24]。既往研究表明，進食障礙患者自尊水平較低[25]，低自尊以及對自我的消極評價與對身體的不滿和暴食癥狀相關，并且還參與進食障礙癥狀的維持[26-27]。父母對孩子正性的情感表達能促進其自尊的建立，反之，過分嚴厲可能更容易導致孩子對自我產生消極的評價，父母適當的情感表達與溫暖的家庭環境能提高個體的自我評價水平，可能對進食障礙患者是一種保護因素[6]，并且可能對進食障礙患者的治療進程有益。
此外，本研究顯示，AN組患者與BN組患者相比，體會到更多父母的偏愛；而BN組患者與AN組患者相比，感受到更多父母的懲罰與嚴厲，這些結果與既往的研究結果相似[24, 28]。有學者指出，AN患者感受到更多的情感溫暖與支持，甚至超過健康對照組，可能是由于父母在子女疾病開始時表現出更多的關注[29]，且AN患者對于疾病的自知力低于BN患者，體像障礙使他們即使已經處于顯著的低體重仍然不斷尋求體重減輕[30]。AN患者的低體重更可能引起父母對其身體健康狀況的關注和擔憂，而BN患者的家庭關系多是混亂的，并且難以表達溫暖與關懷，體現出更多的懲罰、嚴厲等負面情緒[31]，這可能也與BN患者在癥狀中更多地表現出“失控感”相關[23]，包括進食方式的失控和情緒的失控，即類似強迫性的食物攝入與食物清除帶來的內部矛盾沖突以及情緒的波動。家庭關系和父母的養育方式對個體人格形成有重要的影響，良好的父母教養方式有利于塑造完善的個體，AN患者由于更多感受到父母的溫暖與偏愛，更容易發展出自我中心的特質，表現出過分的敵意和冷漠；BN患者由于受到父母的拒絕與否認和過分的干涉控制以及過度的嚴厲，影響其與家庭的親密感，從而減少其與家庭成員間的正性交流和互動，可能形成敏感、敵意和偏執的個性特征[25]。這些人格特質使得AN和BN患者對社會交往和治療產生抵觸，對其預后和治療都產生不利影響。
同時，本研究也從側面提示了在女性進食障礙患者的評估和治療中，家庭成員特別是父母參與評估及干預過程的重要性。在近期的研究中，對進食障礙患者實施家庭治療的療效顯著優于個體治療[32-33]，這也從另一個方面證明了進食障礙患者的病因及病程與家庭關系的相關性，故探索AN與BN之間父母教養方式的差異，可能為兩者在家庭治療中的側重點提供更多的參考。根據本研究的結果，在AN和BN女性患者的治療中，父母采取溫暖包容、情緒穩定的教養方式，減少拒絕與否認和過度保護，更有利于培養個體形成正確的情緒表達方式和健全的人格，能夠引導其形成健康的進食行為，有助于改善患者的癥狀，促進其康復。在家庭治療中，對于AN患者要注意減少父母的格外偏愛，可以幫助其形成正確的體像認知和適當的自我評價；BN患者的父母應減少懲罰與嚴厲，采用積極的情感表達方式，可以使患者減少“失控感”，用更適宜的方式宣泄情緒。
綜上，本研究通過對女性AN、BN患者及健康對照者父母教養方式的比較和探究，發現了AN和BN女性患者父母教養方式上的差異及特征，為兩者的病因學機制和治療方向提供了參考，可以幫助識別高危人群并采取以預防為導向的解決方案，也為已有的家庭治療方法提供了新的思路。由于進食障礙患病率存在顯著的性別差異，本研究為排除性別協變量的影響，重點研究女性進食障礙患者父母教養方式對疾病發生發展的影響，僅納入了女性進食障礙患者，進一步的研究可以考慮擴大樣本量，納入男性受試者，深入比較不同性別進食障礙患者父母教養方式的差異。另外，由于進食障礙常共病焦慮抑郁情緒，未來的研究可以考慮將共病因素、進食行為和進食態度評估量表與父母教養方式作進一步的相關分析。本研究也存在一些局限性，例如為排除共病強迫癥狀的進食障礙患者，僅排除了既往或現在診斷為強迫狀態或強迫性障礙的患者，未來可考慮應用Yale-Brown強迫癥狀量表進行進一步的篩查。另外本研究為回顧性研究，可能存在受試者的主觀因素對研究結果的影響，未來的研究可以考慮納入由患者的父母填寫的家庭功能評估量表，并進一步有針對性地對AN和BN患者開展前瞻性的研究，探索父母教養方式在進食障礙不同亞型的治療及預后中的作用。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
