引用本文： 戴怡, 蔣臻, 姚蓉, 張蜀, 陳瑤, 謝汶倚, 鄒利群. 新型冠狀病毒肺炎疫情對急診救護車轉診的影響. 華西醫學, 2021, 36(11): 1497-1501. doi: 10.7507/1002-0179.202109176 復制
自新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情發生以來，在黨和國家的領導下，疫情在我國已得到顯著控制，但其仍將持續相當長的時間，2021 年 4 月 29 日國務院宣布我國進入疫情常態化防控階段[1]。COVID-19 疫情對急診就診患者特點造成顯著影響，主要表現為總體就診量下降，危重患者比例增加，需要進一步落實分級診療制度，合理利用醫療資源[2]。通過救護車轉診的患者在急診患者中占較大比例，其疾病譜與自行來院患者相比具有區別，且病情相對更重，住院率更高[3]。同時，救護車轉診患者可能存在診斷不清楚、流行病學史缺乏核實等情況，在貫徹“外防輸入、內防反彈”政策的要求下，其對于接診醫院急診科疫情防控提出了更高的要求[4]。因此，本研究分析了 COVID-19 疫情對于急診救護車轉診患者特點的影響，以助于提高不同時期急診預檢分診效率、優化急診資源利用，并為規范分級診療提供一定參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 COVID-19 疫情前、疫情期間和常態化防控階段通過救護車轉診至四川大學華西醫院急診科的患者為研究對象。根據國務院新聞辦公室發布的《抗擊新冠肺炎疫情的中國行動》[1]，本研究以 2019 年 12 月 27 日－2020 年 4 月 28 日為疫情期間；為使各時期的時間范圍具有可比性，以上年同期（2018 年 12 月 27 日－2019 年 4 月 28 日）為疫情前，以下年同期（2020 年 12 月 27 日－2021 年 4 月 28 日）為常態化防控階段。本研究經過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［倫理批號：2020 年審（272）號］。
1.2 數據收集
回顧性提取分析急診轉診患者信息。患者轉診信息由急診預檢分診護士通過在接診時指導轉診醫師掃描二維碼填寫問卷的方式收集。該問卷為通過問卷星預先設計的急診轉診信息登記表，內容包括患者基本信息、診斷、轉診醫院、轉出科室、轉診原因、急診分診級別等資料。
1.3 分診標準
由經過急診專科護士培訓合格、具有急診各區域工作經驗的高年資護士擔任急診預檢分診組長，按照 2018 年《急診預檢分診專家共識》[5]將急診患者分診為Ⅰ～Ⅳ級：Ⅰ級為急危患者，Ⅱ級為急重患者，Ⅲ級為急癥患者，Ⅳ級為亞急癥或非急癥患者；其中Ⅰ、Ⅱ級為危重患者，需要立即進行救治。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學處理。比較 3 個時期之間救護車轉診患者的特點，其中計數資料采用頻數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，并采用 Bonferroni 法（調整 P 值）進行多重比較；計量資料首先進行正態分布性檢驗，本研究中均為非正態分布計量資料，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共收集到 8096 例救護車轉診患者資料，各時期人數分別為 3993、2252 和 1851 例。各時期之間男女構成比、年齡及老年患者（≥60 歲）比例差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
疫情前后各時期救護車轉診患者轉診信息比較
2.2 轉診患者來源
疫情時由三級醫院轉診患者比例與疫情前差異無統計學意義（P>0.05）；常態化防控階段該比例較疫情時增加（P<0.05），但與疫情前差異無統計學意義（P>0.05）。疫情時從急診直接轉診患者比例與疫情前差異無統計學意義（P>0.05）；常態化防控階段該比例與疫情時差異無統計學意義（P>0.05），但較疫情前增加（P<0.05）。疫情時雙向轉診比例與疫情前差異無統計學意義（P>0.05）；常態化防控階段該比例與疫情時差異無統計學意義（P>0.05），但較疫情前減少（P<0.05）。見表 1。
2.3 轉診原因
疫情開始后（疫情時期和常態化防控階段）因“需要手術”“家屬要求”轉診的比例增加（P<0.05），因“病情危重”轉診的比例減少（P<0.05）；常態化防控階段因“診斷不明”轉診的比例較疫情前減少（P<0.05）；因“治療效果不佳”轉診比例在各時期間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2.4 轉診病種
疫情前后各時期救護車轉診患者中急性冠狀動脈綜合征、深靜脈血栓形成/肺栓塞、腦卒中（腦出血/腦梗死）、膿毒癥和中毒的比例差異無統計學意義（P>0.05）。常態化防控階段急性主動脈綜合征的比例與疫情前差異無統計學意義（P>0.05），但較疫情時增加（P<0.05）；常態化防控階段創傷的比例較疫情前增加（P<0.05），但與疫情時差異無統計學意義（P>0.05）；疫情開始后肺炎/慢性阻塞性肺疾病急性加重比例較疫情前下降（P<0.05）。見表 2。
表2
疫情前后各時期救護車轉診患者接診信息比較［例（%）］
2.5 分診級別
疫情前與疫情時分診為Ⅰ、Ⅱ級的危重患者比例差異無統計學意義（P>0.05）；常態化防控階段分診為Ⅰ、Ⅱ級的危重患者比例較疫情前及疫情時增加（P<0.05）。見表 2。
3 討論
本研究結果顯示 COVID-19 疫情后大型綜合性醫院急診接診救護車轉診患者數量減少，但在常態化防控的要求下，仍需要持續保持高度警惕，不能完全依賴于當地醫院病毒核酸檢測進行判斷[6]。本研究結果顯示常態化防控階段由急診直接轉診患者（通常未進行 COVID-19 篩查）比例較疫情前增加，這提示需要進一步加強防控。同時，救護車轉診患者相比自行來院患者病情更為危重、住院率更高[3]，在 COVID-19 疫情形勢下，這一特點可能會進一步放大。國內研究報道，疫情后急診Ⅰ級和Ⅱ級患者分別占 47% 和 43%，高于 2019 年同期的 15% 和 42%[2]。本研究結果也顯示常態化防控階段Ⅰ、Ⅱ級患者比例增加。此外，對于“時間窗”疾病如腦卒中和急性冠狀動脈綜合征，其經救護車轉診比例并未受到疫情的影響。
因此，急診需要在保證常態化防控的基礎上，保證危重患者的及時診治，這要求急診護士提高應急管理能力和加強專業培訓[7]。四川大學華西醫院急診科實施一系列管理措施，包括患者專用通道管理[8]，并通過多次調整優化形成相關救護車接診流程，實施“3 級評估”，將接診由預檢分診前移到急診入口，取得良好成效[9]。對于救護車轉診至急診科的患者，四川大學華西醫院首先由急診入口初篩護士進行分診：① 危重、綠色通道患者遵循“先搶救后掛號”原則，首先通過 120 專用通道暫時安排在發熱搶救室，搶救與分檢、問診同時進行，若無發熱、呼吸道癥狀及流行病學史再轉入搶救室；② 非危重患者則首先進行篩查，經初步排除后安排至預檢分診處[9]。同時，醫院針對院內醫療轉運，成立管理小組，制定疫情期間轉運流程，并開展專項培訓，有效防止了交叉感染的發生[10-11]。
本研究結果顯示疫情對救護車轉診患者的年齡、性別比例無明顯影響，而國內報道疫情后急診就診老年患者比例顯著增加[2]，提示救護車轉診患者年齡結構可能與自行來院患者存在差異，需要進一步的研究論證。
本研究結果顯示，疫情期間由三級醫院轉診患者比例較疫情前有下降趨勢，但常態化防控階段較疫情時增加并恢復到疫情前水平，原因可能在于疫情初期對分級診療的執行造成影響，但隨著流程的規范，分級診療管理得到加強，這也可能是轉診患者的危重程度增加的原因之一。同時，常態化防控階段雙向轉診的比例較疫情前下降，其原因可能在于急診直接轉診（包括院前）比例增加，提示還需要加強轉診和接診醫院急診科之間的信息溝通，避免“信息孤島”，規范雙向轉診[12]，靈活采用現代化信息技術[13]，提高轉診效率。
創傷是急診最為常見的病種之一[14-15]。本研究結果顯示常態化防控階段救護車轉診創傷患者比例較疫情前增加，其原因可能在于創傷救治需要時效性，以及內科患者比例減少，同時本研究也顯示因“需要手術”轉診患者比例增加。對于此類患者不能因為排查 COVID-19 感染而延誤搶救，緊急情況下應首先安置在隔離區開始搶救，醫護人員配備Ⅲ級防護[16-17]。同時，急性主動脈綜合征患者比例在疫情時呈降低趨勢，但常態化防控階段較疫情時顯著增加。其原因可能在于疫情開始初期對急性主動脈綜合征轉診及手術造成一定影響，但隨著對疫情下急性主動脈綜合征診治流程的優化，對于該重點病種的處置恢復到疫情前水平。專家建議對于需要急診手術的主動脈夾層患者，可按照Ⅱ級防護原則緊急術前準備，即使無 COVID-19 證據和表現，也應盡量完成病毒核酸檢測和胸部 CT 檢查，術前準備過程須嚴格遵守相關防護規定[18]。有報道顯示，在無 COVID-19 病毒核酸結果情況下，手術人員及麻醉醫師實行Ⅲ級防護，并對相關醫護人員進行醫學觀察，能在搶救患者生命的同時保證醫護人員安全[19]。與上述病種相反，疫情后救護車轉診肺炎/慢性阻塞性肺疾病急性加重患者減少，可能與疫情期間各醫療機構對呼吸道疾病的關注度增加有關。此外，疫情對于救護車轉診急性冠狀動脈綜合征、深靜脈血栓形成/肺栓塞、腦卒中等急診重點病種的比例無顯著影響，這可能與本單位在疫情期間對于相關病種的重點管理有關[20]。
綜上，COVID-19 疫情雖然導致通過救護車轉診至急診的患者人數減少，但病情危重程度增加，急診重點病種比例維持不變或增加，且急診直接轉診患者比例增加，導致急診疫情防控壓力增加。急診預檢分診需要對人員、設施、流程和管理不斷優化和改進，在做好疫情防控的同時保證危重患者救治的時效性；此外，需要進一步提高分級診療的執行力度，加強轉診和接診醫院急診科之間的信息溝通，提高轉診效率。本研究的局限之處在于采用回顧性分析，且通過問卷星調查存在一定誤差，可進一步完善設計方案并進行前瞻性研究驗證。
自新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情發生以來，在黨和國家的領導下，疫情在我國已得到顯著控制，但其仍將持續相當長的時間，2021 年 4 月 29 日國務院宣布我國進入疫情常態化防控階段[1]。COVID-19 疫情對急診就診患者特點造成顯著影響，主要表現為總體就診量下降，危重患者比例增加，需要進一步落實分級診療制度，合理利用醫療資源[2]。通過救護車轉診的患者在急診患者中占較大比例，其疾病譜與自行來院患者相比具有區別，且病情相對更重，住院率更高[3]。同時，救護車轉診患者可能存在診斷不清楚、流行病學史缺乏核實等情況，在貫徹“外防輸入、內防反彈”政策的要求下，其對于接診醫院急診科疫情防控提出了更高的要求[4]。因此，本研究分析了 COVID-19 疫情對于急診救護車轉診患者特點的影響，以助于提高不同時期急診預檢分診效率、優化急診資源利用，并為規范分級診療提供一定參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 COVID-19 疫情前、疫情期間和常態化防控階段通過救護車轉診至四川大學華西醫院急診科的患者為研究對象。根據國務院新聞辦公室發布的《抗擊新冠肺炎疫情的中國行動》[1]，本研究以 2019 年 12 月 27 日－2020 年 4 月 28 日為疫情期間；為使各時期的時間范圍具有可比性，以上年同期（2018 年 12 月 27 日－2019 年 4 月 28 日）為疫情前，以下年同期（2020 年 12 月 27 日－2021 年 4 月 28 日）為常態化防控階段。本研究經過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［倫理批號：2020 年審（272）號］。
1.2 數據收集
回顧性提取分析急診轉診患者信息。患者轉診信息由急診預檢分診護士通過在接診時指導轉診醫師掃描二維碼填寫問卷的方式收集。該問卷為通過問卷星預先設計的急診轉診信息登記表，內容包括患者基本信息、診斷、轉診醫院、轉出科室、轉診原因、急診分診級別等資料。
1.3 分診標準
由經過急診專科護士培訓合格、具有急診各區域工作經驗的高年資護士擔任急診預檢分診組長，按照 2018 年《急診預檢分診專家共識》[5]將急診患者分診為Ⅰ～Ⅳ級：Ⅰ級為急危患者，Ⅱ級為急重患者，Ⅲ級為急癥患者，Ⅳ級為亞急癥或非急癥患者；其中Ⅰ、Ⅱ級為危重患者，需要立即進行救治。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學處理。比較 3 個時期之間救護車轉診患者的特點，其中計數資料采用頻數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，并采用 Bonferroni 法（調整 P 值）進行多重比較；計量資料首先進行正態分布性檢驗，本研究中均為非正態分布計量資料，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共收集到 8096 例救護車轉診患者資料，各時期人數分別為 3993、2252 和 1851 例。各時期之間男女構成比、年齡及老年患者（≥60 歲）比例差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
疫情前后各時期救護車轉診患者轉診信息比較
2.2 轉診患者來源
疫情時由三級醫院轉診患者比例與疫情前差異無統計學意義（P>0.05）；常態化防控階段該比例較疫情時增加（P<0.05），但與疫情前差異無統計學意義（P>0.05）。疫情時從急診直接轉診患者比例與疫情前差異無統計學意義（P>0.05）；常態化防控階段該比例與疫情時差異無統計學意義（P>0.05），但較疫情前增加（P<0.05）。疫情時雙向轉診比例與疫情前差異無統計學意義（P>0.05）；常態化防控階段該比例與疫情時差異無統計學意義（P>0.05），但較疫情前減少（P<0.05）。見表 1。
2.3 轉診原因
疫情開始后（疫情時期和常態化防控階段）因“需要手術”“家屬要求”轉診的比例增加（P<0.05），因“病情危重”轉診的比例減少（P<0.05）；常態化防控階段因“診斷不明”轉診的比例較疫情前減少（P<0.05）；因“治療效果不佳”轉診比例在各時期間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2.4 轉診病種
疫情前后各時期救護車轉診患者中急性冠狀動脈綜合征、深靜脈血栓形成/肺栓塞、腦卒中（腦出血/腦梗死）、膿毒癥和中毒的比例差異無統計學意義（P>0.05）。常態化防控階段急性主動脈綜合征的比例與疫情前差異無統計學意義（P>0.05），但較疫情時增加（P<0.05）；常態化防控階段創傷的比例較疫情前增加（P<0.05），但與疫情時差異無統計學意義（P>0.05）；疫情開始后肺炎/慢性阻塞性肺疾病急性加重比例較疫情前下降（P<0.05）。見表 2。
表2
疫情前后各時期救護車轉診患者接診信息比較［例（%）］
2.5 分診級別
疫情前與疫情時分診為Ⅰ、Ⅱ級的危重患者比例差異無統計學意義（P>0.05）；常態化防控階段分診為Ⅰ、Ⅱ級的危重患者比例較疫情前及疫情時增加（P<0.05）。見表 2。
3 討論
本研究結果顯示 COVID-19 疫情后大型綜合性醫院急診接診救護車轉診患者數量減少，但在常態化防控的要求下，仍需要持續保持高度警惕，不能完全依賴于當地醫院病毒核酸檢測進行判斷[6]。本研究結果顯示常態化防控階段由急診直接轉診患者（通常未進行 COVID-19 篩查）比例較疫情前增加，這提示需要進一步加強防控。同時，救護車轉診患者相比自行來院患者病情更為危重、住院率更高[3]，在 COVID-19 疫情形勢下，這一特點可能會進一步放大。國內研究報道，疫情后急診Ⅰ級和Ⅱ級患者分別占 47% 和 43%，高于 2019 年同期的 15% 和 42%[2]。本研究結果也顯示常態化防控階段Ⅰ、Ⅱ級患者比例增加。此外，對于“時間窗”疾病如腦卒中和急性冠狀動脈綜合征，其經救護車轉診比例并未受到疫情的影響。
因此，急診需要在保證常態化防控的基礎上，保證危重患者的及時診治，這要求急診護士提高應急管理能力和加強專業培訓[7]。四川大學華西醫院急診科實施一系列管理措施，包括患者專用通道管理[8]，并通過多次調整優化形成相關救護車接診流程，實施“3 級評估”，將接診由預檢分診前移到急診入口，取得良好成效[9]。對于救護車轉診至急診科的患者，四川大學華西醫院首先由急診入口初篩護士進行分診：① 危重、綠色通道患者遵循“先搶救后掛號”原則，首先通過 120 專用通道暫時安排在發熱搶救室，搶救與分檢、問診同時進行，若無發熱、呼吸道癥狀及流行病學史再轉入搶救室；② 非危重患者則首先進行篩查，經初步排除后安排至預檢分診處[9]。同時，醫院針對院內醫療轉運，成立管理小組，制定疫情期間轉運流程，并開展專項培訓，有效防止了交叉感染的發生[10-11]。
本研究結果顯示疫情對救護車轉診患者的年齡、性別比例無明顯影響，而國內報道疫情后急診就診老年患者比例顯著增加[2]，提示救護車轉診患者年齡結構可能與自行來院患者存在差異，需要進一步的研究論證。
本研究結果顯示，疫情期間由三級醫院轉診患者比例較疫情前有下降趨勢，但常態化防控階段較疫情時增加并恢復到疫情前水平，原因可能在于疫情初期對分級診療的執行造成影響，但隨著流程的規范，分級診療管理得到加強，這也可能是轉診患者的危重程度增加的原因之一。同時，常態化防控階段雙向轉診的比例較疫情前下降，其原因可能在于急診直接轉診（包括院前）比例增加，提示還需要加強轉診和接診醫院急診科之間的信息溝通，避免“信息孤島”，規范雙向轉診[12]，靈活采用現代化信息技術[13]，提高轉診效率。
創傷是急診最為常見的病種之一[14-15]。本研究結果顯示常態化防控階段救護車轉診創傷患者比例較疫情前增加，其原因可能在于創傷救治需要時效性，以及內科患者比例減少，同時本研究也顯示因“需要手術”轉診患者比例增加。對于此類患者不能因為排查 COVID-19 感染而延誤搶救，緊急情況下應首先安置在隔離區開始搶救，醫護人員配備Ⅲ級防護[16-17]。同時，急性主動脈綜合征患者比例在疫情時呈降低趨勢，但常態化防控階段較疫情時顯著增加。其原因可能在于疫情開始初期對急性主動脈綜合征轉診及手術造成一定影響，但隨著對疫情下急性主動脈綜合征診治流程的優化，對于該重點病種的處置恢復到疫情前水平。專家建議對于需要急診手術的主動脈夾層患者，可按照Ⅱ級防護原則緊急術前準備，即使無 COVID-19 證據和表現，也應盡量完成病毒核酸檢測和胸部 CT 檢查，術前準備過程須嚴格遵守相關防護規定[18]。有報道顯示，在無 COVID-19 病毒核酸結果情況下，手術人員及麻醉醫師實行Ⅲ級防護，并對相關醫護人員進行醫學觀察，能在搶救患者生命的同時保證醫護人員安全[19]。與上述病種相反，疫情后救護車轉診肺炎/慢性阻塞性肺疾病急性加重患者減少，可能與疫情期間各醫療機構對呼吸道疾病的關注度增加有關。此外，疫情對于救護車轉診急性冠狀動脈綜合征、深靜脈血栓形成/肺栓塞、腦卒中等急診重點病種的比例無顯著影響，這可能與本單位在疫情期間對于相關病種的重點管理有關[20]。
綜上，COVID-19 疫情雖然導致通過救護車轉診至急診的患者人數減少，但病情危重程度增加，急診重點病種比例維持不變或增加，且急診直接轉診患者比例增加，導致急診疫情防控壓力增加。急診預檢分診需要對人員、設施、流程和管理不斷優化和改進，在做好疫情防控的同時保證危重患者救治的時效性；此外，需要進一步提高分級診療的執行力度，加強轉診和接診醫院急診科之間的信息溝通，提高轉診效率。本研究的局限之處在于采用回顧性分析，且通過問卷星調查存在一定誤差，可進一步完善設計方案并進行前瞻性研究驗證。
