隨著人口老齡化程度的加劇，老年人的醫療和照護需求日益增加，醫養結合服務得到較大發展，各地在醫養結合實踐工作中形成了不同的服務模式。為促進我國醫養結合服務健康發展，該文梳理了我國各地醫養結合服務實踐經驗，包括醫中有養、養中有醫、醫養合作、社區輻射型、家庭醫生嵌入式和“互聯網+”6 種典型醫養結合服務模式，同時比較分析了不同醫養結合服務模式的提供主體、服務方式、建設規范、服務標準、監管機構和支付方式等，剖析了我國醫養結合服務實踐中存在的問題及其原因，針對突出問題提出了相應改進對策。
引用本文： 李萌, 楊婷婷, 董四平. 我國醫養結合服務典型實踐模式、困境與對策. 華西醫學, 2021, 36(12): 1641-1648. doi: 10.7507/1002-0179.202109041 復制
人口老齡化是社會發展的重要趨勢，也是今后較長一段時期我國的基本國情。《2020 年民政事業發展統計公報》顯示，截至 2020 年 11 月 1 日零時，全國 60 周歲及以上老年人口 26 402 萬人，占總人口的 18.7%，其中 65 周歲及以上老年人口 19064 萬人，占總人口的 13.5%[1]。根據第 7 次全國人口普查數據，我國 65 歲及以上人口比重達到 13.50%，人口老齡化程度已高于世界平均水平（65 歲及以上人口占比 9.3%）[2]。伴隨著人口老齡化的挑戰，老年人口的疾病負擔也成為當前中國面臨的一大挑戰。《中國衛生健康統計年鑒 2020》顯示，截至 2018 年底，65 歲及以上老年人的兩周患病率達到 58.4‰，65 歲及以上老年人的慢性病患病率達到 623.3‰[3]。隨著老齡化的進程不斷加速，老年人的照護需求大幅增加，隨之增加的失能失智老年人數也引發了醫療需求的大幅增加。生活照護和醫療衛生服務雙需求的趨勢日益明顯，而有限的醫療衛生資源現狀和養老服務資源并不能滿足老年人雙需求的困境，都昭示著醫療衛生服務與養老服務相結合的供給方式改革是大勢所趨。醫養結合是養老服務供給側的改革創新，是我國人口老齡化的必然選擇，是充分有效利用社會資源的重要舉措。2013 年 9 月 6 日和 23 日，國務院發布《關于加快發展養老服務業的若干意見》[4]和《關于促進健康服務業發展的若干意見》[5]，明確了醫養結合在養老服務業和健康服務業中的地位，是積極應對人口老齡化和發展健康養老事業的長久之策。后續國務院辦公廳等部門推出了一系列政策部署醫養結合服務工作[6-13]，但是由于我國各地區經濟和社會發展存在較大差異，在推行醫養結合服務過程中，不同省份甚至城市形成了服務定位和側重點不同的模式。基于文獻綜述、現場調研和知情人訪談等方式，本文對國內不同類型醫養結合典型實踐進行了梳理，總結了現有醫養結合服務模式的經驗以及不足，并提出政策建議。
1 醫養結合的不同類型
伴隨著政府不斷提升政策扶持力度，全國各地均對醫養結合模式開展實踐工作，北京、上海、重慶、青島、蘇州、杭州、長沙等城市積極探索，各地因地制宜開展醫養結合服務實踐，形成了醫中有養、養中有醫、醫養合作、社區輻射型、家庭醫生嵌入式和“互聯網+”共 6 種典型醫養結合服務模式。其中，醫中有養、養中有醫、醫養合作 3 種模式主要以機構養老為主，社區輻射型模式主要以社區養老為主，家庭醫生嵌入式模式主要以居家養老為主。上述 6 種醫養結合服務模式的邏輯關系如圖1 所示。
圖1
我國 6 種醫養結合服務模式的邏輯關系
1.1 醫中有養
醫中有養的醫養結合服務模式指醫療機構以其自身良好的醫療資源優勢，在醫療機構內部開設老年病科或設立養老服務機構，主要為老年患者提供長期醫療救治、護理、康復以及安寧療護等系列服務。河南省鼓勵醫療機構內設養老機構，要求到 2022 年和 2030 年，二級以上綜合醫院設老年醫學科比例分別達到 50%及以上和 90%及以上，鼓勵醫療機構為高齡、重癥及失能的老人提供醫養結合服務[14]。截至 2020 年 2 月，河北省石家莊市約有 47%的二級以上公立醫院開設了老年病科室，河北省邯鄲市曲周縣中醫院 2012 年 7 月拿出一棟 5 層的病房樓成立了托老中心，配備全科醫生和護理人員為老人提供醫療救治、康復護理等服務，托老中心的老人看病和拿藥均無需出院，患有常見病、多發病的老人可將托老床改為病床，待病情穩定或好轉后再將病床轉為托老床，突發急癥的老人可直接走綠色通道住院[15]。北京市鼓勵醫療機構開展養老服務，醫療機構結合轄區及自身實際可開設養老機構[16]。2020 年 3 月，位于北京市朝陽區東風社區衛生服務中心一樓的醫養結合養老驛站正式開始運營，將衛生站的醫療資源與養老服務有機融合，實行以醫帶養和以養補醫。江蘇省老年病醫院打造“一體兩翼”（本部加分院和護理院）的發展格局，分院重點打造老年醫學和康復醫學特色，而護理院是一所集養老、醫療、護理、康復、臨終關懷為一體的醫養結合機構[17]。
1.2 養中有醫
養中有醫的醫養結合服務模式是養老機構在提供生活照護等服務的基礎上，根據老年人的實際需求設立醫務室等提供醫療急救、護理康復以及臨終關懷的機構或部門，為入住老年人提供多元化、高質量的健康養老護理服務。截至 2015 年底，青島市醫養結合養老機構共 132 家，占全市養老機構總數的 67%，其中設置醫療機構的養老機構有 70 家[18]。河北省石家莊市 176 家養老機構中，21.59%設立了醫務室或護理院，其中 73.68%內設醫療機構的養老機構與醫院簽訂了轉診綠色通道[4]。安徽省天長市金太陽老年公寓根據安徽省人民政府關于加快發展養老服務業的實施意見[19]的文件精神積極應對人口老齡化，推動醫養結合，經滁州市衛生和計劃生育委員會批準設立金太陽醫院，并打造成集醫療、康復、健康管理等為一體的非盈利性二級綜合醫院[20]。
1.3 醫養合作
醫養合作的服務模式指醫療機構與養老機構以多種形式開展長期合作，形成可持續的醫養一體化服務模式。醫養合作服務模式中，醫療機構與養老機構一般簽訂責權分明的契約，醫療機構對養老機構入住的老人定期“查房”，為其提供基本的醫療診治、護理康復等服務。而在老年人罹患緊急疾病時，可以通過約定的綠色通道直接到醫院救治。老年人病情好轉或穩定后，再轉回養老機構。同時醫療機構收治的需要照護的老人也可以送往養老機構，實現養老服務與醫院治療的有效銜接，可謂之“雙向轉診”。廣西的公立醫院參與醫養結合養老服務較為常見的方式就是這種簽約合作模式。公立醫院與養老機構簽訂協議書，為養老機構提供相應的醫療服務項目。廣西簽約合作的形式有 3 種：一是鄉鎮衛生院與鄉鎮養老院簽約合作，采取拉近鄉鎮衛生院與養老院的地理距離的方式打通兩者之間的壁壘；二是城市公立醫院與養老機構簽約合作，城市公立醫院和養老機構根據自身條件和需要相互自由選擇；三是公立醫院與政府簽約，公立醫院以政府購買服務的方式承接相應養老機構的醫療服務[21]。北京市隆福醫院與北京市東城區匯晨老年公寓簽約合作，派遣醫生、護士、康復理療師等人員入駐老年公寓，為公寓老人提供家庭式的溫馨醫療服務，實現醫養結合一體化；與北京市東籬老人樂園簽約合作，為老年公寓開通綠色通道，提供醫療、康復、護理的庭院式一體化服務。上海鼓勵養老機構通過簽約或者購買服務的方式與社區衛生服務中心合作，由社區衛生服務中心為養老機構的老年人提供醫療服務。2015 年底上海市已實現社區衛生服務中心與社區范圍內的養老機構全部聯合[7]。
1.4 社區輻射型
社區輻射型醫養結合服務模式以社區為單位開展醫養結合服務，該模式主要依托社區衛生服務中心為社區內的老年人提供醫療和養老服務。社區衛生服務中心是提供或者整合醫療資源和養老資源的主體，以社區衛生服務中心為圓心向整個社區輻射。社區衛生服務中心的家庭醫生與社區老年人簽約，為其提供護理康復、健康管理、健康宣教等基本醫療服務，同時還由社區組織與醫療機構和養老機構合作，為社區老年人提供其他醫療服務和生活照護等養老服務。廣東省廣州市增城區荔城街社區居家養老服務示范中心于 2015 年 10 月竣工并投入運營，是一體化的多功能居家養老服務示范機構，集生活照料、家政服務、餐飲配送、文娛活動、日間托老、康復保健、心理慰藉、信息支援、緊急援助等功能，為轄區內的老年人提供日常照料服務和基本社區醫療健康服務[22]。大連市 2018 年印發《2018 年大連市居家和社區養老服務示范中心建設指導標準》[23]，正式啟動 50 個居家和社區養老服務示范中心的建設，探索嵌入式小型養老機構，示范中心包含托養護理區、助浴區、康復區、多功能區和其他區域，配備管理人員、專業技術人員、護理人員和其他人員。杭州市創新性推行“1+1+X”醫養結合機制，打造轄區內醫養結合聯合體。“1+1+X”醫養結合模式是由 1 家市級或區縣級醫院、1 家社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院和多家轄區內養老機構或街道（鄉鎮）級綜合性居家養老服務照料中心組成的醫養結合聯合體，其中市級醫院或區縣級醫院承擔轄區內社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院的技術支撐，社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院對接養老機構和街道（鄉鎮）級綜合性居家養老服務照料中心，為轄區內老年人提供適宜的醫療、護理、康復等醫療和養老服務[12]。
1.5 家庭醫生嵌入式
家庭醫生嵌入式醫養結合服務模式由基層醫療衛生機構組建家庭醫生團隊，二級以上醫院提供協助，為社區內存在患病、行動不便、獨居等情況的老人上門服務，建立健康檔案，統一管理。根據我國“9073”或“9064”的養老格局，家庭醫生嵌入式醫養結合服務模式以居家養老為基礎，家庭醫生根據老年人的實際需求和健康情況與其簽訂協議，為其提供個性化的醫療服務。2014 年，杭州在全國率先開展醫養護一體化簽約服務，簽約服務對象以老年人、慢性病患者為重點，簽約服務內容包含健康管理、社區醫療和雙向轉診、家庭病床和遠程健康監測、健康評估等[24]。2016 年以來，廣東省中醫院率先開展中醫特色醫養結合居家養老服務的探索和實踐，初步形成了“醫院-社區-居家”三位一體的中醫特色醫養結合居家康護服務模式。廣州市海珠區沙園街道以政府購買服務的形式與廣東省中醫院合作開展中醫特色醫養結合服務試點，為轄區內老年人提供中醫特色健康監測和評估、中醫特色理療、護理康復、慢性病管理、健康宣教等服務，甚至是居家上門服務。同時，廣東省中醫院與廣州市慈善醫院醫養結合研究院還致力于中醫藥健康居家養老服務包的研究開發，至 2018 年已研發了 10 多種中醫藥健康居家養老服務包[25]。蘇州市在全國率先探索和打造了“虛擬養老院”居家養老服務模式[26]，該模式是依托信息技術搭建起來的養老服務渠道。利用信息平臺整合養老機構、社區衛生服務中心、家政服務等資源，為高齡、空巢、特困等老年人提供上門居家生活照料和醫療服務。2007 年，全國第一家虛擬養老院居家樂養老服務中心在蘇州市姑蘇區誕生，江蘇省現已建成 95 個虛擬養老院，輻射全省 90%以上的養老服務對象[27]。
1.6 互聯網+
“互聯網+”醫養結合服務模式指通過互聯網應用、移動平臺、物聯網設備技術對醫養資源進行整合，對老年人的身體健康狀況和日常生活狀態進行數據收集和分析，更精準高效地為老年人提供醫養服務。“互聯網+”醫養結合服務模式主要應用互聯網的技術手段建立數據平臺，配合相應的智能設備，將老年人的相關數據和醫養需求收集匯總，并在分析和處理后向相應的養老機構和醫療機構反饋老年人的信息及訴求，達到信息的實時共享，其打破了供給和需求之間的信息壁壘，有助于醫療資源和養老資源的有效配置和合理應用，能夠大大提高資源的利用率和服務的及時性。蘇州市積極探索“互聯網+養老”，打造智慧醫養融合新模式。武漢市通過搭建平臺建成養老服務網絡，設立區域性養老服務中心并輻射周邊社區，打造嵌入式服務站點提供養老服務，推進發展虛實互通、家院互融的“互聯網+居家養老”醫養結合服務模式，該模式也被稱為家庭養老院，主要包含社區嵌入模式、中心輻射模式和統分結合模式 3 種類型。2018 年武漢“互聯網+居家養老”提供三助一護（即助餐、助潔、助醫和遠程照護）的服務覆蓋率達到 46%，硚口區古田街道古二社區居家養老服務中心是武漢市硚口區首個建成的開放的“互聯網+居家養老”中心輻射式醫養結合服務網點，中心共設置康復護理區、生活服務區、日間照料區、智能服務管理區、服務資源整合場所，共 4 個分區和 1 個場所，集成居家、社區、機構、社會等服務于一體，老年人在社區即可享受專業化、多樣化的醫療和養老服務[28]。
綜上，“互聯網+”醫養結合模式主要以信息化的手段對資源和信息進行整合，一般會與居家或社區養老結合開展，而其他 5 種醫養結合服務模式在提供主體、服務方式、服務標準、監管等方面也存在一定差異，見表1。
表1
5 種典型醫養結合服務模式比較
2 我國醫養結合服務面臨的困境
通過對上述醫養結合服務模式的總結，結合現場調研和知情人訪談，我國醫養結合服務實踐面臨的困境如下。
2.1 管理職能碎片化，職責劃分不清晰
醫養結合服務指南指出醫養結合機構所提供的醫療衛生服務和養老服務分別適用現行醫療衛生服務、養老服務的規范、標準和管理規定[13]。目前我國醫療機構和醫療衛生服務由衛生健康（衛健）部門監督和管理，養老機構和養老服務由民政部門主管，長期護理保險和其他醫療保險（醫保）由醫保部門進行設置和監管，醫療和養老人員的培訓和資格評定則由人力資源和社會保障（人社）部門主管，這就使得醫養結合服務存在著多頭管理的問題。而衛健部門、民政部門、醫保部門、人社部門又是相對獨立并且無上下級隸屬關系的政府部門，因此醫養結合服務又存在著主管部門不明確、各管理部門職責劃分不清的問題。由于衛健、民政、人社和醫保等部門各自有不同的權限，各部門在管理醫養結合服務時就可能存在職責交叉、信息壁壘等情況，“多龍治水”的格局勢必造成醫養結合體系割裂和“三不管”現象出現，醫養結合不能發揮聯動效果[10]。醫養結合機構夾在各部門利益矛盾中間，可能成為管理部門之間利益博弈的“受害者”，不利于醫養結合服務的順利開展，不利于科學化、制度化、標準化管理體系的形成[9]。
2.2 配套政策不完善，政策落實不到位
目前我國針對醫養結合服務僅出臺了試行的服務指南，主要內容包含基本要求、服務內容與要求、服務流程與要求，但是在收費標準、設施標準、法律關系等方面還沒有全國層面的明確規定。例如，在收費方面，很多地方依然是醫療服務按照醫療服務的收費標準執行，養老服務按照養老服務的收費標準執行，而醫療服務可以按照醫保支付的標準實行醫保報銷，但是養老服務的醫保覆蓋率則非常低，甚至養老機構開展的醫療服務都沒有納入到醫保報銷范圍內[29]。這也導致大部分經濟條件不好且患有疾病的老年人選擇以長期在三級甲等醫院“壓床”的方式來替代醫養結合機構提供的護理服務[30]。在政府補貼方面，養老機構若新建內設的護理院、醫務室從而轉型成為醫養結合機構，則可享受一次性建設補貼和運營補貼，但醫療機構改制或新建成為醫養結合機構則無法享受上述補貼。按照國家部署，各地相繼出臺了推進醫養結合工作的政策，內容涉及機構建設、土地使用、財政補貼、保險制度等多個方面。但很多政策還是各地各部門推出的，這就導致政策之間存在交叉或矛盾的地方，醫養結合機構在執行政策時就存在無法落實的情況，政策協同性問題大大阻礙了政策的有效落實[31]。
2.3 財政投入不充分，籌資機制不完善
政府財政投入是我國醫養結合機構資金的主要來源，但是醫養結合機構成本高、利潤低，加之我國“未富先老”的現狀，政府持續投入略顯疲緩，資金缺口逐漸明顯。醫養結合機構亟需拓寬資金來源，建立完善的籌資機制。我國社會保障制度起步較晚，目前長期護理保險還處于地區試點階段，保險制度的發展嚴重滯后于醫養結合服務發展的需求。加之醫保支付與養老服務之間的無障礙對接尚未形成，導致養老機構不愿意開展醫療服務；醫療資源的緊缺和政府補貼的缺位同時也導致醫療機構不愿意開展養老服務，資金在醫養結合服務體系中流通不暢，從而致使社會資本投資興趣不足，難以有效引入社會資本。醫養結合服務體系需要政府、社會、個人多方資金投入[32]，健全籌資機制刻不容緩。
2.4 服務內容不標準、不規范，醫養結合發展不充分
醫養結合服務內容的供給存在結構性失衡[33]。大部分醫養結合機構主要提供日常照護和基本醫療服務，對老年人的心理精神支持、失智老年人的康復服務等內容尚未形成標準，甚至可能是不開展，尤其在醫養合作模式中，簽約服務內容單一，部分流于形式，無法及時發現和滿足老年人的服務需求。同時，醫養結合服務尚未標準化，如廣西老年人入住醫養結合機構的評估標準包括民政部制定、地方民政部門制定以及養老機構內部制定，這 3 種評估標準存在差異，不同評估標準均有效的結果就是同一老人的失能等級評估結果可能不相同，老年人的利益可能受到損害以及機構監管出現漏洞[21]。此外，由于城鄉經濟發展的差距，城鄉之間的醫療服務水平也存在很大的差距，而醫療資源、養老資源分布的不平衡也在一定程度上制約了醫養結合的發展。
2.5 服務人員總量不足，專業人才嚴重匱乏
我國醫養結合專業化人才嚴重不足，目前開展醫養結合服務工作的養老機構聘請的醫務工作者多以退休人員為主，因編制、職稱晉升等問題，很多專業院校畢業生不愿意到養老機構或醫養結合機構從事醫療、護理等工作。我國 4 000 多萬失能和半失能老年人，按照國際公認的 1∶3 失能老人養護比例，至少需要 1 000 萬養老護理人員，但目前我國養老護理從業人員僅有 30 萬人，擁有護理資格的不足 2 萬人[34]。截至 2020 年底，全國共有各類養老機構和設施 32.9 萬個，養老床位合計 821 萬張，全國共有注冊登記的養老機構 3.8 萬個，社區養老服務機構和設施 29.1 萬個，床位 332.8 萬張[1]。決定機構在競爭逐漸激烈的市場上最終能否存活并發展的始終是人才，充分發揮人才的主動性、專業性、創新性才是醫養結合服務長期發展的關鍵，因此醫養結合人才隊伍的建設至關重要。隨著“銀發浪潮”來襲，養老機構、醫養結合機構如雨后春筍般出現，需要大批的健康管理和醫養結合服務人才投入。然而，人才的培養規劃并沒有跟上人才需求的步伐，同時對于專業人員的福利保障也未能滿足就業人員的需求，如薪酬、職稱、編制、職業發展等[35]。
2.6 醫療機構和養老機構之間信息共享困難
老年人群在進入養老機構前，都會建立自身的健康檔案，對老年人的身體狀況進行評估。但是，很多養老機構的健康檔案還停留在紙質版或者內部網絡共享的階段，老年人更換養老機構或者進入醫療機構就診時，以往的健康檔案和就診記錄很難被查詢到，主要依靠老年人及其家屬主訴，可能會由于時間久、記憶困難、表述不清等問題導致重復評估或檢查，造成醫療和養老資源的浪費。同時，民政、衛生、社保等系統的老年人口數據可能存在對接不上的問題，導致同一老年人可能接受多次類似甚至相同的服務。醫療和養老機構之間信息分離，老年人口數據缺乏整體性、開放性，阻礙著醫養結合服務的發展。
3 完善我國醫養結合服務模式的對策
3.1 強化政府主管職責，構建一體化行政協調機制
從醫養結合機構的主體和服務內容可以看出，政府辦醫養結合機構主要發揮基本作用，具有公益性和政策導向性，在醫養結合機構的運營過程中，政府作為運營主體兼具主辦、管理、監督等職責。因此，政府應發揮主導作用，構建高效明確的一體化行政協調機制，對醫養結合機構進行適度干預。首先，打破部門間的壁壘，厘清衛健、民政、人社等部門的職責，明確各部門的管轄界限，或是成立諸如發達國家“衛生福利部”等的行政機構，統一管理醫養結合服務相關事務，將衛健、民政、人社等部門的相關管理權限歸口到一個機構，避免出現政策沖突無法落實的情況。其次，加強各部門間的協同合作，建立各部門之間的溝通協作機制。例如由各相關管理部門聯合發布政策，并在政策發布時明確各管理部門的管轄范圍，確保政策的可落實性。最后，建立以行政系統為主體的層級組織管理系統，搭建醫養一體化運作平臺，制定醫養結合機構管理規范，打通養老和醫療體系之間的壁壘，有效實現醫養結合服務機構間的溝通與協調。
3.2 加大政策和財政支持，建立多層次、多元化的老年醫療保障體系
從政策文本分析來看，我國醫養結合已處于深化完善階段[36]，但政府主導依然是我國醫養結合事業發展的基礎。政府應根據不同地區的經濟水平、人口結構、醫養結合服務需求分別制定相應的發展規劃，給予醫養結合機構不同形式的優惠或補貼，加大政策和資金的支持，加大對社會舉辦醫養結合機構的支持力度，同時加強社會福利事業的彩票公益對醫養結合服務的投入。雖然政府主導是基石，但是醫養結合服務事業要長遠發展還需要社會各方力量支持，建立多元化的籌資機制不容忽視。為了提高醫養結合機構的醫療保障和生活照護水平，應根據老年人不同的年齡階段與健康狀況進行統籌布局，構建多層次、多元化的老年醫療保障體系[37]，細化老年人享受醫療和照護服務的分類，全方位保障健康養老。同時，還應制定一套符合醫養結合行業標準的機構準入規范體系，提高服務水平。
3.3 吸納社會資本，建立長期護理保險制度
社會資本的操作靈活性大，并且資源豐富，可以為醫養結合服務帶來更多的生機和發展，可以通過政府購買服務、減免稅收等形式增大醫養結合服務對社會資本的吸引力度，引入競爭機制的同時拓寬籌資渠道[38]。另外，還要豐富老年險種，建立長期護理保險制度。在現有醫保制度基礎上，積極探索和普及長期護理保險制度，將長期護理保險納入現有醫保制度或者作為其補充，有效銜接，使保險體系更加完善，讓保險基金發揮更大的作用，提高老年人的購買力，緩解老年人及其家庭的養老壓力，增進老年人福祉。同時，還要積極設計開發適應醫養結合的商業護理保險，鼓勵老年人自愿購買關于養老的商業保險。
3.4 建立長效機制，逐步形成與醫養結合服務相適應的人才梯隊
首先，建立人才培養的長效機制，鼓勵高校或專業學校開設健康管理、全科醫學、老年病學、康復護理、營養、心理、社會工作等醫養結合的相關課程，并與學校合作進行人才培養和輸送計劃，形成穩定的人才培養與供給模式。醫養結合機構可與相關高校建立聯系，開展訂單式醫養結合服務人才培訓。其次，鼓勵全科醫生和專科醫生到醫養結合機構多點執業、實習輪轉，甚至可以設置醫療機構對醫養結合機構的幫扶、帶教計劃，促進醫養結合機構服務人員的專業提升。再次，鼓勵尚未就業、待業或者退休的醫務人員到醫養結合機構就業，可以給予同等晉升機會、職業資格注冊等政策優惠或是將符合條件的醫養結合服務人員納入到衛健部門統一管理。最后，加強現有人員的專業培訓和技能培養，通過多種形式，建立符合醫養結合服務事業發展的人才梯隊。
3.5 精準分層評估需求，促進醫養結合服務市場化運作
建議多角度分析評估老年人的養老需求，建立醫養結合服務需求池，將全部或者部分需求市場化。同時，鼓勵社會組織、個人等多方主體參與，促進醫養結合服務模式市場化運作。按照需求合理規劃醫療和養老資源，保證供需平衡，同時引入競爭機制，激發醫養結合服務的潛力，提升醫養結合服務的效率。在精確瞄準需求的基礎上，積極推動醫養結合服務標準化建設，合理規制醫養結合服務市場。例如，分層滿足老年人的醫養結合需求，經濟條件差、僅有基本醫療和照護需求的老年人可由政府辦的醫養結合機構提供基本的醫養結合服務，經濟條件尚可、醫療和照護需求稍高的老年人可采取政府購買服務或者個人部分出資等形式由公立或民營的醫養結合機構提供服務，而經濟條件好、醫療和照護需求較高的老年人則可以由民營醫養結合機構提供服務。
3.6 構建醫養結合信息平臺，發揮“互聯網+”醫養結合模式優勢
可通過移動終端、互聯網、大數據等技術手段建立老年服務信息化平臺，建立醫療機構和養老機構之間的信息共享機制，實現全國老年人健康數據共享，在機構之間實現老年人健康數據互通互用，并建立數據動態更新機制。信息化平臺有助于充分了解老年人的服務需求，制定個性化的服務方案，能夠大大提高服務質量和服務效率，從而推動我國健康老齡化的整體進程。推動“互聯網+”與其他醫養結合服務模式的對接，可逐步實現信息化平臺數據的共享，由社區到城市到全省甚至全國。同時，利用信息化平臺、智能穿戴設備等收集老年人需求，并反饋老年人健康數據，有利于隨時進行健康宣教、健康指導和遠程醫療。通過深入研究和分析大數據還可以對我國醫養結合服務事業的發展提供數據支持和實證參考，不斷提升醫養結合服務水平[39]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
人口老齡化是社會發展的重要趨勢，也是今后較長一段時期我國的基本國情。《2020 年民政事業發展統計公報》顯示，截至 2020 年 11 月 1 日零時，全國 60 周歲及以上老年人口 26 402 萬人，占總人口的 18.7%，其中 65 周歲及以上老年人口 19064 萬人，占總人口的 13.5%[1]。根據第 7 次全國人口普查數據，我國 65 歲及以上人口比重達到 13.50%，人口老齡化程度已高于世界平均水平（65 歲及以上人口占比 9.3%）[2]。伴隨著人口老齡化的挑戰，老年人口的疾病負擔也成為當前中國面臨的一大挑戰。《中國衛生健康統計年鑒 2020》顯示，截至 2018 年底，65 歲及以上老年人的兩周患病率達到 58.4‰，65 歲及以上老年人的慢性病患病率達到 623.3‰[3]。隨著老齡化的進程不斷加速，老年人的照護需求大幅增加，隨之增加的失能失智老年人數也引發了醫療需求的大幅增加。生活照護和醫療衛生服務雙需求的趨勢日益明顯，而有限的醫療衛生資源現狀和養老服務資源并不能滿足老年人雙需求的困境，都昭示著醫療衛生服務與養老服務相結合的供給方式改革是大勢所趨。醫養結合是養老服務供給側的改革創新，是我國人口老齡化的必然選擇，是充分有效利用社會資源的重要舉措。2013 年 9 月 6 日和 23 日，國務院發布《關于加快發展養老服務業的若干意見》[4]和《關于促進健康服務業發展的若干意見》[5]，明確了醫養結合在養老服務業和健康服務業中的地位，是積極應對人口老齡化和發展健康養老事業的長久之策。后續國務院辦公廳等部門推出了一系列政策部署醫養結合服務工作[6-13]，但是由于我國各地區經濟和社會發展存在較大差異，在推行醫養結合服務過程中，不同省份甚至城市形成了服務定位和側重點不同的模式。基于文獻綜述、現場調研和知情人訪談等方式，本文對國內不同類型醫養結合典型實踐進行了梳理，總結了現有醫養結合服務模式的經驗以及不足，并提出政策建議。
1 醫養結合的不同類型
伴隨著政府不斷提升政策扶持力度，全國各地均對醫養結合模式開展實踐工作，北京、上海、重慶、青島、蘇州、杭州、長沙等城市積極探索，各地因地制宜開展醫養結合服務實踐，形成了醫中有養、養中有醫、醫養合作、社區輻射型、家庭醫生嵌入式和“互聯網+”共 6 種典型醫養結合服務模式。其中，醫中有養、養中有醫、醫養合作 3 種模式主要以機構養老為主，社區輻射型模式主要以社區養老為主，家庭醫生嵌入式模式主要以居家養老為主。上述 6 種醫養結合服務模式的邏輯關系如圖1 所示。
圖1
我國 6 種醫養結合服務模式的邏輯關系
1.1 醫中有養
醫中有養的醫養結合服務模式指醫療機構以其自身良好的醫療資源優勢，在醫療機構內部開設老年病科或設立養老服務機構，主要為老年患者提供長期醫療救治、護理、康復以及安寧療護等系列服務。河南省鼓勵醫療機構內設養老機構，要求到 2022 年和 2030 年，二級以上綜合醫院設老年醫學科比例分別達到 50%及以上和 90%及以上，鼓勵醫療機構為高齡、重癥及失能的老人提供醫養結合服務[14]。截至 2020 年 2 月，河北省石家莊市約有 47%的二級以上公立醫院開設了老年病科室，河北省邯鄲市曲周縣中醫院 2012 年 7 月拿出一棟 5 層的病房樓成立了托老中心，配備全科醫生和護理人員為老人提供醫療救治、康復護理等服務，托老中心的老人看病和拿藥均無需出院，患有常見病、多發病的老人可將托老床改為病床，待病情穩定或好轉后再將病床轉為托老床，突發急癥的老人可直接走綠色通道住院[15]。北京市鼓勵醫療機構開展養老服務，醫療機構結合轄區及自身實際可開設養老機構[16]。2020 年 3 月，位于北京市朝陽區東風社區衛生服務中心一樓的醫養結合養老驛站正式開始運營，將衛生站的醫療資源與養老服務有機融合，實行以醫帶養和以養補醫。江蘇省老年病醫院打造“一體兩翼”（本部加分院和護理院）的發展格局，分院重點打造老年醫學和康復醫學特色，而護理院是一所集養老、醫療、護理、康復、臨終關懷為一體的醫養結合機構[17]。
1.2 養中有醫
養中有醫的醫養結合服務模式是養老機構在提供生活照護等服務的基礎上，根據老年人的實際需求設立醫務室等提供醫療急救、護理康復以及臨終關懷的機構或部門，為入住老年人提供多元化、高質量的健康養老護理服務。截至 2015 年底，青島市醫養結合養老機構共 132 家，占全市養老機構總數的 67%，其中設置醫療機構的養老機構有 70 家[18]。河北省石家莊市 176 家養老機構中，21.59%設立了醫務室或護理院，其中 73.68%內設醫療機構的養老機構與醫院簽訂了轉診綠色通道[4]。安徽省天長市金太陽老年公寓根據安徽省人民政府關于加快發展養老服務業的實施意見[19]的文件精神積極應對人口老齡化，推動醫養結合，經滁州市衛生和計劃生育委員會批準設立金太陽醫院，并打造成集醫療、康復、健康管理等為一體的非盈利性二級綜合醫院[20]。
1.3 醫養合作
醫養合作的服務模式指醫療機構與養老機構以多種形式開展長期合作，形成可持續的醫養一體化服務模式。醫養合作服務模式中，醫療機構與養老機構一般簽訂責權分明的契約，醫療機構對養老機構入住的老人定期“查房”，為其提供基本的醫療診治、護理康復等服務。而在老年人罹患緊急疾病時，可以通過約定的綠色通道直接到醫院救治。老年人病情好轉或穩定后，再轉回養老機構。同時醫療機構收治的需要照護的老人也可以送往養老機構，實現養老服務與醫院治療的有效銜接，可謂之“雙向轉診”。廣西的公立醫院參與醫養結合養老服務較為常見的方式就是這種簽約合作模式。公立醫院與養老機構簽訂協議書，為養老機構提供相應的醫療服務項目。廣西簽約合作的形式有 3 種：一是鄉鎮衛生院與鄉鎮養老院簽約合作，采取拉近鄉鎮衛生院與養老院的地理距離的方式打通兩者之間的壁壘；二是城市公立醫院與養老機構簽約合作，城市公立醫院和養老機構根據自身條件和需要相互自由選擇；三是公立醫院與政府簽約，公立醫院以政府購買服務的方式承接相應養老機構的醫療服務[21]。北京市隆福醫院與北京市東城區匯晨老年公寓簽約合作，派遣醫生、護士、康復理療師等人員入駐老年公寓，為公寓老人提供家庭式的溫馨醫療服務，實現醫養結合一體化；與北京市東籬老人樂園簽約合作，為老年公寓開通綠色通道，提供醫療、康復、護理的庭院式一體化服務。上海鼓勵養老機構通過簽約或者購買服務的方式與社區衛生服務中心合作，由社區衛生服務中心為養老機構的老年人提供醫療服務。2015 年底上海市已實現社區衛生服務中心與社區范圍內的養老機構全部聯合[7]。
1.4 社區輻射型
社區輻射型醫養結合服務模式以社區為單位開展醫養結合服務，該模式主要依托社區衛生服務中心為社區內的老年人提供醫療和養老服務。社區衛生服務中心是提供或者整合醫療資源和養老資源的主體，以社區衛生服務中心為圓心向整個社區輻射。社區衛生服務中心的家庭醫生與社區老年人簽約，為其提供護理康復、健康管理、健康宣教等基本醫療服務，同時還由社區組織與醫療機構和養老機構合作，為社區老年人提供其他醫療服務和生活照護等養老服務。廣東省廣州市增城區荔城街社區居家養老服務示范中心于 2015 年 10 月竣工并投入運營，是一體化的多功能居家養老服務示范機構，集生活照料、家政服務、餐飲配送、文娛活動、日間托老、康復保健、心理慰藉、信息支援、緊急援助等功能，為轄區內的老年人提供日常照料服務和基本社區醫療健康服務[22]。大連市 2018 年印發《2018 年大連市居家和社區養老服務示范中心建設指導標準》[23]，正式啟動 50 個居家和社區養老服務示范中心的建設，探索嵌入式小型養老機構，示范中心包含托養護理區、助浴區、康復區、多功能區和其他區域，配備管理人員、專業技術人員、護理人員和其他人員。杭州市創新性推行“1+1+X”醫養結合機制，打造轄區內醫養結合聯合體。“1+1+X”醫養結合模式是由 1 家市級或區縣級醫院、1 家社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院和多家轄區內養老機構或街道（鄉鎮）級綜合性居家養老服務照料中心組成的醫養結合聯合體，其中市級醫院或區縣級醫院承擔轄區內社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院的技術支撐，社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院對接養老機構和街道（鄉鎮）級綜合性居家養老服務照料中心，為轄區內老年人提供適宜的醫療、護理、康復等醫療和養老服務[12]。
1.5 家庭醫生嵌入式
家庭醫生嵌入式醫養結合服務模式由基層醫療衛生機構組建家庭醫生團隊，二級以上醫院提供協助，為社區內存在患病、行動不便、獨居等情況的老人上門服務，建立健康檔案，統一管理。根據我國“9073”或“9064”的養老格局，家庭醫生嵌入式醫養結合服務模式以居家養老為基礎，家庭醫生根據老年人的實際需求和健康情況與其簽訂協議，為其提供個性化的醫療服務。2014 年，杭州在全國率先開展醫養護一體化簽約服務，簽約服務對象以老年人、慢性病患者為重點，簽約服務內容包含健康管理、社區醫療和雙向轉診、家庭病床和遠程健康監測、健康評估等[24]。2016 年以來，廣東省中醫院率先開展中醫特色醫養結合居家養老服務的探索和實踐，初步形成了“醫院-社區-居家”三位一體的中醫特色醫養結合居家康護服務模式。廣州市海珠區沙園街道以政府購買服務的形式與廣東省中醫院合作開展中醫特色醫養結合服務試點，為轄區內老年人提供中醫特色健康監測和評估、中醫特色理療、護理康復、慢性病管理、健康宣教等服務，甚至是居家上門服務。同時，廣東省中醫院與廣州市慈善醫院醫養結合研究院還致力于中醫藥健康居家養老服務包的研究開發，至 2018 年已研發了 10 多種中醫藥健康居家養老服務包[25]。蘇州市在全國率先探索和打造了“虛擬養老院”居家養老服務模式[26]，該模式是依托信息技術搭建起來的養老服務渠道。利用信息平臺整合養老機構、社區衛生服務中心、家政服務等資源，為高齡、空巢、特困等老年人提供上門居家生活照料和醫療服務。2007 年，全國第一家虛擬養老院居家樂養老服務中心在蘇州市姑蘇區誕生，江蘇省現已建成 95 個虛擬養老院，輻射全省 90%以上的養老服務對象[27]。
1.6 互聯網+
“互聯網+”醫養結合服務模式指通過互聯網應用、移動平臺、物聯網設備技術對醫養資源進行整合，對老年人的身體健康狀況和日常生活狀態進行數據收集和分析，更精準高效地為老年人提供醫養服務。“互聯網+”醫養結合服務模式主要應用互聯網的技術手段建立數據平臺，配合相應的智能設備，將老年人的相關數據和醫養需求收集匯總，并在分析和處理后向相應的養老機構和醫療機構反饋老年人的信息及訴求，達到信息的實時共享，其打破了供給和需求之間的信息壁壘，有助于醫療資源和養老資源的有效配置和合理應用，能夠大大提高資源的利用率和服務的及時性。蘇州市積極探索“互聯網+養老”，打造智慧醫養融合新模式。武漢市通過搭建平臺建成養老服務網絡，設立區域性養老服務中心并輻射周邊社區，打造嵌入式服務站點提供養老服務，推進發展虛實互通、家院互融的“互聯網+居家養老”醫養結合服務模式，該模式也被稱為家庭養老院，主要包含社區嵌入模式、中心輻射模式和統分結合模式 3 種類型。2018 年武漢“互聯網+居家養老”提供三助一護（即助餐、助潔、助醫和遠程照護）的服務覆蓋率達到 46%，硚口區古田街道古二社區居家養老服務中心是武漢市硚口區首個建成的開放的“互聯網+居家養老”中心輻射式醫養結合服務網點，中心共設置康復護理區、生活服務區、日間照料區、智能服務管理區、服務資源整合場所，共 4 個分區和 1 個場所，集成居家、社區、機構、社會等服務于一體，老年人在社區即可享受專業化、多樣化的醫療和養老服務[28]。
綜上，“互聯網+”醫養結合模式主要以信息化的手段對資源和信息進行整合，一般會與居家或社區養老結合開展，而其他 5 種醫養結合服務模式在提供主體、服務方式、服務標準、監管等方面也存在一定差異，見表1。
表1
5 種典型醫養結合服務模式比較
2 我國醫養結合服務面臨的困境
通過對上述醫養結合服務模式的總結，結合現場調研和知情人訪談，我國醫養結合服務實踐面臨的困境如下。
2.1 管理職能碎片化，職責劃分不清晰
醫養結合服務指南指出醫養結合機構所提供的醫療衛生服務和養老服務分別適用現行醫療衛生服務、養老服務的規范、標準和管理規定[13]。目前我國醫療機構和醫療衛生服務由衛生健康（衛健）部門監督和管理，養老機構和養老服務由民政部門主管，長期護理保險和其他醫療保險（醫保）由醫保部門進行設置和監管，醫療和養老人員的培訓和資格評定則由人力資源和社會保障（人社）部門主管，這就使得醫養結合服務存在著多頭管理的問題。而衛健部門、民政部門、醫保部門、人社部門又是相對獨立并且無上下級隸屬關系的政府部門，因此醫養結合服務又存在著主管部門不明確、各管理部門職責劃分不清的問題。由于衛健、民政、人社和醫保等部門各自有不同的權限，各部門在管理醫養結合服務時就可能存在職責交叉、信息壁壘等情況，“多龍治水”的格局勢必造成醫養結合體系割裂和“三不管”現象出現，醫養結合不能發揮聯動效果[10]。醫養結合機構夾在各部門利益矛盾中間，可能成為管理部門之間利益博弈的“受害者”，不利于醫養結合服務的順利開展，不利于科學化、制度化、標準化管理體系的形成[9]。
2.2 配套政策不完善，政策落實不到位
目前我國針對醫養結合服務僅出臺了試行的服務指南，主要內容包含基本要求、服務內容與要求、服務流程與要求，但是在收費標準、設施標準、法律關系等方面還沒有全國層面的明確規定。例如，在收費方面，很多地方依然是醫療服務按照醫療服務的收費標準執行，養老服務按照養老服務的收費標準執行，而醫療服務可以按照醫保支付的標準實行醫保報銷，但是養老服務的醫保覆蓋率則非常低，甚至養老機構開展的醫療服務都沒有納入到醫保報銷范圍內[29]。這也導致大部分經濟條件不好且患有疾病的老年人選擇以長期在三級甲等醫院“壓床”的方式來替代醫養結合機構提供的護理服務[30]。在政府補貼方面，養老機構若新建內設的護理院、醫務室從而轉型成為醫養結合機構，則可享受一次性建設補貼和運營補貼，但醫療機構改制或新建成為醫養結合機構則無法享受上述補貼。按照國家部署，各地相繼出臺了推進醫養結合工作的政策，內容涉及機構建設、土地使用、財政補貼、保險制度等多個方面。但很多政策還是各地各部門推出的，這就導致政策之間存在交叉或矛盾的地方，醫養結合機構在執行政策時就存在無法落實的情況，政策協同性問題大大阻礙了政策的有效落實[31]。
2.3 財政投入不充分，籌資機制不完善
政府財政投入是我國醫養結合機構資金的主要來源，但是醫養結合機構成本高、利潤低，加之我國“未富先老”的現狀，政府持續投入略顯疲緩，資金缺口逐漸明顯。醫養結合機構亟需拓寬資金來源，建立完善的籌資機制。我國社會保障制度起步較晚，目前長期護理保險還處于地區試點階段，保險制度的發展嚴重滯后于醫養結合服務發展的需求。加之醫保支付與養老服務之間的無障礙對接尚未形成，導致養老機構不愿意開展醫療服務；醫療資源的緊缺和政府補貼的缺位同時也導致醫療機構不愿意開展養老服務，資金在醫養結合服務體系中流通不暢，從而致使社會資本投資興趣不足，難以有效引入社會資本。醫養結合服務體系需要政府、社會、個人多方資金投入[32]，健全籌資機制刻不容緩。
2.4 服務內容不標準、不規范，醫養結合發展不充分
醫養結合服務內容的供給存在結構性失衡[33]。大部分醫養結合機構主要提供日常照護和基本醫療服務，對老年人的心理精神支持、失智老年人的康復服務等內容尚未形成標準，甚至可能是不開展，尤其在醫養合作模式中，簽約服務內容單一，部分流于形式，無法及時發現和滿足老年人的服務需求。同時，醫養結合服務尚未標準化，如廣西老年人入住醫養結合機構的評估標準包括民政部制定、地方民政部門制定以及養老機構內部制定，這 3 種評估標準存在差異，不同評估標準均有效的結果就是同一老人的失能等級評估結果可能不相同，老年人的利益可能受到損害以及機構監管出現漏洞[21]。此外，由于城鄉經濟發展的差距，城鄉之間的醫療服務水平也存在很大的差距，而醫療資源、養老資源分布的不平衡也在一定程度上制約了醫養結合的發展。
2.5 服務人員總量不足，專業人才嚴重匱乏
我國醫養結合專業化人才嚴重不足，目前開展醫養結合服務工作的養老機構聘請的醫務工作者多以退休人員為主，因編制、職稱晉升等問題，很多專業院校畢業生不愿意到養老機構或醫養結合機構從事醫療、護理等工作。我國 4 000 多萬失能和半失能老年人，按照國際公認的 1∶3 失能老人養護比例，至少需要 1 000 萬養老護理人員，但目前我國養老護理從業人員僅有 30 萬人，擁有護理資格的不足 2 萬人[34]。截至 2020 年底，全國共有各類養老機構和設施 32.9 萬個，養老床位合計 821 萬張，全國共有注冊登記的養老機構 3.8 萬個，社區養老服務機構和設施 29.1 萬個，床位 332.8 萬張[1]。決定機構在競爭逐漸激烈的市場上最終能否存活并發展的始終是人才，充分發揮人才的主動性、專業性、創新性才是醫養結合服務長期發展的關鍵，因此醫養結合人才隊伍的建設至關重要。隨著“銀發浪潮”來襲，養老機構、醫養結合機構如雨后春筍般出現，需要大批的健康管理和醫養結合服務人才投入。然而，人才的培養規劃并沒有跟上人才需求的步伐，同時對于專業人員的福利保障也未能滿足就業人員的需求，如薪酬、職稱、編制、職業發展等[35]。
2.6 醫療機構和養老機構之間信息共享困難
老年人群在進入養老機構前，都會建立自身的健康檔案，對老年人的身體狀況進行評估。但是，很多養老機構的健康檔案還停留在紙質版或者內部網絡共享的階段，老年人更換養老機構或者進入醫療機構就診時，以往的健康檔案和就診記錄很難被查詢到，主要依靠老年人及其家屬主訴，可能會由于時間久、記憶困難、表述不清等問題導致重復評估或檢查，造成醫療和養老資源的浪費。同時，民政、衛生、社保等系統的老年人口數據可能存在對接不上的問題，導致同一老年人可能接受多次類似甚至相同的服務。醫療和養老機構之間信息分離，老年人口數據缺乏整體性、開放性，阻礙著醫養結合服務的發展。
3 完善我國醫養結合服務模式的對策
3.1 強化政府主管職責，構建一體化行政協調機制
從醫養結合機構的主體和服務內容可以看出，政府辦醫養結合機構主要發揮基本作用，具有公益性和政策導向性，在醫養結合機構的運營過程中，政府作為運營主體兼具主辦、管理、監督等職責。因此，政府應發揮主導作用，構建高效明確的一體化行政協調機制，對醫養結合機構進行適度干預。首先，打破部門間的壁壘，厘清衛健、民政、人社等部門的職責，明確各部門的管轄界限，或是成立諸如發達國家“衛生福利部”等的行政機構，統一管理醫養結合服務相關事務，將衛健、民政、人社等部門的相關管理權限歸口到一個機構，避免出現政策沖突無法落實的情況。其次，加強各部門間的協同合作，建立各部門之間的溝通協作機制。例如由各相關管理部門聯合發布政策，并在政策發布時明確各管理部門的管轄范圍，確保政策的可落實性。最后，建立以行政系統為主體的層級組織管理系統，搭建醫養一體化運作平臺，制定醫養結合機構管理規范，打通養老和醫療體系之間的壁壘，有效實現醫養結合服務機構間的溝通與協調。
3.2 加大政策和財政支持，建立多層次、多元化的老年醫療保障體系
從政策文本分析來看，我國醫養結合已處于深化完善階段[36]，但政府主導依然是我國醫養結合事業發展的基礎。政府應根據不同地區的經濟水平、人口結構、醫養結合服務需求分別制定相應的發展規劃，給予醫養結合機構不同形式的優惠或補貼，加大政策和資金的支持，加大對社會舉辦醫養結合機構的支持力度，同時加強社會福利事業的彩票公益對醫養結合服務的投入。雖然政府主導是基石，但是醫養結合服務事業要長遠發展還需要社會各方力量支持，建立多元化的籌資機制不容忽視。為了提高醫養結合機構的醫療保障和生活照護水平，應根據老年人不同的年齡階段與健康狀況進行統籌布局，構建多層次、多元化的老年醫療保障體系[37]，細化老年人享受醫療和照護服務的分類，全方位保障健康養老。同時，還應制定一套符合醫養結合行業標準的機構準入規范體系，提高服務水平。
3.3 吸納社會資本，建立長期護理保險制度
社會資本的操作靈活性大，并且資源豐富，可以為醫養結合服務帶來更多的生機和發展，可以通過政府購買服務、減免稅收等形式增大醫養結合服務對社會資本的吸引力度，引入競爭機制的同時拓寬籌資渠道[38]。另外，還要豐富老年險種，建立長期護理保險制度。在現有醫保制度基礎上，積極探索和普及長期護理保險制度，將長期護理保險納入現有醫保制度或者作為其補充，有效銜接，使保險體系更加完善，讓保險基金發揮更大的作用，提高老年人的購買力，緩解老年人及其家庭的養老壓力，增進老年人福祉。同時，還要積極設計開發適應醫養結合的商業護理保險，鼓勵老年人自愿購買關于養老的商業保險。
3.4 建立長效機制，逐步形成與醫養結合服務相適應的人才梯隊
首先，建立人才培養的長效機制，鼓勵高校或專業學校開設健康管理、全科醫學、老年病學、康復護理、營養、心理、社會工作等醫養結合的相關課程，并與學校合作進行人才培養和輸送計劃，形成穩定的人才培養與供給模式。醫養結合機構可與相關高校建立聯系，開展訂單式醫養結合服務人才培訓。其次，鼓勵全科醫生和專科醫生到醫養結合機構多點執業、實習輪轉，甚至可以設置醫療機構對醫養結合機構的幫扶、帶教計劃，促進醫養結合機構服務人員的專業提升。再次，鼓勵尚未就業、待業或者退休的醫務人員到醫養結合機構就業，可以給予同等晉升機會、職業資格注冊等政策優惠或是將符合條件的醫養結合服務人員納入到衛健部門統一管理。最后，加強現有人員的專業培訓和技能培養，通過多種形式，建立符合醫養結合服務事業發展的人才梯隊。
3.5 精準分層評估需求，促進醫養結合服務市場化運作
建議多角度分析評估老年人的養老需求，建立醫養結合服務需求池，將全部或者部分需求市場化。同時，鼓勵社會組織、個人等多方主體參與，促進醫養結合服務模式市場化運作。按照需求合理規劃醫療和養老資源，保證供需平衡，同時引入競爭機制，激發醫養結合服務的潛力，提升醫養結合服務的效率。在精確瞄準需求的基礎上，積極推動醫養結合服務標準化建設，合理規制醫養結合服務市場。例如，分層滿足老年人的醫養結合需求，經濟條件差、僅有基本醫療和照護需求的老年人可由政府辦的醫養結合機構提供基本的醫養結合服務，經濟條件尚可、醫療和照護需求稍高的老年人可采取政府購買服務或者個人部分出資等形式由公立或民營的醫養結合機構提供服務，而經濟條件好、醫療和照護需求較高的老年人則可以由民營醫養結合機構提供服務。
3.6 構建醫養結合信息平臺，發揮“互聯網+”醫養結合模式優勢
可通過移動終端、互聯網、大數據等技術手段建立老年服務信息化平臺，建立醫療機構和養老機構之間的信息共享機制，實現全國老年人健康數據共享，在機構之間實現老年人健康數據互通互用，并建立數據動態更新機制。信息化平臺有助于充分了解老年人的服務需求，制定個性化的服務方案，能夠大大提高服務質量和服務效率，從而推動我國健康老齡化的整體進程。推動“互聯網+”與其他醫養結合服務模式的對接，可逐步實現信息化平臺數據的共享，由社區到城市到全省甚至全國。同時，利用信息化平臺、智能穿戴設備等收集老年人需求，并反饋老年人健康數據，有利于隨時進行健康宣教、健康指導和遠程醫療。通過深入研究和分析大數據還可以對我國醫養結合服務事業的發展提供數據支持和實證參考，不斷提升醫養結合服務水平[39]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
