引用本文： 曾俊, 林旭, 王翔宇, 袁德超, 譚倫. 開窗型夯實器在胸腰椎爆裂性骨折中的應用. 華西醫學, 2022, 37(9): 1328-1333. doi: 10.7507/1002-0179.202108070 復制
脊柱胸腰段爆裂性骨折易造成脊髓神經壓迫而產生相應臨床癥狀，常需手術減壓治療。常規椎板切除椎管減壓方式對后柱穩定結構破壞較大，術中對硬膜囊前方椎管內占位骨塊可視性差導致復位欠佳甚至造成醫源性神經損傷，為克服以上缺陷，本研究分析了健康成人胸椎 11-腰椎 2 椎 CT 影像，根據椎管前壁形態學特點，研制了一種適合椎板開窗減壓的新型椎體后壁骨折復位夯實器（以下簡稱“新型夯實器”，專利號：ZL201720937734.1），并應用于胸腰椎爆裂性骨折患者，取得滿意臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性選擇 2017 年 9 月—2020 年 1 月自貢市第四人民醫院脊柱外科收治的胸腰椎爆裂性骨折患者。納入標準（全部滿足）：① 新鮮胸椎 11-腰椎 2 椎骨折；② 單椎骨折，符合 AO 分型 A3、A4 型；③ 椎管占位≥50%，或椎管占位<50%但合并神經損傷；④ 椎體壓縮≥50%。排除標準（滿足其一）：① 多節段胸腰椎骨折；② 病理性骨折；③ 有手術禁忌；④ 隨訪失訪者。本研究已通過自貢市第四人民醫院倫理委員會審查，患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 分組
根據手術方式不同分為 2 組。觀察組：行 Wiltse 入路椎弓根釘內固定復位+單側椎板有限開窗新型夯實器復位椎管內骨折塊+后外側植骨融合術。對照組：行常規后路內固定復位+全椎板切除椎管減壓+后外側植骨融合術。
1.2.2 手術方法
觀察組：經 Wiltse 入路，在傷椎和上下鄰近 2 個椎體置入椎弓根螺釘，上好預彎后的連接棒行撐開復位，C 型臂透視了解置釘及復位滿意后，取除傷椎減壓側的連接棒和傷椎螺釘，減壓側為椎管內占位嚴重或有神經癥狀一側，適當剝離椎旁肌，在占位骨折塊后方對應椎板位置有限開窗，盡量保留關節突咬合關系，開窗大小以能縱向放入新型夯實器為宜，開窗后用神經探子向另一側輕推開硬膜囊及神經根，根據骨折塊的形態大小，先選擇小號直角夯實器，于神經根外側縱向放入并夯實，部分復位椎體后壁骨塊，逐步旋轉夯實器，并逐漸夯實復位椎體后壁，如靠中線對側骨塊夯實復位效果不好，再選用大一號夯實器重復以上夯實復位動作，最后用符合椎管前壁傾斜度的個性化夯實器重塑椎管前壁形態，神經剝離子探查證實椎體后壁平整，完成減壓，重新固定釘棒，C 型臂透視復位固定滿意，行后外側植骨融合， 安放創腔引流管 2 根，逐層縫合，完成手術。
對照組：剝離雙側椎旁肌，置釘復位同觀察組，C 型臂透視了解置釘及復位情況滿意后，切除傷椎全椎板減壓，常規 L 形復位器對椎管內骨折塊夯實復位減壓，行后外側植骨融合，安放創腔引流管 1 根，逐層縫合，完成手術。
1.2.3 術后處理
患者術后臥床休息、抗炎、止痛，預防深靜脈血栓，創腔引流液≤50 mL/d 時拔除引流管，佩戴支具逐漸下床活動，3 個月后去除支具；于術后第 3 天（不包括手術當日）和術后第 1、3、6、12 個月行影像學復查。兩組隨訪至術后12～16個月。
1.2.4 療效評價指標
臨床評價指標：手術時間、術中出血量、術中硬膜囊和神經根醫源性損傷并發癥，末次隨訪復查時記錄神經功能情況，采用 Frankel 分級評估神經功能情況。Frankel 分級包括 Frankel A～E 級。其中，A 級：損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運動功能完全消失；B 級：損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些包括骶區感覺；C 級：損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；D 級：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E 級：深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。Frankel 分級改善率=術后 Frankel 評級至少上升 1 個等級例數/術前有癱瘓例數×100%。Frankel 分級中的 A、B、C、D 級定義為有癱瘓。
影像學評價指標：隨訪記錄患者術后第 3 天、末次隨訪時的影像學資料，包括：① 椎管占位情況用椎管矢狀徑比值表示：椎管矢狀徑比值=傷椎椎管矢狀徑/傷椎上下鄰椎椎管矢狀徑均值×100%；② 傷椎“空殼現象”的發生例數。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗（用 Bonferroni 法校正 P 值）；兩組重復測量資料采用兩因素重復測量方差分析；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者 67 例。其中，觀察組 33 例（年齡 29～60 歲），對照組 34 例（年齡 31～62 歲）；術前癱瘓 6 例，無 Frankel 分級 A、B 級患者。兩組患者性別、年齡、累及節段、脊髓損傷 Frankel 分級一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 臨床指標比較
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～16 個月，平均（14.45±2.25）個月，均未發生醫源性神經損傷。兩組術前癱瘓的 6 例患者 Frankel 分級都有提升。對照組術前 Frankel C 級 2 例，至末次隨訪時均改善為 D 級；術前 Frankel D 級 1 例，術后改善為 E 級。觀察組術前 Frankel C 級 1 例，術后改善為 D 級；術前 Frankel D 級 2 例，術后均改善為 E 級。兩組 Frankel 分級改善率均為 100%。見表2。
表2
兩組患者術前、末次隨訪 Frankel 分級變化（例）
對照組手術時間 110～180 min、術中出血量 180～300 min，觀察組手術時間 100～150 min、術中出血量 100～220 min。兩組手術時間、術中出血量比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。
表3
兩組患者手術時間、術中出血量及影像學評價指標比較
2.3 影像學評價指標比較
對照組椎管矢狀徑比值術前為 25%～48%，術后 1 周為 90%～95%，末次隨訪為 88%～93%；觀察組椎管矢狀徑比值術前為 20%～46%，術后 1 周為 91%～96%，末次隨訪為 90%～95%。兩組組內術后 1 周、末次隨訪的椎管矢狀徑比值均較術前明顯改善（P<0.05）；術后 1 周、末次隨訪的椎管矢狀徑比值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。除術前外（P=0.616），兩組組間椎管矢狀徑比值在術后 1 周（P=0.039）和末次隨訪（P=0.032）比較，差異均有統計學意義。兩組術后椎體“空殼現象”的發生比較，差異有統計學意義（P=0.033）。見表3。
2.4 典型病例
觀察組患者，男，54 歲，因車禍傷致腰背部疼痛活動受限伴右下肢麻木 3 h 入院，影像學資料顯示：胸椎 12 爆裂性骨折，椎體明顯壓縮，椎管占位，Frankel 分級 D 級。患者行 Wiltse 入路椎弓根釘內固定復位+單側椎板有限開窗新型夯實器復位椎管內骨折塊+后外側植骨融合術，術后 3 d隨訪復查 CT 示椎管骨折塊復位、減壓良好，右側椎板有限開窗減壓后關節突咬合關系存在。見圖1。
圖1
觀察組患者的 X 線片、CT、MR 像和夯實器外觀像
a. 術前 CT 示胸椎 12 爆裂性骨折，椎體明顯壓縮；b. 術前 MR 示胸椎 12 爆裂性骨折，脊髓明顯受壓；c. 術前 CT 示胸椎 12 爆裂性骨折，椎管嚴重占位；d. 術中使用新型夯實器夯實復位椎體后壁骨折塊 C 型臂透視像；e. 術后 3 d X 線片正位示傷椎高度恢復良好；f. 術后 3 d X 線片側位示傷椎高度恢復良好；g. 術后 3 d 橫斷位 CT 示椎管骨折塊復位、減壓良好，椎體內無空殼；h. 術后 3 d 冠狀位 CT 顯示右側椎板有限開窗減壓后關節突咬合關系存在；i. 術中應用的新型復位夯實器
對照組患者，男，31 歲，因高墜傷致腰背部疼痛活動受限 4 h 入院，影像學資料顯示：腰椎 1 爆裂性骨折，椎體明顯壓縮，椎管占位，患者行后路椎弓根釘內固定復位+全椎板切除椎管減壓+后外側植骨融合術，術后 12 個月復查傷椎高度恢復良好，傷椎螺釘上終板有切割，椎體空殼形成。見圖2。
圖2
對照組患者的 X 線片、CT 和 MR 像
a. 術前腰椎側位 X 線片示腰椎 1 爆裂骨折，椎體明顯壓縮；b. 術前 CT 示腰椎 1 爆裂性骨折，椎管嚴重占位；c. 術前 MR 示腰椎 1 爆裂性骨折，脊髓明顯受壓；d. 術后 3 d X 線側位片，顯示傷椎高度恢復滿意；e. 術后 3 d CT 橫斷位顯示全椎板切除椎管減壓好；f. 術后 12 個月 X 線側位片，顯示傷椎高度維持較好，上終板復位有丟失；g. 術后 12 個月取出內固定裝置后 CT 橫斷位顯示傷椎空殼形成；h. 術后 12 個月取出內固定裝置后 CT 矢狀位顯示傷椎空殼形成；i. 術后 12 個月取出內固定裝置后顯示傷椎高度恢復可
3 討論
嚴重胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科常見病[1-3]，常導致椎體壓縮、后凸畸形、椎管占位、脊髓或神經損傷[4]，手術治療的目的主要為恢復正常脊柱序列、椎管減壓和重建脊柱穩定性。目前多數學者主張后路手術內固定，依靠內固定器械撐開作用和前后縱韌帶張力帶原理使骨折塊間接復位，但有學者認為胸腰椎爆裂骨折椎管占位超過 50%時后縱韌帶會發生斷裂，間接復位不能良好復位，特別是對術前有癱瘓患者若骨折塊不能良好復位可能造成術后恢復欠佳，因此建議經椎板切除椎管減壓[5]。傳統后路手術需剝離雙側椎旁肌，對肌肉損傷重，出血量多，經 Wiltse 入路可以從多裂肌和最長肌間隙進入行手術治療，置釘更便捷，對肌肉所造成的創傷更小[6-7]。本研究觀察組患者采用 Wiltse 入路，最大限度保留了椎旁肌功能，手術時間、術中出血量較對照組少，更符合微創理念，降低了術后腰背痛的發生率[8]。后路全椎板或半椎板切除椎管減壓是目前常用的減壓方式，后柱結構切除會降低脊柱穩定性，增加遠期內固定失穩、脊柱后凸畸形等風險[9-10]，因此更多的作者主張在充分減壓的基礎上盡量減少對脊柱穩定性的破壞。近年來有學者報道椎板開窗后用“L”型夯實器對椎管占位骨折塊夯實復位，但顯露方式、夯實工具選擇、減壓方法無統一標準，因減壓時常規夯實工具過大不符合椎管前壁形態，尾部無防滑設計，無錨定作用，易向椎管中央滑移，造成醫源性神經損傷或減壓不徹底，因此有必要研究設計適合開窗用的個性化夯實器。本研究小組通過測量椎管單側前壁寬度和傾斜度，并據此特制了適用于有限開窗的新型夯實器，符合椎管解剖形態。術中選擇椎管侵占嚴重一側開窗，開窗后根據骨折塊的形態大小，可選用不同型號夯實器進行嵌壓。新型夯實器通過改進設計尾端防滑尖，增加了穩定性，防止了夯實器滑移，避免對硬膜囊和神經根擠壓，新型夯實器具有小（可開窗用）、穩（防滑和錨定）、剛（不變形、可重復使用）、多（不同角度、不同長度，重塑椎管前壁）的特點。隨訪觀察組椎體后壁明顯復位，椎管重塑好，術后椎管侵占減少到 10%以下，對于術前已有神經損害的患者，術后脊髓神經功能都有明顯恢復，證明新型夯實器對椎管減壓安全有效。
本組病例術前椎體壓縮超過 50%，撐開復位后隨著傷椎高度的恢復，易形成傷椎椎體內骨質缺損，即“空殼現象”[11]，其發生率最高可達 100%[12-13]。采用長節段固定短節段融合，更加符合生物力學要求，更有利于恢復椎體高度、穩定脊柱和早期下地行走，預防后期斷釘斷棒和后凸畸形。為預防椎體空殼效應，有學者報道經傷椎椎弓根植骨，能即刻充填椎體骨折復位后形成的空隙，減少椎體高度的再丟失，預防晚期脊柱后凸畸形的發生[14-15]。由于經椎弓根植骨可能會增加手術時間、術中出血量和植骨量，增加醫療費用，因此本研究的兩組患者未行經傷椎椎弓根植骨。觀察組術后空殼椎體發生率低于對照組，可能為新型夯實器較常規 L 形夯實器更符合椎管前壁解剖形態，尾端增加防滑設計可起到點穩定作用，在椎管內旋轉夯實復位時對整個椎管后壁骨塊由點到面能較充分復位，對傷椎骨缺損起到嵌壓自體植骨作用，從而減少了“空殼現象”發生。對照組術后 1 周、末次隨訪椎管矢狀徑恢復低于觀察組，可能為常規夯實器穩定性較差，不能充分減壓所致，故術后椎體空殼率較高。
綜上，對嚴重胸腰椎爆裂性骨折，單側椎板有限開窗新型夯實器復位椎管內骨折塊，能有效復位椎體后壁骨折，達到椎管減壓目的，最大限度保留后方復合體結構，不增加手術時間和出血量，與傳統手術方式相比，創傷較小，同時有效預防了傷椎空殼形成，是一種治療新鮮胸腰椎爆裂性骨折的有效方法之一。本研究因隨訪時間短，下一步將增大樣本量進行長期隨訪，以評估中遠期臨床療效。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
脊柱胸腰段爆裂性骨折易造成脊髓神經壓迫而產生相應臨床癥狀，常需手術減壓治療。常規椎板切除椎管減壓方式對后柱穩定結構破壞較大，術中對硬膜囊前方椎管內占位骨塊可視性差導致復位欠佳甚至造成醫源性神經損傷，為克服以上缺陷，本研究分析了健康成人胸椎 11-腰椎 2 椎 CT 影像，根據椎管前壁形態學特點，研制了一種適合椎板開窗減壓的新型椎體后壁骨折復位夯實器（以下簡稱“新型夯實器”，專利號：ZL201720937734.1），并應用于胸腰椎爆裂性骨折患者，取得滿意臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性選擇 2017 年 9 月—2020 年 1 月自貢市第四人民醫院脊柱外科收治的胸腰椎爆裂性骨折患者。納入標準（全部滿足）：① 新鮮胸椎 11-腰椎 2 椎骨折；② 單椎骨折，符合 AO 分型 A3、A4 型；③ 椎管占位≥50%，或椎管占位<50%但合并神經損傷；④ 椎體壓縮≥50%。排除標準（滿足其一）：① 多節段胸腰椎骨折；② 病理性骨折；③ 有手術禁忌；④ 隨訪失訪者。本研究已通過自貢市第四人民醫院倫理委員會審查，患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 分組
根據手術方式不同分為 2 組。觀察組：行 Wiltse 入路椎弓根釘內固定復位+單側椎板有限開窗新型夯實器復位椎管內骨折塊+后外側植骨融合術。對照組：行常規后路內固定復位+全椎板切除椎管減壓+后外側植骨融合術。
1.2.2 手術方法
觀察組：經 Wiltse 入路，在傷椎和上下鄰近 2 個椎體置入椎弓根螺釘，上好預彎后的連接棒行撐開復位，C 型臂透視了解置釘及復位滿意后，取除傷椎減壓側的連接棒和傷椎螺釘，減壓側為椎管內占位嚴重或有神經癥狀一側，適當剝離椎旁肌，在占位骨折塊后方對應椎板位置有限開窗，盡量保留關節突咬合關系，開窗大小以能縱向放入新型夯實器為宜，開窗后用神經探子向另一側輕推開硬膜囊及神經根，根據骨折塊的形態大小，先選擇小號直角夯實器，于神經根外側縱向放入并夯實，部分復位椎體后壁骨塊，逐步旋轉夯實器，并逐漸夯實復位椎體后壁，如靠中線對側骨塊夯實復位效果不好，再選用大一號夯實器重復以上夯實復位動作，最后用符合椎管前壁傾斜度的個性化夯實器重塑椎管前壁形態，神經剝離子探查證實椎體后壁平整，完成減壓，重新固定釘棒，C 型臂透視復位固定滿意，行后外側植骨融合， 安放創腔引流管 2 根，逐層縫合，完成手術。
對照組：剝離雙側椎旁肌，置釘復位同觀察組，C 型臂透視了解置釘及復位情況滿意后，切除傷椎全椎板減壓，常規 L 形復位器對椎管內骨折塊夯實復位減壓，行后外側植骨融合，安放創腔引流管 1 根，逐層縫合，完成手術。
1.2.3 術后處理
患者術后臥床休息、抗炎、止痛，預防深靜脈血栓，創腔引流液≤50 mL/d 時拔除引流管，佩戴支具逐漸下床活動，3 個月后去除支具；于術后第 3 天（不包括手術當日）和術后第 1、3、6、12 個月行影像學復查。兩組隨訪至術后12～16個月。
1.2.4 療效評價指標
臨床評價指標：手術時間、術中出血量、術中硬膜囊和神經根醫源性損傷并發癥，末次隨訪復查時記錄神經功能情況，采用 Frankel 分級評估神經功能情況。Frankel 分級包括 Frankel A～E 級。其中，A 級：損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運動功能完全消失；B 級：損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些包括骶區感覺；C 級：損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；D 級：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E 級：深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。Frankel 分級改善率=術后 Frankel 評級至少上升 1 個等級例數/術前有癱瘓例數×100%。Frankel 分級中的 A、B、C、D 級定義為有癱瘓。
影像學評價指標：隨訪記錄患者術后第 3 天、末次隨訪時的影像學資料，包括：① 椎管占位情況用椎管矢狀徑比值表示：椎管矢狀徑比值=傷椎椎管矢狀徑/傷椎上下鄰椎椎管矢狀徑均值×100%；② 傷椎“空殼現象”的發生例數。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗（用 Bonferroni 法校正 P 值）；兩組重復測量資料采用兩因素重復測量方差分析；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者 67 例。其中，觀察組 33 例（年齡 29～60 歲），對照組 34 例（年齡 31～62 歲）；術前癱瘓 6 例，無 Frankel 分級 A、B 級患者。兩組患者性別、年齡、累及節段、脊髓損傷 Frankel 分級一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 臨床指標比較
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～16 個月，平均（14.45±2.25）個月，均未發生醫源性神經損傷。兩組術前癱瘓的 6 例患者 Frankel 分級都有提升。對照組術前 Frankel C 級 2 例，至末次隨訪時均改善為 D 級；術前 Frankel D 級 1 例，術后改善為 E 級。觀察組術前 Frankel C 級 1 例，術后改善為 D 級；術前 Frankel D 級 2 例，術后均改善為 E 級。兩組 Frankel 分級改善率均為 100%。見表2。
表2
兩組患者術前、末次隨訪 Frankel 分級變化（例）
對照組手術時間 110～180 min、術中出血量 180～300 min，觀察組手術時間 100～150 min、術中出血量 100～220 min。兩組手術時間、術中出血量比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。
表3
兩組患者手術時間、術中出血量及影像學評價指標比較
2.3 影像學評價指標比較
對照組椎管矢狀徑比值術前為 25%～48%，術后 1 周為 90%～95%，末次隨訪為 88%～93%；觀察組椎管矢狀徑比值術前為 20%～46%，術后 1 周為 91%～96%，末次隨訪為 90%～95%。兩組組內術后 1 周、末次隨訪的椎管矢狀徑比值均較術前明顯改善（P<0.05）；術后 1 周、末次隨訪的椎管矢狀徑比值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。除術前外（P=0.616），兩組組間椎管矢狀徑比值在術后 1 周（P=0.039）和末次隨訪（P=0.032）比較，差異均有統計學意義。兩組術后椎體“空殼現象”的發生比較，差異有統計學意義（P=0.033）。見表3。
2.4 典型病例
觀察組患者，男，54 歲，因車禍傷致腰背部疼痛活動受限伴右下肢麻木 3 h 入院，影像學資料顯示：胸椎 12 爆裂性骨折，椎體明顯壓縮，椎管占位，Frankel 分級 D 級。患者行 Wiltse 入路椎弓根釘內固定復位+單側椎板有限開窗新型夯實器復位椎管內骨折塊+后外側植骨融合術，術后 3 d隨訪復查 CT 示椎管骨折塊復位、減壓良好，右側椎板有限開窗減壓后關節突咬合關系存在。見圖1。
圖1
觀察組患者的 X 線片、CT、MR 像和夯實器外觀像
a. 術前 CT 示胸椎 12 爆裂性骨折，椎體明顯壓縮；b. 術前 MR 示胸椎 12 爆裂性骨折，脊髓明顯受壓；c. 術前 CT 示胸椎 12 爆裂性骨折，椎管嚴重占位；d. 術中使用新型夯實器夯實復位椎體后壁骨折塊 C 型臂透視像；e. 術后 3 d X 線片正位示傷椎高度恢復良好；f. 術后 3 d X 線片側位示傷椎高度恢復良好；g. 術后 3 d 橫斷位 CT 示椎管骨折塊復位、減壓良好，椎體內無空殼；h. 術后 3 d 冠狀位 CT 顯示右側椎板有限開窗減壓后關節突咬合關系存在；i. 術中應用的新型復位夯實器
對照組患者，男，31 歲，因高墜傷致腰背部疼痛活動受限 4 h 入院，影像學資料顯示：腰椎 1 爆裂性骨折，椎體明顯壓縮，椎管占位，患者行后路椎弓根釘內固定復位+全椎板切除椎管減壓+后外側植骨融合術，術后 12 個月復查傷椎高度恢復良好，傷椎螺釘上終板有切割，椎體空殼形成。見圖2。
圖2
對照組患者的 X 線片、CT 和 MR 像
a. 術前腰椎側位 X 線片示腰椎 1 爆裂骨折，椎體明顯壓縮；b. 術前 CT 示腰椎 1 爆裂性骨折，椎管嚴重占位；c. 術前 MR 示腰椎 1 爆裂性骨折，脊髓明顯受壓；d. 術后 3 d X 線側位片，顯示傷椎高度恢復滿意；e. 術后 3 d CT 橫斷位顯示全椎板切除椎管減壓好；f. 術后 12 個月 X 線側位片，顯示傷椎高度維持較好，上終板復位有丟失；g. 術后 12 個月取出內固定裝置后 CT 橫斷位顯示傷椎空殼形成；h. 術后 12 個月取出內固定裝置后 CT 矢狀位顯示傷椎空殼形成；i. 術后 12 個月取出內固定裝置后顯示傷椎高度恢復可
3 討論
嚴重胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科常見病[1-3]，常導致椎體壓縮、后凸畸形、椎管占位、脊髓或神經損傷[4]，手術治療的目的主要為恢復正常脊柱序列、椎管減壓和重建脊柱穩定性。目前多數學者主張后路手術內固定，依靠內固定器械撐開作用和前后縱韌帶張力帶原理使骨折塊間接復位，但有學者認為胸腰椎爆裂骨折椎管占位超過 50%時后縱韌帶會發生斷裂，間接復位不能良好復位，特別是對術前有癱瘓患者若骨折塊不能良好復位可能造成術后恢復欠佳，因此建議經椎板切除椎管減壓[5]。傳統后路手術需剝離雙側椎旁肌，對肌肉損傷重，出血量多，經 Wiltse 入路可以從多裂肌和最長肌間隙進入行手術治療，置釘更便捷，對肌肉所造成的創傷更小[6-7]。本研究觀察組患者采用 Wiltse 入路，最大限度保留了椎旁肌功能，手術時間、術中出血量較對照組少，更符合微創理念，降低了術后腰背痛的發生率[8]。后路全椎板或半椎板切除椎管減壓是目前常用的減壓方式，后柱結構切除會降低脊柱穩定性，增加遠期內固定失穩、脊柱后凸畸形等風險[9-10]，因此更多的作者主張在充分減壓的基礎上盡量減少對脊柱穩定性的破壞。近年來有學者報道椎板開窗后用“L”型夯實器對椎管占位骨折塊夯實復位，但顯露方式、夯實工具選擇、減壓方法無統一標準，因減壓時常規夯實工具過大不符合椎管前壁形態，尾部無防滑設計，無錨定作用，易向椎管中央滑移，造成醫源性神經損傷或減壓不徹底，因此有必要研究設計適合開窗用的個性化夯實器。本研究小組通過測量椎管單側前壁寬度和傾斜度，并據此特制了適用于有限開窗的新型夯實器，符合椎管解剖形態。術中選擇椎管侵占嚴重一側開窗，開窗后根據骨折塊的形態大小，可選用不同型號夯實器進行嵌壓。新型夯實器通過改進設計尾端防滑尖，增加了穩定性，防止了夯實器滑移，避免對硬膜囊和神經根擠壓，新型夯實器具有小（可開窗用）、穩（防滑和錨定）、剛（不變形、可重復使用）、多（不同角度、不同長度，重塑椎管前壁）的特點。隨訪觀察組椎體后壁明顯復位，椎管重塑好，術后椎管侵占減少到 10%以下，對于術前已有神經損害的患者，術后脊髓神經功能都有明顯恢復，證明新型夯實器對椎管減壓安全有效。
本組病例術前椎體壓縮超過 50%，撐開復位后隨著傷椎高度的恢復，易形成傷椎椎體內骨質缺損，即“空殼現象”[11]，其發生率最高可達 100%[12-13]。采用長節段固定短節段融合，更加符合生物力學要求，更有利于恢復椎體高度、穩定脊柱和早期下地行走，預防后期斷釘斷棒和后凸畸形。為預防椎體空殼效應，有學者報道經傷椎椎弓根植骨，能即刻充填椎體骨折復位后形成的空隙，減少椎體高度的再丟失，預防晚期脊柱后凸畸形的發生[14-15]。由于經椎弓根植骨可能會增加手術時間、術中出血量和植骨量，增加醫療費用，因此本研究的兩組患者未行經傷椎椎弓根植骨。觀察組術后空殼椎體發生率低于對照組，可能為新型夯實器較常規 L 形夯實器更符合椎管前壁解剖形態，尾端增加防滑設計可起到點穩定作用，在椎管內旋轉夯實復位時對整個椎管后壁骨塊由點到面能較充分復位，對傷椎骨缺損起到嵌壓自體植骨作用，從而減少了“空殼現象”發生。對照組術后 1 周、末次隨訪椎管矢狀徑恢復低于觀察組，可能為常規夯實器穩定性較差，不能充分減壓所致，故術后椎體空殼率較高。
綜上，對嚴重胸腰椎爆裂性骨折，單側椎板有限開窗新型夯實器復位椎管內骨折塊，能有效復位椎體后壁骨折，達到椎管減壓目的，最大限度保留后方復合體結構，不增加手術時間和出血量，與傳統手術方式相比，創傷較小，同時有效預防了傷椎空殼形成，是一種治療新鮮胸腰椎爆裂性骨折的有效方法之一。本研究因隨訪時間短，下一步將增大樣本量進行長期隨訪，以評估中遠期臨床療效。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
