病例介紹　患者，男，45 歲，因“右側腰背部脹痛，超聲發現右腎占位 1⁺年”于 2016 年 12 月 18 日入院。既往體健、無外傷史、無手術史、無傳染病史、無寄生蟲病史。體格檢查（查體）：心肺查體未見明顯異常；腎區未見明顯包塊，右腎區輕度叩痛，輸尿管走行區無深壓痛，膀胱區無深壓痛。實驗室相關檢查：血紅蛋白、嗜酸性粒細胞、肌酐、估算腎小球濾過率、腫瘤標志物及小便常規等均未見異常。

腎臟彩色多普勒超聲（彩超）示右腎形態失常，中份查見大小約 6.0 cm×4.7 cm 的囊實混合回聲團，邊界較清楚，形態欠規則，內可見片狀強回聲，團塊內未見明顯血流信號（圖1）；行超聲造影，經肘靜脈注入超聲造影劑聲諾維后，團塊皮質期、髓質期及延遲期未見強化，考慮炎性腫塊，包蟲病待排（圖2）。

圖1 右腎常規彩超圖像

a. 右腎中份見一囊實混合回聲團，內可見片狀強回聲；b. 團塊內未見明顯血流信號

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圖2 右腎占位超聲造影圖像

a. 皮質期未見強化；b. 髓質期未見強化；c. 延遲期未見強化

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患者入院后完善相關術前檢查，無手術禁忌證，全身麻醉下行“保留腎單位右腎占位剜除術”，術中，右腎中份見一占位性病變，大小約 4.5 cm×4.0 cm，與正常腎組織分界不清，病灶表面覆蓋一痂殼，質地堅硬。標本離體后，剖開占位，內見大量米湯樣膿液及子囊。完整切除占位性病變并送檢。術后病理診斷為包蟲病（細粒棘球蚴）。術后，患者服用阿苯達唑片劑［15 mg/（kg·d），分 2 次口服，隔天服用］作為預防用藥，6 個月后停藥，超聲隨訪至今未見復發。

討論　包蟲病即棘球蚴病，是由于細粒棘球蚴或泡狀棘球蚴感染而導致的人畜共患疾病，前者稱為囊型包蟲病（cystic echinococcosis，CE），后者稱為泡型包蟲病（alveolar echinococcosis，AE）^[1]。包蟲病多發于肝和肺，腎包蟲病常伴發于其他器官的包蟲病，單純的腎包蟲病較為罕見，僅占包蟲病確診病例的 2%～4%^[2-3]，腎包蟲病以牧區及半農牧區多見^[1]，本例患者來自于牧區，是包蟲病的高度流行區之一^[4]。

腎包蟲病通常發生于單側腎臟，病灶多為單發^[2]。患者通常無癥狀或無特異性體征，大多為檢查中無意發現，當病灶長大壓迫周圍組織或囊腫發生破裂時，可表現為腎區脹痛、腹部包塊、無痛性血尿、腎絞痛等非特異癥狀^[5-6]。血清學試驗陽性也是診斷包蟲病的一個依據，但其結果受包蟲病囊腫的大小、數量、位置、成熟度及個人免疫應答反應的影響較大^[7]。棘球囊尿是唯一的特異性癥狀，即尿中可出現典型的葡萄皮樣物質，但僅發生在極少數囊腫破入集合系統的患者中^[3，8-10]。因此，腎包蟲病主要靠影像學方法來進行診斷^[3，5]。腎包蟲病的影像學診斷手段主要有超聲、CT、MRI、尿路平片及靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVU）^[3，11]。

典型的腎 CE 超聲圖像表現為圓形或橢圓形的囊性占位，邊界較清晰，囊壁可有不同程度的增厚，內部可見多個分隔，內或可見子囊 ^[3，11]。CT 相比于超聲在發現鈣化的囊壁和子囊方面更加敏感和準確，能較為詳細地描述殘留的腎實質，以及較為方便地觀察是否存在腎外病變，同時增強 CT 掃描能在復雜的囊腫和腎實體腫瘤的鑒別上能提供更多的信息^{[1，3，11-12]}。MRI 能夠清楚地顯示包蟲病囊腫的囊壁及內部分隔，子囊的信號可略低于母囊，呈現"囊中囊"的特點，但其對鈣化不敏感，且價格較為昂貴，不建議作為常規檢查^[3，11-12]。尿路平片可見腎臟占位的弧形影及囊壁的鈣化，IVU 則表現為集合系統受壓變形的間接征象，均非特異性表現^[3]。

目前腎 CE 的診斷主要運用超聲檢查和 CT 檢查，其中超聲可以直接顯示包蟲病灶的形態及其與腎臟和其他腹部器官的關系，并且具有無創、無輻射、費用低、可動態實時觀察等優點，是腎包蟲病的首選及常用檢查方法，也是術后隨訪或藥物治療后判定療效的主要檢查方法^[3，11]。CE 病灶發展的不同階段影像學表現有所不同，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）包蟲病專家工作組在 Gharbi 超聲分型^[13]基礎上，制訂出基本達到共識的分型方案（即 WHO 分型），將 CE 分為 6 型，即：① 囊型病灶（cystic lesions，CL）：為單房囊性占位，內部回聲均勻，側壁回聲失落，后方回聲增強。② 單囊型（CE1）：圓形或橢圓形囊性占位，可出現“雙壁征”，囊內可見浮動的小光點（囊沙）。③ 多子囊型（CE2）：可見“囊中囊”，表現為“車輪征”或“蜂房征”。④ 內囊塌陷型（CE3）：內囊破裂，囊液進入內、外囊壁間，出現“套囊征”；部分囊壁由外囊脫落，漂浮于囊液中，出現“天幕征”或“飄帶征”。⑤ 實變型（CE4）：囊液被吸收，囊壁褶皺收縮并部分鈣化，表現為回聲強弱相間呈“腦回征”。⑥ 鈣化型（CE5）：囊腫密度增高而不均勻，囊壁肥厚鈣化，伴寬大聲影及側壁聲影^[11-12，14]。當沒有發生囊腫破裂、出血和/或合并感染時，腎 CE 的超聲表現與肝 CE 的表現類似，同樣適用 WHO 分型^[15]。

其中，CL 及 CE1 需要與單純性腎囊腫進行鑒別，包蟲病囊腫囊壁有 20%～30%的可能伴有弧形鈣化^[2]。此外，如果能夠觀察到增厚的雙層囊壁，則提示包蟲病可能；當患者體位改變或用超聲探頭震動囊腫時，能觀察到囊沙分散產生的雪花狀或“暴風雪征”現象，為包蟲病的特征^[2，16]。CE2 需要與多囊腎或多發性腎囊腫進行鑒別，多囊腎為常染色體遺傳病，多彌漫性累及雙側腎臟^[16]，多發性腎囊腫最常見于慢性腎臟病患者，特別是進行血液透析多年的患者，超聲可見患者腎臟體積縮小及腎臟實質回聲改變^[17]。CE3 尤其是 CE4 內實性成分增多，應與腎臟腫瘤相鑒別，包蟲病囊腫的囊內含有粗糙的折疊膜回聲，在膜間存在線性液體層，可有助于鑒別^[16]；當鑒別比較困難時，可考慮借助超聲造影進行進一步的鑒別。超聲造影應用于肝包蟲病的診斷中能夠為鑒別復雜的包蟲病囊腫與實體腫瘤提供信息，還能夠為進一步鑒別 CE 和 AE 提供一定的信息，并可評價治療效果，與 CT 和 MRI 檢查有相似的敏感性和特異性^[18]，但尚未見其在腎包蟲病診斷中的應用報道。

本例患者行常規超聲檢查病灶內可見較多實性成分，故考慮診斷為性質未明的占位性病變，行超聲造影后 3 個時期未見強化，于是初步排除腫瘤性病變可能，考慮診斷為炎性病變，包蟲病待排。從常規彩超圖像上來看，該例腎 CE 分型應為 CE4 型，目前對明確為 CE4 分型的腎 CE 的報道國內外均較少見。

相比 CT 增強掃描，超聲造影無腎毒性、安全性高、不良反應少、無電離輻射、適用人群廣，且能快速、實時地評估腎臟病變的強化模式，且超聲造影對檢測最小血流的敏感性高，因此在區分腫瘤和含有血液或碎片的囊腫時具有很高的有效性，腫瘤性病變內均有或多或少的血供，在超聲造影中多可在至少一個時期觀察到不同程度的強化^[19]。腎 CE 周邊為外囊與內囊共同構成的雙層囊壁，外囊由變性的宿主細胞形成致密的纖維保護帶，內囊由中間的角質層和內層生發層構成，為包蟲病囊腫的真壁，內部則由滲出液、子囊、囊沙和/或分隔膜、鈣化等結構組成^[12，15]，周圍沒有明顯的炎癥反應及增生血管，為乏血供病灶^[18]，故超聲造影多表現為 3 個時期均不強化。

雖然單純性腎包蟲病的發病率較低，患者多具有流行病學史，但由于腎包蟲病影像學表現的多樣性，在臨床工作中應對其進行鑒別診斷。超聲檢查能夠觀察到腎臟占位的數量、位置、大小、形態與腹腔內其他臟器的關系等信息，通過改變患者體位進行動態掃查，能夠為腎 CE 的診斷和鑒別診斷提供一定幫助。常規超聲鑒別困難時，超聲造影能夠通過連續動態觀察病灶的強化模式，提供更多更全面的診斷信息，對腎 CE 的診斷有一定幫助。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，男，45 歲，因“右側腰背部脹痛，超聲發現右腎占位 1⁺年”于 2016 年 12 月 18 日入院。既往體健、無外傷史、無手術史、無傳染病史、無寄生蟲病史。體格檢查（查體）：心肺查體未見明顯異常；腎區未見明顯包塊，右腎區輕度叩痛，輸尿管走行區無深壓痛，膀胱區無深壓痛。實驗室相關檢查：血紅蛋白、嗜酸性粒細胞、肌酐、估算腎小球濾過率、腫瘤標志物及小便常規等均未見異常。

腎臟彩色多普勒超聲（彩超）示右腎形態失常，中份查見大小約 6.0 cm×4.7 cm 的囊實混合回聲團，邊界較清楚，形態欠規則，內可見片狀強回聲，團塊內未見明顯血流信號（圖1）；行超聲造影，經肘靜脈注入超聲造影劑聲諾維后，團塊皮質期、髓質期及延遲期未見強化，考慮炎性腫塊，包蟲病待排（圖2）。

圖1 右腎常規彩超圖像

a. 右腎中份見一囊實混合回聲團，內可見片狀強回聲；b. 團塊內未見明顯血流信號

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圖2 右腎占位超聲造影圖像

a. 皮質期未見強化；b. 髓質期未見強化；c. 延遲期未見強化

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患者入院后完善相關術前檢查，無手術禁忌證，全身麻醉下行“保留腎單位右腎占位剜除術”，術中，右腎中份見一占位性病變，大小約 4.5 cm×4.0 cm，與正常腎組織分界不清，病灶表面覆蓋一痂殼，質地堅硬。標本離體后，剖開占位，內見大量米湯樣膿液及子囊。完整切除占位性病變并送檢。術后病理診斷為包蟲病（細粒棘球蚴）。術后，患者服用阿苯達唑片劑［15 mg/（kg·d），分 2 次口服，隔天服用］作為預防用藥，6 個月后停藥，超聲隨訪至今未見復發。

討論　包蟲病即棘球蚴病，是由于細粒棘球蚴或泡狀棘球蚴感染而導致的人畜共患疾病，前者稱為囊型包蟲病（cystic echinococcosis，CE），后者稱為泡型包蟲病（alveolar echinococcosis，AE）^[1]。包蟲病多發于肝和肺，腎包蟲病常伴發于其他器官的包蟲病，單純的腎包蟲病較為罕見，僅占包蟲病確診病例的 2%～4%^[2-3]，腎包蟲病以牧區及半農牧區多見^[1]，本例患者來自于牧區，是包蟲病的高度流行區之一^[4]。

腎包蟲病通常發生于單側腎臟，病灶多為單發^[2]。患者通常無癥狀或無特異性體征，大多為檢查中無意發現，當病灶長大壓迫周圍組織或囊腫發生破裂時，可表現為腎區脹痛、腹部包塊、無痛性血尿、腎絞痛等非特異癥狀^[5-6]。血清學試驗陽性也是診斷包蟲病的一個依據，但其結果受包蟲病囊腫的大小、數量、位置、成熟度及個人免疫應答反應的影響較大^[7]。棘球囊尿是唯一的特異性癥狀，即尿中可出現典型的葡萄皮樣物質，但僅發生在極少數囊腫破入集合系統的患者中^[3，8-10]。因此，腎包蟲病主要靠影像學方法來進行診斷^[3，5]。腎包蟲病的影像學診斷手段主要有超聲、CT、MRI、尿路平片及靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVU）^[3，11]。

典型的腎 CE 超聲圖像表現為圓形或橢圓形的囊性占位，邊界較清晰，囊壁可有不同程度的增厚，內部可見多個分隔，內或可見子囊 ^[3，11]。CT 相比于超聲在發現鈣化的囊壁和子囊方面更加敏感和準確，能較為詳細地描述殘留的腎實質，以及較為方便地觀察是否存在腎外病變，同時增強 CT 掃描能在復雜的囊腫和腎實體腫瘤的鑒別上能提供更多的信息^{[1，3，11-12]}。MRI 能夠清楚地顯示包蟲病囊腫的囊壁及內部分隔，子囊的信號可略低于母囊，呈現"囊中囊"的特點，但其對鈣化不敏感，且價格較為昂貴，不建議作為常規檢查^[3，11-12]。尿路平片可見腎臟占位的弧形影及囊壁的鈣化，IVU 則表現為集合系統受壓變形的間接征象，均非特異性表現^[3]。

目前腎 CE 的診斷主要運用超聲檢查和 CT 檢查，其中超聲可以直接顯示包蟲病灶的形態及其與腎臟和其他腹部器官的關系，并且具有無創、無輻射、費用低、可動態實時觀察等優點，是腎包蟲病的首選及常用檢查方法，也是術后隨訪或藥物治療后判定療效的主要檢查方法^[3，11]。CE 病灶發展的不同階段影像學表現有所不同，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）包蟲病專家工作組在 Gharbi 超聲分型^[13]基礎上，制訂出基本達到共識的分型方案（即 WHO 分型），將 CE 分為 6 型，即：① 囊型病灶（cystic lesions，CL）：為單房囊性占位，內部回聲均勻，側壁回聲失落，后方回聲增強。② 單囊型（CE1）：圓形或橢圓形囊性占位，可出現“雙壁征”，囊內可見浮動的小光點（囊沙）。③ 多子囊型（CE2）：可見“囊中囊”，表現為“車輪征”或“蜂房征”。④ 內囊塌陷型（CE3）：內囊破裂，囊液進入內、外囊壁間，出現“套囊征”；部分囊壁由外囊脫落，漂浮于囊液中，出現“天幕征”或“飄帶征”。⑤ 實變型（CE4）：囊液被吸收，囊壁褶皺收縮并部分鈣化，表現為回聲強弱相間呈“腦回征”。⑥ 鈣化型（CE5）：囊腫密度增高而不均勻，囊壁肥厚鈣化，伴寬大聲影及側壁聲影^[11-12，14]。當沒有發生囊腫破裂、出血和/或合并感染時，腎 CE 的超聲表現與肝 CE 的表現類似，同樣適用 WHO 分型^[15]。

其中，CL 及 CE1 需要與單純性腎囊腫進行鑒別，包蟲病囊腫囊壁有 20%～30%的可能伴有弧形鈣化^[2]。此外，如果能夠觀察到增厚的雙層囊壁，則提示包蟲病可能；當患者體位改變或用超聲探頭震動囊腫時，能觀察到囊沙分散產生的雪花狀或“暴風雪征”現象，為包蟲病的特征^[2，16]。CE2 需要與多囊腎或多發性腎囊腫進行鑒別，多囊腎為常染色體遺傳病，多彌漫性累及雙側腎臟^[16]，多發性腎囊腫最常見于慢性腎臟病患者，特別是進行血液透析多年的患者，超聲可見患者腎臟體積縮小及腎臟實質回聲改變^[17]。CE3 尤其是 CE4 內實性成分增多，應與腎臟腫瘤相鑒別，包蟲病囊腫的囊內含有粗糙的折疊膜回聲，在膜間存在線性液體層，可有助于鑒別^[16]；當鑒別比較困難時，可考慮借助超聲造影進行進一步的鑒別。超聲造影應用于肝包蟲病的診斷中能夠為鑒別復雜的包蟲病囊腫與實體腫瘤提供信息，還能夠為進一步鑒別 CE 和 AE 提供一定的信息，并可評價治療效果，與 CT 和 MRI 檢查有相似的敏感性和特異性^[18]，但尚未見其在腎包蟲病診斷中的應用報道。

本例患者行常規超聲檢查病灶內可見較多實性成分，故考慮診斷為性質未明的占位性病變，行超聲造影后 3 個時期未見強化，于是初步排除腫瘤性病變可能，考慮診斷為炎性病變，包蟲病待排。從常規彩超圖像上來看，該例腎 CE 分型應為 CE4 型，目前對明確為 CE4 分型的腎 CE 的報道國內外均較少見。

相比 CT 增強掃描，超聲造影無腎毒性、安全性高、不良反應少、無電離輻射、適用人群廣，且能快速、實時地評估腎臟病變的強化模式，且超聲造影對檢測最小血流的敏感性高，因此在區分腫瘤和含有血液或碎片的囊腫時具有很高的有效性，腫瘤性病變內均有或多或少的血供，在超聲造影中多可在至少一個時期觀察到不同程度的強化^[19]。腎 CE 周邊為外囊與內囊共同構成的雙層囊壁，外囊由變性的宿主細胞形成致密的纖維保護帶，內囊由中間的角質層和內層生發層構成，為包蟲病囊腫的真壁，內部則由滲出液、子囊、囊沙和/或分隔膜、鈣化等結構組成^[12，15]，周圍沒有明顯的炎癥反應及增生血管，為乏血供病灶^[18]，故超聲造影多表現為 3 個時期均不強化。

雖然單純性腎包蟲病的發病率較低，患者多具有流行病學史，但由于腎包蟲病影像學表現的多樣性，在臨床工作中應對其進行鑒別診斷。超聲檢查能夠觀察到腎臟占位的數量、位置、大小、形態與腹腔內其他臟器的關系等信息，通過改變患者體位進行動態掃查，能夠為腎 CE 的診斷和鑒別診斷提供一定幫助。常規超聲鑒別困難時，超聲造影能夠通過連續動態觀察病灶的強化模式，提供更多更全面的診斷信息，對腎 CE 的診斷有一定幫助。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。