自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是一種由紅細胞自身抗體損傷紅細胞導致其壽命縮短的自身免疫性疾病，由于免疫失耐受及免疫調節異常，B淋巴細胞功能亢進產生了紅細胞自身抗體。抗CD20單克隆抗體通過減少B淋巴細胞治療AIHA，是溫抗體型AIHA的二線治療藥物和冷抗體型AIHA的一線治療藥物。目前抗CD20單克隆抗體治療AIHA的最優劑量尚無定論，也無第2代及第3代抗CD20單克隆抗體治療原發性AIHA的報道。
引用本文： 關晶, 楊瑾, 邢莉民. CD20單克隆抗體治療自身免疫性溶血性貧血的進展. 華西醫學, 2021, 36(10): 1439-1443. doi: 10.7507/1002-0179.202108096 復制
自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由自身抗體作用于紅細胞表面抗原，結合或不結合補體，誘導紅細胞破壞的自身免疫性疾病[1]。成人AIHA發病率為0.8/10萬～3.0/10萬，患病率為17/10萬[2]。根據是否存在基礎疾病，AIHA分為原發性和繼發性[3]；根據自身抗體的類型、最適結合溫度，AIHA分為溫抗體型（warm AIHA，wAIHA）、冷抗體型（cold AIHA，cAIHA）及溫冷雙抗型[4]。由于缺乏前瞻性隨機試驗，AIHA的治療主要取決于患者的臨床表現、實驗室檢查和專家建議。AIHA一線治療藥物為糖皮質激素，其對wAIHA的有效率為70%～80%；約30%的患者由于難治或復發而需要二線甚至三線治療，如抗CD20單克隆抗體、脾切除術、環磷酰胺、環孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、靜脈丙種球蛋白等[5]。其中，抗CD20單克隆抗體逐漸成為治療AIHA的主要藥物。CD20是一種磷酸化糖蛋白，表達于除漿細胞外的各階段B細胞表面。利妥昔單抗（rituximab，RTX）是一種針對B細胞CD20的嵌合單克隆抗體。目前認為RTX至少可以通過4種途徑清除CD20+ B細胞，包括抗體介導的細胞毒作用、抗體介導的細胞吞噬作用、補體介導的細胞毒作用及通過凋亡或其他細胞死亡途徑誘導B細胞死亡[6]。RTX最初用于治療B細胞淋巴瘤[7-8]，現逐漸成為抗體介導的免疫性血細胞減少癥的主要藥物。RTX治療AIHA的最佳劑量目前尚無定論，目前有多種劑量及方案[9-14]。為更好地了解抗CD20單克隆抗體治療AIHA的情況，現綜述如下。
1 RTX治療成人AIHA
1.1 RTX治療wAIHA
1.1.1 常規劑量RTX治療wAIHA
Birgens等[15]進行了一項隨機臨床試驗，對比RTX聯合/不聯合糖皮質激素治療新診斷或先前未接受治療的wAIHA 患者的療效，共納入64例患者，一組僅接受潑尼松龍［1.5 mg/（kg·d）治療2周，然后逐漸減量］治療，另一組接受潑尼松龍聯合RTX（375 mg/m2，1次/周，共4周）治療；潑尼松龍聯合RTX組和單用潑尼松龍組6個月的完全緩解（complete response，CR）率分別為63%、39%，12個月的CR率分別為75%、36%，兩組副作用和嚴重不良事件相似。該試驗結果提示在新診斷的wAIHA患者中，潑尼松龍聯合RTX作為一線，與潑尼松龍單藥相比，可以獲得更高的應答率和更長的無復發生存期，且不會增加毒副作用[15]。
1.1.2 大劑量RTX治療wAIHA
Michel等[14]采用大劑量RTX（1000 mg/次，第1、15天用藥）聯合糖皮質激素治療成人wAIHA患者，1年CR率為68.75%（11/16），而潑尼松加安慰劑治療的患者CR率僅31.25%（5/16）；RTX組2年CR率為62.5%（10/16），安慰劑組僅18.75%（3/16）；RTX組發生2例3級中性粒細胞減少、2例肺炎，安慰劑組中7例患者發生10次嚴重不良事件；RTX組無死亡病例，安慰劑組6例患者死亡。該研究結果顯示大劑量RTX聯合糖皮質激素治療成人wAIHA比單用糖皮質激素有更好的效益/風險比。
1.1.3 小劑量RTX治療wAIHA
自身免疫性疾病患者B細胞為非克隆性，且數量明顯低于B細胞增殖性疾病，有學者建議使用低劑量RTX[16-17]。Barcellini等[17]發現小劑量RTX（100 mg/次，第7、14、21、28天用藥）聯合糖皮質激素治療wAIHA有效且安全，對于復發患者，再次使用小劑量 RTX（100 mg/次，第7、14、21、28天用藥）仍能獲得較好的療效。Jaime-Pérez等[16]研究發現，單用糖皮質激素組患者CR率為34.8%（16/46），部分緩解（partial response，PR）率為43.5%（20/46），中位緩解期為22個月，隨訪結束時CR率為70%，PR率為30%；小劑量RTX（100 mg/次，1次/周，連用4周）聯合大劑量地塞米松治療wAIHA患者，CR 率為11.1%（2/18），PR率為88.9%（16/18），中位緩解期為16.5個月，隨訪結束時，CR率為83%（15/18），PR率為17%（3/18）；單用糖皮質激素組6、36、72個月無復發生存率分別為86.3%、65.1%、59.7%，小劑量RTX聯合大劑量地塞米松組6、36、72個月無復發生存率分別為92.3%、58.7%、44.1%。Jaime-Pérez等[16]給予8例難治性患者小劑量 RTX 加大劑量地塞米松治療，患者全部獲得緩解，CR 3例，PR 5例，103個月維持應答的概率為 75%。可見小劑量RTX聯合糖皮質激素治療wAIHA有效，并且對于難治性wAIHA有良好的療效，且預后好。
1.2 RTX治療cAIHA
RTX是治療cAIHA的一線藥物，常規劑量為375 mg/m2，1次/周，共4周；除單用RTX，還可以與苯達莫司汀或氟達拉濱聯合使用[18]。
RTX單藥治療cAIHA有效率約為50%，然而CR率低（5%～10%），且療效維持時間短，易復發，RTX再次治療仍有效[19]。Berentsen等[20]使用RTX聯合氟達拉濱治療cAIHA（第1、29、57、85天輸注RTX 375 mg/m2，在第1～5、29～34、57～61、85～89天口服氟達拉濱40 mg/m2），總有效率為76%，CR率為21%，PR率為55%，76%的患者出現不良反應，包括1～2級細胞減少。Berentsen等[21]采取RTX聯合苯達莫司汀治療45例cAIHA患者（RTX 375 mg/m2，每周第1天用藥，連用4周；苯達莫司汀90 mg/m2，每周第1、2天用藥，共4周），總有效率為71%，CR率為40%，PR率為31%，33%出現3～4級中性粒細胞減少癥，非血液性不良反應發生率為38%。最新的AIHA國際治療共識提出，鑒于RTX與氟達拉濱聯合治療cAIHA雖然有效率高、緩解時間長，但血液學毒性及感染并發癥發生率高，建議RTX與氟達拉濱聯合用于治療RTX單藥療效差的AIHA患者；RTX聯合苯達莫司汀的安全性較高，療效維持時間長，建議用于體能狀態相對較好的嚴重cAIHA患者[19]。
2 RTX治療老年AIHA
老年（≥60歲）AIHA患者常合并血栓形成、感染、心血管病、慢性腎臟疾病和骨質疏松等疾病，對于老年AIHA患者的臨床治療充滿挑戰[22]。65～70歲、患有心肺疾病、血栓形成風險較高的老年AIHA患者，進行脾切除術的術后風險較高，治療有一定的難度。
法國進行的一項使用標準劑量RTX（375 mg/m2，1次/周，連用4周）治療23例老年AIHA患者的研究發現，總有效率為86.9%，CR率為39.1%，8例患者應用RTX 1個月內產生療效，中位總生存期87個月，1年無復發生存率為89%，2年無復發生存率為72%；7例復發患者再次接受RTX治療，總有效率為57.1%；2例出現尿路感染，2例發生輕度輸注相關事件，1例發生低丙種球蛋白血癥[23]。該研究提示RTX治療糖皮質激素治療后復發的wAHIA老年患者，不良反應較少，安全性好。
3 RTX治療兒童AIHA
AIHA患兒通常預后好，常表現為自限性，近80%的患兒對短期糖皮質激素反應良好，但少數溶血控制不理想，表現為慢性病程，需要長期進行免疫抑制治療[24]。部分患兒對糖皮質激素耐藥或依賴，靜脈注射免疫球蛋白通常需要大劑量的治療才有效。50%～60%的患兒脾切除有效，但由于脾切除術后增加感染的風險，應避免8歲以下患兒進行切脾治療，而使用常規免疫抑制劑會產生許多毒副作用，如環孢素具有腎毒性，會導致高血壓、多毛癥、牙齦肥大，長春新堿/長春花堿、環磷酰胺、6-巰基嘌呤和6-硫鳥嘌呤有骨髓抑制等副作用[25-26]。
多數指南推薦RTX作為糖皮質激素難治或依賴的兒童AIHA的首選藥物[26]。Zecca等[24]對糖皮質激素耐藥的AIHA患兒應用RTX（375 mg/m2）進行了前瞻性研究，其有效率為87%（13/15），3例患兒復發后再次應用RTX仍有效。在大多數病例中使用RTX可以獲得持續的緩解，能有效控制溶血。對于糖皮質激素治療無效或耐藥的難治性AIHA患兒，早期使用RTX安全有效，能維持持續緩解，避免了糖皮質激素和/或其他免疫抑制劑的副作用，也為不適合/不愿意接受脾切除術的患兒提供了新選擇[25, 27-29]。
一項來自法國的前瞻性隊列研究發現，在 2000 年－2014 年期間，使用標準劑量 RTX 治療的 61 例患兒 75% 治療有效（CR 40 例，PR 6 例），25%（15 例）治療無效，6 年無事件生存率為 37%，無復發生存率為 48%；2 例兒童出現過敏反應，1 例青少年患者出現血清病[30]。對糖皮質激素沒有快速達到 CR 的 AIHA 兒童，RTX 是一種有價值的二線治療。
總之，RTX能有效控制兒童AIHA溶血，大多數可獲得持續應答，并能避免糖皮質激素等藥物引發的副反應；復發患兒再次應用RTX仍有效[24, 27]。
4 RTX治療AIHA的不良反應
4.1 遲發性中性粒細胞減少癥
5%～15%的患者在使用RTX后1～5個月內發生中性粒細胞減少癥，持續幾天至幾個月，通常無癥狀，會自發消退[9]。
4.2 肺部損害
肺部損害可發生在RTX應用后幾周至幾個月，表現為非傳染性間質性肺病或感染性肺部病變。糖皮質激素能改善間質性肺病。似乎持續使用RTX會增加肺部感染幾率，靜脈免疫球蛋白能降低感染風險[9]。Pavanello等[9]的一項回顧性研究發現，接受RTX治療的患者肺孢子菌感染的發病率非常低（1.5%），RTX似乎與感染風險增加無關，因此不建議常規進行抗肺孢子菌預防措施。我中心對101例患者（復發難治性AIHA、Evans綜合征和免疫性血小板減少癥患者）進行了回顧性分析，以評價RTX在免疫性血細胞減少癥中的感染風險，一組患者使用小劑量RTX聯合糖皮質激素治療［RTX 100 mg，靜脈滴注，第7、14、21、28天用藥；潑尼松1 mg/（kg·d），連用14 d，此后0.5 mg/（kg·d），連用14 d］，另一組患者采用間歇性環磷酰胺靜脈滴注聯合糖皮質激素治療［環磷酰胺1 g，第10、20、30天用藥；潑尼松1 mg/（kg·d），連用14 d，此后0.5 mg/（kg·d），連用14 d］，并同時給予兩組患者靜脈滴注免疫球蛋白（10 g靜脈滴注，2次/周，共28 d），結果發現以呼吸道感染為主的患者有42例，其中肺部感染居多，并未出現病毒感染，兩組的總體感染風險沒有顯著差異[31]。因此，當感染發生在RTX治療之后時，細菌感染尤其是肺部感染可能是首先需要考慮的因素。
4.3 遲發性低丙種球蛋白血癥
RTX可能導致低丙種球蛋白血癥，嚴重程度取決于劑量、治療時間、是否聯合應用免疫抑制劑以及患者的合并癥。Sacco等[32]和Ghielmini等[33]認為盡管長期使用RTX會使B細胞和免疫球蛋白M更長時間地下降，但不會產生其他副作用。檢測治療前的免疫球蛋白水平（免疫球蛋白G、免疫球蛋白A和免疫球蛋白M），定量檢測血液中的B細胞，并在治療后進行系統的連續監測，有助于早期發現低丙種球蛋白血癥。
4.4 輸液反應
Reynaud等[34]進行的meta分析發現，19項研究中使用RTX的364例AIHA患者有16例出現輸液反應，主要為寒戰、發熱，部分患者出現高血壓、低血壓、頭痛、血管性水腫和支氣管痙攣等，一般在輸液完成后消失，可以預先使用抗組胺藥和糖皮質激素進行預防[25, 27]。
4.5 感染預防
在一項有關RTX不良反應的文獻分析中，99 例不良反應中有6例為乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）再激活，最后均死亡[35]。其可能的原因有：① 在RTX治療中，漿細胞前體的長期耗竭可能會減少成熟漿細胞的補充，長期的B細胞耗竭也會使得記憶T細胞無法正常產生細胞因子發揮免疫功能，使得感染風險增加；② HBV感染人體后經過受體以部分環狀DNA進入肝細胞，形成高度穩定的共價閉和環狀DNA，后者高度穩定且很難被人體徹底清除。既往HBV感染者，宿主的機體免疫控制與HBV復制保持一定的平衡，但RTX的清除B細胞作用導致患者免疫抑制，致使平衡被打破，病毒復制激活，感染正常肝細胞。RTX 停藥后，宿主免疫系統恢復，T淋巴細胞清除HBV 的同時也破壞了感染HBV的肝細胞，致使轉氨酶上升，直至肝衰竭。因此，有必要對患者進行篩查并對高危患者進行合理預防[31, 35]。首先，應在使用 RTX 治療前，對所有患者進行HBV篩查，若血清乙型肝炎表面抗原陽性和（或）乙型肝炎核心抗體陽性，再進一步檢測血清HBV DNA。預防性抗病毒治療期間，以及在停用抗病毒藥物后至少12個月，應當每3～6個月檢測肝功能和HBV DNA。在RTX治療過程中，如果HBV DNA不能控制，建議停用RTX，避免引起肝衰竭，此后每3個月進行1次HBV DNA、乙型肝炎表面抗原、肝功能檢查，并長時間隨訪達5年[36]。
4.6 其他
進行性多灶性腦白質病是一種機會性感染，較為罕見，主要發生在腫瘤血液病中，目前對與RTX相關的進行性多灶性腦白質病的病理生理學尚不清楚[37]。
5 其他抗CD20單克隆抗體
5.1 第2代抗CD20單克隆抗體
第2代抗CD20單克隆抗體可降低患者對RTX的耐藥性及免疫原性，在體外表現出比RTX更高的活性[9]。奧法木單抗（ofatumumab）是第2代抗CD20單克隆抗藥物，針對CD20上與RTX靶向不同的獨特表位的單克隆抗體，與CD20親和力增加，解離率延長，由于更大的補體依賴的細胞毒性，其細胞殺傷力更強[9]。在一例病例報道中，患者被確診為慢性淋巴細胞白血病繼發AIHA，糖皮質激素和RTX治療無效，使用奧法木單抗治療（第1周劑量為300 mg，然后2000 mg/周，連續治療7周），7周后Coomb結果轉陰[38]。另一例確診為Evans綜合征的中年女性，因嚴重血清病反應停用RTX，使用奧法木單抗（第1周劑量為300 mg，之后1000 mg/周，連用4周），無輸液不良反應，血紅蛋白由100 g/L升至109 g/L，結合珠蛋白水平和網織紅細胞計數恢復正常，糖皮質激素由1 mg/（kg·d）降至15 mg/d以下；末次給藥后7個月，糖皮質激素減量至5 mg/d以下，未見溶血[39]。雖然有小樣本報道了該藥對AIHA的治療效果，但還需要更多的數據和臨床試驗來證實ofatumab的有效性和安全性，以及與RTX相比的優越性。
5.2 第3代抗CD20單克隆抗體
奧濱尤妥珠單抗（obinutuzumab）是第3代抗CD20單克隆抗體，治療AIHA的經驗有限，研究表明，奧濱尤妥珠單抗是治療慢性淋巴細胞白血病繼發AIHA患者的有效藥物，能迅速控制溶血[40]。
6 結語
RTX治療成人、老年人、兒童AIHA效果均較為滿意，尤其是對于難治性、復發AIHA療效好。RTX治療wAIHA的起效時間差別大，從幾周到幾個月不等，可能與出現癥狀到開始治療的間隔有關[16]，雖然wAIHA的循證治療方案尚未建立，RTX 可能會被建議在wAIHA治療的較早階段使用；RTX被推薦為cAIHA一線治療藥物[41]。RTX 最佳劑量及使用時機尚需要更多前瞻性大樣本研究進行探索。
自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由自身抗體作用于紅細胞表面抗原，結合或不結合補體，誘導紅細胞破壞的自身免疫性疾病[1]。成人AIHA發病率為0.8/10萬～3.0/10萬，患病率為17/10萬[2]。根據是否存在基礎疾病，AIHA分為原發性和繼發性[3]；根據自身抗體的類型、最適結合溫度，AIHA分為溫抗體型（warm AIHA，wAIHA）、冷抗體型（cold AIHA，cAIHA）及溫冷雙抗型[4]。由于缺乏前瞻性隨機試驗，AIHA的治療主要取決于患者的臨床表現、實驗室檢查和專家建議。AIHA一線治療藥物為糖皮質激素，其對wAIHA的有效率為70%～80%；約30%的患者由于難治或復發而需要二線甚至三線治療，如抗CD20單克隆抗體、脾切除術、環磷酰胺、環孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、靜脈丙種球蛋白等[5]。其中，抗CD20單克隆抗體逐漸成為治療AIHA的主要藥物。CD20是一種磷酸化糖蛋白，表達于除漿細胞外的各階段B細胞表面。利妥昔單抗（rituximab，RTX）是一種針對B細胞CD20的嵌合單克隆抗體。目前認為RTX至少可以通過4種途徑清除CD20+ B細胞，包括抗體介導的細胞毒作用、抗體介導的細胞吞噬作用、補體介導的細胞毒作用及通過凋亡或其他細胞死亡途徑誘導B細胞死亡[6]。RTX最初用于治療B細胞淋巴瘤[7-8]，現逐漸成為抗體介導的免疫性血細胞減少癥的主要藥物。RTX治療AIHA的最佳劑量目前尚無定論，目前有多種劑量及方案[9-14]。為更好地了解抗CD20單克隆抗體治療AIHA的情況，現綜述如下。
1 RTX治療成人AIHA
1.1 RTX治療wAIHA
1.1.1 常規劑量RTX治療wAIHA
Birgens等[15]進行了一項隨機臨床試驗，對比RTX聯合/不聯合糖皮質激素治療新診斷或先前未接受治療的wAIHA 患者的療效，共納入64例患者，一組僅接受潑尼松龍［1.5 mg/（kg·d）治療2周，然后逐漸減量］治療，另一組接受潑尼松龍聯合RTX（375 mg/m2，1次/周，共4周）治療；潑尼松龍聯合RTX組和單用潑尼松龍組6個月的完全緩解（complete response，CR）率分別為63%、39%，12個月的CR率分別為75%、36%，兩組副作用和嚴重不良事件相似。該試驗結果提示在新診斷的wAIHA患者中，潑尼松龍聯合RTX作為一線，與潑尼松龍單藥相比，可以獲得更高的應答率和更長的無復發生存期，且不會增加毒副作用[15]。
1.1.2 大劑量RTX治療wAIHA
Michel等[14]采用大劑量RTX（1000 mg/次，第1、15天用藥）聯合糖皮質激素治療成人wAIHA患者，1年CR率為68.75%（11/16），而潑尼松加安慰劑治療的患者CR率僅31.25%（5/16）；RTX組2年CR率為62.5%（10/16），安慰劑組僅18.75%（3/16）；RTX組發生2例3級中性粒細胞減少、2例肺炎，安慰劑組中7例患者發生10次嚴重不良事件；RTX組無死亡病例，安慰劑組6例患者死亡。該研究結果顯示大劑量RTX聯合糖皮質激素治療成人wAIHA比單用糖皮質激素有更好的效益/風險比。
1.1.3 小劑量RTX治療wAIHA
自身免疫性疾病患者B細胞為非克隆性，且數量明顯低于B細胞增殖性疾病，有學者建議使用低劑量RTX[16-17]。Barcellini等[17]發現小劑量RTX（100 mg/次，第7、14、21、28天用藥）聯合糖皮質激素治療wAIHA有效且安全，對于復發患者，再次使用小劑量 RTX（100 mg/次，第7、14、21、28天用藥）仍能獲得較好的療效。Jaime-Pérez等[16]研究發現，單用糖皮質激素組患者CR率為34.8%（16/46），部分緩解（partial response，PR）率為43.5%（20/46），中位緩解期為22個月，隨訪結束時CR率為70%，PR率為30%；小劑量RTX（100 mg/次，1次/周，連用4周）聯合大劑量地塞米松治療wAIHA患者，CR 率為11.1%（2/18），PR率為88.9%（16/18），中位緩解期為16.5個月，隨訪結束時，CR率為83%（15/18），PR率為17%（3/18）；單用糖皮質激素組6、36、72個月無復發生存率分別為86.3%、65.1%、59.7%，小劑量RTX聯合大劑量地塞米松組6、36、72個月無復發生存率分別為92.3%、58.7%、44.1%。Jaime-Pérez等[16]給予8例難治性患者小劑量 RTX 加大劑量地塞米松治療，患者全部獲得緩解，CR 3例，PR 5例，103個月維持應答的概率為 75%。可見小劑量RTX聯合糖皮質激素治療wAIHA有效，并且對于難治性wAIHA有良好的療效，且預后好。
1.2 RTX治療cAIHA
RTX是治療cAIHA的一線藥物，常規劑量為375 mg/m2，1次/周，共4周；除單用RTX，還可以與苯達莫司汀或氟達拉濱聯合使用[18]。
RTX單藥治療cAIHA有效率約為50%，然而CR率低（5%～10%），且療效維持時間短，易復發，RTX再次治療仍有效[19]。Berentsen等[20]使用RTX聯合氟達拉濱治療cAIHA（第1、29、57、85天輸注RTX 375 mg/m2，在第1～5、29～34、57～61、85～89天口服氟達拉濱40 mg/m2），總有效率為76%，CR率為21%，PR率為55%，76%的患者出現不良反應，包括1～2級細胞減少。Berentsen等[21]采取RTX聯合苯達莫司汀治療45例cAIHA患者（RTX 375 mg/m2，每周第1天用藥，連用4周；苯達莫司汀90 mg/m2，每周第1、2天用藥，共4周），總有效率為71%，CR率為40%，PR率為31%，33%出現3～4級中性粒細胞減少癥，非血液性不良反應發生率為38%。最新的AIHA國際治療共識提出，鑒于RTX與氟達拉濱聯合治療cAIHA雖然有效率高、緩解時間長，但血液學毒性及感染并發癥發生率高，建議RTX與氟達拉濱聯合用于治療RTX單藥療效差的AIHA患者；RTX聯合苯達莫司汀的安全性較高，療效維持時間長，建議用于體能狀態相對較好的嚴重cAIHA患者[19]。
2 RTX治療老年AIHA
老年（≥60歲）AIHA患者常合并血栓形成、感染、心血管病、慢性腎臟疾病和骨質疏松等疾病，對于老年AIHA患者的臨床治療充滿挑戰[22]。65～70歲、患有心肺疾病、血栓形成風險較高的老年AIHA患者，進行脾切除術的術后風險較高，治療有一定的難度。
法國進行的一項使用標準劑量RTX（375 mg/m2，1次/周，連用4周）治療23例老年AIHA患者的研究發現，總有效率為86.9%，CR率為39.1%，8例患者應用RTX 1個月內產生療效，中位總生存期87個月，1年無復發生存率為89%，2年無復發生存率為72%；7例復發患者再次接受RTX治療，總有效率為57.1%；2例出現尿路感染，2例發生輕度輸注相關事件，1例發生低丙種球蛋白血癥[23]。該研究提示RTX治療糖皮質激素治療后復發的wAHIA老年患者，不良反應較少，安全性好。
3 RTX治療兒童AIHA
AIHA患兒通常預后好，常表現為自限性，近80%的患兒對短期糖皮質激素反應良好，但少數溶血控制不理想，表現為慢性病程，需要長期進行免疫抑制治療[24]。部分患兒對糖皮質激素耐藥或依賴，靜脈注射免疫球蛋白通常需要大劑量的治療才有效。50%～60%的患兒脾切除有效，但由于脾切除術后增加感染的風險，應避免8歲以下患兒進行切脾治療，而使用常規免疫抑制劑會產生許多毒副作用，如環孢素具有腎毒性，會導致高血壓、多毛癥、牙齦肥大，長春新堿/長春花堿、環磷酰胺、6-巰基嘌呤和6-硫鳥嘌呤有骨髓抑制等副作用[25-26]。
多數指南推薦RTX作為糖皮質激素難治或依賴的兒童AIHA的首選藥物[26]。Zecca等[24]對糖皮質激素耐藥的AIHA患兒應用RTX（375 mg/m2）進行了前瞻性研究，其有效率為87%（13/15），3例患兒復發后再次應用RTX仍有效。在大多數病例中使用RTX可以獲得持續的緩解，能有效控制溶血。對于糖皮質激素治療無效或耐藥的難治性AIHA患兒，早期使用RTX安全有效，能維持持續緩解，避免了糖皮質激素和/或其他免疫抑制劑的副作用，也為不適合/不愿意接受脾切除術的患兒提供了新選擇[25, 27-29]。
一項來自法國的前瞻性隊列研究發現，在 2000 年－2014 年期間，使用標準劑量 RTX 治療的 61 例患兒 75% 治療有效（CR 40 例，PR 6 例），25%（15 例）治療無效，6 年無事件生存率為 37%，無復發生存率為 48%；2 例兒童出現過敏反應，1 例青少年患者出現血清病[30]。對糖皮質激素沒有快速達到 CR 的 AIHA 兒童，RTX 是一種有價值的二線治療。
總之，RTX能有效控制兒童AIHA溶血，大多數可獲得持續應答，并能避免糖皮質激素等藥物引發的副反應；復發患兒再次應用RTX仍有效[24, 27]。
4 RTX治療AIHA的不良反應
4.1 遲發性中性粒細胞減少癥
5%～15%的患者在使用RTX后1～5個月內發生中性粒細胞減少癥，持續幾天至幾個月，通常無癥狀，會自發消退[9]。
4.2 肺部損害
肺部損害可發生在RTX應用后幾周至幾個月，表現為非傳染性間質性肺病或感染性肺部病變。糖皮質激素能改善間質性肺病。似乎持續使用RTX會增加肺部感染幾率，靜脈免疫球蛋白能降低感染風險[9]。Pavanello等[9]的一項回顧性研究發現，接受RTX治療的患者肺孢子菌感染的發病率非常低（1.5%），RTX似乎與感染風險增加無關，因此不建議常規進行抗肺孢子菌預防措施。我中心對101例患者（復發難治性AIHA、Evans綜合征和免疫性血小板減少癥患者）進行了回顧性分析，以評價RTX在免疫性血細胞減少癥中的感染風險，一組患者使用小劑量RTX聯合糖皮質激素治療［RTX 100 mg，靜脈滴注，第7、14、21、28天用藥；潑尼松1 mg/（kg·d），連用14 d，此后0.5 mg/（kg·d），連用14 d］，另一組患者采用間歇性環磷酰胺靜脈滴注聯合糖皮質激素治療［環磷酰胺1 g，第10、20、30天用藥；潑尼松1 mg/（kg·d），連用14 d，此后0.5 mg/（kg·d），連用14 d］，并同時給予兩組患者靜脈滴注免疫球蛋白（10 g靜脈滴注，2次/周，共28 d），結果發現以呼吸道感染為主的患者有42例，其中肺部感染居多，并未出現病毒感染，兩組的總體感染風險沒有顯著差異[31]。因此，當感染發生在RTX治療之后時，細菌感染尤其是肺部感染可能是首先需要考慮的因素。
4.3 遲發性低丙種球蛋白血癥
RTX可能導致低丙種球蛋白血癥，嚴重程度取決于劑量、治療時間、是否聯合應用免疫抑制劑以及患者的合并癥。Sacco等[32]和Ghielmini等[33]認為盡管長期使用RTX會使B細胞和免疫球蛋白M更長時間地下降，但不會產生其他副作用。檢測治療前的免疫球蛋白水平（免疫球蛋白G、免疫球蛋白A和免疫球蛋白M），定量檢測血液中的B細胞，并在治療后進行系統的連續監測，有助于早期發現低丙種球蛋白血癥。
4.4 輸液反應
Reynaud等[34]進行的meta分析發現，19項研究中使用RTX的364例AIHA患者有16例出現輸液反應，主要為寒戰、發熱，部分患者出現高血壓、低血壓、頭痛、血管性水腫和支氣管痙攣等，一般在輸液完成后消失，可以預先使用抗組胺藥和糖皮質激素進行預防[25, 27]。
4.5 感染預防
在一項有關RTX不良反應的文獻分析中，99 例不良反應中有6例為乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）再激活，最后均死亡[35]。其可能的原因有：① 在RTX治療中，漿細胞前體的長期耗竭可能會減少成熟漿細胞的補充，長期的B細胞耗竭也會使得記憶T細胞無法正常產生細胞因子發揮免疫功能，使得感染風險增加；② HBV感染人體后經過受體以部分環狀DNA進入肝細胞，形成高度穩定的共價閉和環狀DNA，后者高度穩定且很難被人體徹底清除。既往HBV感染者，宿主的機體免疫控制與HBV復制保持一定的平衡，但RTX的清除B細胞作用導致患者免疫抑制，致使平衡被打破，病毒復制激活，感染正常肝細胞。RTX 停藥后，宿主免疫系統恢復，T淋巴細胞清除HBV 的同時也破壞了感染HBV的肝細胞，致使轉氨酶上升，直至肝衰竭。因此，有必要對患者進行篩查并對高危患者進行合理預防[31, 35]。首先，應在使用 RTX 治療前，對所有患者進行HBV篩查，若血清乙型肝炎表面抗原陽性和（或）乙型肝炎核心抗體陽性，再進一步檢測血清HBV DNA。預防性抗病毒治療期間，以及在停用抗病毒藥物后至少12個月，應當每3～6個月檢測肝功能和HBV DNA。在RTX治療過程中，如果HBV DNA不能控制，建議停用RTX，避免引起肝衰竭，此后每3個月進行1次HBV DNA、乙型肝炎表面抗原、肝功能檢查，并長時間隨訪達5年[36]。
4.6 其他
進行性多灶性腦白質病是一種機會性感染，較為罕見，主要發生在腫瘤血液病中，目前對與RTX相關的進行性多灶性腦白質病的病理生理學尚不清楚[37]。
5 其他抗CD20單克隆抗體
5.1 第2代抗CD20單克隆抗體
第2代抗CD20單克隆抗體可降低患者對RTX的耐藥性及免疫原性，在體外表現出比RTX更高的活性[9]。奧法木單抗（ofatumumab）是第2代抗CD20單克隆抗藥物，針對CD20上與RTX靶向不同的獨特表位的單克隆抗體，與CD20親和力增加，解離率延長，由于更大的補體依賴的細胞毒性，其細胞殺傷力更強[9]。在一例病例報道中，患者被確診為慢性淋巴細胞白血病繼發AIHA，糖皮質激素和RTX治療無效，使用奧法木單抗治療（第1周劑量為300 mg，然后2000 mg/周，連續治療7周），7周后Coomb結果轉陰[38]。另一例確診為Evans綜合征的中年女性，因嚴重血清病反應停用RTX，使用奧法木單抗（第1周劑量為300 mg，之后1000 mg/周，連用4周），無輸液不良反應，血紅蛋白由100 g/L升至109 g/L，結合珠蛋白水平和網織紅細胞計數恢復正常，糖皮質激素由1 mg/（kg·d）降至15 mg/d以下；末次給藥后7個月，糖皮質激素減量至5 mg/d以下，未見溶血[39]。雖然有小樣本報道了該藥對AIHA的治療效果，但還需要更多的數據和臨床試驗來證實ofatumab的有效性和安全性，以及與RTX相比的優越性。
5.2 第3代抗CD20單克隆抗體
奧濱尤妥珠單抗（obinutuzumab）是第3代抗CD20單克隆抗體，治療AIHA的經驗有限，研究表明，奧濱尤妥珠單抗是治療慢性淋巴細胞白血病繼發AIHA患者的有效藥物，能迅速控制溶血[40]。
6 結語
RTX治療成人、老年人、兒童AIHA效果均較為滿意，尤其是對于難治性、復發AIHA療效好。RTX治療wAIHA的起效時間差別大，從幾周到幾個月不等，可能與出現癥狀到開始治療的間隔有關[16]，雖然wAIHA的循證治療方案尚未建立，RTX 可能會被建議在wAIHA治療的較早階段使用；RTX被推薦為cAIHA一線治療藥物[41]。RTX 最佳劑量及使用時機尚需要更多前瞻性大樣本研究進行探索。