引用本文： 周慶, 周宇, 劉躍洪, 陳曦, 覃煒, 張德盛, 王志聰. 機器人輔助全內鏡下腰椎減壓融合技術在單節段腰椎融合術中的應用. 華西醫學, 2022, 37(10): 1465-1470. doi: 10.7507/1002-0179.202108194 復制
腰椎退變性疾病是臨床常見疾病，減壓固定融合手術已成為治療腰椎管狹窄合并失穩的重要方法。隨著微創技術的不斷發展，在腰椎融合手術方式上用可擴張通道的微創經椎間孔椎間融合術在安全性、有效性方面已獲得廣泛認可[1-2]，顯微內鏡輔助腰椎融合技術以及經皮脊柱內鏡融合技術也在不斷的探索中逐漸成熟[3-7]。同時，隨著人工智能技術在醫療領域的推廣和應用，骨科手術機器人技術也日益成熟，應用范圍逐漸增大，運用手術機器人輔助置釘、定位使得脊柱手術更精準、更微創化。我們嘗試將機器人輔助置釘定位結合全內鏡下減壓椎間融合技術運用到腰椎融合術中，期望以更微創化的術式達到治療目的，使患者更大地獲益。本研究對 12 例腰椎管狹窄合并腰椎失穩患者行機器人輔助全內鏡下腰椎減壓融合手術治療的短期臨床療效進行了回顧分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取德陽市人民醫院 2020 年 8 月－2021 年 5 月行腰椎減壓融合手術治療的患者進行回顧性分析研究。納入標準：① 單節段病變；② 診斷為腰椎管狹窄或腰椎間盤突出合并腰椎失穩，或因側方椎管明顯狹窄需充分切除關節突關節；③ 伴有腰腿疼痛、下肢麻木等根性癥狀，常規行腰椎過伸過屈位 X 線片、MRI 及 CT，影像學改變同臨床表現符合，經非手術治療 6 周以上無好轉。排除標準：腰椎滑脫程度大于Ⅱ度的退變性腰椎疾病。本研究經德陽市人民醫院醫學倫理委員會審查批準（審批號：2019-06-001-K01）。
1.2 手術方法
所有手術由同一組醫生完成，根據治療方式分為機器人輔助置釘定位結合全內鏡下減壓椎間融合手術組（A 組）和傳統后路腰椎減壓融合手術組（B 組）。手術采用氣管插管全身麻醉，俯臥位，弓形架或 Jackson 脊柱手術床。A 組患者使用天璣骨科手術機器人系統（國械注準 20163542280，北京天智航醫療科技股份有限公司），于手術節段臨近的上位椎棘突做 2 cm 切口，安置患者示蹤器于上位椎棘突，緊貼皮膚放置機器臂示蹤器，掃描三維 C 臂圖像，數據傳輸入骨科手術機器人工作站；進行術前椎弓根螺釘置釘路徑規劃，測量螺釘規格，并規劃減壓融合通道靶點，定位于關節突關節中線偏外；機器人輔助下鉆入椎弓根螺釘導引針，植入內鏡減壓通道導引針（圖1）；延長減壓側下位椎弓根導針皮膚切口至 2 cm，沿減壓定位導針植入 UninTech 減壓工作通道，iLESSYS Delta 脊柱內鏡大通道系統（德國 Joimax 公司）行鏡下操作，采用鏡外環鋸、磨鉆切除關節突關節，盡量減少磨鉆磨削以多保留骨質留作植骨；切除椎板間韌帶，剝離硬膜外脂肪組織、硬膜及神經根，將硬脊膜推向對側并旋轉舌型工作導管予以保護；鏡內環鋸在纖維環后方開口，鏡下鉸刀、刮匙、終板刮匙切除髓核及終板組織至骨面，直到上下終板骨面點狀滲血，范圍前方可達纖維環前方，通道向內傾斜 30～40° 可減壓到達對側；更換 U 型工作通道，保護內側神經及硬膜，透視下在椎間隙前方及對側植入異種骨及自體顆粒骨混合物，并打壓夯實，透視下植入融合器試模，并植入椎間融合器；再次放入內鏡檢查，清理散落碎骨塊；植入經皮椎弓根螺釘，安放連接棒，如術中出血多，留置引流管，縫合切口（圖2）。B 組患者采用常規后路開放切口顯露，經椎弓根置釘，全椎板切除或半椎板切除減壓，經后外側處理椎間隙并植入融合器，完成手術常規放置引流管。
圖1
機器人輔助下規劃椎弓根螺釘置釘路徑及減壓靶點
a. 上位椎棘突放置患者示蹤器，體表放置機器臂示蹤器，掃描三維 C 臂影像；b. 在術中三維 C 臂掃描影像上規劃椎弓根螺釘置釘路徑及減壓靶點；c. 機器人輔助下植入椎弓根螺釘導引克氏針；d. 植入椎弓根螺釘導絲后 X 線透視
圖2
全內鏡下減壓椎間融合手術流程
a. 內鏡外環鋸切除關節突關節彩色像；b. 內鏡下終板刮匙處理椎間盤終板；c. 內鏡下處理完畢上下終板后可見骨面點狀滲血；d. X 線透視下植骨并植入椎間融合器；e. 椎間融合器植入后內鏡下檢查，取出散落碎骨塊；f. 皮膚切口彩色像；g、h. 術后 X 線片；i. 術后 1 年 CT 提示椎間植骨骨性融合
1.3 術后處理
術后第 1～3 天拔除引流管，術后 1 周可在腰圍保護下短時下地活動，腰圍保護 3 個月。
1.4 測量指標
記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間，術后 1 d 復查 X 線片，CT 評價置釘成功率[8]，術前、術后 1 個月、術后 3 個月評價視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分、腰痛 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評分，術后 1、3、6、12 個月復查影像學檢查。
1.5 統計學方法
采用 GraphPad Prism 8.0.1 軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，單次測量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗（方差不齊時采用 t’ 檢驗）；重復測量資料的分析采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 法校正 P 值。計數資料以例數和/或百分數表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
共納入 27 例符合條件的患者，其中 A 組 12 例，B 組 15 例，兩組患者性別、年齡、體質量指數、病變節段差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、置釘成功率比較
A 組患者術中出血量、術后住院時間均少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；A 組患者手術時間長于 B 組，但差異無統計學意義（P=0.139），見表2。A 組患者置釘成功率為 100.0%（48/48），稍高于 B 組患者（96.7%，58/60），但差異無統計學意義（P=0.502）。
表2
兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間比較（
）
2.3 兩組 VAS 評分、ODI 評分比較
術后隨訪時間 5～13 個月，平均（8.8±2.4）個月，兩組均無切口感染，無神經損傷，無硬膜撕裂，無融合器移位。兩組均有 1 例患者術后 2～3 d 出現根性腿痛癥狀加重，給予對癥治療 1 周后緩解。重復測量方差分析采用 Greenhouse-Geisser 法校正，結果顯示兩組患者 VAS 評分組別效應無統計學意義（F=0.448，P=0.510）；時間效應有統計學意義（F=540.280，P<0.001），隨時間推移兩組患者 VAS 評分均明顯降低；時間與組別的交互作用無統計學意義（F=0.084，P=0.919）。兩組患者術前、術后 1 個月、術后 3 個月相同時間點 VAS 評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。對于 ODI 評分，兩組患者組別效應無統計學意義（F=1.608，P=0.216）；時間效應有統計學意義（F=560.234，P<0.001），隨時間推移兩組患者 ODI 評分均明顯降低；時間與組別的交互作用無統計學意義（F=1.739，P=0.120）。不同時間點組間比較，兩組患者術前差異無統計學意義（P>0.05），A 組患者術后 1 個月時的 ODI 評分優于 B 組（P=0.010），但在術后 3 個月時差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
兩組患者手術前后 VAS 評分與 ODI 評分比較（
，分）
3 討論
3.1 機器人輔助經皮椎弓根螺釘技術的意義
經皮椎弓根螺釘技術是脊柱手術微創化的重要手段，傳統開放手術椎弓根螺釘置釘失敗所導致的神經損傷、血管損傷、腦脊液漏、內固定失敗等并發癥發生率為 5%～40%[9-10]。機器人技術引入到脊柱外科領域后，憑借其精準化的優勢，明顯提高了置釘準確率。研究表明，機器人輔助椎弓根螺釘置釘技術相對于傳統置釘技術是同樣安全、有效和精準的[11-13]。機器人輔助置釘準確率為 97%～99%[14]，同時機器人技術能有效降低手術醫生及患者的射線暴露[15]。使用骨科手術機器人需要一定的操作技巧和學習時間。機器人輔助置釘規劃時間具有一定學習曲線，早期花費時間較長，后期規劃時間明顯縮短，置釘準確性提高[16]。一般開展 8～20 例骨科機器人輔助經皮微創單節段胸腰椎骨折內固定術后，能夠達到高水平，顯著提高手術精度，縮短手術時間[17]。我們使用的“天璣”骨科手術機器人，與國外的 Mazor 手術機器人[12-13]不同，術中需要 C 臂 X 線機連續透視，收集實時數據后注冊，注冊后可獲得人機協同運動的功能，可以實時跟蹤和補償由患者微動引起的定位誤差，減少置釘偏移風險。研究表明在其輔助下的手術時間、透視劑量、透視時間和透視次數均顯著少于傳統透視對照組，表明“天璣”骨科機器人在經皮椎弓根螺釘置釘手術中可以減少醫生與患者的輻射損害[18]。在操作流程上，我們采用先做小切口經皮植入導引克氏針，然后進行減壓融合，最后置釘上棒。減壓通道采用全內鏡下后方入路椎間融合，切除下關節突及部分上關節突，減壓切口使用同側下位椎弓根螺釘切口向上延伸，可以減少皮膚切口數量。此外，機器人可用于減壓融合通道靶點的定位，植入定位導針后直接放入工作通道，無需透視，從而減少患者和術者的射線暴露。
3.2 全內鏡下融合術的可行性
內鏡下椎管減壓、椎間盤切除、椎間植骨融合術具有手術切口小、腰骶肌肉剝離范圍小、出血少、術后恢復快等優點，但其手術時間相對較長，手術操作難度較高，需要特殊設備和工具，術中醫患所受輻射量較大。但早期內鏡工作通道的直徑較小，不能直接植入椎間融合器，只能進行單純椎間植骨，從而使椎體間的支撐作用顯著降低，椎間隙高度恢復不夠理想[3-5]。經過改良后，工作通道直徑達到 26 mm，以取得較好的臨床療效[19]。Osman[6]開始探索全內鏡下腰椎椎間融合術以來，不斷有學者對全內鏡下椎間植骨融合技術進行探索。Morgenstern 等[20]研究顯示經皮內鏡后外側減壓融合具有可行性和有效性，并可顯著減少住院時間，可擴張融合器同不可擴張融合器在 VAS 評分、ODI 評分等評價指標上無顯著差異。經 Kambin 三角入路進行減壓融合，具有神經損傷風險[7]。我們采用最接近傳統開放減壓融合術的經后路/椎間孔椎間融合入路，切除下關節突及部分上關節突，既能有效減壓，又能減少對神經根的影響，本組患者均未發生神經損傷。術后融合器移位是全內鏡下融合技術的另一個爭議點。Jacquot 等[21]報道的內鏡下融合病例有高達 36% 的并發癥發生率，包括術后根性疼痛，椎間融合器移位率高達 23%（13/57），需傳統手術翻修。我們認為全內鏡下椎間隙植骨床處理不徹底是其可能原因。近年來隨著大通道經皮內鏡技術的發展，鏡下特殊鉸刀、終板刮匙的運用實現了可視化的椎間隙處理，達到植骨區域終板組織的徹底清理，內鏡下可見到植骨床骨面點狀滲血。打壓植骨及植入融合器時，U 型半管狀通道既可以保護內側硬膜及神經根，又可以提供更大空間以植入較大規格椎間融合器。傳統開放手術通用的融合器可以通過工作通道植入椎間隙。關節突切除后的自體骨同異種骨混合打壓夯實，使植骨量得到保證。本組患者術后 1 年 CT 可見融合器無移位，椎間植骨融合。
3.3 本研究的局限性
① 本組患者手術時間較長，平均手術時間 3 h 以上，主要在早期病例，機器人輔助置釘路徑規劃和鏡下椎間隙減壓植骨處理上花費時間較長。操作熟練并優化流程后掃描、規劃、植入導針時間可控制在 30～40 min 內，手術時間可進一步縮短。② 植骨和安置椎間融合器需在透視下進行，無法在直視下操作，具有一定危險性，在電生理檢測下進行可提高盲視下操作的安全性。③ 本組患者數量較少，隨訪時間較短；但由于短期隨訪效果滿意，全內鏡下椎間植骨技術改進優化后的大樣本量、長期的研究是值得期待的。此外，目前的機器人輔助技術在智能化水平、系統可靠性、易操作性等方面仍然有較大的提升空間。
綜上所述，同傳統開放腰椎后路減壓融合手術比較，機器人輔助全內鏡下腰椎減壓融合技術運用于單節段腰椎融合手術中，早期臨床療效良好，置釘成功率高，創傷小，對早期功能恢復有利，有進一步探討其應用前景的意義。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腰椎退變性疾病是臨床常見疾病，減壓固定融合手術已成為治療腰椎管狹窄合并失穩的重要方法。隨著微創技術的不斷發展，在腰椎融合手術方式上用可擴張通道的微創經椎間孔椎間融合術在安全性、有效性方面已獲得廣泛認可[1-2]，顯微內鏡輔助腰椎融合技術以及經皮脊柱內鏡融合技術也在不斷的探索中逐漸成熟[3-7]。同時，隨著人工智能技術在醫療領域的推廣和應用，骨科手術機器人技術也日益成熟，應用范圍逐漸增大，運用手術機器人輔助置釘、定位使得脊柱手術更精準、更微創化。我們嘗試將機器人輔助置釘定位結合全內鏡下減壓椎間融合技術運用到腰椎融合術中，期望以更微創化的術式達到治療目的，使患者更大地獲益。本研究對 12 例腰椎管狹窄合并腰椎失穩患者行機器人輔助全內鏡下腰椎減壓融合手術治療的短期臨床療效進行了回顧分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取德陽市人民醫院 2020 年 8 月－2021 年 5 月行腰椎減壓融合手術治療的患者進行回顧性分析研究。納入標準：① 單節段病變；② 診斷為腰椎管狹窄或腰椎間盤突出合并腰椎失穩，或因側方椎管明顯狹窄需充分切除關節突關節；③ 伴有腰腿疼痛、下肢麻木等根性癥狀，常規行腰椎過伸過屈位 X 線片、MRI 及 CT，影像學改變同臨床表現符合，經非手術治療 6 周以上無好轉。排除標準：腰椎滑脫程度大于Ⅱ度的退變性腰椎疾病。本研究經德陽市人民醫院醫學倫理委員會審查批準（審批號：2019-06-001-K01）。
1.2 手術方法
所有手術由同一組醫生完成，根據治療方式分為機器人輔助置釘定位結合全內鏡下減壓椎間融合手術組（A 組）和傳統后路腰椎減壓融合手術組（B 組）。手術采用氣管插管全身麻醉，俯臥位，弓形架或 Jackson 脊柱手術床。A 組患者使用天璣骨科手術機器人系統（國械注準 20163542280，北京天智航醫療科技股份有限公司），于手術節段臨近的上位椎棘突做 2 cm 切口，安置患者示蹤器于上位椎棘突，緊貼皮膚放置機器臂示蹤器，掃描三維 C 臂圖像，數據傳輸入骨科手術機器人工作站；進行術前椎弓根螺釘置釘路徑規劃，測量螺釘規格，并規劃減壓融合通道靶點，定位于關節突關節中線偏外；機器人輔助下鉆入椎弓根螺釘導引針，植入內鏡減壓通道導引針（圖1）；延長減壓側下位椎弓根導針皮膚切口至 2 cm，沿減壓定位導針植入 UninTech 減壓工作通道，iLESSYS Delta 脊柱內鏡大通道系統（德國 Joimax 公司）行鏡下操作，采用鏡外環鋸、磨鉆切除關節突關節，盡量減少磨鉆磨削以多保留骨質留作植骨；切除椎板間韌帶，剝離硬膜外脂肪組織、硬膜及神經根，將硬脊膜推向對側并旋轉舌型工作導管予以保護；鏡內環鋸在纖維環后方開口，鏡下鉸刀、刮匙、終板刮匙切除髓核及終板組織至骨面，直到上下終板骨面點狀滲血，范圍前方可達纖維環前方，通道向內傾斜 30～40° 可減壓到達對側；更換 U 型工作通道，保護內側神經及硬膜，透視下在椎間隙前方及對側植入異種骨及自體顆粒骨混合物，并打壓夯實，透視下植入融合器試模，并植入椎間融合器；再次放入內鏡檢查，清理散落碎骨塊；植入經皮椎弓根螺釘，安放連接棒，如術中出血多，留置引流管，縫合切口（圖2）。B 組患者采用常規后路開放切口顯露，經椎弓根置釘，全椎板切除或半椎板切除減壓，經后外側處理椎間隙并植入融合器，完成手術常規放置引流管。
圖1
機器人輔助下規劃椎弓根螺釘置釘路徑及減壓靶點
a. 上位椎棘突放置患者示蹤器，體表放置機器臂示蹤器，掃描三維 C 臂影像；b. 在術中三維 C 臂掃描影像上規劃椎弓根螺釘置釘路徑及減壓靶點；c. 機器人輔助下植入椎弓根螺釘導引克氏針；d. 植入椎弓根螺釘導絲后 X 線透視
圖2
全內鏡下減壓椎間融合手術流程
a. 內鏡外環鋸切除關節突關節彩色像；b. 內鏡下終板刮匙處理椎間盤終板；c. 內鏡下處理完畢上下終板后可見骨面點狀滲血；d. X 線透視下植骨并植入椎間融合器；e. 椎間融合器植入后內鏡下檢查，取出散落碎骨塊；f. 皮膚切口彩色像；g、h. 術后 X 線片；i. 術后 1 年 CT 提示椎間植骨骨性融合
1.3 術后處理
術后第 1～3 天拔除引流管，術后 1 周可在腰圍保護下短時下地活動，腰圍保護 3 個月。
1.4 測量指標
記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間，術后 1 d 復查 X 線片，CT 評價置釘成功率[8]，術前、術后 1 個月、術后 3 個月評價視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分、腰痛 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評分，術后 1、3、6、12 個月復查影像學檢查。
1.5 統計學方法
采用 GraphPad Prism 8.0.1 軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，單次測量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗（方差不齊時采用 t’ 檢驗）；重復測量資料的分析采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 法校正 P 值。計數資料以例數和/或百分數表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
共納入 27 例符合條件的患者，其中 A 組 12 例，B 組 15 例，兩組患者性別、年齡、體質量指數、病變節段差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、置釘成功率比較
A 組患者術中出血量、術后住院時間均少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；A 組患者手術時間長于 B 組，但差異無統計學意義（P=0.139），見表2。A 組患者置釘成功率為 100.0%（48/48），稍高于 B 組患者（96.7%，58/60），但差異無統計學意義（P=0.502）。
表2
兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間比較（）
2.3 兩組 VAS 評分、ODI 評分比較
術后隨訪時間 5～13 個月，平均（8.8±2.4）個月，兩組均無切口感染，無神經損傷，無硬膜撕裂，無融合器移位。兩組均有 1 例患者術后 2～3 d 出現根性腿痛癥狀加重，給予對癥治療 1 周后緩解。重復測量方差分析采用 Greenhouse-Geisser 法校正，結果顯示兩組患者 VAS 評分組別效應無統計學意義（F=0.448，P=0.510）；時間效應有統計學意義（F=540.280，P<0.001），隨時間推移兩組患者 VAS 評分均明顯降低；時間與組別的交互作用無統計學意義（F=0.084，P=0.919）。兩組患者術前、術后 1 個月、術后 3 個月相同時間點 VAS 評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。對于 ODI 評分，兩組患者組別效應無統計學意義（F=1.608，P=0.216）；時間效應有統計學意義（F=560.234，P<0.001），隨時間推移兩組患者 ODI 評分均明顯降低；時間與組別的交互作用無統計學意義（F=1.739，P=0.120）。不同時間點組間比較，兩組患者術前差異無統計學意義（P>0.05），A 組患者術后 1 個月時的 ODI 評分優于 B 組（P=0.010），但在術后 3 個月時差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
兩組患者手術前后 VAS 評分與 ODI 評分比較（，分）
3 討論
3.1 機器人輔助經皮椎弓根螺釘技術的意義
經皮椎弓根螺釘技術是脊柱手術微創化的重要手段，傳統開放手術椎弓根螺釘置釘失敗所導致的神經損傷、血管損傷、腦脊液漏、內固定失敗等并發癥發生率為 5%～40%[9-10]。機器人技術引入到脊柱外科領域后，憑借其精準化的優勢，明顯提高了置釘準確率。研究表明，機器人輔助椎弓根螺釘置釘技術相對于傳統置釘技術是同樣安全、有效和精準的[11-13]。機器人輔助置釘準確率為 97%～99%[14]，同時機器人技術能有效降低手術醫生及患者的射線暴露[15]。使用骨科手術機器人需要一定的操作技巧和學習時間。機器人輔助置釘規劃時間具有一定學習曲線，早期花費時間較長，后期規劃時間明顯縮短，置釘準確性提高[16]。一般開展 8～20 例骨科機器人輔助經皮微創單節段胸腰椎骨折內固定術后，能夠達到高水平，顯著提高手術精度，縮短手術時間[17]。我們使用的“天璣”骨科手術機器人，與國外的 Mazor 手術機器人[12-13]不同，術中需要 C 臂 X 線機連續透視，收集實時數據后注冊，注冊后可獲得人機協同運動的功能，可以實時跟蹤和補償由患者微動引起的定位誤差，減少置釘偏移風險。研究表明在其輔助下的手術時間、透視劑量、透視時間和透視次數均顯著少于傳統透視對照組，表明“天璣”骨科機器人在經皮椎弓根螺釘置釘手術中可以減少醫生與患者的輻射損害[18]。在操作流程上，我們采用先做小切口經皮植入導引克氏針，然后進行減壓融合，最后置釘上棒。減壓通道采用全內鏡下后方入路椎間融合，切除下關節突及部分上關節突，減壓切口使用同側下位椎弓根螺釘切口向上延伸，可以減少皮膚切口數量。此外，機器人可用于減壓融合通道靶點的定位，植入定位導針后直接放入工作通道，無需透視，從而減少患者和術者的射線暴露。
3.2 全內鏡下融合術的可行性
內鏡下椎管減壓、椎間盤切除、椎間植骨融合術具有手術切口小、腰骶肌肉剝離范圍小、出血少、術后恢復快等優點，但其手術時間相對較長，手術操作難度較高，需要特殊設備和工具，術中醫患所受輻射量較大。但早期內鏡工作通道的直徑較小，不能直接植入椎間融合器，只能進行單純椎間植骨，從而使椎體間的支撐作用顯著降低，椎間隙高度恢復不夠理想[3-5]。經過改良后，工作通道直徑達到 26 mm，以取得較好的臨床療效[19]。Osman[6]開始探索全內鏡下腰椎椎間融合術以來，不斷有學者對全內鏡下椎間植骨融合技術進行探索。Morgenstern 等[20]研究顯示經皮內鏡后外側減壓融合具有可行性和有效性，并可顯著減少住院時間，可擴張融合器同不可擴張融合器在 VAS 評分、ODI 評分等評價指標上無顯著差異。經 Kambin 三角入路進行減壓融合，具有神經損傷風險[7]。我們采用最接近傳統開放減壓融合術的經后路/椎間孔椎間融合入路，切除下關節突及部分上關節突，既能有效減壓，又能減少對神經根的影響，本組患者均未發生神經損傷。術后融合器移位是全內鏡下融合技術的另一個爭議點。Jacquot 等[21]報道的內鏡下融合病例有高達 36% 的并發癥發生率，包括術后根性疼痛，椎間融合器移位率高達 23%（13/57），需傳統手術翻修。我們認為全內鏡下椎間隙植骨床處理不徹底是其可能原因。近年來隨著大通道經皮內鏡技術的發展，鏡下特殊鉸刀、終板刮匙的運用實現了可視化的椎間隙處理，達到植骨區域終板組織的徹底清理，內鏡下可見到植骨床骨面點狀滲血。打壓植骨及植入融合器時，U 型半管狀通道既可以保護內側硬膜及神經根，又可以提供更大空間以植入較大規格椎間融合器。傳統開放手術通用的融合器可以通過工作通道植入椎間隙。關節突切除后的自體骨同異種骨混合打壓夯實，使植骨量得到保證。本組患者術后 1 年 CT 可見融合器無移位，椎間植骨融合。
3.3 本研究的局限性
① 本組患者手術時間較長，平均手術時間 3 h 以上，主要在早期病例，機器人輔助置釘路徑規劃和鏡下椎間隙減壓植骨處理上花費時間較長。操作熟練并優化流程后掃描、規劃、植入導針時間可控制在 30～40 min 內，手術時間可進一步縮短。② 植骨和安置椎間融合器需在透視下進行，無法在直視下操作，具有一定危險性，在電生理檢測下進行可提高盲視下操作的安全性。③ 本組患者數量較少，隨訪時間較短；但由于短期隨訪效果滿意，全內鏡下椎間植骨技術改進優化后的大樣本量、長期的研究是值得期待的。此外，目前的機器人輔助技術在智能化水平、系統可靠性、易操作性等方面仍然有較大的提升空間。
綜上所述，同傳統開放腰椎后路減壓融合手術比較，機器人輔助全內鏡下腰椎減壓融合技術運用于單節段腰椎融合手術中，早期臨床療效良好，置釘成功率高，創傷小，對早期功能恢復有利，有進一步探討其應用前景的意義。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
