引用本文： 李鳳蘭, 屠重棋, 陳詠梅, 徐小鳳, 羅翼, 周勇, 廖燈彬, 張聞力, 閔理. 濕性愈合療法用于脛骨遠端骨巨細胞瘤術后復發再手術后創面不愈一例. 華西醫學, 2023, 38(5): 795-797. doi: 10.7507/1002-0179.202111126 復制
病例介紹 患者，女，33 歲，因“右脛骨遠端疼痛、活動后逐漸加重 1+年”于 2019 年 7 月 26 日入住四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）骨與軟組織腫瘤中心。患者自訴 2018 年 5 月于院外診斷右脛骨遠端骨巨細胞瘤，并行右脛骨遠端骨巨細胞瘤刮除滅活植骨術，術后手術切口正常愈合，脛骨遠端疼痛持續存在，術后共注射地舒單抗 4 支（120 μg/支）。入院前我院影像學檢查提示右脛骨遠端骨巨細胞瘤術后復發。
入院體格檢查：體溫 36.3℃，脈搏 69 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 118/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高 162 cm，體重 57.5 kg，體質量指數 21.91 kg/m2。全身淺表淋巴結無腫大，右小腿下段外側見一長 7 cm 的原手術切口增生瘢痕。實驗室檢查結果：白細胞 7.63×109/L，C 反應蛋白 2.62 mg/L，紅細胞沉降率 39 mm/h。于 2019 年 7 月 31 日行右脛骨遠端骨巨細胞瘤復發瘤段切除+3D 打印定制假體植入+關節囊修復+內踝韌帶修復+踝關節前方韌帶重建術，于切口近心端外側安置血漿引流管 1 根。患者術后前 2 d，引流量 20～30 mL/d；術后 4～7 d，引流量 5～10 mL/d；術后第 8 日拔出血漿引流管。患肢體位為抬高 30°左右。患者術后體溫正常，術區部分皮膚壞死，切口周圍無紅腫。于 2019 年 8 月 14 日行局部擴創術，切口近心端外側安置血漿引流管。術后前 2 日，引流量 5～10 mL/d；術后 4～7 日，引流量 5 mL/d；術后第 7 日拔出引流管。患肢體位同前。術后再次出現術區部分皮膚壞死，術后傷口處置采用傳統換藥方法，保持傷口干燥，局部紅外線燈照射 3 次/d，每次 30～40 min。出院前評估：傷口干燥，局部褐色干痂，痂殼下未見明顯積液，傷口周圍無紅腫、疼痛。實驗室檢查結果：白細胞 6.96×109/L，C 反應蛋白 3.2 mg/L，紅細胞沉降率 55 mm/h。患者于 2019 年 8 月 22 日出院（圖1）。
圖1
患者 2019 年 8 月 22 日出院時圖像
a. 傷口彩色像；b. 影像學圖像
患者出院后 1 個多月時，在外院治療期間出現術區痂殼下積液、部分溶痂現象、肌腱暴露、傷口周圍及全身多處反復濕疹，于 2019 年 11 月 18 日返回我院骨腫瘤專家門診就診。接診時評估：全身多處濕疹，瘙癢；傷口面積 5 cm×4 cm×0.5 cm，邊緣不整齊，創面基底 75% 黃色、25% 紅色、肌腱外露，滲液量大、黃色、稀薄，無明顯異味，傷口周圍皮膚潮紅、大片濕疹、瘙癢，傷口周圍瘢痕增生明顯（圖2），視覺模擬疼痛評分為 2 分。創面分泌物細菌培養提示較多棒狀桿菌。經醫護一體小組討論，結合皮膚科醫師意見并征求患者同意后，制定全身治療及局部處置方案。全身治療方案：口服氯雷他定 10 mg/d，持續 1 周，濕疹處涂抹爐甘石洗劑；皮膚護理，全身皮疹未愈時，皮膚清潔使用偏涼的清水，皮膚保濕選用弱酸性制劑。局部處置方案：傷口周圍皮膚濕疹處涂抹皮質類固醇軟膏，之后使用皮膚液體保護劑，待濕疹消失后停用該措施；創面處理應用濕性愈合療法，水凝膠保護外露肌腱，采用含銀敷料控制炎癥反應，泡沫敷料管理滲液，彈力繃帶固定敷料。換藥頻率為炎癥期 1～2 d/次；增殖期 3～5 d/次；重塑期建議患者繼續使用功能性敷料覆蓋 3～6 個月，必要時術區使用彈力繃帶利于瘢痕重塑。疼痛管理方案：對患者進行疼痛宣教，教會其視覺模擬疼痛評分方法，去除敷料角度采用 180° 法，動作輕柔、緩慢。對患者進行健康教育、飲食及康復指導，基于營養金字塔制定每天飲食計劃，飲水量 1500～2000 mL，囑避免食用易過敏的食物（如海鮮），每天扶拐下地行走，每次以不引起右踝關節過度勞累為宜，休息時抬高患肢，行踝泵運動，注意患肢保暖。對患者予以心理支持，重視其主訴，講解傷口治療的過程、配合的方法、告知傷口治療進展等，建立治療外微信溝通橋梁，鼓勵家屬多陪伴。整個門診治療期間，患者曾中途間斷隨訪，傷口周圍濕疹反復，在皮膚科醫師建議下調整了局部濕疹治療用藥。創面治療持續 2 個多月后痊愈（圖2），未再手術干預，無植入假體感染。
圖2
患者門診治療期間圖像
a. 2019 年 11 月 18 日門診就診時傷口彩色像；b. 門診治療期間傷口彩色像；c. 傷口痊愈時彩色像；d. 傷口痊愈后影像學圖像
討論 骨巨細胞瘤是一種原發性、交界性、侵襲性生長的骨腫瘤，占所有原發性骨腫瘤的 3%～5%、良性骨腫瘤的 15%[1]，常見于股骨遠端、脛骨近端、股骨近端、肱骨近端等[2-4]，脛骨遠端的骨巨細胞瘤相關文獻報道較少[5-6]，手術治療是其主要治療手段。位于脛骨遠端的手術困難的骨巨細胞瘤，由于所在部位的特殊解剖位置及特點，即下脛腓關節和踝關節的組成部分、軟組織覆蓋薄弱、骨膜外肌腱多、血運差[6]，行瘤段切除、假體置入術重建踝關節功能后，傷口愈合存在先天條件不足，術后容易發生局部皮膚壞死、肌腱暴露，創面愈合困難，增加傷口感染甚至假體感染的風險。靶向藥物地舒單抗是目前全球公認的該疾病的有效治療藥物[4-5, 7]，復發的骨巨細胞瘤患者應按療程規范使用該藥物，以防止疾病進展并緩解或控制癥狀，該藥可降低腫瘤及周圍組織血液循環，減少術中出血，但對于脛骨遠端的骨巨細胞瘤患者，該藥物的使用增加了身體應激、切口愈合不良、低血鈣等風險[7]，是該類手術患者切口并發癥發生的后天因素。
本病例發生術后切口并發癥的原因，除上述先天及后天因素外，還有如下后天因素：① 全身及傷口周圍嚴重濕疹，增加了身體應激反應和感染風險，影響創面愈合；② 傷口肌腱暴露，傳統保持傷口干燥的換藥方法必然導致肌腱脫水、壞死，增加傷口愈合難度和感染的風險；③ 手術治療中為降低腫瘤復發率，常應用物理性輔助措施（如磨鉆、微波、電刀燒灼、脈沖沖洗等）對瘤壁、周圍組織進行處理，增加了手術切口周圍組織炎性刺激、傷口感染的風險[6]。本病例術中應用了高頻電刀滅活瘤巢、聚維酮碘及生理鹽水反復沖洗創面，3D 打印定制假體植入脛骨髓腔后采用了骨水泥固定，增加了切口及周圍組織的炎性刺激，術后早期實驗室炎性指標處于較高水平可能與此有關。
脛骨處慢性創面的治療方法分為保守治療（通過換藥達到傷口愈合）和手術治療（手術清創、負壓引流技術、皮瓣移植等）。傳統干性愈合的換藥方法很難將此類創面修復，換藥時間漫長，且傷口感染風險高。一方面，創面在干性環境下細胞脫水形成結痂，阻礙上皮細胞爬行，還易發生干痂下積液、積膿、組織腐化、潛行、外露骨及肌腱干枯壞死等[8]；另一方面，傳統敷料阻隔創面與外界的能力較弱，可能增加傷口感染幾率[9-10]；再者，頻繁更換敷料使創面局部溫度下降，細胞分裂增殖速度減慢[9]，且敷料易與傷口粘連，更換敷料時再次機械損傷而增加患者疼痛。英國動物學家 Winter 博士[10]的研究顯示，傷口在濕性環境中的愈合速度是干性環境中的 2 倍。現代創面換藥方法提出濕性愈合理念，主張運用新型功能性敷料[8-16]，保持傷口適宜溫濕度及微酸環境來促進傷口愈合，與傳統材料相比，能有效清潔傷口，減少敷料的機械刺激及黏附傷口表面的幾率，避免去除敷料引起的疼痛和二次損傷，且傷口滲液吸收能力強，具有良好通透性的同時細菌阻隔性更強，傷口感染風險更低，患者依從性更好[8-12]。現代傷口實踐證明濕性愈合方法同樣適用于肌腱或骨外露、癌性、腫瘤性傷口，且效果良好[8-16]。
本病例的傷口處置采用醫護一體模式，綜合考慮此例患者脛前組織覆蓋薄弱、下方為定制假體、二次皮瓣修復創傷大和皮瓣成活風險高之后，制定了保守治療方案。視患者為一個整體，重視患者全方位管理，包括濕疹治療、疼痛管理、皮膚護理、心理支持、健康教育等，局部傷口處置正確運用濕性愈合理念，根據傷口不同階段運用合適的功能性敷料，創面床處理注意炎癥控制、濕度平衡、滲液管理、邊緣調整、外露肌腱保護，促進創面修復，有效避免了假體感染及再次手術的風險。
綜上所述，脛骨遠端骨巨細胞瘤復發、定制假體植入術后傷口并發癥治療的報道極少，缺乏值得參考的相關治療經驗。本病例在傷口愈合先天及后天因素的雙重影響下，醫護一體化傷口治療小組運用全身管理和濕性愈合創面修復理念，經歷 2 個多月的保守創面治療后痊愈，保留了植入假體，挽救了患肢功能，治療費用較低，患者滿意，痛苦小，值得借鑒和參考。但需注意的是，對于脛骨遠端創面愈合困難或感染的病例，濕性愈合理念是否可以作為優先采用的治療方法還需要進一步探索。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，女，33 歲，因“右脛骨遠端疼痛、活動后逐漸加重 1+年”于 2019 年 7 月 26 日入住四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）骨與軟組織腫瘤中心。患者自訴 2018 年 5 月于院外診斷右脛骨遠端骨巨細胞瘤，并行右脛骨遠端骨巨細胞瘤刮除滅活植骨術，術后手術切口正常愈合，脛骨遠端疼痛持續存在，術后共注射地舒單抗 4 支（120 μg/支）。入院前我院影像學檢查提示右脛骨遠端骨巨細胞瘤術后復發。
入院體格檢查：體溫 36.3℃，脈搏 69 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 118/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高 162 cm，體重 57.5 kg，體質量指數 21.91 kg/m2。全身淺表淋巴結無腫大，右小腿下段外側見一長 7 cm 的原手術切口增生瘢痕。實驗室檢查結果：白細胞 7.63×109/L，C 反應蛋白 2.62 mg/L，紅細胞沉降率 39 mm/h。于 2019 年 7 月 31 日行右脛骨遠端骨巨細胞瘤復發瘤段切除+3D 打印定制假體植入+關節囊修復+內踝韌帶修復+踝關節前方韌帶重建術，于切口近心端外側安置血漿引流管 1 根。患者術后前 2 d，引流量 20～30 mL/d；術后 4～7 d，引流量 5～10 mL/d；術后第 8 日拔出血漿引流管。患肢體位為抬高 30°左右。患者術后體溫正常，術區部分皮膚壞死，切口周圍無紅腫。于 2019 年 8 月 14 日行局部擴創術，切口近心端外側安置血漿引流管。術后前 2 日，引流量 5～10 mL/d；術后 4～7 日，引流量 5 mL/d；術后第 7 日拔出引流管。患肢體位同前。術后再次出現術區部分皮膚壞死，術后傷口處置采用傳統換藥方法，保持傷口干燥，局部紅外線燈照射 3 次/d，每次 30～40 min。出院前評估：傷口干燥，局部褐色干痂，痂殼下未見明顯積液，傷口周圍無紅腫、疼痛。實驗室檢查結果：白細胞 6.96×109/L，C 反應蛋白 3.2 mg/L，紅細胞沉降率 55 mm/h。患者于 2019 年 8 月 22 日出院（圖1）。
圖1
患者 2019 年 8 月 22 日出院時圖像
a. 傷口彩色像；b. 影像學圖像
患者出院后 1 個多月時，在外院治療期間出現術區痂殼下積液、部分溶痂現象、肌腱暴露、傷口周圍及全身多處反復濕疹，于 2019 年 11 月 18 日返回我院骨腫瘤專家門診就診。接診時評估：全身多處濕疹，瘙癢；傷口面積 5 cm×4 cm×0.5 cm，邊緣不整齊，創面基底 75% 黃色、25% 紅色、肌腱外露，滲液量大、黃色、稀薄，無明顯異味，傷口周圍皮膚潮紅、大片濕疹、瘙癢，傷口周圍瘢痕增生明顯（圖2），視覺模擬疼痛評分為 2 分。創面分泌物細菌培養提示較多棒狀桿菌。經醫護一體小組討論，結合皮膚科醫師意見并征求患者同意后，制定全身治療及局部處置方案。全身治療方案：口服氯雷他定 10 mg/d，持續 1 周，濕疹處涂抹爐甘石洗劑；皮膚護理，全身皮疹未愈時，皮膚清潔使用偏涼的清水，皮膚保濕選用弱酸性制劑。局部處置方案：傷口周圍皮膚濕疹處涂抹皮質類固醇軟膏，之后使用皮膚液體保護劑，待濕疹消失后停用該措施；創面處理應用濕性愈合療法，水凝膠保護外露肌腱，采用含銀敷料控制炎癥反應，泡沫敷料管理滲液，彈力繃帶固定敷料。換藥頻率為炎癥期 1～2 d/次；增殖期 3～5 d/次；重塑期建議患者繼續使用功能性敷料覆蓋 3～6 個月，必要時術區使用彈力繃帶利于瘢痕重塑。疼痛管理方案：對患者進行疼痛宣教，教會其視覺模擬疼痛評分方法，去除敷料角度采用 180° 法，動作輕柔、緩慢。對患者進行健康教育、飲食及康復指導，基于營養金字塔制定每天飲食計劃，飲水量 1500～2000 mL，囑避免食用易過敏的食物（如海鮮），每天扶拐下地行走，每次以不引起右踝關節過度勞累為宜，休息時抬高患肢，行踝泵運動，注意患肢保暖。對患者予以心理支持，重視其主訴，講解傷口治療的過程、配合的方法、告知傷口治療進展等，建立治療外微信溝通橋梁，鼓勵家屬多陪伴。整個門診治療期間，患者曾中途間斷隨訪，傷口周圍濕疹反復，在皮膚科醫師建議下調整了局部濕疹治療用藥。創面治療持續 2 個多月后痊愈（圖2），未再手術干預，無植入假體感染。
圖2
患者門診治療期間圖像
a. 2019 年 11 月 18 日門診就診時傷口彩色像；b. 門診治療期間傷口彩色像；c. 傷口痊愈時彩色像；d. 傷口痊愈后影像學圖像
討論 骨巨細胞瘤是一種原發性、交界性、侵襲性生長的骨腫瘤，占所有原發性骨腫瘤的 3%～5%、良性骨腫瘤的 15%[1]，常見于股骨遠端、脛骨近端、股骨近端、肱骨近端等[2-4]，脛骨遠端的骨巨細胞瘤相關文獻報道較少[5-6]，手術治療是其主要治療手段。位于脛骨遠端的手術困難的骨巨細胞瘤，由于所在部位的特殊解剖位置及特點，即下脛腓關節和踝關節的組成部分、軟組織覆蓋薄弱、骨膜外肌腱多、血運差[6]，行瘤段切除、假體置入術重建踝關節功能后，傷口愈合存在先天條件不足，術后容易發生局部皮膚壞死、肌腱暴露，創面愈合困難，增加傷口感染甚至假體感染的風險。靶向藥物地舒單抗是目前全球公認的該疾病的有效治療藥物[4-5, 7]，復發的骨巨細胞瘤患者應按療程規范使用該藥物，以防止疾病進展并緩解或控制癥狀，該藥可降低腫瘤及周圍組織血液循環，減少術中出血，但對于脛骨遠端的骨巨細胞瘤患者，該藥物的使用增加了身體應激、切口愈合不良、低血鈣等風險[7]，是該類手術患者切口并發癥發生的后天因素。
本病例發生術后切口并發癥的原因，除上述先天及后天因素外，還有如下后天因素：① 全身及傷口周圍嚴重濕疹，增加了身體應激反應和感染風險，影響創面愈合；② 傷口肌腱暴露，傳統保持傷口干燥的換藥方法必然導致肌腱脫水、壞死，增加傷口愈合難度和感染的風險；③ 手術治療中為降低腫瘤復發率，常應用物理性輔助措施（如磨鉆、微波、電刀燒灼、脈沖沖洗等）對瘤壁、周圍組織進行處理，增加了手術切口周圍組織炎性刺激、傷口感染的風險[6]。本病例術中應用了高頻電刀滅活瘤巢、聚維酮碘及生理鹽水反復沖洗創面，3D 打印定制假體植入脛骨髓腔后采用了骨水泥固定，增加了切口及周圍組織的炎性刺激，術后早期實驗室炎性指標處于較高水平可能與此有關。
脛骨處慢性創面的治療方法分為保守治療（通過換藥達到傷口愈合）和手術治療（手術清創、負壓引流技術、皮瓣移植等）。傳統干性愈合的換藥方法很難將此類創面修復，換藥時間漫長，且傷口感染風險高。一方面，創面在干性環境下細胞脫水形成結痂，阻礙上皮細胞爬行，還易發生干痂下積液、積膿、組織腐化、潛行、外露骨及肌腱干枯壞死等[8]；另一方面，傳統敷料阻隔創面與外界的能力較弱，可能增加傷口感染幾率[9-10]；再者，頻繁更換敷料使創面局部溫度下降，細胞分裂增殖速度減慢[9]，且敷料易與傷口粘連，更換敷料時再次機械損傷而增加患者疼痛。英國動物學家 Winter 博士[10]的研究顯示，傷口在濕性環境中的愈合速度是干性環境中的 2 倍。現代創面換藥方法提出濕性愈合理念，主張運用新型功能性敷料[8-16]，保持傷口適宜溫濕度及微酸環境來促進傷口愈合，與傳統材料相比，能有效清潔傷口，減少敷料的機械刺激及黏附傷口表面的幾率，避免去除敷料引起的疼痛和二次損傷，且傷口滲液吸收能力強，具有良好通透性的同時細菌阻隔性更強，傷口感染風險更低，患者依從性更好[8-12]。現代傷口實踐證明濕性愈合方法同樣適用于肌腱或骨外露、癌性、腫瘤性傷口，且效果良好[8-16]。
本病例的傷口處置采用醫護一體模式，綜合考慮此例患者脛前組織覆蓋薄弱、下方為定制假體、二次皮瓣修復創傷大和皮瓣成活風險高之后，制定了保守治療方案。視患者為一個整體，重視患者全方位管理，包括濕疹治療、疼痛管理、皮膚護理、心理支持、健康教育等，局部傷口處置正確運用濕性愈合理念，根據傷口不同階段運用合適的功能性敷料，創面床處理注意炎癥控制、濕度平衡、滲液管理、邊緣調整、外露肌腱保護，促進創面修復，有效避免了假體感染及再次手術的風險。
綜上所述，脛骨遠端骨巨細胞瘤復發、定制假體植入術后傷口并發癥治療的報道極少，缺乏值得參考的相關治療經驗。本病例在傷口愈合先天及后天因素的雙重影響下，醫護一體化傷口治療小組運用全身管理和濕性愈合創面修復理念，經歷 2 個多月的保守創面治療后痊愈，保留了植入假體，挽救了患肢功能，治療費用較低，患者滿意，痛苦小，值得借鑒和參考。但需注意的是，對于脛骨遠端創面愈合困難或感染的病例，濕性愈合理念是否可以作為優先采用的治療方法還需要進一步探索。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
