美國心臟協會等七大協會于 2021 年 10 月 28 日首次聯合發布了《2021 年 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR 胸痛評估與診斷指南》。此次指南強調了急性胸痛風險分層和診斷流程，考慮了低風險胸痛診斷檢查的成本經濟效益，并建議與患者共享決策。該指南主要涉及胸痛初始評估、以患者為中心的急性胸痛診治流程和穩定型胸痛患者的評估。該文通過文獻查閱，對指南推薦要點進行詳細解讀。
引用本文： 李東澤, 劉伯夫, 周法庭, 簡孟瑤, 王智淵, 向昕杰, 唐頌嶺, 馬雯, 賈禹, 曹鈺. 《2021 年 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR 胸痛評估與診斷指南》解讀. 華西醫學, 2021, 36(11): 1488-1496. doi: 10.7507/1002-0179.202111055 復制
胸痛是急診常見的急危重癥，占急診總體就診量的 4.7%[1]。胸痛疾病病因復雜，嚴重程度不一，規范化的胸痛評估與診斷對早期識別胸痛病因、標準化診治、改善患者預后、合理利用醫療資源具有重要價值。美國心臟協會（American Heart Association，AHA）、美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）、美國心臟超聲學會（American Society of Echocardiography，ASE）、美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，CHEST）、急診醫學學術學會（Society for Academic Emergency Medicine，SAEM）、心血管計算機斷層掃描學會（Society of Cardiovascular Computed Tomography，SCCT）以及心血管磁共振學會（Society for Cardiovascular Magnetic Resonance，SCMR）于 2021 年 10 月 28 日首次聯合發布《2021 年 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR 胸痛評估與診斷指南》（以下簡稱“2021 年指南”）。基于當前證據，2021 年指南為臨床醫生評估和診斷成人胸痛提供了基于循證醫學的推薦建議[1-2]。雖然胸痛是冠心病最常見的癥狀，但在所有胸痛患者中，只有 5.1% 為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），且超過半數為非心臟原因[3]。因此，2021 年指南強調以風險分層和診斷流程進行胸痛評估，在診斷檢測中考量成本經濟效益，并建議與患者共享決策。2021 年指南主要包含以下內容：胸痛初始評估、以患者為中心的急性胸痛診治流程和穩定型胸痛患者的評估。該文就 2021 年指南重要推薦進行解讀。
1 急性胸痛的早期評估
出現急性胸痛或胸痛類似癥狀的患者應立即呼叫急救中心就醫。盡管大多數患者不會有心臟原因，但對所有患者的評估應側重于早期識別或排除危及生命的原因。
1.1 病史采集
胸痛患者的病史采集應注意胸痛及其他伴隨癥狀的特點與持續時間［推薦等級（class of recommendation，COR）：1 級；證據水平（level of evidence，LOE）：C 級］。雖然胸痛是許多致死性疾病的癥狀之一，但非特異性的胸痛往往提示預后可能良好[3-4]。胸痛的出現與病情嚴重程度并不對等，快速識別胸痛原因并采取相應診療措施已成為胸痛患者來到急診科就診的首要目的。因此，以非創傷性胸痛為主訴來急診就診患者的診斷成為廣大急診醫務工作者的一項挑戰[5]。
出現胸痛的女性存在診斷不足的風險，應始終考慮潛在的心臟原因（COR：1 級；LOE：B 級）。對于有胸痛癥狀的女性，在其病史采集過程中關注伴隨癥狀（COR：1 級；LOE：B 級）。相較于男性胸痛患者，女性胸痛患者可能具有更多的伴隨癥，這意味著鑒別診斷難度的提升以及更多方面的輔助檢查，這些措施可能在一定程度上會使得女性患者無法及時獲得恰當診治[6]。
對于大于 75 歲的胸痛患者，當伴有呼吸急促、暈厥或急性譫妄等癥狀，或發生不明原因的跌倒時，應考慮 ACS 可能（COR：1 級；LOE：C 級）。Grosmaitre 等[7]研究提示，大于 75 歲的 ACS 患者除胸痛外，可能同時還并發其他癥狀，包括呼吸急促、暈厥、智力障礙和腹痛癥狀或經歷不明原因的跌倒，臨床醫師應提高對這些伴隨癥狀的詢問與關注。
應幫助醫務工作者為不同種族和民族背景的胸痛患者提供更優質的醫療服務（COR：1 級；LOE：C 級）。在不同種族和民族的胸痛患者中，建議使用正式的翻譯服務來解決語言障礙（COR：1 級；LOE：C 級）。胸痛患者的臨床診療存在明顯的種族和民族差異。相對于美國白人，亞裔和非洲裔具有更高的漏診和延遲診治風險，導致預后更差[8-9]。
對于出現胸痛的患者，應首先重點關注心血管相關癥狀體征，以幫助診斷 ACS 或其他可能導致胸痛的潛在危險因素（如主急性動脈夾層、肺栓塞或食管破裂）并確定并發癥（COR：1 級；LOE：C 級）：① 嚴重胸痛或背痛突然發作提示急性主動脈夾層可能，一項回顧性病例對照研究發現撕裂樣疼痛對急性主動脈夾層診斷靈敏度極高（99.7%）[10]，而沒有急性發作的疼痛癥狀則有助于排除急性主動脈夾層；② 心動過速、呼吸困難可能提示肺栓塞；③ 脈搏改變及典型雜音常提示非冠狀動脈性胸痛，如主動脈狹窄、主動脈瓣反流及肥厚型心肌病等；④ 胸痛并發腹痛提示致命性胃腸道病因，如食道破裂。
1.2 早期評估
有 ACS 臨床表現或其他危及生命的急性胸痛疾病的患者應盡可能通過院前急救體系緊急送往急診科（COR：1 級；LOE：C 級）。非專業人員缺乏急性胸痛急救處理經驗，可能導致出現危急情況無法及時處理，增加不良預后風險。急救醫療服務轉運優勢包括：① 獲得院前心電圖；② 有專業人員在場，可以處理胸痛、心律失常，并在途中實施除顫；③ 轉運時間更短。
除非明顯的非心因性胸痛，其他胸痛患者均應進行心電圖檢查，如無法獲得，則應盡快將患者轉診至急診科，以便獲得心電圖（COR：1 級；LOE：B 級）。對所有出現急性胸痛的患者，都應在到達急診科后 10 min 內獲取心電圖，快速篩查 ST 段抬高型心肌梗死（COR：1 級；LOE：C 級）。Diercks 等[11]分析發現院前接受心電圖檢查的患者更有可能接受初次經皮冠狀動脈介入治療（92.1% vs. 86.3%），且再灌注治療的比例更高。
對于所有因急性胸痛和疑似 ACS 就診的患者，應在就診后盡快檢測肌鈣蛋白（COR：1 級；LOE：C 級）。高敏肌鈣蛋白（high-sensitive-cardiac troponin，hs-cTn）可更快速地檢測或排除心肌損傷并提高診斷準確性，因此 hs-cTn 是首選的胸痛診斷生物標志物（COR：1 級；LOE：B 級）。隨著肌鈣蛋白的普及度升高，肌酸激酶心肌同工酶和肌紅蛋白對急性心肌損傷無明顯的額外診斷價值（COR：3 級；LOE：B 級）。
指南中關于肌鈣蛋白（肌鈣蛋白 I 或肌鈣蛋白 T）的相關推薦較多，也體現其作為最重要的生物標志物在急性胸痛中診斷及評估的重要價值。肌鈣蛋白是診斷急性心肌損傷最敏感的指標，結合其他臨床資料（如病史、檢查、心電圖等）可對急性心肌損傷實施適當治療。既往已有大量研究證實肌鈣蛋白 I 或肌鈣蛋白 T 對心肌組織具有高靈敏度和特異度，因此它是監測或排除心肌損傷的首選生物標志物[12-14]。相較于傳統肌鈣蛋白檢測，hs-cTn 水平在評估伴或不伴急性心肌梗死的胸痛患者的效能更佳。一項納入 2813 例患者的多中心研究對比 3 種敏感性肌鈣蛋白與 4 種 hs-cTn 對急性心肌梗死的診斷效能，發現 hs-cTn 對急性心肌梗死的敏感性更高，診斷效能更佳[15]。
2 以患者為中心選擇正確的急性胸痛路徑
2.1 急性胸痛患者處理原則
急性胸痛和疑似 ACS 的患者可能涵蓋一系列疾病，應在排除 ST 段抬高型心肌梗死后根據臨床決策路徑將患者分為低、中、高危層，以方便處置和隨后的診斷評估（COR：1 級；LOE：B 級）。在整個評估過程中，需考慮既往檢測結果，另外需要使用肌鈣蛋白來排除心肌損傷，建議 hs-cTn 的復查時間間隔為 1～3 h，常規肌鈣蛋白復查時間間隔為 3～6 h（COR：1 級；LOE：B 級）。2021 年指南推薦的臨床決策路徑包含 HEART 路徑（history, ECG, age, risk factors, troponin）[16]、EDACS（Emergency Department ACS）[17]、NOTR（No Objective Testing Rule）[18-19]、2020 ESC/hs-cTn（European Society of Cardiology/hs-cTn）[20]、2016 ESC/GRACE（European Society of Cardiology/Global Registry of Acute Coronary Events）[21]。
2.2 低危急性胸痛患者處理原則
根據 hs-cTn 及臨床決策路徑的評估結果，將 30 d 死亡或發生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event, MACE）風險<1% 的急性胸痛患者定義為低風險（COR：1 級；LOE：B 級）。研究顯示，根據臨床癥狀、病史、非缺血性心電圖、肌鈣蛋白檢測結果等，大部分急診胸痛患者的死亡風險較低，這些患者在 30 d 內發生 ACS 或 MACE 的幾率小于 1%[14, 22]。雖然傳統肌鈣蛋白識別低風險人群需要應用風險評分實施臨床決策路徑，但是可以考慮單獨使用 hs-cTn。一項納入 15 個中心、樣本量為 22651 例的隊列研究顯示，胸痛癥狀出現 3 h 后，基于 hs-cTn 分類的低風險人群發生 30 d 心肌梗死或死亡的風險為 0.2%[23]。
急診低危胸痛患者并不一定需要住院行運動負荷或緊急的心臟相關檢查（COR：2a 級；LOE：B 級）。研究發現對于有急診胸痛的低風險患者，冠狀動脈造影對患者 30 d 預后無明顯改善[24]。
2.3 中危急性胸痛患者處理原則
即使肌鈣蛋白顯示無急性心肌損傷，臨床決策路徑分類為中危的患者仍需要進行額外的心臟檢查。由于需要定期復查，建議安排這類患者入院，或在觀察單元進行管理（COR：2a 級；LOE：A 級）。推薦使用經胸超聲心動圖，快速評估心室和瓣膜功能以及心包積液等（COR：1 級；LOE：C 級）。
對于無冠心病病史的急性中危胸痛患者，在 ACS 評估為陰性或不確定后，建議行冠狀動脈 CT 造影（coronary CT angiography，CCTA）排除動脈粥樣硬化斑塊和阻塞性冠心病（COR：1 級；LOE：A 級）。如果運動負荷試驗出現中/重度缺血，建議進行有創冠狀動脈造影（invasive coronary angiography，ICA）（COR：1 級；LOE：C 級）。推薦使用負荷試驗，包括負荷心電圖、負荷超聲心動圖、負荷正電子發射斷層掃描（positron emission computed tomography，PET）/心肌灌注成像、負荷心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）等，診斷心肌缺血（COR：1 級；LOE：B 級）。
對于合并冠心病病史的急性中危胸痛患者，建議在進行其他心臟檢查前優化指南導向的診療（COR：1 級；LOE：A 級）。對于有嚴重左主干、左前降支近端狹窄，或有多血管病變病史的中危急性胸痛患者，建議直接進行 ICA 檢查（COR：1 級；LOE：A 級）。二級預防試驗證實，合并冠心病的患者出現急性胸痛癥狀時，應當優化指南導向的診療[25-26]。對于既往有冠心病病史，每周或每天頻繁出現胸痛癥狀的中危患者，推薦使用 ICA 檢查，明確阻塞性冠心病診斷和指導冠狀動脈重建術治療。對于既往診斷非阻塞性冠心病的患者，出現急性胸痛時推薦使用 CCTA 檢查，有助于評估患者斑塊負荷進展[27-29]。CCTA 提示冠狀動脈狹窄在 40%～90% 的急性胸痛患者進行血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）測量可從中獲益，尤其是狹窄在冠狀動脈近端或中段時。一項大型臨床注冊研究顯示，在 FFR 檢查結果正常的患者中，延遲冠狀動脈重建與立即進行冠狀動脈重建患者的 90 d MACE 發生率無明顯差異[30]。
2.4 高危急性胸痛患者處理原則
心電圖有新的缺血性改變、肌鈣蛋白證實急性心肌損傷、新發左心室收縮功能障礙（射血分數<40%）、經運動負荷試驗新診斷為中-重度缺血、血流動力學不穩定和/或臨床決策路徑高風險評分的患者應被認為存在短期 MACE 高風險（COR：1 級；LOE：B 級）。對于急性高危胸痛和疑似 ACS 的患者，建議采用 ICA 檢查（COR：1 級；LOE：C 級）。對于肌鈣蛋白陽性的急性高危胸痛患者，ICA 或者 CCTA 已排除阻塞性冠心病時，超聲心動圖或者 CMR 可作為有效的替代診斷（COR：2a 級；LOE：B 級）。有 6%～15% 的肌鈣蛋白陽性的非阻塞性冠心病患者被診斷為 ACS[31-32]，因此額外的檢測有助于明確病因及改變隨后治療策略。有證據支持 CMR 可以識別心室壁運動異常和心肌水腫，并區分梗死相關瘢痕與非冠心病原因（如心肌炎和非缺血性心肌病）。在 ACS 病程 2 周內進行 CMR，可用于識別心肌缺血與其他原因引起的梗死相關瘢痕[33-36]。
2.5 合并特殊情況的急性胸痛患者處理原則
對于冠狀動脈搭橋術后急性胸痛患者，無創負荷成像測試是合理的，識別出缺血心肌區域有助于指導患者進行血管重建。與 ICA 相比，CCTA 檢測移植血管完全閉塞的準確性較高，靈敏度和特異度均為 99%[37]。此外，在沒有 ACS 特征的急性胸痛患者中，CCTA 在評估移植血管通暢方面有效性高，但在評估原生冠狀動脈狹窄方面略有不足（COR：1 級；LOE：C 級）。對于既往行冠狀動脈搭橋術的急性胸痛患者，ICA 有助于判斷非 ACS 患者是否存在心肌缺血（COR：1 級；LOE：C 級）。
對于接受透析的急性胸痛患者，應進行 12 導聯心電圖檢查，并緊急將患者轉移到危重醫療救治中心，以明確診斷和進一步的臨床治療（COR：1 級；LOE：B 級）。
對于使用可卡因和甲基苯丙胺的急性胸痛患者，ACS 的發生率小于 10%，死亡也很少見[38-40]。可以合理地認為可卡因和甲基苯丙胺的使用是出現胸痛癥狀的一個重要原因（COR：2a 級；LOE：B 級）。
2.6 醫療決策共享
對于臨床決策路徑認為是低風險的急性胸痛和疑似 ACS 患者，患者的輔助決策有助于提高判定準確度和促進風險溝通（COR：1 級；LOE：B 級）。對于臨床決策路徑認為中等風險的急性胸痛和疑似 ACS 患者，建議臨床醫生和患者共同決定是否需要住院、觀察、出院或在門診進行進一步評估，以提高患者的理解和減少無意義的檢查。
共享決策是指患者和臨床醫生共享信息，對首選的測試和治療達成共識的過程。在共享決策中，患者能夠更好地理解影響決策的相關因素，并分擔責任。共享決策依賴于以患者為中心的原則，包括尊重患者的自主權，患者的知情和偏好應該是醫療行動的基礎[41]。在一項單中心隨機試驗中，納入 204 例以胸痛為主訴且分配至觀察室擬進一步檢查的成人患者，被隨機分配到決策輔助組患者的疾病認知水平更高，參與決策程度更高，決定進行負荷測試的頻率更低[42]，兩組患者出院后均無 MACE 發生。該決策輔助模型隨后在美國 6 個急診科招募的 898 例患者中進行測試，也得到相似的結果[43-44]。
2.7 對非缺血性心臟病的急性胸痛評估
對于懷疑有其他潛在致命性的非缺血性心臟疾病（如主動脈病變、心包積液、心內膜炎）的急性胸痛患者，推薦進行經胸超聲心動圖檢查（COR：1 級；LOE：C 級）。若考慮主動脈夾層，建議完善胸部、腹部和骨盆 CT 或 CT 造影檢查（COR：1 級；LOE：C 級）。若有 CT 禁忌證或無法進行 CT 檢查，則應完善經食道超聲心動圖或 CMR 檢查（COR：1 級；LOE：C 級）。病情穩定且臨床高度懷疑肺栓塞的胸痛患者，推薦完善肺動脈 CT 造影檢查。而僅考慮肺栓塞，若需進一步檢查，則應以測試前的患病風險為導向（COR：1 級；LOE：C 級）。
對于解剖檢查無冠狀動脈狹窄的心肌受損的胸痛患者，2021 年指南推薦 CMR 檢查以評估心肌、心包的炎癥和纖維化程度（COR：1 級；LOE：C 級）。對于疑似心包炎的患者，推薦采用超聲心動圖評估心室壁運動、心包積液和瓣膜功能情況。此外，心臟平掃或增強 CT 有助于判斷心包增厚情況（COR：2b 級；LOE：C 級）。對于疑似或已明確有心臟瓣膜病的胸痛患者，超聲心動圖能評估瓣膜功能及病變嚴重程度（COR：1 級；LOE：C 級）。超聲心動圖診斷準確性不足時，可考慮聯合三維超聲心動圖提高診斷的準確性（COR：1 級；LOE：C 級）。此外，CMR 成像可作為心臟瓣膜疾病胸痛患者的替代檢查（COR：2a 級；LOE：C 級）。若急性胸痛患者的壓力試驗、心臟解剖檢查陰性，或臨床決策路徑低風險，且持續或反復出現胸痛，指南建議積極尋找非心臟病因（COR：1 級；LOE：C 級）。排除心臟或肺部原因后，需要考慮胃腸道原因（COR：2a 級；LOE：C 級）。心肌缺血檢查中沒有陽性結果，則建議轉診給認知行為專業的治療師，以排查焦慮或其他心身疾病（COR：2a 級；LOE：C 級）。
超聲心動圖不僅可以檢測心臟腫塊、栓子、心內分流等，而且可以評估心臟容積、肺動脈壓力、瓣膜狹窄和反流等，成為心包積液、主動脈夾層等疾病主要檢查方法，多個指南推薦使用超聲心動圖尋找胸痛的心臟病因[5, 21, 45-48]。心臟 CT 診斷急性心包炎的靈敏度有限，心包增厚或信號增強是診斷心包炎的依據。多項研究報道心臟 CT 診斷心包炎的靈敏度為 54%～59%，特異度為 91%～96%[49-51]。因此，心臟 CT 是評估急性心包炎的二線檢查方法。CT 造影具有高靈敏度和特異度，適用于病情穩定的胸痛患者。CMR 可評估心包炎患者的心肌水腫和增厚情況，多項研究報道 CMR 診斷心包炎的靈敏度高，達到 94%～100%[50, 52-54]。因此，2021 年指南推薦采用 CMR 以評估解剖檢查無冠狀動脈狹窄的心肌受損的胸痛患者的心肌、心包的炎癥和纖維化程度。心臟瓣膜病也可能會出現胸痛，尤其是瓣膜狹窄、嚴重瓣膜反流伴乳狀肌破裂等患者[55]。
10%～20% 的胸痛門診患者診斷為胃腸道疾病[56]，因此詢問病史和治療史是評估胃腸道源性胸痛的第一步。若臨床表現為吞咽困難、咽痛、胃腸道出血、不明原因的缺鐵性貧血、體重減輕和反復反酸嘔吐等癥狀，應考慮為食道源性胸痛，應完善上消化道相關檢查。大多數低風險病情平穩的胸痛患者診斷為軀體化或非心臟源胸痛。據報道在無心臟病跡象的低風險胸痛患者中，抑郁、焦慮和胃食管綜合征患者是冠心病患者數量的 10 余倍。一項系統綜述顯示，抗抑郁藥和抗焦慮藥治療非心臟病病因和心理障礙胸痛患者的療效證據不確切[57]，但在隨機對照試驗中，心理治療能夠有效降低 3 個月內胸痛發作頻率 32%[58]。雖然這些結果受到樣本和患者異質性的影響，但確實表明心理因素對那些繼續尋求胸痛評估的患者是有益的。因此，2021 年指南推薦排除心臟或肺部原因后的胸痛患者，建議轉診給認知行為治療師。
3 穩定型胸痛的評估
3.1 無冠心病病史的穩定型胸痛評估
對于有穩定型胸痛和既往未發現冠心病的患者，估計阻塞性冠心病預測概率的模型可以有效地識別阻塞性冠心病風險較低和預后良好的患者，這類患者可以延后額外的診斷檢查（COR：1 級；LOE：B 級）。若不確定是否為低危冠心病的患者，冠狀動脈鈣化（coronary artery calcification，CAC）斑塊掃描是排除鈣化斑塊和識別低風險冠心病患者的首選檢測方法（COR：2a 級；LOE：B 級）。在有癥狀的患者中，CAC 評分為 0 分的患者屬于低風險隊列，不需要額外的診斷檢測。PROMISE 研究中，84% 的事件發生在 CAC 評分陽性的患者中[59]。CRESCENT 1 試驗將 350 例有癥狀的胸痛患者隨機分為 CAC 組和心電圖運動負荷試驗組，1 年后，CAC 組患者比心電圖運動負荷試驗組的患者心血管事件發生風險更小[60]。
對于穩定型胸痛且無冠心病病史的低風險患者，推薦心電圖運動負荷試驗檢查排除心肌缺血（COR：2a 級；LOE：B 級）。心電圖運動負荷試驗被證明是一種有效的診斷策略；在 WOMEN 試驗的低風險有癥狀的婦女中，與負荷心肌灌注成像相比，冠心病死亡或因 ACS 或心力衰竭住院等事件無顯著差異，但心電圖運動負荷試驗可顯著節約醫療成本[61]。
對于無已知冠心病的中高危穩定型胸痛患者，CCTA 可有效診斷冠心病，進行風險分層，并指導治療決策（COR：1 級；LOE：A 級）。負荷顯像是診斷心肌缺血和估計 MACE 風險的有效方法（COR：1 級；LOE：B 級）。臨床試驗表明，與負荷試驗相比，CCTA 診斷梗阻性冠心病的靈敏度更高，CCTA 無狹窄或斑塊的冠心病事件發生率較低。在 SCOT-HEART 試驗中，與運動心電圖負荷試驗相比，將 CCTA 添加到標準診療中可以減少 5 年冠心病死亡或急性心肌梗死發生[62]。CAC 掃描在胸痛患者中診斷冠心病的靈敏度為 99%，特異度為 64%[63]。
對于有穩定性胸痛和未知冠心病病史且選擇心肌灌注顯像的中高危患者，PET 在提高診斷準確性上優于單光子發射計算機斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）（COR：2a 級；LOE：B 級）；對于心電圖檢查證據明確且能夠達到最大運動水平（≥5 代謝任務當量）的患者，可推薦心電圖運動負荷試驗（COR：2a 級；LOE：B 級）；在使用 SPECT 進行負荷心肌灌注顯像的患者中，推薦衰減校正或俯臥位成像以降低假陽性（COR：2b 級；LOE：B 級）。在 PROMISE 試驗中，與 CCTA 相比，接受負荷測試的患者在死亡、ACS 或主要并發癥等主要結果方面沒有差異[64]。負荷超聲心動圖對在低風險冠心病患者有預后評估價值[47, 65]。對于負荷核成像，多中心隨機對照試驗支持采用基于心肌灌注顯像和左心室功能的風險分層[66-68]。
對于有病理性 Q 波、提示心力衰竭的癥狀或體征、復雜性室性心律失常或診斷不明的心臟雜音的中高危穩定型胸痛患者，使用超聲心動圖可以有效診斷靜息狀態下的左心室收縮和舒張功能，并發現心肌、瓣膜和心包的異常（COR：1 級；LOE：B 級）。臨床實踐指南支持在評估局部和整體左心室功能時適當使用超聲心動圖[69-70]。
對于胸痛穩定、CCTA 冠狀動脈近端或中段狹窄 40%～90% 的中高危患者，冠狀動脈 FFR 可用于心肌特異性缺血的診斷和指導冠狀動脈血運重建的決策（COR：2a 級；LOE：B 級）；對于心電圖運動負荷試驗或負荷顯像檢查不確定或異常后有穩定型胸痛的中高危患者，可推薦 CCTA（COR：2a 級；LOE：B 級）；在接受負荷測試的患者中，增加 CAC 檢測可能是有用的（COR：2a 級；LOE：B 級）；對于 CCTA 結果不確定的中高危穩定型胸痛患者，可推薦負荷顯像（COR：2a 級；LOE：B 級）。一項研究報告指出，當應用有創冠狀動脈 FFR 作為“金標準”時，與單獨使用 CCTA 相比，FFR-CT 可提高診斷準確性。FFR-CT 在測量冠狀動脈近端或中段 40%～90% 嚴重程度的冠狀動脈狹窄時是最有益的[71-72]。在沒有其他用于診斷和預后評估的高效無創臨床工具的人群中，CCTA 對 2 年 MACE 的總體陰性預測值為 99%[73]。加入 CAC 可以改善風險評估效能，減少診斷不確定性。CAC 評分≥709 分是檢測 SPECT 漏診的最佳截點值。單獨使用 SPECT 檢測冠心病的靈敏度和特異度分別為 76% 和 91%。將 SPECT 與 CAC 評分相結合，可提高 SPECT 檢測冠心病的靈敏度（從 76% 到 86%），同時特異度降低不顯著[74-75]。
3.2 既往有冠心病病史的穩定型胸痛評估
對于有阻塞性冠心病的穩定型胸痛患者，建議優化指南指導的藥物治療方案（COR：1 級；LOE：A 級）；對于非梗阻性冠心病的穩定型胸痛患者，建議優化預防性治療（COR：1 級；LOE：C 級）。對于中重度缺血的阻塞性冠心病患者，建議 ICA 指導治療決策（COR：1 級；LOE：A 級）。負荷 PET/SPECT、心肌灌注顯像、CMR 或超聲心動圖是診斷心肌缺血、預測 MACE 風險和指導治療決策的推薦方法（COR：1 級；LOE：B 級）。對于有冠狀動脈旁路移植術病史且出現穩定型胸痛的患者，如果無創負荷試驗結果顯示中重度缺血，或疑似心肌缺血的患者，ICA 可用來指導治療決策（COR：1 級；LOE：C 級）。
對于有穩定型胸痛癥狀的非阻塞性冠心病患者，CCTA 可用于評估動脈粥樣硬化斑塊負荷和阻塞性冠心病進展，并指導治療決策（COR：2a 級；LOE：C 級）。對于胸痛癥狀穩定的冠狀動脈狹窄患者（40%～90% 冠狀動脈狹窄），FFR 可用于診斷冠狀動脈血管特異性缺血，并指導 ICA（COR：2a 級；LOE：C 級）。對于存在廣泛性非阻塞性冠心病的穩定胸痛患者，推薦負荷顯像（PET/SPECT、CMR 或超聲心動圖）判斷心肌缺血（COR：2a 級；LOE：C 級）。在影像學上有輕度心肌缺血的患者，考慮有創冠狀動脈功能測試，以明確冠狀動脈微血管功能障礙，加強危險分層（COR：2a 級；LOE：B 級）。負荷 PET 或 CMR 結合心肌血流儲備有助于評估缺血性心功能障礙，增加 MACE 風險判斷能力（COR：2a 級；LOE：B 級）。
4 總結
2021 年指南對胸痛評估與診斷強調 10 個推薦要點，即“胸痛”不僅是胸痛、首選 hs-cTn、急性癥狀早期照護、共同決策、低危患者不需常規檢查、臨床決策路徑、伴隨癥狀、確定最有可能從進一步檢測中獲益的患者、“非心源性”取代“不典型”和應當使用結構化風險評估。未來胸痛診治應在注重縮短癥狀發生到就診的時間基礎上，優化合理危險分層，充分完成中高危胸痛的及時救治；醫患共同決策，解決低危胸痛的管理和治療，實現胸痛疾病的個體化精準施救和延續性管理。本指南為胸痛患者救治和管理提供了基于循證醫學的臨床路徑和救治方案，為提高我國胸痛救治質量提供了理論和實踐的技術支撐。
胸痛是急診常見的急危重癥，占急診總體就診量的 4.7%[1]。胸痛疾病病因復雜，嚴重程度不一，規范化的胸痛評估與診斷對早期識別胸痛病因、標準化診治、改善患者預后、合理利用醫療資源具有重要價值。美國心臟協會（American Heart Association，AHA）、美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）、美國心臟超聲學會（American Society of Echocardiography，ASE）、美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，CHEST）、急診醫學學術學會（Society for Academic Emergency Medicine，SAEM）、心血管計算機斷層掃描學會（Society of Cardiovascular Computed Tomography，SCCT）以及心血管磁共振學會（Society for Cardiovascular Magnetic Resonance，SCMR）于 2021 年 10 月 28 日首次聯合發布《2021 年 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR 胸痛評估與診斷指南》（以下簡稱“2021 年指南”）。基于當前證據，2021 年指南為臨床醫生評估和診斷成人胸痛提供了基于循證醫學的推薦建議[1-2]。雖然胸痛是冠心病最常見的癥狀，但在所有胸痛患者中，只有 5.1% 為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），且超過半數為非心臟原因[3]。因此，2021 年指南強調以風險分層和診斷流程進行胸痛評估，在診斷檢測中考量成本經濟效益，并建議與患者共享決策。2021 年指南主要包含以下內容：胸痛初始評估、以患者為中心的急性胸痛診治流程和穩定型胸痛患者的評估。該文就 2021 年指南重要推薦進行解讀。
1 急性胸痛的早期評估
出現急性胸痛或胸痛類似癥狀的患者應立即呼叫急救中心就醫。盡管大多數患者不會有心臟原因，但對所有患者的評估應側重于早期識別或排除危及生命的原因。
1.1 病史采集
胸痛患者的病史采集應注意胸痛及其他伴隨癥狀的特點與持續時間［推薦等級（class of recommendation，COR）：1 級；證據水平（level of evidence，LOE）：C 級］。雖然胸痛是許多致死性疾病的癥狀之一，但非特異性的胸痛往往提示預后可能良好[3-4]。胸痛的出現與病情嚴重程度并不對等，快速識別胸痛原因并采取相應診療措施已成為胸痛患者來到急診科就診的首要目的。因此，以非創傷性胸痛為主訴來急診就診患者的診斷成為廣大急診醫務工作者的一項挑戰[5]。
出現胸痛的女性存在診斷不足的風險，應始終考慮潛在的心臟原因（COR：1 級；LOE：B 級）。對于有胸痛癥狀的女性，在其病史采集過程中關注伴隨癥狀（COR：1 級；LOE：B 級）。相較于男性胸痛患者，女性胸痛患者可能具有更多的伴隨癥，這意味著鑒別診斷難度的提升以及更多方面的輔助檢查，這些措施可能在一定程度上會使得女性患者無法及時獲得恰當診治[6]。
對于大于 75 歲的胸痛患者，當伴有呼吸急促、暈厥或急性譫妄等癥狀，或發生不明原因的跌倒時，應考慮 ACS 可能（COR：1 級；LOE：C 級）。Grosmaitre 等[7]研究提示，大于 75 歲的 ACS 患者除胸痛外，可能同時還并發其他癥狀，包括呼吸急促、暈厥、智力障礙和腹痛癥狀或經歷不明原因的跌倒，臨床醫師應提高對這些伴隨癥狀的詢問與關注。
應幫助醫務工作者為不同種族和民族背景的胸痛患者提供更優質的醫療服務（COR：1 級；LOE：C 級）。在不同種族和民族的胸痛患者中，建議使用正式的翻譯服務來解決語言障礙（COR：1 級；LOE：C 級）。胸痛患者的臨床診療存在明顯的種族和民族差異。相對于美國白人，亞裔和非洲裔具有更高的漏診和延遲診治風險，導致預后更差[8-9]。
對于出現胸痛的患者，應首先重點關注心血管相關癥狀體征，以幫助診斷 ACS 或其他可能導致胸痛的潛在危險因素（如主急性動脈夾層、肺栓塞或食管破裂）并確定并發癥（COR：1 級；LOE：C 級）：① 嚴重胸痛或背痛突然發作提示急性主動脈夾層可能，一項回顧性病例對照研究發現撕裂樣疼痛對急性主動脈夾層診斷靈敏度極高（99.7%）[10]，而沒有急性發作的疼痛癥狀則有助于排除急性主動脈夾層；② 心動過速、呼吸困難可能提示肺栓塞；③ 脈搏改變及典型雜音常提示非冠狀動脈性胸痛，如主動脈狹窄、主動脈瓣反流及肥厚型心肌病等；④ 胸痛并發腹痛提示致命性胃腸道病因，如食道破裂。
1.2 早期評估
有 ACS 臨床表現或其他危及生命的急性胸痛疾病的患者應盡可能通過院前急救體系緊急送往急診科（COR：1 級；LOE：C 級）。非專業人員缺乏急性胸痛急救處理經驗，可能導致出現危急情況無法及時處理，增加不良預后風險。急救醫療服務轉運優勢包括：① 獲得院前心電圖；② 有專業人員在場，可以處理胸痛、心律失常，并在途中實施除顫；③ 轉運時間更短。
除非明顯的非心因性胸痛，其他胸痛患者均應進行心電圖檢查，如無法獲得，則應盡快將患者轉診至急診科，以便獲得心電圖（COR：1 級；LOE：B 級）。對所有出現急性胸痛的患者，都應在到達急診科后 10 min 內獲取心電圖，快速篩查 ST 段抬高型心肌梗死（COR：1 級；LOE：C 級）。Diercks 等[11]分析發現院前接受心電圖檢查的患者更有可能接受初次經皮冠狀動脈介入治療（92.1% vs. 86.3%），且再灌注治療的比例更高。
對于所有因急性胸痛和疑似 ACS 就診的患者，應在就診后盡快檢測肌鈣蛋白（COR：1 級；LOE：C 級）。高敏肌鈣蛋白（high-sensitive-cardiac troponin，hs-cTn）可更快速地檢測或排除心肌損傷并提高診斷準確性，因此 hs-cTn 是首選的胸痛診斷生物標志物（COR：1 級；LOE：B 級）。隨著肌鈣蛋白的普及度升高，肌酸激酶心肌同工酶和肌紅蛋白對急性心肌損傷無明顯的額外診斷價值（COR：3 級；LOE：B 級）。
指南中關于肌鈣蛋白（肌鈣蛋白 I 或肌鈣蛋白 T）的相關推薦較多，也體現其作為最重要的生物標志物在急性胸痛中診斷及評估的重要價值。肌鈣蛋白是診斷急性心肌損傷最敏感的指標，結合其他臨床資料（如病史、檢查、心電圖等）可對急性心肌損傷實施適當治療。既往已有大量研究證實肌鈣蛋白 I 或肌鈣蛋白 T 對心肌組織具有高靈敏度和特異度，因此它是監測或排除心肌損傷的首選生物標志物[12-14]。相較于傳統肌鈣蛋白檢測，hs-cTn 水平在評估伴或不伴急性心肌梗死的胸痛患者的效能更佳。一項納入 2813 例患者的多中心研究對比 3 種敏感性肌鈣蛋白與 4 種 hs-cTn 對急性心肌梗死的診斷效能，發現 hs-cTn 對急性心肌梗死的敏感性更高，診斷效能更佳[15]。
2 以患者為中心選擇正確的急性胸痛路徑
2.1 急性胸痛患者處理原則
急性胸痛和疑似 ACS 的患者可能涵蓋一系列疾病，應在排除 ST 段抬高型心肌梗死后根據臨床決策路徑將患者分為低、中、高危層，以方便處置和隨后的診斷評估（COR：1 級；LOE：B 級）。在整個評估過程中，需考慮既往檢測結果，另外需要使用肌鈣蛋白來排除心肌損傷，建議 hs-cTn 的復查時間間隔為 1～3 h，常規肌鈣蛋白復查時間間隔為 3～6 h（COR：1 級；LOE：B 級）。2021 年指南推薦的臨床決策路徑包含 HEART 路徑（history, ECG, age, risk factors, troponin）[16]、EDACS（Emergency Department ACS）[17]、NOTR（No Objective Testing Rule）[18-19]、2020 ESC/hs-cTn（European Society of Cardiology/hs-cTn）[20]、2016 ESC/GRACE（European Society of Cardiology/Global Registry of Acute Coronary Events）[21]。
2.2 低危急性胸痛患者處理原則
根據 hs-cTn 及臨床決策路徑的評估結果，將 30 d 死亡或發生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event, MACE）風險<1% 的急性胸痛患者定義為低風險（COR：1 級；LOE：B 級）。研究顯示，根據臨床癥狀、病史、非缺血性心電圖、肌鈣蛋白檢測結果等，大部分急診胸痛患者的死亡風險較低，這些患者在 30 d 內發生 ACS 或 MACE 的幾率小于 1%[14, 22]。雖然傳統肌鈣蛋白識別低風險人群需要應用風險評分實施臨床決策路徑，但是可以考慮單獨使用 hs-cTn。一項納入 15 個中心、樣本量為 22651 例的隊列研究顯示，胸痛癥狀出現 3 h 后，基于 hs-cTn 分類的低風險人群發生 30 d 心肌梗死或死亡的風險為 0.2%[23]。
急診低危胸痛患者并不一定需要住院行運動負荷或緊急的心臟相關檢查（COR：2a 級；LOE：B 級）。研究發現對于有急診胸痛的低風險患者，冠狀動脈造影對患者 30 d 預后無明顯改善[24]。
2.3 中危急性胸痛患者處理原則
即使肌鈣蛋白顯示無急性心肌損傷，臨床決策路徑分類為中危的患者仍需要進行額外的心臟檢查。由于需要定期復查，建議安排這類患者入院，或在觀察單元進行管理（COR：2a 級；LOE：A 級）。推薦使用經胸超聲心動圖，快速評估心室和瓣膜功能以及心包積液等（COR：1 級；LOE：C 級）。
對于無冠心病病史的急性中危胸痛患者，在 ACS 評估為陰性或不確定后，建議行冠狀動脈 CT 造影（coronary CT angiography，CCTA）排除動脈粥樣硬化斑塊和阻塞性冠心病（COR：1 級；LOE：A 級）。如果運動負荷試驗出現中/重度缺血，建議進行有創冠狀動脈造影（invasive coronary angiography，ICA）（COR：1 級；LOE：C 級）。推薦使用負荷試驗，包括負荷心電圖、負荷超聲心動圖、負荷正電子發射斷層掃描（positron emission computed tomography，PET）/心肌灌注成像、負荷心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）等，診斷心肌缺血（COR：1 級；LOE：B 級）。
對于合并冠心病病史的急性中危胸痛患者，建議在進行其他心臟檢查前優化指南導向的診療（COR：1 級；LOE：A 級）。對于有嚴重左主干、左前降支近端狹窄，或有多血管病變病史的中危急性胸痛患者，建議直接進行 ICA 檢查（COR：1 級；LOE：A 級）。二級預防試驗證實，合并冠心病的患者出現急性胸痛癥狀時，應當優化指南導向的診療[25-26]。對于既往有冠心病病史，每周或每天頻繁出現胸痛癥狀的中危患者，推薦使用 ICA 檢查，明確阻塞性冠心病診斷和指導冠狀動脈重建術治療。對于既往診斷非阻塞性冠心病的患者，出現急性胸痛時推薦使用 CCTA 檢查，有助于評估患者斑塊負荷進展[27-29]。CCTA 提示冠狀動脈狹窄在 40%～90% 的急性胸痛患者進行血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）測量可從中獲益，尤其是狹窄在冠狀動脈近端或中段時。一項大型臨床注冊研究顯示，在 FFR 檢查結果正常的患者中，延遲冠狀動脈重建與立即進行冠狀動脈重建患者的 90 d MACE 發生率無明顯差異[30]。
2.4 高危急性胸痛患者處理原則
心電圖有新的缺血性改變、肌鈣蛋白證實急性心肌損傷、新發左心室收縮功能障礙（射血分數<40%）、經運動負荷試驗新診斷為中-重度缺血、血流動力學不穩定和/或臨床決策路徑高風險評分的患者應被認為存在短期 MACE 高風險（COR：1 級；LOE：B 級）。對于急性高危胸痛和疑似 ACS 的患者，建議采用 ICA 檢查（COR：1 級；LOE：C 級）。對于肌鈣蛋白陽性的急性高危胸痛患者，ICA 或者 CCTA 已排除阻塞性冠心病時，超聲心動圖或者 CMR 可作為有效的替代診斷（COR：2a 級；LOE：B 級）。有 6%～15% 的肌鈣蛋白陽性的非阻塞性冠心病患者被診斷為 ACS[31-32]，因此額外的檢測有助于明確病因及改變隨后治療策略。有證據支持 CMR 可以識別心室壁運動異常和心肌水腫，并區分梗死相關瘢痕與非冠心病原因（如心肌炎和非缺血性心肌病）。在 ACS 病程 2 周內進行 CMR，可用于識別心肌缺血與其他原因引起的梗死相關瘢痕[33-36]。
2.5 合并特殊情況的急性胸痛患者處理原則
對于冠狀動脈搭橋術后急性胸痛患者，無創負荷成像測試是合理的，識別出缺血心肌區域有助于指導患者進行血管重建。與 ICA 相比，CCTA 檢測移植血管完全閉塞的準確性較高，靈敏度和特異度均為 99%[37]。此外，在沒有 ACS 特征的急性胸痛患者中，CCTA 在評估移植血管通暢方面有效性高，但在評估原生冠狀動脈狹窄方面略有不足（COR：1 級；LOE：C 級）。對于既往行冠狀動脈搭橋術的急性胸痛患者，ICA 有助于判斷非 ACS 患者是否存在心肌缺血（COR：1 級；LOE：C 級）。
對于接受透析的急性胸痛患者，應進行 12 導聯心電圖檢查，并緊急將患者轉移到危重醫療救治中心，以明確診斷和進一步的臨床治療（COR：1 級；LOE：B 級）。
對于使用可卡因和甲基苯丙胺的急性胸痛患者，ACS 的發生率小于 10%，死亡也很少見[38-40]。可以合理地認為可卡因和甲基苯丙胺的使用是出現胸痛癥狀的一個重要原因（COR：2a 級；LOE：B 級）。
2.6 醫療決策共享
對于臨床決策路徑認為是低風險的急性胸痛和疑似 ACS 患者，患者的輔助決策有助于提高判定準確度和促進風險溝通（COR：1 級；LOE：B 級）。對于臨床決策路徑認為中等風險的急性胸痛和疑似 ACS 患者，建議臨床醫生和患者共同決定是否需要住院、觀察、出院或在門診進行進一步評估，以提高患者的理解和減少無意義的檢查。
共享決策是指患者和臨床醫生共享信息，對首選的測試和治療達成共識的過程。在共享決策中，患者能夠更好地理解影響決策的相關因素，并分擔責任。共享決策依賴于以患者為中心的原則，包括尊重患者的自主權，患者的知情和偏好應該是醫療行動的基礎[41]。在一項單中心隨機試驗中，納入 204 例以胸痛為主訴且分配至觀察室擬進一步檢查的成人患者，被隨機分配到決策輔助組患者的疾病認知水平更高，參與決策程度更高，決定進行負荷測試的頻率更低[42]，兩組患者出院后均無 MACE 發生。該決策輔助模型隨后在美國 6 個急診科招募的 898 例患者中進行測試，也得到相似的結果[43-44]。
2.7 對非缺血性心臟病的急性胸痛評估
對于懷疑有其他潛在致命性的非缺血性心臟疾病（如主動脈病變、心包積液、心內膜炎）的急性胸痛患者，推薦進行經胸超聲心動圖檢查（COR：1 級；LOE：C 級）。若考慮主動脈夾層，建議完善胸部、腹部和骨盆 CT 或 CT 造影檢查（COR：1 級；LOE：C 級）。若有 CT 禁忌證或無法進行 CT 檢查，則應完善經食道超聲心動圖或 CMR 檢查（COR：1 級；LOE：C 級）。病情穩定且臨床高度懷疑肺栓塞的胸痛患者，推薦完善肺動脈 CT 造影檢查。而僅考慮肺栓塞，若需進一步檢查，則應以測試前的患病風險為導向（COR：1 級；LOE：C 級）。
對于解剖檢查無冠狀動脈狹窄的心肌受損的胸痛患者，2021 年指南推薦 CMR 檢查以評估心肌、心包的炎癥和纖維化程度（COR：1 級；LOE：C 級）。對于疑似心包炎的患者，推薦采用超聲心動圖評估心室壁運動、心包積液和瓣膜功能情況。此外，心臟平掃或增強 CT 有助于判斷心包增厚情況（COR：2b 級；LOE：C 級）。對于疑似或已明確有心臟瓣膜病的胸痛患者，超聲心動圖能評估瓣膜功能及病變嚴重程度（COR：1 級；LOE：C 級）。超聲心動圖診斷準確性不足時，可考慮聯合三維超聲心動圖提高診斷的準確性（COR：1 級；LOE：C 級）。此外，CMR 成像可作為心臟瓣膜疾病胸痛患者的替代檢查（COR：2a 級；LOE：C 級）。若急性胸痛患者的壓力試驗、心臟解剖檢查陰性，或臨床決策路徑低風險，且持續或反復出現胸痛，指南建議積極尋找非心臟病因（COR：1 級；LOE：C 級）。排除心臟或肺部原因后，需要考慮胃腸道原因（COR：2a 級；LOE：C 級）。心肌缺血檢查中沒有陽性結果，則建議轉診給認知行為專業的治療師，以排查焦慮或其他心身疾病（COR：2a 級；LOE：C 級）。
超聲心動圖不僅可以檢測心臟腫塊、栓子、心內分流等，而且可以評估心臟容積、肺動脈壓力、瓣膜狹窄和反流等，成為心包積液、主動脈夾層等疾病主要檢查方法，多個指南推薦使用超聲心動圖尋找胸痛的心臟病因[5, 21, 45-48]。心臟 CT 診斷急性心包炎的靈敏度有限，心包增厚或信號增強是診斷心包炎的依據。多項研究報道心臟 CT 診斷心包炎的靈敏度為 54%～59%，特異度為 91%～96%[49-51]。因此，心臟 CT 是評估急性心包炎的二線檢查方法。CT 造影具有高靈敏度和特異度，適用于病情穩定的胸痛患者。CMR 可評估心包炎患者的心肌水腫和增厚情況，多項研究報道 CMR 診斷心包炎的靈敏度高，達到 94%～100%[50, 52-54]。因此，2021 年指南推薦采用 CMR 以評估解剖檢查無冠狀動脈狹窄的心肌受損的胸痛患者的心肌、心包的炎癥和纖維化程度。心臟瓣膜病也可能會出現胸痛，尤其是瓣膜狹窄、嚴重瓣膜反流伴乳狀肌破裂等患者[55]。
10%～20% 的胸痛門診患者診斷為胃腸道疾病[56]，因此詢問病史和治療史是評估胃腸道源性胸痛的第一步。若臨床表現為吞咽困難、咽痛、胃腸道出血、不明原因的缺鐵性貧血、體重減輕和反復反酸嘔吐等癥狀，應考慮為食道源性胸痛，應完善上消化道相關檢查。大多數低風險病情平穩的胸痛患者診斷為軀體化或非心臟源胸痛。據報道在無心臟病跡象的低風險胸痛患者中，抑郁、焦慮和胃食管綜合征患者是冠心病患者數量的 10 余倍。一項系統綜述顯示，抗抑郁藥和抗焦慮藥治療非心臟病病因和心理障礙胸痛患者的療效證據不確切[57]，但在隨機對照試驗中，心理治療能夠有效降低 3 個月內胸痛發作頻率 32%[58]。雖然這些結果受到樣本和患者異質性的影響，但確實表明心理因素對那些繼續尋求胸痛評估的患者是有益的。因此，2021 年指南推薦排除心臟或肺部原因后的胸痛患者，建議轉診給認知行為治療師。
3 穩定型胸痛的評估
3.1 無冠心病病史的穩定型胸痛評估
對于有穩定型胸痛和既往未發現冠心病的患者，估計阻塞性冠心病預測概率的模型可以有效地識別阻塞性冠心病風險較低和預后良好的患者，這類患者可以延后額外的診斷檢查（COR：1 級；LOE：B 級）。若不確定是否為低危冠心病的患者，冠狀動脈鈣化（coronary artery calcification，CAC）斑塊掃描是排除鈣化斑塊和識別低風險冠心病患者的首選檢測方法（COR：2a 級；LOE：B 級）。在有癥狀的患者中，CAC 評分為 0 分的患者屬于低風險隊列，不需要額外的診斷檢測。PROMISE 研究中，84% 的事件發生在 CAC 評分陽性的患者中[59]。CRESCENT 1 試驗將 350 例有癥狀的胸痛患者隨機分為 CAC 組和心電圖運動負荷試驗組，1 年后，CAC 組患者比心電圖運動負荷試驗組的患者心血管事件發生風險更小[60]。
對于穩定型胸痛且無冠心病病史的低風險患者，推薦心電圖運動負荷試驗檢查排除心肌缺血（COR：2a 級；LOE：B 級）。心電圖運動負荷試驗被證明是一種有效的診斷策略；在 WOMEN 試驗的低風險有癥狀的婦女中，與負荷心肌灌注成像相比，冠心病死亡或因 ACS 或心力衰竭住院等事件無顯著差異，但心電圖運動負荷試驗可顯著節約醫療成本[61]。
對于無已知冠心病的中高危穩定型胸痛患者，CCTA 可有效診斷冠心病，進行風險分層，并指導治療決策（COR：1 級；LOE：A 級）。負荷顯像是診斷心肌缺血和估計 MACE 風險的有效方法（COR：1 級；LOE：B 級）。臨床試驗表明，與負荷試驗相比，CCTA 診斷梗阻性冠心病的靈敏度更高，CCTA 無狹窄或斑塊的冠心病事件發生率較低。在 SCOT-HEART 試驗中，與運動心電圖負荷試驗相比，將 CCTA 添加到標準診療中可以減少 5 年冠心病死亡或急性心肌梗死發生[62]。CAC 掃描在胸痛患者中診斷冠心病的靈敏度為 99%，特異度為 64%[63]。
對于有穩定性胸痛和未知冠心病病史且選擇心肌灌注顯像的中高危患者，PET 在提高診斷準確性上優于單光子發射計算機斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）（COR：2a 級；LOE：B 級）；對于心電圖檢查證據明確且能夠達到最大運動水平（≥5 代謝任務當量）的患者，可推薦心電圖運動負荷試驗（COR：2a 級；LOE：B 級）；在使用 SPECT 進行負荷心肌灌注顯像的患者中，推薦衰減校正或俯臥位成像以降低假陽性（COR：2b 級；LOE：B 級）。在 PROMISE 試驗中，與 CCTA 相比，接受負荷測試的患者在死亡、ACS 或主要并發癥等主要結果方面沒有差異[64]。負荷超聲心動圖對在低風險冠心病患者有預后評估價值[47, 65]。對于負荷核成像，多中心隨機對照試驗支持采用基于心肌灌注顯像和左心室功能的風險分層[66-68]。
對于有病理性 Q 波、提示心力衰竭的癥狀或體征、復雜性室性心律失常或診斷不明的心臟雜音的中高危穩定型胸痛患者，使用超聲心動圖可以有效診斷靜息狀態下的左心室收縮和舒張功能，并發現心肌、瓣膜和心包的異常（COR：1 級；LOE：B 級）。臨床實踐指南支持在評估局部和整體左心室功能時適當使用超聲心動圖[69-70]。
對于胸痛穩定、CCTA 冠狀動脈近端或中段狹窄 40%～90% 的中高危患者，冠狀動脈 FFR 可用于心肌特異性缺血的診斷和指導冠狀動脈血運重建的決策（COR：2a 級；LOE：B 級）；對于心電圖運動負荷試驗或負荷顯像檢查不確定或異常后有穩定型胸痛的中高危患者，可推薦 CCTA（COR：2a 級；LOE：B 級）；在接受負荷測試的患者中，增加 CAC 檢測可能是有用的（COR：2a 級；LOE：B 級）；對于 CCTA 結果不確定的中高危穩定型胸痛患者，可推薦負荷顯像（COR：2a 級；LOE：B 級）。一項研究報告指出，當應用有創冠狀動脈 FFR 作為“金標準”時，與單獨使用 CCTA 相比，FFR-CT 可提高診斷準確性。FFR-CT 在測量冠狀動脈近端或中段 40%～90% 嚴重程度的冠狀動脈狹窄時是最有益的[71-72]。在沒有其他用于診斷和預后評估的高效無創臨床工具的人群中，CCTA 對 2 年 MACE 的總體陰性預測值為 99%[73]。加入 CAC 可以改善風險評估效能，減少診斷不確定性。CAC 評分≥709 分是檢測 SPECT 漏診的最佳截點值。單獨使用 SPECT 檢測冠心病的靈敏度和特異度分別為 76% 和 91%。將 SPECT 與 CAC 評分相結合，可提高 SPECT 檢測冠心病的靈敏度（從 76% 到 86%），同時特異度降低不顯著[74-75]。
3.2 既往有冠心病病史的穩定型胸痛評估
對于有阻塞性冠心病的穩定型胸痛患者，建議優化指南指導的藥物治療方案（COR：1 級；LOE：A 級）；對于非梗阻性冠心病的穩定型胸痛患者，建議優化預防性治療（COR：1 級；LOE：C 級）。對于中重度缺血的阻塞性冠心病患者，建議 ICA 指導治療決策（COR：1 級；LOE：A 級）。負荷 PET/SPECT、心肌灌注顯像、CMR 或超聲心動圖是診斷心肌缺血、預測 MACE 風險和指導治療決策的推薦方法（COR：1 級；LOE：B 級）。對于有冠狀動脈旁路移植術病史且出現穩定型胸痛的患者，如果無創負荷試驗結果顯示中重度缺血，或疑似心肌缺血的患者，ICA 可用來指導治療決策（COR：1 級；LOE：C 級）。
對于有穩定型胸痛癥狀的非阻塞性冠心病患者，CCTA 可用于評估動脈粥樣硬化斑塊負荷和阻塞性冠心病進展，并指導治療決策（COR：2a 級；LOE：C 級）。對于胸痛癥狀穩定的冠狀動脈狹窄患者（40%～90% 冠狀動脈狹窄），FFR 可用于診斷冠狀動脈血管特異性缺血，并指導 ICA（COR：2a 級；LOE：C 級）。對于存在廣泛性非阻塞性冠心病的穩定胸痛患者，推薦負荷顯像（PET/SPECT、CMR 或超聲心動圖）判斷心肌缺血（COR：2a 級；LOE：C 級）。在影像學上有輕度心肌缺血的患者，考慮有創冠狀動脈功能測試，以明確冠狀動脈微血管功能障礙，加強危險分層（COR：2a 級；LOE：B 級）。負荷 PET 或 CMR 結合心肌血流儲備有助于評估缺血性心功能障礙，增加 MACE 風險判斷能力（COR：2a 級；LOE：B 級）。
4 總結
2021 年指南對胸痛評估與診斷強調 10 個推薦要點，即“胸痛”不僅是胸痛、首選 hs-cTn、急性癥狀早期照護、共同決策、低危患者不需常規檢查、臨床決策路徑、伴隨癥狀、確定最有可能從進一步檢測中獲益的患者、“非心源性”取代“不典型”和應當使用結構化風險評估。未來胸痛診治應在注重縮短癥狀發生到就診的時間基礎上，優化合理危險分層，充分完成中高危胸痛的及時救治；醫患共同決策，解決低危胸痛的管理和治療，實現胸痛疾病的個體化精準施救和延續性管理。本指南為胸痛患者救治和管理提供了基于循證醫學的臨床路徑和救治方案，為提高我國胸痛救治質量提供了理論和實踐的技術支撐。