病例介紹　患者，男，71 歲。因“乏力氣短 3 個月余，加重 2 周”于 2020 年 11 月 12 日入住武漢亞心總醫院。患者 3 個月前無明顯誘因出現全身乏力及活動后氣短癥狀，未治療。2 周前受涼后呼吸困難，乏力癥狀較前明顯加重，間斷于夜間因呼吸困難而憋醒，坐位呼吸數分鐘能逐步緩解。1 d 前出現平臥困難，伴惡心、干嘔，頻繁干咳。既往有“心房顫動”病史 2 年，長期口服甲苯磺酸艾多沙班片（60 mg、1 次/d），5 個月前因急性腦梗死接受靜脈取栓術治療。高血壓病史 10 年，6 年前接受左眼視網膜脫落手術史，糖尿病病史 2 年（胰島素治療）。吸煙史≥30 包年。入院體格檢查（查體）：患者呼吸困難、煩躁不安、口唇發紺，血壓 169/97 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），心率 160 次/min；雙肺聞及廣泛濕羅音及哮鳴音；心律絕對不整齊，S1 強弱不等，主動脈瓣第一、二聽診區可聞及收縮期 3/6 級噴射樣雜音，向雙側頸部、鎖骨下區域傳導；腹部查體無陽性體征，雙下肢無水腫。實驗室檢查：N 末端前體 B 型利鈉肽原 3 499 pg/mL（正常值：0～125 pg/mL）；腎小球濾過率 28 mL/min（正常值：80～125 mL/min），血清肌酐 203 μmol/L（正常值：53～133 μmol/L）。心電圖：心房顫動伴快速心室反應，左心室肥厚，ST-T 改變。經胸超聲心動圖：主動脈瓣增厚、回聲增強，呈團塊狀鈣化，收縮期開放明顯受限，峰值血流速度 4.8 m/s（正常值：1.0～1.7 m/s），平均壓差 52 mm Hg，室間隔肥厚，左心室射血分數 30%；冠狀動脈 CT 血管造影結果：冠狀動脈粥樣硬化。主要診斷：老年性退行性心臟瓣膜病、重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）、心力衰竭；心律失常、心房顫動；高血壓病；2 型糖尿病；慢性腎衰竭、慢性腎臟病 4 期。

患者臨床上有呼吸困難等心力衰竭癥狀，超聲心動圖顯示 AS，具備主動脈瓣置換手術指征。患者年齡超過 70 歲，近期缺血性腦卒中，腎功能衰竭，合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，外科瓣膜置換手術風險高危，首選經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。同時，該患者持續性心房顫動，房顫血栓危險度評分為 3 分，抗凝治療出血風險評估評分為 3 分，在服用抗凝藥期間仍出現缺血性腦卒中，具備經皮左心耳封堵術（percutaneous closure of left atrial appendage，LAAC）指征。經心臟團隊討論，建議該患者行“一站式”TAVR 聯合 LAAC。

手術過程：患者于 2020 年 11 月 16 日全身麻醉，外科切開顯露股動脈、股靜脈作為“一站式”手術的主路徑。經右側頸內靜脈放置臨時起搏器電極，直視下穿刺股動脈并置入 20 Fr 血管鞘，Seldinger’s 法穿刺左側股動脈置入 6 Fr 血管鞘。超硬導絲（Amplatz Super Stiff^TM）放置至左心室建議軌道鋼絲。選擇 22 mm×40 mm NuMED 球囊作為預擴張球囊，最終置入 2 枚 L26 Venus A 瓣膜支架（瓣中瓣）。最后升主動脈造影以及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）評估，輕微瓣周漏。TAVR 術后繼續行 LAAC，直視下穿刺右側股靜脈，置入 Swartz L1 長鞘，在 TEE 指導下穿刺房間隔并建立軌道鋼絲，將 Swartz L1 長鞘置換為 14 Fr 雙彎輸送鞘，造影顯示左心耳形態，結合造影與 TEE 測量結果，置入 24 mm WATCHMAN 封堵器，術畢左心房造影提示封堵器無殘余分流，TEE 評估顯示左心耳封堵器位置正常，135° 切面可見封堵器內側緣 2 mm 分流信號。手術成功，遂結束手術，外科縫合右側主路徑血管，臨時起搏器留置 24 h，手術過程見圖 1。出院后給予口服拜阿司匹林（100 mg、1 次/d）抗栓治療。患者術后 1 個月門診隨訪，無呼吸困難等癥狀，一般情況良好，復查超聲心動圖提示人工機械瓣膜機能正常，未見瓣周漏。

圖1 患者“一站式”TAVR 聯合 LAAC 手術經過

a. L26 Venus 瓣膜定位在主動脈瓣環水平稍下方，根據豬尾導管造影調整位置良好，逐步釋放瓣膜支架；b. 第 1 個瓣膜支架釋放后，經豬尾導管造影提示中重度瓣周漏，遂送第 2 個 L26 Venus A 瓣膜至主動脈瓣環水平稍下方，根據豬尾導管造影調整位置良好，逐步釋放瓣膜支架；c. 升主動脈造影及 TEE 評估，瓣膜膨脹良好，輕微瓣周漏；d. 左心耳造影與 TEE 評估后，選擇 24 mm WATCHMAN 封堵器；e. 經輸送系統送入封堵器，緩慢釋放封堵器，左心房造影及食道超聲明確封堵效果良好，無殘余分流，牽拉試驗證實封堵器位置穩定，松解封堵器；f. 透視顯示主動脈瓣膜支架與左心耳封堵器最終形態，黑箭指示 WATCHMAN 封堵器，白箭頭指示第 1 個瓣膜支架 MARK 標記點，白箭指示第 2 個瓣膜支架 MARK 標記點

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　AS 患者行 TAVR 術前合并心房顫動，或術后新發心房顫動在臨床上比較常見。心房顫動是 TAVR 術后死亡、卒中等不良心腦血管事件發生的重要影響因素。術前心房顫動或術后新發心房顫動患者 TAVR 術后抗栓治療出血并發癥發生率高，死亡率也明顯增高，嚴重出血并發癥風險給 TAVR 患者術后抗栓治療帶來了極大的挑戰。TAVR 患者往往因為高齡、慢性疾病、肝腎功能異常等因素，導致抗凝治療出現出血高危風險。對于不能長期耐受抗凝藥物治療且具有出血高風險的心房顫動患者，LAAC 是一種有效、安全的預防卒中的治療方法。目前國內尚無對 AS 合并心房顫動患者行 TAVR 聯合 LAAC“一站式”手術的病例報道，本文報道的該例患者術后效果良好，對類似患者的救治可提供一定的參考。

AS 是一種常見的瓣膜性心臟病，其發病率隨著年齡的增長而逐漸升高^[1-2]。對于有外科手術禁忌證，或手術高危的癥狀性重度 AS 患者，TAVR 是一種有效治療方式^[3-5]。心房顫動與 AS 具有高齡、高血壓、糖尿病、左心室收縮功能障礙等共同危險因素^[6]。TAVR 患者術前合并心房顫動的發病率為 40.7%，術后新發心房顫動的發病率為 6.8%^[7]。AS 引起的左心室壓力負荷升高可以促進心房顫動的發生，是 AS 導致心房顫動的主要發病機制，但心房顫動與 AS 之間的病理生理學機制仍不明確^{[6, 8]}。

腦血管事件是 TAVR 常見的嚴重并發癥，占術后 30 d 死亡原因的 11%^[9-10]，心房顫動與 TAVR 術后主要不良心血管事件的發生率具有相關性^[8]。術前心房顫動或術后新發心房顫動均與 TAVR 患者早期和晚期死亡率的增加相關，心房顫動導致 TAVR 患者死亡率增加是多因素的，可能與心臟衰竭、血栓栓塞和出血事件以及腎功能衰竭相關^{[8-9, 11]}。

目前，對于接受 TAVR 治療的心房顫動患者，仍然沒有確定的抗栓治療方案，但通過使用新型口服抗凝劑和小劑量的阿司匹林來替代“三聯”抗栓治療似乎具有可行性^[12]。華法林和新型口服抗凝劑均能有效預防心房顫動患者卒中和其他血栓栓塞事件，但同樣具有高出血并發癥風險^[13]。對于不能接受長期口服華法林或新型口服抗凝劑的患者來說，LAAC 是一種良好的替代治療方法。本文患者為癥狀性重度 AS，外科手術高危，首選 TAVR 手術。同時，該患者持續性心房顫動，卒中評分高危，出血評分高危，且在服用抗凝藥期間仍出現缺血性腦卒中，具備 LAAC 指征。“一站式”TAVR 聯合 LAAC 是該患者比較合適的選擇。

2012 年 Bogunovic 等^[14]報道首例 TAVR 術后 2 個月擇期行 LAAC 的個案。2012 年 Sinning 等^[15]報道了首例“一站式”TAVR 聯合 LAAC 的個案。目前，盡管國內已有中心開展“一站式”TAVR 聯合 LAAC 的案例，但尚未見相關臨床研究或個案報道，國外關于“一站式”TAVR 聯合 LAAC 的相關研究報道也十分少見。Khattab 等^[16]首先開展了前瞻性、病例對照研究，納入 10 例連續接受 TAVR、LAAC 和經皮冠狀動脈介入治療的患者，以 1∶10 的比例與同一機構在同一時間段內接受 TAVR 治療的患者進行基線因素匹配，結果根據瓣膜學術研究聯合會（valve academic research consortium，VARC）標準進行驗證；另外部分患者在同期手術中行卵圓孔未閉或房間隔缺損介入封堵治療。其研究結果顯示，“一站式”聯合干預組的手術時間、射線暴露時間和對比劑使用量均高于單純 TAVR 組；盡管“一站式”手術存在這些缺點，但在住院期間和 30 d VARC 終點比較差異無統計學意義（“一站式”聯合干預組 vs. 單純 TAVR 組=20% vs. 32%，P=1.0）^[16]。Attinger-Toller 等^[17]進行了迄今為止樣本量最大的前瞻性、隨機、對照臨床研究，納入 AS 合并心房顫動患者 104 例，將其隨機分為聯合干預組（TAVR 結束后即刻進行 LAAC）與對照組（TAVR 結束后手術終止），每組各 52 例，平均隨訪 9.4 個月（0～48 個月），聯合干預組復合安全終點事件發生率為 19%［聯合干預組 vs. 對照組=19% vs. 14%，95% 置信區間（0.59，4.06）］、復合臨床有效終點事件發生率為 75%［聯合干預組 vs. 對照組=75% vs. 82%，95% 置信區間（0.49，2.92）］。“一站式”TAVR 聯合 LAAC 具有可行性和安全性，能降低 TAVR 術后因心房顫動抗凝帶來的出血風險。

TAVR 并未對 LAAC 產生干擾，而后者卻有效降低了有華法林使用禁忌的持續性心房顫動患者的卒中風險，同時具減少患者經濟費用的效益。具備 TAVR、LAAC 適應征的患者，可以考慮 “一站式”TAVR 聯合 LAAC。聯合手術過程與獨立手術過程無明顯難度差異，在高容量醫療中心由經驗豐富的介入術者開展“一站式”TAVR 聯合 LAAC，和/或其他心臟介入手術具備可行性。目前，國內外關于“一站式”TAVR 聯合 LAAC 術的相關研究報道少見，我們仍需樣本量更大的隨機臨床試驗和更長的隨訪時間來證實聯合手術的安全性和有效性。

病例介紹　患者，男，71 歲。因“乏力氣短 3 個月余，加重 2 周”于 2020 年 11 月 12 日入住武漢亞心總醫院。患者 3 個月前無明顯誘因出現全身乏力及活動后氣短癥狀，未治療。2 周前受涼后呼吸困難，乏力癥狀較前明顯加重，間斷于夜間因呼吸困難而憋醒，坐位呼吸數分鐘能逐步緩解。1 d 前出現平臥困難，伴惡心、干嘔，頻繁干咳。既往有“心房顫動”病史 2 年，長期口服甲苯磺酸艾多沙班片（60 mg、1 次/d），5 個月前因急性腦梗死接受靜脈取栓術治療。高血壓病史 10 年，6 年前接受左眼視網膜脫落手術史，糖尿病病史 2 年（胰島素治療）。吸煙史≥30 包年。入院體格檢查（查體）：患者呼吸困難、煩躁不安、口唇發紺，血壓 169/97 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），心率 160 次/min；雙肺聞及廣泛濕羅音及哮鳴音；心律絕對不整齊，S1 強弱不等，主動脈瓣第一、二聽診區可聞及收縮期 3/6 級噴射樣雜音，向雙側頸部、鎖骨下區域傳導；腹部查體無陽性體征，雙下肢無水腫。實驗室檢查：N 末端前體 B 型利鈉肽原 3 499 pg/mL（正常值：0～125 pg/mL）；腎小球濾過率 28 mL/min（正常值：80～125 mL/min），血清肌酐 203 μmol/L（正常值：53～133 μmol/L）。心電圖：心房顫動伴快速心室反應，左心室肥厚，ST-T 改變。經胸超聲心動圖：主動脈瓣增厚、回聲增強，呈團塊狀鈣化，收縮期開放明顯受限，峰值血流速度 4.8 m/s（正常值：1.0～1.7 m/s），平均壓差 52 mm Hg，室間隔肥厚，左心室射血分數 30%；冠狀動脈 CT 血管造影結果：冠狀動脈粥樣硬化。主要診斷：老年性退行性心臟瓣膜病、重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）、心力衰竭；心律失常、心房顫動；高血壓病；2 型糖尿病；慢性腎衰竭、慢性腎臟病 4 期。

患者臨床上有呼吸困難等心力衰竭癥狀，超聲心動圖顯示 AS，具備主動脈瓣置換手術指征。患者年齡超過 70 歲，近期缺血性腦卒中，腎功能衰竭，合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，外科瓣膜置換手術風險高危，首選經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。同時，該患者持續性心房顫動，房顫血栓危險度評分為 3 分，抗凝治療出血風險評估評分為 3 分，在服用抗凝藥期間仍出現缺血性腦卒中，具備經皮左心耳封堵術（percutaneous closure of left atrial appendage，LAAC）指征。經心臟團隊討論，建議該患者行“一站式”TAVR 聯合 LAAC。

手術過程：患者于 2020 年 11 月 16 日全身麻醉，外科切開顯露股動脈、股靜脈作為“一站式”手術的主路徑。經右側頸內靜脈放置臨時起搏器電極，直視下穿刺股動脈并置入 20 Fr 血管鞘，Seldinger’s 法穿刺左側股動脈置入 6 Fr 血管鞘。超硬導絲（Amplatz Super Stiff^TM）放置至左心室建議軌道鋼絲。選擇 22 mm×40 mm NuMED 球囊作為預擴張球囊，最終置入 2 枚 L26 Venus A 瓣膜支架（瓣中瓣）。最后升主動脈造影以及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）評估，輕微瓣周漏。TAVR 術后繼續行 LAAC，直視下穿刺右側股靜脈，置入 Swartz L1 長鞘，在 TEE 指導下穿刺房間隔并建立軌道鋼絲，將 Swartz L1 長鞘置換為 14 Fr 雙彎輸送鞘，造影顯示左心耳形態，結合造影與 TEE 測量結果，置入 24 mm WATCHMAN 封堵器，術畢左心房造影提示封堵器無殘余分流，TEE 評估顯示左心耳封堵器位置正常，135° 切面可見封堵器內側緣 2 mm 分流信號。手術成功，遂結束手術，外科縫合右側主路徑血管，臨時起搏器留置 24 h，手術過程見圖 1。出院后給予口服拜阿司匹林（100 mg、1 次/d）抗栓治療。患者術后 1 個月門診隨訪，無呼吸困難等癥狀，一般情況良好，復查超聲心動圖提示人工機械瓣膜機能正常，未見瓣周漏。

圖1 患者“一站式”TAVR 聯合 LAAC 手術經過

a. L26 Venus 瓣膜定位在主動脈瓣環水平稍下方，根據豬尾導管造影調整位置良好，逐步釋放瓣膜支架；b. 第 1 個瓣膜支架釋放后，經豬尾導管造影提示中重度瓣周漏，遂送第 2 個 L26 Venus A 瓣膜至主動脈瓣環水平稍下方，根據豬尾導管造影調整位置良好，逐步釋放瓣膜支架；c. 升主動脈造影及 TEE 評估，瓣膜膨脹良好，輕微瓣周漏；d. 左心耳造影與 TEE 評估后，選擇 24 mm WATCHMAN 封堵器；e. 經輸送系統送入封堵器，緩慢釋放封堵器，左心房造影及食道超聲明確封堵效果良好，無殘余分流，牽拉試驗證實封堵器位置穩定，松解封堵器；f. 透視顯示主動脈瓣膜支架與左心耳封堵器最終形態，黑箭指示 WATCHMAN 封堵器，白箭頭指示第 1 個瓣膜支架 MARK 標記點，白箭指示第 2 個瓣膜支架 MARK 標記點

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　AS 患者行 TAVR 術前合并心房顫動，或術后新發心房顫動在臨床上比較常見。心房顫動是 TAVR 術后死亡、卒中等不良心腦血管事件發生的重要影響因素。術前心房顫動或術后新發心房顫動患者 TAVR 術后抗栓治療出血并發癥發生率高，死亡率也明顯增高，嚴重出血并發癥風險給 TAVR 患者術后抗栓治療帶來了極大的挑戰。TAVR 患者往往因為高齡、慢性疾病、肝腎功能異常等因素，導致抗凝治療出現出血高危風險。對于不能長期耐受抗凝藥物治療且具有出血高風險的心房顫動患者，LAAC 是一種有效、安全的預防卒中的治療方法。目前國內尚無對 AS 合并心房顫動患者行 TAVR 聯合 LAAC“一站式”手術的病例報道，本文報道的該例患者術后效果良好，對類似患者的救治可提供一定的參考。

AS 是一種常見的瓣膜性心臟病，其發病率隨著年齡的增長而逐漸升高^[1-2]。對于有外科手術禁忌證，或手術高危的癥狀性重度 AS 患者，TAVR 是一種有效治療方式^[3-5]。心房顫動與 AS 具有高齡、高血壓、糖尿病、左心室收縮功能障礙等共同危險因素^[6]。TAVR 患者術前合并心房顫動的發病率為 40.7%，術后新發心房顫動的發病率為 6.8%^[7]。AS 引起的左心室壓力負荷升高可以促進心房顫動的發生，是 AS 導致心房顫動的主要發病機制，但心房顫動與 AS 之間的病理生理學機制仍不明確^{[6, 8]}。

腦血管事件是 TAVR 常見的嚴重并發癥，占術后 30 d 死亡原因的 11%^[9-10]，心房顫動與 TAVR 術后主要不良心血管事件的發生率具有相關性^[8]。術前心房顫動或術后新發心房顫動均與 TAVR 患者早期和晚期死亡率的增加相關，心房顫動導致 TAVR 患者死亡率增加是多因素的，可能與心臟衰竭、血栓栓塞和出血事件以及腎功能衰竭相關^{[8-9, 11]}。

目前，對于接受 TAVR 治療的心房顫動患者，仍然沒有確定的抗栓治療方案，但通過使用新型口服抗凝劑和小劑量的阿司匹林來替代“三聯”抗栓治療似乎具有可行性^[12]。華法林和新型口服抗凝劑均能有效預防心房顫動患者卒中和其他血栓栓塞事件，但同樣具有高出血并發癥風險^[13]。對于不能接受長期口服華法林或新型口服抗凝劑的患者來說，LAAC 是一種良好的替代治療方法。本文患者為癥狀性重度 AS，外科手術高危，首選 TAVR 手術。同時，該患者持續性心房顫動，卒中評分高危，出血評分高危，且在服用抗凝藥期間仍出現缺血性腦卒中，具備 LAAC 指征。“一站式”TAVR 聯合 LAAC 是該患者比較合適的選擇。

2012 年 Bogunovic 等^[14]報道首例 TAVR 術后 2 個月擇期行 LAAC 的個案。2012 年 Sinning 等^[15]報道了首例“一站式”TAVR 聯合 LAAC 的個案。目前，盡管國內已有中心開展“一站式”TAVR 聯合 LAAC 的案例，但尚未見相關臨床研究或個案報道，國外關于“一站式”TAVR 聯合 LAAC 的相關研究報道也十分少見。Khattab 等^[16]首先開展了前瞻性、病例對照研究，納入 10 例連續接受 TAVR、LAAC 和經皮冠狀動脈介入治療的患者，以 1∶10 的比例與同一機構在同一時間段內接受 TAVR 治療的患者進行基線因素匹配，結果根據瓣膜學術研究聯合會（valve academic research consortium，VARC）標準進行驗證；另外部分患者在同期手術中行卵圓孔未閉或房間隔缺損介入封堵治療。其研究結果顯示，“一站式”聯合干預組的手術時間、射線暴露時間和對比劑使用量均高于單純 TAVR 組；盡管“一站式”手術存在這些缺點，但在住院期間和 30 d VARC 終點比較差異無統計學意義（“一站式”聯合干預組 vs. 單純 TAVR 組=20% vs. 32%，P=1.0）^[16]。Attinger-Toller 等^[17]進行了迄今為止樣本量最大的前瞻性、隨機、對照臨床研究，納入 AS 合并心房顫動患者 104 例，將其隨機分為聯合干預組（TAVR 結束后即刻進行 LAAC）與對照組（TAVR 結束后手術終止），每組各 52 例，平均隨訪 9.4 個月（0～48 個月），聯合干預組復合安全終點事件發生率為 19%［聯合干預組 vs. 對照組=19% vs. 14%，95% 置信區間（0.59，4.06）］、復合臨床有效終點事件發生率為 75%［聯合干預組 vs. 對照組=75% vs. 82%，95% 置信區間（0.49，2.92）］。“一站式”TAVR 聯合 LAAC 具有可行性和安全性，能降低 TAVR 術后因心房顫動抗凝帶來的出血風險。

TAVR 并未對 LAAC 產生干擾，而后者卻有效降低了有華法林使用禁忌的持續性心房顫動患者的卒中風險，同時具減少患者經濟費用的效益。具備 TAVR、LAAC 適應征的患者，可以考慮 “一站式”TAVR 聯合 LAAC。聯合手術過程與獨立手術過程無明顯難度差異，在高容量醫療中心由經驗豐富的介入術者開展“一站式”TAVR 聯合 LAAC，和/或其他心臟介入手術具備可行性。目前，國內外關于“一站式”TAVR 聯合 LAAC 術的相關研究報道少見，我們仍需樣本量更大的隨機臨床試驗和更長的隨訪時間來證實聯合手術的安全性和有效性。