糖尿病聯絡護士在糖尿病腎病血液透析患者管理中可實現護理管理的連續性、簡化多學科間的溝通，具有疏導患者心理，參與科研及臨床管理等多重作用。該文通過介紹國外糖尿病聯絡護士的起源與發展現狀，以及對糖尿病聯絡護士在糖尿病腎病血液透析患者管理中的作用和臨床貢獻進行綜述，結合我國目前糖尿病聯絡護士發展現況，以引起臨床護理同仁的重視，為我國糖尿病腎病血液透析患者的管理以及糖尿病聯絡護士的培養提供一定的借鑒。
引用本文： 陳輝, 陳林, 張穎君. 糖尿病聯絡護士在糖尿病腎病血液透析患者管理中的發展現狀及啟示. 華西醫學, 2021, 36(7): 974-978. doi: 10.7507/1002-0179.202106175 復制
隨著糖尿病患病率的增加，糖尿病已經成為全球范圍內終末期腎病的主要原因之一[1-3]，致使因終末期糖尿病腎病進行血液透析治療的人數比例日益增高。與未患糖尿病腎病的維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者相比，血液透析中心醫護人員管理糖尿病腎病血液透析患者更為復雜。一方面，因為大多數糖尿病腎病患者習慣于自己控制病情，而固定的透析時間可能不利于他們的正常飲食習慣和胰島素劑量。另一方面，透析治療過程會影響抗糖藥物的代謝，甚至破壞已經控制良好的血糖水平。而血液透析中心醫護人員在血糖監測、用藥、并發癥處理以及心理支持等方面的知識都相對缺乏[4]，這些都是血液透析中心需解決的問題。研究表明，多學科綜合治療（multidisciplinary treatment，MDT）是糖尿病腎病血液透析患者改善自我管理能力和生活質量的重要手段，而設立糖尿病聯絡護士（diabetes link nurse，DLN）有利于糖尿病腎病血液透析患者的多學科管理工作的順利開展[5-6]。醫院設立 DLN 后每年可節省 1 330 個糖尿病病床日，每例糖尿病患者加床天數減少 46.6%[7]。同時通過與多學科合作，可明顯改善糖化血紅蛋白的平均水平，由 9.7% 降至 8.0%[8]。然而，相較于國外 DLN 在糖尿病腎病血液透析患者 MDT 團隊管理中的發展，國內目前相關報道較少。本文通過探討 DLN 在糖尿病腎病血液透析患者管理中的發展現狀，以引起臨床護理同仁的重視，為我國培養管理糖尿病腎病患者的 DLN 提供借鑒。
1 DLN 在糖尿病腎病血液透析患者管理中的發展現狀
聯絡護士（link nurse，LN）是在臨床護理專家發展之后產生的一個角色，LN 角色已經被看作是非常有價值的資源，一般由高級執業護士擔任。在國外醫院也傾向于在各病房中建立 DLN、傷口護理 LN 和感染控制 LN 等。而 DLN 則是在糖尿病護理專家（diabetes specialist nurse，DSN）與普通護士及患者之間，提供糖尿病專業信息溝通渠道的護士，起到橋梁鏈接的作用[9-10]。
1.1 國外發展現狀
第一次世界大戰后，美國開始逐漸關注 LN，在 1960 年有學者首次提及 LN，70 年代 LN 角色逐漸形成，并在 80 年代開始迅速發展。而 DLN 的發展也逐漸受到學者關注，一方面因非內分泌科臨床護士對糖尿病的相關知識缺乏，對糖尿病患者管理能力差以及內分泌科醫護人員對全院其他科室護士進行全面的糖尿病知識普及較困難，另一方面是由于非內分泌科的糖尿病住院患者反饋的負面經歷開始引起內分泌科醫務人員的重視[11]。2004 年英國全民服務機構發布的關于糖尿病服務指南中提出，要提高所有住院糖尿病患者的服務質量，應建立 DLN 團隊以協助院內糖尿病專科護士工作，每個病房至少需要 1 個 DLN[12]。通過內分泌科醫務人員對 DLN 培訓和考核糖尿病知識后，由 DLN 把相關知識傳遞給病區其他護士。
隨著糖尿病腎病進入血液透析的患者不斷增多，較普通血液透析患者會出現更多的并發癥和更復雜的病程。英美國家血液透析部門及糖尿病專科的醫護人員意識到在護理糖尿病腎病血液透析患者方面正面臨新的挑戰，由于團隊之間缺乏有效溝通以及兩種疾病共同管理的復雜化，使他們之間很少提出可行性建議[13-15]。在這種情況下，DLN 角色起著重要作用，可確保團隊之間有效的聯系和溝通。英國糖尿病協會聯合住院治療組（joint British diabetes societies for inpatient care group，JBDS-IP）在發布的血液透析室成人糖尿病患者的管理指南中指出，進行血液透析的糖尿病腎病患者應該在腎臟內科醫生、內分泌科醫生、臨床營養師、足科治療師、血液凈化專科護士、DSN、社會教育工作者、心理學醫生組成的團隊下共同進行管理[5]。新加坡一項隨機研究調查了基于社會認知理論與動機性訪談為基礎，并以 DLN 為主導的干預方法對糖尿病腎病血液透析患者血糖控制和自我護理結果的影響，研究發現干預組患者的糖化血紅蛋白均值由 9.57% 下降到 8.78%（P<0.05）[16]。研究指出在血液透析中心均應配備 DLN，以協調團隊工作的開展和相關治療方案的實施。
1.2 國內發展現狀
在國內，DLN 發展相對較晚，21 世紀初國內一些學者逐步在各自的醫院成立 DLN 小組，要求 DLN 需有大專及以上學歷，在臨床護理工作 3～5 年以上經驗，熱愛糖尿病管理工作，具備扎實的護理專業知識等條件[10, 17]。目前，全國多家醫院都已成立了各自的糖尿病聯絡小組，通過糖尿病聯絡小組成員對醫院非內分泌科醫務人員進行相關指導和糖尿病患者的管理[18-20]，并肯定 DLN 體制有促進和提高糖尿病臨床護理效果的潛力，但 DLN 的發展仍在摸索中發展和成長。
目前 DLN 的發展更多是由醫院護理部或者內分泌科醫護人員組建的多學科糖尿病管理團隊[21]，在院內統一進行培訓相關內容，包括：糖尿病管理相關知識如糖尿病基礎知識、糖尿病藥品管理、血糖試紙管理、糖尿病自我管理、儀器設備管理、糖尿病足部護理基礎知識。定期接受糖尿病專科知識培訓，在糖尿病專科護士的指導和協助下進行糖尿病管理工作。大多數的文獻都是內分泌科關于對 DLN 培訓模式探討，肯定了其積極的作用，而關于血液透析中心護士作為 DLN，以及這個角色在多學科糖尿病管理團隊中開展工作的情況、有沒有積極配合各項管理工作、科室內其他護士對糖尿病疾病的掌握情況以及在糖尿病腎病血液透析患者中的管理成效等方面的文獻在國內尚無相關報道。
2 DLN 在糖尿病腎病血液透析患者管理中的作用及貢獻
多項研究證實，DLN 在糖尿病腎病血液透析患者管理中發揮著護理、教育、指導、咨詢、研究、領導、協作等多種作用[22-24]。DLN 作為多學科團隊中的聯絡員，是團隊的樞紐，在團隊相互溝通和發展中起到協調組織作用，能夠明顯提高團隊的工作效率，促進各學科的發展。因此，DLN 在管理糖尿病腎病血液透析患者上具有獨特的優勢，可以為患者方案的制定，實施和評估的所有階段提供有意義的反饋。現將其作用及貢獻綜合為以下幾點。
2.1 實現糖尿病腎病血液透析患者管理的連續性
作為臨床實踐者，DLN 直接參與糖尿病腎病血液透析患者的管理，為患有糖尿病腎病的血液透析患者進行血液透析相關信息和糖尿病相關信息的健康宣教，可顯著提高糖尿病腎病血液透析患者自我護理能力。DLN 通過定期對糖尿病腎病血液透析患者進行護理評估，根據患者出現不同的并發癥，與不同的學科進行合作，提出可預見性的護理問題，參與患者的治療護理工作及護理后的效果評價，通過在中間進行協調和管理患者，可使患者的治療和護理實現連續性，幫助患者維持其最理想的健康狀態。英國一項對 95 例糖尿病腎病血液透析患者的研究顯示，通過 DLN 每 2 個月對糖尿病腎病血液透析患者進行足底評估和教育，可顯著增加患者防治糖尿病足的意識及自我管理能力，對患者的截肢率和生活質量有積極的影響[25]。
2.2 促進多學科團隊的建設，優化糖尿病腎病血液透析患者的管理流程
一個多學科團隊建設后能否高效的運作，不僅需要醫院及每個科室行政上的大力支持，也需要團隊成員積極的合作與溝通。血液透析中心的 DLN 是患者、內分泌科醫生、腎內科醫生、足病治療師、心理學醫生、DSN 等人員的聯絡員。作為團隊中的樞紐，DLN 可先對患者進行病情的評估以及病史的收集和管理，不僅可以加快醫生的診療速度，也可以增加患者對 DLN 工作內容的了解和信任，促進多學科間的溝通和協調作用，并為診療護理措施提供其他學科相關臨床信息。多項研究顯示，通過培訓 DLN 可促進多學科團隊的建設，優化糖尿病管理團隊間的管理流程，更好的為患者提供個性化護理服務，包括糖尿病教育、營養建議、運動和生活方式指導、咨詢以及藥物效果監測等，這種個性化的護理可改善患者預后并降低總體成本，使糖尿病相關并發癥的風險降至最低[26-28]。
2.3 心理疏導
MHD 患者因長期透析治療、疾病本身的折磨、經濟巨大壓力以及精神創傷等多種因素，可出現不同程度的情緒障礙，而糖尿病腎病血液透析患者，因胰島功能減退、透析間期血糖水平可能難以控制以及心腦血管并發癥更多見等因素更易滋生焦躁、抑郁等不良情緒[29-32]。因此，糖尿病腎病血液透析患者的管理不僅需要醫護一體的多學科團隊合作來延緩或避免嚴重并發癥的發生，也需要醫護人員對患者心理進行積極干預，DLN 護士通過了解患者思維方式，可評估患者的身心癥狀，根據患者的需求設計個人護理計劃方案，使患者能積極的應對疾病的發展，減輕患者的精神負擔，以控制血糖，提供健康的生活方式建議，并鼓勵他們全面了解由于自我管理不佳而引起的潛在危機，提高他們的自我保健能力。
2.4 參與科研數據管理
另外，DLN 作為研究者和管理者，為確保實踐以證據為基礎，DLN 需招募和招募試驗參與者以及收集和整理患者數據，積極參與和開展相關護理研究，為保證護理質量能持續改進，還需定期組織和開展護理持續質量改進會議以及新入職血液透析護士的知識和技能等培訓內容[33]。
3 國外血液透析中心 DLN 發展對我國的啟示
3.1 發展 DLN 的必要性
國外血液透析中心很早就已經成立了 DLN 團隊，對糖尿病腎病血液透析患者的護理發揮了積極的作用，JBDS-IP 發布的血液透析室成人糖尿病患者的管理指南也明確指出血液透析中心在糖尿病腎病患者的管理中需要 DLN 的參與[5]。研究表明醫院通過 DLN 的開展，可明顯減少糖尿病患者住院時間和病床占用比率，降低糖尿病腎病血液透析患者糖尿病足的發生率，降低患者的醫療費用，節約醫療資源[7, 22, 34]。因此，DLN 已經被視為多學科團隊發展必不可少的組成部分，值得臨床關注。
3.2 加強 DLN 與 DSN 的銜接
在國內，由于 DLN 是在 DSN 工作模式的開展下發展起來的，無明確的管理制度，使得 DLN 暫無定型的工作模式和職責，與國外差距較明顯。在中華醫學會腎臟學會發布的指南里暫時未找到關于 DLN 在糖尿病腎病血液透析患者中的護理指南，而在中華醫學會糖尿病學分會頒布的《中國糖尿病護理及教育的指南》[35]中也是統稱為糖尿病教育者，在大多數國內研究中 DLN 具體工作也正在探索中，主要是由醫院管理部門及糖尿病專科護士或者直接由 DSN 制定[17-19]。此外，因地區分布不均勻，各地醫院管理內容不同，使得培訓 DLN 專科護理管理活動也存在不同程度的差異[36]。因此，各地區血液凈化護理學會應重視血液透析中心 DLN 的發展和培養，可與糖尿病護理學會加強交流與合作，一起制定血液透析中心 DLN 的工作職責、培訓計劃、考核與評價標準，促進 DLN 與 DSN 的有效銜接。同時，安排 DLN 定期參加醫院或內分泌科舉辦的糖尿病知識培訓活動和小組討論會議，學習國外血液透析中心 DLN 的培養經驗，加快 DLN 的發展。DLN 應定期在血液透析中心組織學習，將糖尿病相關知識傳授給同事，指導其臨床實踐活動，并且管理好血液透析中心糖尿病腎病患者的健康教育以及血糖監測記錄；定期監測血液透析中心糖尿病腎病患者血糖、血壓及血脂等控制情況，并通過持續評估發現糖尿病患者管理的問題以及患者的需求；及時向 DSN 反饋血液透析中心管理情況[5]。
3.3 加強 DLN 在多學科協作團隊的建設作用
由于糖尿病腎病血液透析患者易合并感染、足部潰瘍、心腦血管和下肢血管病變、神經病變等多種并發癥及血流動力學不穩定、血管通路的建立及使用等問題[37]，因此，需組建多學科協作團隊對患者進行系統性的管理，并建立協調處理急性代謝、眼、心血管和/或足部緊急情況的流程。DLN 可每個月對糖尿病患者的足部進行檢查，對不能解決的足部問題及時向團隊中的足部專家進行反饋，每年組織糖尿病患者定期進行心腦血管及眼底篩查并將結果反饋給團隊中的相關專家[5]。因此，理想的治療需通過多學科協作團隊擬定診治方案，多學科協作團隊的建設不僅需要醫院政策上的支持，還需要 DLN 將團隊里每個成員更加緊密的連接起來，充分發揮各學科間的優勢。而國內在 DLN 培養上尚處在初始階段，迫切需要自身不斷的成長，探索如何執行糖尿病相關專科護理管理工作，才能在多學科團隊中發揮積極的組織和協調作用。
4 小結
隨著糖尿病腎病血液透析患者數量不斷的增加，患者的管理面臨著嚴峻的挑戰，國外 DLN 在糖尿病腎病血液透析患者管理中已形成具體的職責，發揮著積極的作用，是多學科團隊中不可缺少的一員。但目前國內血液透析中心在 DLN 培養上發展緩慢，研究報道多數停留在以護理部或內分泌科為主導的 DLN 理論和技能的培訓階段，缺少 DLN 開展工作情況，以及對患者管理情況有無成效的研究。此外，對 DLN 自身的發展和管理也亟需各地血液透析中心的重視，包括確定 DLN 的準入條件、工作職責、培訓計劃、考核與評價標準等問題，對改善糖尿病腎病血液透析患者的護理結局、提高血液透析專科護理管理質量有重要意義，是下一步探索和研究的重點。
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
隨著糖尿病患病率的增加，糖尿病已經成為全球范圍內終末期腎病的主要原因之一[1-3]，致使因終末期糖尿病腎病進行血液透析治療的人數比例日益增高。與未患糖尿病腎病的維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者相比，血液透析中心醫護人員管理糖尿病腎病血液透析患者更為復雜。一方面，因為大多數糖尿病腎病患者習慣于自己控制病情，而固定的透析時間可能不利于他們的正常飲食習慣和胰島素劑量。另一方面，透析治療過程會影響抗糖藥物的代謝，甚至破壞已經控制良好的血糖水平。而血液透析中心醫護人員在血糖監測、用藥、并發癥處理以及心理支持等方面的知識都相對缺乏[4]，這些都是血液透析中心需解決的問題。研究表明，多學科綜合治療（multidisciplinary treatment，MDT）是糖尿病腎病血液透析患者改善自我管理能力和生活質量的重要手段，而設立糖尿病聯絡護士（diabetes link nurse，DLN）有利于糖尿病腎病血液透析患者的多學科管理工作的順利開展[5-6]。醫院設立 DLN 后每年可節省 1 330 個糖尿病病床日，每例糖尿病患者加床天數減少 46.6%[7]。同時通過與多學科合作，可明顯改善糖化血紅蛋白的平均水平，由 9.7% 降至 8.0%[8]。然而，相較于國外 DLN 在糖尿病腎病血液透析患者 MDT 團隊管理中的發展，國內目前相關報道較少。本文通過探討 DLN 在糖尿病腎病血液透析患者管理中的發展現狀，以引起臨床護理同仁的重視，為我國培養管理糖尿病腎病患者的 DLN 提供借鑒。
1 DLN 在糖尿病腎病血液透析患者管理中的發展現狀
聯絡護士（link nurse，LN）是在臨床護理專家發展之后產生的一個角色，LN 角色已經被看作是非常有價值的資源，一般由高級執業護士擔任。在國外醫院也傾向于在各病房中建立 DLN、傷口護理 LN 和感染控制 LN 等。而 DLN 則是在糖尿病護理專家（diabetes specialist nurse，DSN）與普通護士及患者之間，提供糖尿病專業信息溝通渠道的護士，起到橋梁鏈接的作用[9-10]。
1.1 國外發展現狀
第一次世界大戰后，美國開始逐漸關注 LN，在 1960 年有學者首次提及 LN，70 年代 LN 角色逐漸形成，并在 80 年代開始迅速發展。而 DLN 的發展也逐漸受到學者關注，一方面因非內分泌科臨床護士對糖尿病的相關知識缺乏，對糖尿病患者管理能力差以及內分泌科醫護人員對全院其他科室護士進行全面的糖尿病知識普及較困難，另一方面是由于非內分泌科的糖尿病住院患者反饋的負面經歷開始引起內分泌科醫務人員的重視[11]。2004 年英國全民服務機構發布的關于糖尿病服務指南中提出，要提高所有住院糖尿病患者的服務質量，應建立 DLN 團隊以協助院內糖尿病專科護士工作，每個病房至少需要 1 個 DLN[12]。通過內分泌科醫務人員對 DLN 培訓和考核糖尿病知識后，由 DLN 把相關知識傳遞給病區其他護士。
隨著糖尿病腎病進入血液透析的患者不斷增多，較普通血液透析患者會出現更多的并發癥和更復雜的病程。英美國家血液透析部門及糖尿病專科的醫護人員意識到在護理糖尿病腎病血液透析患者方面正面臨新的挑戰，由于團隊之間缺乏有效溝通以及兩種疾病共同管理的復雜化，使他們之間很少提出可行性建議[13-15]。在這種情況下，DLN 角色起著重要作用，可確保團隊之間有效的聯系和溝通。英國糖尿病協會聯合住院治療組（joint British diabetes societies for inpatient care group，JBDS-IP）在發布的血液透析室成人糖尿病患者的管理指南中指出，進行血液透析的糖尿病腎病患者應該在腎臟內科醫生、內分泌科醫生、臨床營養師、足科治療師、血液凈化專科護士、DSN、社會教育工作者、心理學醫生組成的團隊下共同進行管理[5]。新加坡一項隨機研究調查了基于社會認知理論與動機性訪談為基礎，并以 DLN 為主導的干預方法對糖尿病腎病血液透析患者血糖控制和自我護理結果的影響，研究發現干預組患者的糖化血紅蛋白均值由 9.57% 下降到 8.78%（P<0.05）[16]。研究指出在血液透析中心均應配備 DLN，以協調團隊工作的開展和相關治療方案的實施。
1.2 國內發展現狀
在國內，DLN 發展相對較晚，21 世紀初國內一些學者逐步在各自的醫院成立 DLN 小組，要求 DLN 需有大專及以上學歷，在臨床護理工作 3～5 年以上經驗，熱愛糖尿病管理工作，具備扎實的護理專業知識等條件[10, 17]。目前，全國多家醫院都已成立了各自的糖尿病聯絡小組，通過糖尿病聯絡小組成員對醫院非內分泌科醫務人員進行相關指導和糖尿病患者的管理[18-20]，并肯定 DLN 體制有促進和提高糖尿病臨床護理效果的潛力，但 DLN 的發展仍在摸索中發展和成長。
目前 DLN 的發展更多是由醫院護理部或者內分泌科醫護人員組建的多學科糖尿病管理團隊[21]，在院內統一進行培訓相關內容，包括：糖尿病管理相關知識如糖尿病基礎知識、糖尿病藥品管理、血糖試紙管理、糖尿病自我管理、儀器設備管理、糖尿病足部護理基礎知識。定期接受糖尿病專科知識培訓，在糖尿病專科護士的指導和協助下進行糖尿病管理工作。大多數的文獻都是內分泌科關于對 DLN 培訓模式探討，肯定了其積極的作用，而關于血液透析中心護士作為 DLN，以及這個角色在多學科糖尿病管理團隊中開展工作的情況、有沒有積極配合各項管理工作、科室內其他護士對糖尿病疾病的掌握情況以及在糖尿病腎病血液透析患者中的管理成效等方面的文獻在國內尚無相關報道。
2 DLN 在糖尿病腎病血液透析患者管理中的作用及貢獻
多項研究證實，DLN 在糖尿病腎病血液透析患者管理中發揮著護理、教育、指導、咨詢、研究、領導、協作等多種作用[22-24]。DLN 作為多學科團隊中的聯絡員，是團隊的樞紐，在團隊相互溝通和發展中起到協調組織作用，能夠明顯提高團隊的工作效率，促進各學科的發展。因此，DLN 在管理糖尿病腎病血液透析患者上具有獨特的優勢，可以為患者方案的制定，實施和評估的所有階段提供有意義的反饋。現將其作用及貢獻綜合為以下幾點。
2.1 實現糖尿病腎病血液透析患者管理的連續性
作為臨床實踐者，DLN 直接參與糖尿病腎病血液透析患者的管理，為患有糖尿病腎病的血液透析患者進行血液透析相關信息和糖尿病相關信息的健康宣教，可顯著提高糖尿病腎病血液透析患者自我護理能力。DLN 通過定期對糖尿病腎病血液透析患者進行護理評估，根據患者出現不同的并發癥，與不同的學科進行合作，提出可預見性的護理問題，參與患者的治療護理工作及護理后的效果評價，通過在中間進行協調和管理患者，可使患者的治療和護理實現連續性，幫助患者維持其最理想的健康狀態。英國一項對 95 例糖尿病腎病血液透析患者的研究顯示，通過 DLN 每 2 個月對糖尿病腎病血液透析患者進行足底評估和教育，可顯著增加患者防治糖尿病足的意識及自我管理能力，對患者的截肢率和生活質量有積極的影響[25]。
2.2 促進多學科團隊的建設，優化糖尿病腎病血液透析患者的管理流程
一個多學科團隊建設后能否高效的運作，不僅需要醫院及每個科室行政上的大力支持，也需要團隊成員積極的合作與溝通。血液透析中心的 DLN 是患者、內分泌科醫生、腎內科醫生、足病治療師、心理學醫生、DSN 等人員的聯絡員。作為團隊中的樞紐，DLN 可先對患者進行病情的評估以及病史的收集和管理，不僅可以加快醫生的診療速度，也可以增加患者對 DLN 工作內容的了解和信任，促進多學科間的溝通和協調作用，并為診療護理措施提供其他學科相關臨床信息。多項研究顯示，通過培訓 DLN 可促進多學科團隊的建設，優化糖尿病管理團隊間的管理流程，更好的為患者提供個性化護理服務，包括糖尿病教育、營養建議、運動和生活方式指導、咨詢以及藥物效果監測等，這種個性化的護理可改善患者預后并降低總體成本，使糖尿病相關并發癥的風險降至最低[26-28]。
2.3 心理疏導
MHD 患者因長期透析治療、疾病本身的折磨、經濟巨大壓力以及精神創傷等多種因素，可出現不同程度的情緒障礙，而糖尿病腎病血液透析患者，因胰島功能減退、透析間期血糖水平可能難以控制以及心腦血管并發癥更多見等因素更易滋生焦躁、抑郁等不良情緒[29-32]。因此，糖尿病腎病血液透析患者的管理不僅需要醫護一體的多學科團隊合作來延緩或避免嚴重并發癥的發生，也需要醫護人員對患者心理進行積極干預，DLN 護士通過了解患者思維方式，可評估患者的身心癥狀，根據患者的需求設計個人護理計劃方案，使患者能積極的應對疾病的發展，減輕患者的精神負擔，以控制血糖，提供健康的生活方式建議，并鼓勵他們全面了解由于自我管理不佳而引起的潛在危機，提高他們的自我保健能力。
2.4 參與科研數據管理
另外，DLN 作為研究者和管理者，為確保實踐以證據為基礎，DLN 需招募和招募試驗參與者以及收集和整理患者數據，積極參與和開展相關護理研究，為保證護理質量能持續改進，還需定期組織和開展護理持續質量改進會議以及新入職血液透析護士的知識和技能等培訓內容[33]。
3 國外血液透析中心 DLN 發展對我國的啟示
3.1 發展 DLN 的必要性
國外血液透析中心很早就已經成立了 DLN 團隊，對糖尿病腎病血液透析患者的護理發揮了積極的作用，JBDS-IP 發布的血液透析室成人糖尿病患者的管理指南也明確指出血液透析中心在糖尿病腎病患者的管理中需要 DLN 的參與[5]。研究表明醫院通過 DLN 的開展，可明顯減少糖尿病患者住院時間和病床占用比率，降低糖尿病腎病血液透析患者糖尿病足的發生率，降低患者的醫療費用，節約醫療資源[7, 22, 34]。因此，DLN 已經被視為多學科團隊發展必不可少的組成部分，值得臨床關注。
3.2 加強 DLN 與 DSN 的銜接
在國內，由于 DLN 是在 DSN 工作模式的開展下發展起來的，無明確的管理制度，使得 DLN 暫無定型的工作模式和職責，與國外差距較明顯。在中華醫學會腎臟學會發布的指南里暫時未找到關于 DLN 在糖尿病腎病血液透析患者中的護理指南，而在中華醫學會糖尿病學分會頒布的《中國糖尿病護理及教育的指南》[35]中也是統稱為糖尿病教育者，在大多數國內研究中 DLN 具體工作也正在探索中，主要是由醫院管理部門及糖尿病專科護士或者直接由 DSN 制定[17-19]。此外，因地區分布不均勻，各地醫院管理內容不同，使得培訓 DLN 專科護理管理活動也存在不同程度的差異[36]。因此，各地區血液凈化護理學會應重視血液透析中心 DLN 的發展和培養，可與糖尿病護理學會加強交流與合作，一起制定血液透析中心 DLN 的工作職責、培訓計劃、考核與評價標準，促進 DLN 與 DSN 的有效銜接。同時，安排 DLN 定期參加醫院或內分泌科舉辦的糖尿病知識培訓活動和小組討論會議，學習國外血液透析中心 DLN 的培養經驗，加快 DLN 的發展。DLN 應定期在血液透析中心組織學習，將糖尿病相關知識傳授給同事，指導其臨床實踐活動，并且管理好血液透析中心糖尿病腎病患者的健康教育以及血糖監測記錄；定期監測血液透析中心糖尿病腎病患者血糖、血壓及血脂等控制情況，并通過持續評估發現糖尿病患者管理的問題以及患者的需求；及時向 DSN 反饋血液透析中心管理情況[5]。
3.3 加強 DLN 在多學科協作團隊的建設作用
由于糖尿病腎病血液透析患者易合并感染、足部潰瘍、心腦血管和下肢血管病變、神經病變等多種并發癥及血流動力學不穩定、血管通路的建立及使用等問題[37]，因此，需組建多學科協作團隊對患者進行系統性的管理，并建立協調處理急性代謝、眼、心血管和/或足部緊急情況的流程。DLN 可每個月對糖尿病患者的足部進行檢查，對不能解決的足部問題及時向團隊中的足部專家進行反饋，每年組織糖尿病患者定期進行心腦血管及眼底篩查并將結果反饋給團隊中的相關專家[5]。因此，理想的治療需通過多學科協作團隊擬定診治方案，多學科協作團隊的建設不僅需要醫院政策上的支持，還需要 DLN 將團隊里每個成員更加緊密的連接起來，充分發揮各學科間的優勢。而國內在 DLN 培養上尚處在初始階段，迫切需要自身不斷的成長，探索如何執行糖尿病相關專科護理管理工作，才能在多學科團隊中發揮積極的組織和協調作用。
4 小結
隨著糖尿病腎病血液透析患者數量不斷的增加，患者的管理面臨著嚴峻的挑戰，國外 DLN 在糖尿病腎病血液透析患者管理中已形成具體的職責，發揮著積極的作用，是多學科團隊中不可缺少的一員。但目前國內血液透析中心在 DLN 培養上發展緩慢，研究報道多數停留在以護理部或內分泌科為主導的 DLN 理論和技能的培訓階段，缺少 DLN 開展工作情況，以及對患者管理情況有無成效的研究。此外，對 DLN 自身的發展和管理也亟需各地血液透析中心的重視，包括確定 DLN 的準入條件、工作職責、培訓計劃、考核與評價標準等問題，對改善糖尿病腎病血液透析患者的護理結局、提高血液透析專科護理管理質量有重要意義，是下一步探索和研究的重點。
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。