胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是常見的消化系統慢性疾病。近年來，GERD 的內鏡下治療已成為研究熱點。抗反流屏障功能減弱是 GERD 發生的重要機制之一，經口內鏡治療可改善抗反流屏障功能的缺陷。按治療涉及的層次，內鏡下治療大體可分為全層治療（如內鏡下黏膜縫合、經口無切口折疊術等）及非全層治療（如經口內鏡下賁門縮窄術、射頻消融術等）。該文就近年來內鏡下非全層治療 GERD 的相關進展進行綜述，介紹了經口內鏡下治療 GERD 的作用機制、抗反流屏障黏膜層及肌層治療和其他治療，以期為進一步探索適宜 GERD 的內鏡下治療提供參考。
引用本文： 徐菲, 熊鑫, 荊曉娟, 何素玉. 胃食管反流病的經口內鏡下非全層治療臨床研究進展. 華西醫學, 2021, 36(7): 979-985. doi: 10.7507/1002-0179.202002325 復制
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）指胃或十二指腸內容物反流入食管，引起不適癥狀和/或并發癥的一種疾病[1]。長期反復的 GERD 慢性發作會給患者帶來較大的身體及精神負擔，嚴重影響患者生活質量[2]。GERD 的治療措施主要是在改變生活方式的基礎上采用藥物治療、內鏡下治療和抗反流手術治療。目前，以質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）為核心的藥物治療可使大多數 GERD 癥狀緩解，但仍有 10%～40% 的患者藥物治療無效或不能耐受[3-6]。抗反流屏障功能減弱是 GERD 發生的重要機制之一，重塑抗反流屏障是抗反流手術及內鏡治療的共同作用基礎[7]。經腹腔鏡胃底折疊術是公認的治療難治性 GERD 的經典術式。然而，鑒于手術的侵入性以及術后并發癥的發生，僅 1%～5.2% 的 GERD 患者最終選擇抗反流手術[8-9]。與經腹腔鏡操作相比，經口內鏡下治療具有微創、相對安全、恢復時間短且并發癥少等優勢。根據內鏡下治療涉及抗反流屏障層面的不同，經口內鏡下 GERD 治療大體可分為全層治療，如內鏡下黏膜縫合和經口無切口折疊術等，以及非全層治療，如經口內鏡下賁門縮窄術（peroral endoscopic cardia constriction，PECC）和射頻消融術等。經口內鏡下非全層治療由于操作不涉及腔外臨近解剖結構，相較全層治療而言，安全性及可操控性更高。本文從抗反流屏障的不同層面著手，就近年來發展起來的經口內鏡下非全層治療 GERD 的相關進展進行綜述，旨在為進一步探索適宜 GERD 的內鏡下治療提供參考。
1 經口內鏡下治療 GERD 的作用機制
在解剖位置上抗反流屏障即為食管胃結合部（esophagogastric junction，EGJ），包括膈肌腳、食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）、膈食管韌帶、食管和胃底間的銳角（His 角）等。胃食管閥瓣（gastroesophageal flap valve，GEFV）是由 His 角和賁門大彎側黏膜組成的一個功能性閥瓣，可增加胃食管壓力梯度，從而減少反流的發生。1903 年 His 發現 His 角，在 His 角的基礎上，GEFV 的概念最早于 1987 年由 Thor 等[10]學者提出，該團隊還指出健全的閥瓣功能可有效防止反流的發生。1996 年 Hill 等[11]通過尸體和活體試驗研究從解剖上進一步證實 GEFV 的存在，并提出 Hill 分級，內鏡檢查可發現 His 角在胃腔內的延伸部分呈大皺襞狀，也就是 GEFV。它是位于胃食管連接部下方、賁門上部胃底側的閥瓣樣肌性黏膜皺襞，與食管和胃底黏膜相延續，呈 180° 扁的半環形，當胃內壓升高時起到閥瓣作用，隔離胃腔與賁門，防止胃內容物反入食道。EGJ 解剖結構和功能完整是 GERD 患者抗反流的第一道防線，胃食管反流的發生與抗反流屏障的功能減弱密切相關[12-13]。經口內鏡下治療 GERD 可通過腔內針對黏膜層和/或肌層治療，使得黏膜層瘢痕收縮和/或肌層增厚，增加 LES 壓力，提升 GEFV 分級，從而重塑抗反流屏障。
2 抗反流屏障黏膜層及肌層治療
2.1 抗反流黏膜切除術（anti-reflux mucosectomy，ARMS）
ARMS 是一種經口內鏡下針對抗反流屏障黏膜層治療 GERD 的微創技術。該技術主要通過腔內抗反流屏障黏膜層（齒狀線上下約 3 cm）的切除，誘導創面瘢痕組織形成，利用瘢痕組織的增生和收縮促使 GEFV 功能重建，增加 LES 壓力，從而達到減少反流的目的[12-13]。抗反流治療的黏膜切除術源于 2003 年，Satodate 等[14]學者對一例有 20 余年燒心病史的 Barrett 食管伴黏膜內腺癌的患者行環周黏膜切除術，發現術后隨訪 6 個月時，患者癥狀消失，在黏膜愈合后完全停用 PPI，且食管酸暴露時間亦完全恢復正常；之后隨訪至術后 10 年，發現患者在未服用任何藥物的情況下，仍維持無反流癥狀狀態。而 ARMS 的正式提出，始于 2014 年日本學者 Inoue 等[15]的一項抗反流治療相關研究。該研究納入 10 例難治性 GERD 患者行 ARMS，通過對齒狀線上下總計 3 cm（食管側 1 cm，賁門側 2 cm）的黏膜進行新月體型切除誘導抗反流屏障重塑。其中最初 2 例為環周切除，余 8 例行 1/2～2/3 周新月形切除。發展至今，ARMS 共有 2 種內鏡下操作方式：黏膜切除及套扎。
2.1.1 內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosoal resection，EMR）/內鏡下黏膜下剝離術（endoscopic submucosal desection，ESD）
EMR 及 ESD 均為研究者較常選用的 ARMS 技術。最開始提出 ARMS的 Inoue 等[15]學者的研究中即采用了 EMR（3 例），又采用了 ESD（7 例）。選擇 EMR 均按常規操作在透明帽輔助下進行，在目標黏膜下注射生理鹽水及靛胭脂致使黏膜抬起并著色，然后經鉗道伸入圈套器，高頻電分片逐步圈套切除目標黏膜。2020 年，Yoo 等[16]學者報道了一項采用 EMR 的 ARMS 臨床研究，該研究納入 33 例 GERD 患者，運用透明帽輔助下行食管下段環周黏膜切除術。為達到良好的抗反流屏障重塑的效果，術前以氬離子凝固術分別在 EGJ 的 10 點鐘及 6 點鐘方向進行標記，做 60%～80% 的環周黏膜切除，33 例患者均順利完成治療，術后 2 例患者由于瘢痕狹窄導致吞咽困難，經內鏡下球囊擴張術后癥狀控制良好，其余患者術后無嚴重并發癥出現。術后隨訪至 6 個月，結果顯示患者的 GERD 問卷評分和DeMeester 積分均明顯下降，LES 靜息壓力增高，63% 的患者停用 PPI，抗反流閥瓣分級也從 3 級升高到 1 級。而 Sumi 等[17]學者對 109 例經 ARMS 治療的 GERD 患者臨床資料進行回顧性研究，發現治療后癥狀積分、pH<4 的時間百分比和 DeMeester 積分顯著降低，40%～50% 的患者停用 PPI，隨訪至術后 3 年，結果顯示患者的主觀癥狀持續改善。
相對而言，選擇 ESD 進行 ARMS 治療的研究者較多，采用 ESD 時仍采用常規術前標記并進行黏膜下層注射，再用電刀沿標記點外側環形切開，逐步剝離黏膜下層至賁門部及小彎側[15-17]。國內學者賀德志等[12]運用 ESD 對 18 例難治性 GERD 患者行 ARMS 治療，術后隨訪 4～34 個月，結果顯示 16 例患者的反酸、燒心癥狀較術前改善，所有患者的 GERD 問卷評分、DeMeester 積分、pH<4 時間百分比、總反流次數均較術前明顯降低，而胃鏡隨訪顯示 18 例患者賁門均較前緊縮，收縮良好，16 例患者食管炎較前好轉。在另一項運用 ESD 的研究中，Ota 等[18]納入 13 例難治性 GERD 患者進行 ARMS 治療，這些患者均順利完成 ESD，且術中無并發癥出現，1 例患者于術后第 2 周因瘢痕狹窄出現吞咽困難，經內鏡下球囊擴張術后癥狀緩解。術后隨訪 6 個月顯示，12 例患者 GERD 癥狀得到緩解，3 例患者完全停用 PPI，3 例減量服用 PPI。盡管 24 h 動態 pH 監測結果提示患者的 pH<4 時間百分比較術前有所降低，但差異沒有統計學意義，考慮與該研究中僅 6 例患者完成術前及術后 pH 監測且納入研究患者均合并明顯滑動性食管裂孔疝有關。
盡管選擇 EMR 或是 ESD 需綜合患者的抗反流屏障的具體情況而定，但二者的實際運用并無本質差別。如在 Inoue 等[15]的研究中，EMR 及 ESD 均順利完成，臨床療效均滿意，所有患者中除去 2 例為合并短節段 Barrett 食管而行環周黏膜切除外，其余均沿著小彎側賁門黏膜行新月體型黏膜切除術，保留大彎側的抗反流活瓣。其中 2 例接受環周黏膜切除的患者因為術后瘢痕形成頑固性狹窄，于術后 3 個月多次進行球囊擴張，經擴張治療后，2 例患者吞咽困難癥狀均好轉。術后隨訪 3 個月，結果顯示 10 例患者反流相關癥狀均明顯好轉，GEFV 分級從術前的 2～3 級升高到術后 1 級。而 DeMeester 評分中的燒心癥狀評分和反流癥狀評分均顯著降低，24 h 食管 pH 監測顯示，pH 值<4 的時間百分比從 29.1% 降至 3.1%，經治療后 10 位患者均停用 PPI。
2.1.2 經黏膜套扎 ARMS
① 經黏膜下注射后套扎術：有學者將其命名為 ARMS-Banding。該技術由 Monino 等[19]及 Hedberg 等[20]學者報道并運用于難治性 GERD 患者的治療。ARMS-Banding 通過在胃鏡頭端附加透明帽，前端安裝套扎器，在目標 EGJ 黏膜下（通常以胃小彎側為目標黏膜）注射濃度為 1∶1000 的腎上腺素注射液將黏膜抬起，隨后進鏡至目標黏膜處；將套扎器對準目標黏膜，用負壓吸引法將黏膜吸入透明帽內；用釋放裝置快速釋放套扎圈,隨后通電以切割刀逐步切除目標黏膜。Monino 等[19]學者將該法運用于 1 例 63 歲的難治性 GERD 患者，其手術過程順利，沒有發生術后并發癥。術后隨訪 1 年，結果顯示該患者燒心等反流癥狀完全消失，反流相關指標亦恢復正常。Hedberg 等[20]學者在另一項該技術的可行性研究中，納入了 19 例難治性 GERD 患者。該研究采用與 Monino 等[19]學者稍不同的方法，即反轉鏡身操作，環繞賁門周圍 270° 多點黏膜套扎法進行黏膜套扎切除；在黏膜標記后，于目標黏膜下注射生理鹽水、亞甲藍及腎上腺素；隨后對目標黏膜進行吸引、套扎及分片電切。該操作在所有 19 例患者中均順利完成，平均操作時間 40.7 min，術中僅 1 例患者因套扎致深層肌肉受損，經內鏡下縫合后順利愈合，其余患者無嚴重并發癥出現，3 例患者出現術后早期吞咽困難，經內鏡下球囊擴張后癥狀緩解。隨訪 6 個月，結果顯示 13 例患者癥狀控制良好，停用 PPI。
② 經黏膜直接套扎法：我國學者又命名為 PECC。2013 年，令狐恩強等[21]學者首次提出 PECC抗反流治療。該方法主要分套扎和固定兩步進行。在深度鎮靜麻醉的前提下，先將套扎器安裝于胃鏡前端，經口進入食管下段，明確胃食管連接處距門齒的距離，于 EGJ 近端約 1 cm 處小彎及大彎側依次充分吸引黏膜及部分肌層，釋放套扎環套扎；套扎完成后再在根部用鈦夾固定。PECC 抗反流的作用機制主要通過內鏡下套扎加固定的方法使 EGJ 黏膜、黏膜下及部分固有肌層壞死脫落并形成瘢痕，從而縮小賁門直徑，在一定程度上增加了 LES 壓力，重塑抗反流屏障，阻止胃內容物反流[21]。自該技術被提出以后，不斷有學者對該技術進行抗反流治療的安全性及有效性進行研究。在一項納入 47 例 GERD 患者的臨床研究中，使用該技術的患者術后沒有出現出血或穿孔等并發癥，術后隨訪 6 個月，結果顯示 73.7% 的患者 DeMeester 積分較術前顯著降低[22]。胡海清等[23]學者進行的一項 PECC 術后 3 個月及 6 個月隨訪的研究共納入 27 例 GERD 患者，均成功接受 PECC，術中及術后無相關并發癥及危及生命的嚴重并發癥出現。術后隨訪 3 個月，結果顯示患者的 GERD 健康相關生活質量表（GERD-health related quality of life questionnaire，GERD-HRQL）得分從術前（18.56±6.46）分降至（3.93±3.15）分，術后 6 個月降至（4.37±3.44）分；術后第 3、6 個月患者滿意度分別為 88.9% 和 85.2%。術后第 3 、6 個月患者的基本治愈率達 81.5%和 77.8%。與術前比較，GERD 患者的 DeMeester 積分、pH<4 時間百分比、反流次數、長反流持續時間在術后第 3、6 個月時均明顯降低。另一項由國內學者李治仝等[24]進行的研究納入 GERD 患者 52 例，手術均成功完成，患者無嚴重并發癥或死亡病例出現。20 例患者術后早期出現吞咽梗阻，6 例出現胸痛，5 例出現腹脹，均在對癥處理后緩解。術后 6～12 個月隨訪顯示，與術前相比較，患者的反酸、燒心等典型癥狀及咳嗽、咽部異物感等非典型食管外癥狀評分均明顯降低，且相較食管外癥狀，消化道癥狀如反酸燒心等改善更為明顯。至隨訪結束時，40 例患者停用 PPI，8 例減量或間斷口服 PPI，4 例繼續服用 PPI。隨著 PECC 在臨床的運用增加，也有學者將 PECC 治療與傳統經典的 PPI 治療進行對比。在近期報道的一項研究中，Liu 等[25]學者將 PECC 與經典的 PPI 治療進行了對比。該研究納入 60 例難治性 GERD 患者進行 PECC 治療，同時納入 43 例難治性 GERD 患者進行 PPI 治療。隨訪 6 個月時，PECC 組臨床癥狀緩解率及 LES 壓力升高值顯著高于 PPI 對照組，PECC 組 43% 的患者成功停用 PPI；隨訪 12 個月時，PECC 組 DeMeester 積分值較術前顯著下降，但臨床癥狀緩解率及 LES 壓力值的組間差異無統計學意義。
綜上所述，ARMS 治療 GERD 短期內有效，遠期療效尚有待探討，還需增加客觀評價手段、樣本量和延長隨訪時間。同時，操作者應熟練掌握 ESD、EMR 以縮短手術時間，減少手術出血、吞咽梗阻、穿孔等并發癥的發生。ARMS 無需使用專用或特殊器械，手術風險低且并發癥少，但該術式只剝離黏膜層，即便運用套扎術，套扎部分肌層，但仍局限于腔內。
2.2 經抗反流屏障肌層治療
2.2.1 食管微量射頻治療（Stretta 治療）
Stretta 治療是一種針對 EGJ，即 EGJ 周圍肌肉層進行的射頻熱能治療，是近年運用較為廣泛的經內鏡 GERD 治療方法之一。Stretta 治療通過射頻熱能刺激，增加 LES 及賁門周圍肌肉層厚度和壓力，破壞食管肌層內迷走神經節，滅活神經末梢，使迷走神經受體失活，從而減少一過性 LES 松弛的發生，最終起到抗反流的效果[26-29]。該治療于 2000 年獲得美國食品藥品監督管理局批準應用于臨床，于 2006 年引入我國，其安全性和有效性已獲得較多國內外研究證實[26, 30-31]。美國胃腸內鏡外科醫師協會指南也推薦在難治性 GERD 中運用射頻治療[32]。
2.2.2 Stretta 治療的安全性及有效性
Stretta 運用近 20 年以來，國內外學者對其臨床運用的安全性及有效性進行了臨床研究。一項單中心前瞻性研究納入 27 例接受 Stretta 治療的中國 GERD 患者，術后 3、6、12 個月隨訪顯示，治療后患者的 GERD-HRQL 評分、DeMeester 積分、pH<4 時間百分比顯著降低，LES 靜息壓顯著提高[33]。Fass 等[30]學者進行的一項 meta 分析納入了 28 項臨床研究（包括 4 項隨機對照研究），共計 2 468 例接受 Stretta 治療的患者。治療均順利進行，患者術后并發癥較輕微，占比 0.93%，其中以小片的食管壁黏膜糜爛及黏膜撕裂常見，沒有嚴重不良事件及死亡病例出現。術后隨訪 14.0～36.7 個月，研究者從患者主觀癥狀、客觀檢查結果及術后 PPI 運用情況方面進行綜合評估，結果顯示，術后主觀癥狀方面：患者癥狀及生活質量評分明顯改善；客觀指標方面：患者 LES 壓力平均升高 1.73 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），食管酸暴露時間平均減少 3.01%，51% 的患者完全停用 PPI。
Perry 等[34]進行的另一項 meta 分析納入 18 項臨床研究（其中包含 2 項隨機對照研究）共計 1 441 例接受 Stretta 治療的患者，發現 Stretta 治療耐受性好，安全性高，并發癥發生率低、程度輕且為一過性。術后中位隨訪時間為 17.1 個月，結果顯示與術前比較，主觀指標方面：患者反流相關癥狀評分（包括燒心等癥狀）以及患者對術后整體狀態相關評分均明顯改善，治療后生活質量評分（包括健康調查量表 36 評分或 GERD-HRQL 評分）也較術前基線時明顯提升；客觀指標方面：在均完成了術前及術后食管高分辨食管動力檢測的 7 項臨床研究共計 261 例患者中，LES 壓力值自術前均值 16.5 mm Hg 升高至術后 20.2 mm Hg；在均完成了術前及術后 24 h 的 pH 監測的 7 項臨床研究共計 267 例患者中，DeMeester 積分自術前均值 44.37 分降至術后均值 28.53 分。除了目前已有的較多的短期及中期 Stretta 療效研究，也有學者對 Stretta 長期安全性及臨床療效的維持情況進行了研究。Noar 等[35]進行的一項長達 10 年的長期隨訪研究納入 149 例患者，發現只有 50% 的患者在術后 2 周內出現了輕微的不良反應，包括胸部不適（50%）、消化不良（25%）和腹痛（8.3%）。隨訪 10 年，結果顯示，無長期并發癥出現，72% 的患者癥狀控制良好，64% 的患者減量 PPI 使用，其中 41% 的患者完全停用。Dughera 等[36]學者進行的另一項長期隨訪研究納入 26 例難治性 GERD 患者，Stretta 治療在所有 26 例患者中順利完成，無術中或術后嚴重并發癥出現。隨訪 8 年，結果顯示患者的臨床癥狀相關評分即 GERD-HRQL 評分和健康調查量表 36 評分較術前改善；盡管 LES 壓力及食管 pH<4 時間百分比較術前基礎值沒有改變，但仍有 20 例患者維持停用 PPI 的狀態。隨著 Stretta 治療臨床運用的增多，有學者也將 Stretta 治療與經典的抗反流手術或 PPI 治療療效進行對比。Ma 等[37]學者進行的一項對比 Stretta 治療與經腹腔鏡抗反流治療（Toupet 法）的 GERD 患者的研究中，對比了 88 例接受 Stretta 治療與 142 例接受胃底折疊術的 GERD 患者術后 12 個月的療效。結果顯示，Stretta 治療更能顯著改善食管 PH 及 LES 靜息壓，且與胃底折疊術具有同等的安全性和有效性。
筆者所在遂寧市中心醫院消化內鏡中心自 2018 年 7 月開始采用 Stretta 治療對難治性 GERD 患者進行治療。前期，我們也對 Stretta 的安全性及有效性進行了研究[31]。考慮到該治療的臨床運用指南中明確提出了對內鏡陽性的反流性食管炎需在黏膜愈合后進行治療。我們僅選取了內鏡陰性的 GERD，即非糜爛性 GERD 進行 Stretta 治療，并將其與經典的 PPI 治療進行對比研究，對比研究了 Stretta 治療與 PPI 治療的短期臨床療效。我們對 28 例接受 Stretta 治療的非糜爛性 GERD 患者與 21 例接受標準 PPI 治療的患者進行了 6 個月的短期臨床隨訪。研究顯示，所有 28 例接受 Stretta 治療的患者在治療過程中及術后均未出現嚴重并發癥或死亡。PPI 組患者亦未出現不良反應。術后隨訪 6 個月，兩組患者主觀癥狀及生活質量均明顯改善：Stretta 組癥狀評分改善高于 PPI 組。患者對治療的滿意度 Stretta 組顯著高于 PPI 組；客觀指標對比顯示，Stretta 組較 PPI 組 LES 顯著提升；盡管 2 組治療后 DeMeester 積分較治療前均顯著改善，但兩組間差異無統計學意義[31]。
綜上，Stretta 治療適用于對 PPI 治療有反應、不能耐受長期服藥而又不愿意手術或手術治療失敗的患者。Stretta 治療能顯著改善 GERD 患者反流癥狀，使患者減量甚至停用 PPI，提高患者生活質量，患者滿意度高，近遠期療效確切，在改善 GERD 患者 LES 壓力及減少食管酸暴露方面仍有待研究證實。近期的一項 GERD 內鏡及手術治療推薦意見也提出對于對 PPI 有完全或部分反應的患者， 進行 Stretta 治療前仍需慎重考慮是否能取得既定療效[38]。因此，仍待更多設計良好的臨床研究進一步驗證 Stretta 的治療療效。
3 其他治療
其他針對 GERD 的內鏡下非全層治療還包括黏膜下注射治療及 LES 電刺激治療。內鏡下于 EGJ 周邊黏膜下注射生物相容性物質或聚合物材料，以增加 LES 壓力，達到抗反流的目的。根據黏膜下注射法注射材料的不同，這類方法包括 Enteryx 法、GateKeeper 法、Plexiglas 法和 Durasphere 法。Enteryx 法及 GateKeeper 法均因出現嚴重并發癥，如食管膿腫、食管穿孔、腹腔動脈栓塞、主動脈穿孔后死亡等，先后退出臨床運用[39]。而 Plexiglas 法及 Durasphere 法臨床運用的安全性仍需進一步研究證實[40]。因此，注射法目前已較少采用。而 LES 電刺激治療即利用 EndoStim 系統進行治療[41]。該治療雖然也屬于非全層治療，但需經腹腔鏡將電極植入到 LES 水平，經口內鏡操作暫未見報道。
4 小結及展望
GERD 是常見的消化系慢性疾病，近年來，其普遍性及危害性逐步被人們發現和認識，也逐步得到研究者們的關注。目前，GERD 的治療方式仍以 PPI 為主導的藥物治療為主。但在 GERD 的發病機制中既有功能性因素，又有解剖學因素，對于賁門松弛、食管裂孔疝等 EGJ 的解剖異常的 GERD 患者來說，僅僅靠改變生活方式和藥物治療控制癥狀仍然是不夠的，抗反流手術治療盡管療效確切，但其有創性及相關并發癥限制了部分患者的選擇。內鏡治療是介于藥物治療與手術治療的一種較簡便、微創的治療方式。相較抗反流手術，內鏡下治療具有相對微創、安全、并發癥少且恢復時間短等優點。雖然內鏡下治療有效率低于抗反流手術，但有其適用的特定人群，可替代部分患者的藥物治療或手術治療。總體而言，內鏡下治療 GERD 的適應證類似于抗反流手術，尤其適用于藥物療效欠佳、懼怕手術且胃鏡和食管動力檢查顯示 EGJ 結構和功能相對完好（無食管裂孔疝或有不超過 3 cm 的小食管裂孔疝）、食管內反流監測反流負荷相對較低（如反流高敏感）的患者[42]。盡管隨著內鏡技術的不斷發展，近年臨床上可供選擇的 GERD 內鏡下治療術式也越來越多，但從作用機制而言，內鏡下治療主要靶向 EGJ ，以提升 GEFV 閥瓣功能及 LES 壓力為主要作用機制。經口內鏡下非全層治療由于內鏡操作不涉及腔外臨近解剖結構，相較全層治療而言，安全性及可操控性更高。食管微量射頻治療作為我國運用最為廣泛的內鏡下非全層治療 GERD 的治療方法之一，其療效雖得到證實，但其是否能作為 GERD 患者的標準化治療選擇之一仍需進一步研究證實。ARMS、經黏膜套扎等各種技術臨床運用時間尚短，遠期療效仍需進一步的研究證實。相信隨著技術的發展，各種內鏡下治療將讓越來越多的 GERD 患者獲益。
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）指胃或十二指腸內容物反流入食管，引起不適癥狀和/或并發癥的一種疾病[1]。長期反復的 GERD 慢性發作會給患者帶來較大的身體及精神負擔，嚴重影響患者生活質量[2]。GERD 的治療措施主要是在改變生活方式的基礎上采用藥物治療、內鏡下治療和抗反流手術治療。目前，以質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）為核心的藥物治療可使大多數 GERD 癥狀緩解，但仍有 10%～40% 的患者藥物治療無效或不能耐受[3-6]。抗反流屏障功能減弱是 GERD 發生的重要機制之一，重塑抗反流屏障是抗反流手術及內鏡治療的共同作用基礎[7]。經腹腔鏡胃底折疊術是公認的治療難治性 GERD 的經典術式。然而，鑒于手術的侵入性以及術后并發癥的發生，僅 1%～5.2% 的 GERD 患者最終選擇抗反流手術[8-9]。與經腹腔鏡操作相比，經口內鏡下治療具有微創、相對安全、恢復時間短且并發癥少等優勢。根據內鏡下治療涉及抗反流屏障層面的不同，經口內鏡下 GERD 治療大體可分為全層治療，如內鏡下黏膜縫合和經口無切口折疊術等，以及非全層治療，如經口內鏡下賁門縮窄術（peroral endoscopic cardia constriction，PECC）和射頻消融術等。經口內鏡下非全層治療由于操作不涉及腔外臨近解剖結構，相較全層治療而言，安全性及可操控性更高。本文從抗反流屏障的不同層面著手，就近年來發展起來的經口內鏡下非全層治療 GERD 的相關進展進行綜述，旨在為進一步探索適宜 GERD 的內鏡下治療提供參考。
1 經口內鏡下治療 GERD 的作用機制
在解剖位置上抗反流屏障即為食管胃結合部（esophagogastric junction，EGJ），包括膈肌腳、食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）、膈食管韌帶、食管和胃底間的銳角（His 角）等。胃食管閥瓣（gastroesophageal flap valve，GEFV）是由 His 角和賁門大彎側黏膜組成的一個功能性閥瓣，可增加胃食管壓力梯度，從而減少反流的發生。1903 年 His 發現 His 角，在 His 角的基礎上，GEFV 的概念最早于 1987 年由 Thor 等[10]學者提出，該團隊還指出健全的閥瓣功能可有效防止反流的發生。1996 年 Hill 等[11]通過尸體和活體試驗研究從解剖上進一步證實 GEFV 的存在，并提出 Hill 分級，內鏡檢查可發現 His 角在胃腔內的延伸部分呈大皺襞狀，也就是 GEFV。它是位于胃食管連接部下方、賁門上部胃底側的閥瓣樣肌性黏膜皺襞，與食管和胃底黏膜相延續，呈 180° 扁的半環形，當胃內壓升高時起到閥瓣作用，隔離胃腔與賁門，防止胃內容物反入食道。EGJ 解剖結構和功能完整是 GERD 患者抗反流的第一道防線，胃食管反流的發生與抗反流屏障的功能減弱密切相關[12-13]。經口內鏡下治療 GERD 可通過腔內針對黏膜層和/或肌層治療，使得黏膜層瘢痕收縮和/或肌層增厚，增加 LES 壓力，提升 GEFV 分級，從而重塑抗反流屏障。
2 抗反流屏障黏膜層及肌層治療
2.1 抗反流黏膜切除術（anti-reflux mucosectomy，ARMS）
ARMS 是一種經口內鏡下針對抗反流屏障黏膜層治療 GERD 的微創技術。該技術主要通過腔內抗反流屏障黏膜層（齒狀線上下約 3 cm）的切除，誘導創面瘢痕組織形成，利用瘢痕組織的增生和收縮促使 GEFV 功能重建，增加 LES 壓力，從而達到減少反流的目的[12-13]。抗反流治療的黏膜切除術源于 2003 年，Satodate 等[14]學者對一例有 20 余年燒心病史的 Barrett 食管伴黏膜內腺癌的患者行環周黏膜切除術，發現術后隨訪 6 個月時，患者癥狀消失，在黏膜愈合后完全停用 PPI，且食管酸暴露時間亦完全恢復正常；之后隨訪至術后 10 年，發現患者在未服用任何藥物的情況下，仍維持無反流癥狀狀態。而 ARMS 的正式提出，始于 2014 年日本學者 Inoue 等[15]的一項抗反流治療相關研究。該研究納入 10 例難治性 GERD 患者行 ARMS，通過對齒狀線上下總計 3 cm（食管側 1 cm，賁門側 2 cm）的黏膜進行新月體型切除誘導抗反流屏障重塑。其中最初 2 例為環周切除，余 8 例行 1/2～2/3 周新月形切除。發展至今，ARMS 共有 2 種內鏡下操作方式：黏膜切除及套扎。
2.1.1 內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosoal resection，EMR）/內鏡下黏膜下剝離術（endoscopic submucosal desection，ESD）
EMR 及 ESD 均為研究者較常選用的 ARMS 技術。最開始提出 ARMS的 Inoue 等[15]學者的研究中即采用了 EMR（3 例），又采用了 ESD（7 例）。選擇 EMR 均按常規操作在透明帽輔助下進行，在目標黏膜下注射生理鹽水及靛胭脂致使黏膜抬起并著色，然后經鉗道伸入圈套器，高頻電分片逐步圈套切除目標黏膜。2020 年，Yoo 等[16]學者報道了一項采用 EMR 的 ARMS 臨床研究，該研究納入 33 例 GERD 患者，運用透明帽輔助下行食管下段環周黏膜切除術。為達到良好的抗反流屏障重塑的效果，術前以氬離子凝固術分別在 EGJ 的 10 點鐘及 6 點鐘方向進行標記，做 60%～80% 的環周黏膜切除，33 例患者均順利完成治療，術后 2 例患者由于瘢痕狹窄導致吞咽困難，經內鏡下球囊擴張術后癥狀控制良好，其余患者術后無嚴重并發癥出現。術后隨訪至 6 個月，結果顯示患者的 GERD 問卷評分和DeMeester 積分均明顯下降，LES 靜息壓力增高，63% 的患者停用 PPI，抗反流閥瓣分級也從 3 級升高到 1 級。而 Sumi 等[17]學者對 109 例經 ARMS 治療的 GERD 患者臨床資料進行回顧性研究，發現治療后癥狀積分、pH<4 的時間百分比和 DeMeester 積分顯著降低，40%～50% 的患者停用 PPI，隨訪至術后 3 年，結果顯示患者的主觀癥狀持續改善。
相對而言，選擇 ESD 進行 ARMS 治療的研究者較多，采用 ESD 時仍采用常規術前標記并進行黏膜下層注射，再用電刀沿標記點外側環形切開，逐步剝離黏膜下層至賁門部及小彎側[15-17]。國內學者賀德志等[12]運用 ESD 對 18 例難治性 GERD 患者行 ARMS 治療，術后隨訪 4～34 個月，結果顯示 16 例患者的反酸、燒心癥狀較術前改善，所有患者的 GERD 問卷評分、DeMeester 積分、pH<4 時間百分比、總反流次數均較術前明顯降低，而胃鏡隨訪顯示 18 例患者賁門均較前緊縮，收縮良好，16 例患者食管炎較前好轉。在另一項運用 ESD 的研究中，Ota 等[18]納入 13 例難治性 GERD 患者進行 ARMS 治療，這些患者均順利完成 ESD，且術中無并發癥出現，1 例患者于術后第 2 周因瘢痕狹窄出現吞咽困難，經內鏡下球囊擴張術后癥狀緩解。術后隨訪 6 個月顯示，12 例患者 GERD 癥狀得到緩解，3 例患者完全停用 PPI，3 例減量服用 PPI。盡管 24 h 動態 pH 監測結果提示患者的 pH<4 時間百分比較術前有所降低，但差異沒有統計學意義，考慮與該研究中僅 6 例患者完成術前及術后 pH 監測且納入研究患者均合并明顯滑動性食管裂孔疝有關。
盡管選擇 EMR 或是 ESD 需綜合患者的抗反流屏障的具體情況而定，但二者的實際運用并無本質差別。如在 Inoue 等[15]的研究中，EMR 及 ESD 均順利完成，臨床療效均滿意，所有患者中除去 2 例為合并短節段 Barrett 食管而行環周黏膜切除外，其余均沿著小彎側賁門黏膜行新月體型黏膜切除術，保留大彎側的抗反流活瓣。其中 2 例接受環周黏膜切除的患者因為術后瘢痕形成頑固性狹窄，于術后 3 個月多次進行球囊擴張，經擴張治療后，2 例患者吞咽困難癥狀均好轉。術后隨訪 3 個月，結果顯示 10 例患者反流相關癥狀均明顯好轉，GEFV 分級從術前的 2～3 級升高到術后 1 級。而 DeMeester 評分中的燒心癥狀評分和反流癥狀評分均顯著降低，24 h 食管 pH 監測顯示，pH 值<4 的時間百分比從 29.1% 降至 3.1%，經治療后 10 位患者均停用 PPI。
2.1.2 經黏膜套扎 ARMS
① 經黏膜下注射后套扎術：有學者將其命名為 ARMS-Banding。該技術由 Monino 等[19]及 Hedberg 等[20]學者報道并運用于難治性 GERD 患者的治療。ARMS-Banding 通過在胃鏡頭端附加透明帽，前端安裝套扎器，在目標 EGJ 黏膜下（通常以胃小彎側為目標黏膜）注射濃度為 1∶1000 的腎上腺素注射液將黏膜抬起，隨后進鏡至目標黏膜處；將套扎器對準目標黏膜，用負壓吸引法將黏膜吸入透明帽內；用釋放裝置快速釋放套扎圈,隨后通電以切割刀逐步切除目標黏膜。Monino 等[19]學者將該法運用于 1 例 63 歲的難治性 GERD 患者，其手術過程順利，沒有發生術后并發癥。術后隨訪 1 年，結果顯示該患者燒心等反流癥狀完全消失，反流相關指標亦恢復正常。Hedberg 等[20]學者在另一項該技術的可行性研究中，納入了 19 例難治性 GERD 患者。該研究采用與 Monino 等[19]學者稍不同的方法，即反轉鏡身操作，環繞賁門周圍 270° 多點黏膜套扎法進行黏膜套扎切除；在黏膜標記后，于目標黏膜下注射生理鹽水、亞甲藍及腎上腺素；隨后對目標黏膜進行吸引、套扎及分片電切。該操作在所有 19 例患者中均順利完成，平均操作時間 40.7 min，術中僅 1 例患者因套扎致深層肌肉受損，經內鏡下縫合后順利愈合，其余患者無嚴重并發癥出現，3 例患者出現術后早期吞咽困難，經內鏡下球囊擴張后癥狀緩解。隨訪 6 個月，結果顯示 13 例患者癥狀控制良好，停用 PPI。
② 經黏膜直接套扎法：我國學者又命名為 PECC。2013 年，令狐恩強等[21]學者首次提出 PECC抗反流治療。該方法主要分套扎和固定兩步進行。在深度鎮靜麻醉的前提下，先將套扎器安裝于胃鏡前端，經口進入食管下段，明確胃食管連接處距門齒的距離，于 EGJ 近端約 1 cm 處小彎及大彎側依次充分吸引黏膜及部分肌層，釋放套扎環套扎；套扎完成后再在根部用鈦夾固定。PECC 抗反流的作用機制主要通過內鏡下套扎加固定的方法使 EGJ 黏膜、黏膜下及部分固有肌層壞死脫落并形成瘢痕，從而縮小賁門直徑，在一定程度上增加了 LES 壓力，重塑抗反流屏障，阻止胃內容物反流[21]。自該技術被提出以后，不斷有學者對該技術進行抗反流治療的安全性及有效性進行研究。在一項納入 47 例 GERD 患者的臨床研究中，使用該技術的患者術后沒有出現出血或穿孔等并發癥，術后隨訪 6 個月，結果顯示 73.7% 的患者 DeMeester 積分較術前顯著降低[22]。胡海清等[23]學者進行的一項 PECC 術后 3 個月及 6 個月隨訪的研究共納入 27 例 GERD 患者，均成功接受 PECC，術中及術后無相關并發癥及危及生命的嚴重并發癥出現。術后隨訪 3 個月，結果顯示患者的 GERD 健康相關生活質量表（GERD-health related quality of life questionnaire，GERD-HRQL）得分從術前（18.56±6.46）分降至（3.93±3.15）分，術后 6 個月降至（4.37±3.44）分；術后第 3、6 個月患者滿意度分別為 88.9% 和 85.2%。術后第 3 、6 個月患者的基本治愈率達 81.5%和 77.8%。與術前比較，GERD 患者的 DeMeester 積分、pH<4 時間百分比、反流次數、長反流持續時間在術后第 3、6 個月時均明顯降低。另一項由國內學者李治仝等[24]進行的研究納入 GERD 患者 52 例，手術均成功完成，患者無嚴重并發癥或死亡病例出現。20 例患者術后早期出現吞咽梗阻，6 例出現胸痛，5 例出現腹脹，均在對癥處理后緩解。術后 6～12 個月隨訪顯示，與術前相比較，患者的反酸、燒心等典型癥狀及咳嗽、咽部異物感等非典型食管外癥狀評分均明顯降低，且相較食管外癥狀，消化道癥狀如反酸燒心等改善更為明顯。至隨訪結束時，40 例患者停用 PPI，8 例減量或間斷口服 PPI，4 例繼續服用 PPI。隨著 PECC 在臨床的運用增加，也有學者將 PECC 治療與傳統經典的 PPI 治療進行對比。在近期報道的一項研究中，Liu 等[25]學者將 PECC 與經典的 PPI 治療進行了對比。該研究納入 60 例難治性 GERD 患者進行 PECC 治療，同時納入 43 例難治性 GERD 患者進行 PPI 治療。隨訪 6 個月時，PECC 組臨床癥狀緩解率及 LES 壓力升高值顯著高于 PPI 對照組，PECC 組 43% 的患者成功停用 PPI；隨訪 12 個月時，PECC 組 DeMeester 積分值較術前顯著下降，但臨床癥狀緩解率及 LES 壓力值的組間差異無統計學意義。
綜上所述，ARMS 治療 GERD 短期內有效，遠期療效尚有待探討，還需增加客觀評價手段、樣本量和延長隨訪時間。同時，操作者應熟練掌握 ESD、EMR 以縮短手術時間，減少手術出血、吞咽梗阻、穿孔等并發癥的發生。ARMS 無需使用專用或特殊器械，手術風險低且并發癥少，但該術式只剝離黏膜層，即便運用套扎術，套扎部分肌層，但仍局限于腔內。
2.2 經抗反流屏障肌層治療
2.2.1 食管微量射頻治療（Stretta 治療）
Stretta 治療是一種針對 EGJ，即 EGJ 周圍肌肉層進行的射頻熱能治療，是近年運用較為廣泛的經內鏡 GERD 治療方法之一。Stretta 治療通過射頻熱能刺激，增加 LES 及賁門周圍肌肉層厚度和壓力，破壞食管肌層內迷走神經節，滅活神經末梢，使迷走神經受體失活，從而減少一過性 LES 松弛的發生，最終起到抗反流的效果[26-29]。該治療于 2000 年獲得美國食品藥品監督管理局批準應用于臨床，于 2006 年引入我國，其安全性和有效性已獲得較多國內外研究證實[26, 30-31]。美國胃腸內鏡外科醫師協會指南也推薦在難治性 GERD 中運用射頻治療[32]。
2.2.2 Stretta 治療的安全性及有效性
Stretta 運用近 20 年以來，國內外學者對其臨床運用的安全性及有效性進行了臨床研究。一項單中心前瞻性研究納入 27 例接受 Stretta 治療的中國 GERD 患者，術后 3、6、12 個月隨訪顯示，治療后患者的 GERD-HRQL 評分、DeMeester 積分、pH<4 時間百分比顯著降低，LES 靜息壓顯著提高[33]。Fass 等[30]學者進行的一項 meta 分析納入了 28 項臨床研究（包括 4 項隨機對照研究），共計 2 468 例接受 Stretta 治療的患者。治療均順利進行，患者術后并發癥較輕微，占比 0.93%，其中以小片的食管壁黏膜糜爛及黏膜撕裂常見，沒有嚴重不良事件及死亡病例出現。術后隨訪 14.0～36.7 個月，研究者從患者主觀癥狀、客觀檢查結果及術后 PPI 運用情況方面進行綜合評估，結果顯示，術后主觀癥狀方面：患者癥狀及生活質量評分明顯改善；客觀指標方面：患者 LES 壓力平均升高 1.73 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），食管酸暴露時間平均減少 3.01%，51% 的患者完全停用 PPI。
Perry 等[34]進行的另一項 meta 分析納入 18 項臨床研究（其中包含 2 項隨機對照研究）共計 1 441 例接受 Stretta 治療的患者，發現 Stretta 治療耐受性好，安全性高，并發癥發生率低、程度輕且為一過性。術后中位隨訪時間為 17.1 個月，結果顯示與術前比較，主觀指標方面：患者反流相關癥狀評分（包括燒心等癥狀）以及患者對術后整體狀態相關評分均明顯改善，治療后生活質量評分（包括健康調查量表 36 評分或 GERD-HRQL 評分）也較術前基線時明顯提升；客觀指標方面：在均完成了術前及術后食管高分辨食管動力檢測的 7 項臨床研究共計 261 例患者中，LES 壓力值自術前均值 16.5 mm Hg 升高至術后 20.2 mm Hg；在均完成了術前及術后 24 h 的 pH 監測的 7 項臨床研究共計 267 例患者中，DeMeester 積分自術前均值 44.37 分降至術后均值 28.53 分。除了目前已有的較多的短期及中期 Stretta 療效研究，也有學者對 Stretta 長期安全性及臨床療效的維持情況進行了研究。Noar 等[35]進行的一項長達 10 年的長期隨訪研究納入 149 例患者，發現只有 50% 的患者在術后 2 周內出現了輕微的不良反應，包括胸部不適（50%）、消化不良（25%）和腹痛（8.3%）。隨訪 10 年，結果顯示，無長期并發癥出現，72% 的患者癥狀控制良好，64% 的患者減量 PPI 使用，其中 41% 的患者完全停用。Dughera 等[36]學者進行的另一項長期隨訪研究納入 26 例難治性 GERD 患者，Stretta 治療在所有 26 例患者中順利完成，無術中或術后嚴重并發癥出現。隨訪 8 年，結果顯示患者的臨床癥狀相關評分即 GERD-HRQL 評分和健康調查量表 36 評分較術前改善；盡管 LES 壓力及食管 pH<4 時間百分比較術前基礎值沒有改變，但仍有 20 例患者維持停用 PPI 的狀態。隨著 Stretta 治療臨床運用的增多，有學者也將 Stretta 治療與經典的抗反流手術或 PPI 治療療效進行對比。Ma 等[37]學者進行的一項對比 Stretta 治療與經腹腔鏡抗反流治療（Toupet 法）的 GERD 患者的研究中，對比了 88 例接受 Stretta 治療與 142 例接受胃底折疊術的 GERD 患者術后 12 個月的療效。結果顯示，Stretta 治療更能顯著改善食管 PH 及 LES 靜息壓，且與胃底折疊術具有同等的安全性和有效性。
筆者所在遂寧市中心醫院消化內鏡中心自 2018 年 7 月開始采用 Stretta 治療對難治性 GERD 患者進行治療。前期，我們也對 Stretta 的安全性及有效性進行了研究[31]。考慮到該治療的臨床運用指南中明確提出了對內鏡陽性的反流性食管炎需在黏膜愈合后進行治療。我們僅選取了內鏡陰性的 GERD，即非糜爛性 GERD 進行 Stretta 治療，并將其與經典的 PPI 治療進行對比研究，對比研究了 Stretta 治療與 PPI 治療的短期臨床療效。我們對 28 例接受 Stretta 治療的非糜爛性 GERD 患者與 21 例接受標準 PPI 治療的患者進行了 6 個月的短期臨床隨訪。研究顯示，所有 28 例接受 Stretta 治療的患者在治療過程中及術后均未出現嚴重并發癥或死亡。PPI 組患者亦未出現不良反應。術后隨訪 6 個月，兩組患者主觀癥狀及生活質量均明顯改善：Stretta 組癥狀評分改善高于 PPI 組。患者對治療的滿意度 Stretta 組顯著高于 PPI 組；客觀指標對比顯示，Stretta 組較 PPI 組 LES 顯著提升；盡管 2 組治療后 DeMeester 積分較治療前均顯著改善，但兩組間差異無統計學意義[31]。
綜上，Stretta 治療適用于對 PPI 治療有反應、不能耐受長期服藥而又不愿意手術或手術治療失敗的患者。Stretta 治療能顯著改善 GERD 患者反流癥狀，使患者減量甚至停用 PPI，提高患者生活質量，患者滿意度高，近遠期療效確切，在改善 GERD 患者 LES 壓力及減少食管酸暴露方面仍有待研究證實。近期的一項 GERD 內鏡及手術治療推薦意見也提出對于對 PPI 有完全或部分反應的患者， 進行 Stretta 治療前仍需慎重考慮是否能取得既定療效[38]。因此，仍待更多設計良好的臨床研究進一步驗證 Stretta 的治療療效。
3 其他治療
其他針對 GERD 的內鏡下非全層治療還包括黏膜下注射治療及 LES 電刺激治療。內鏡下于 EGJ 周邊黏膜下注射生物相容性物質或聚合物材料，以增加 LES 壓力，達到抗反流的目的。根據黏膜下注射法注射材料的不同，這類方法包括 Enteryx 法、GateKeeper 法、Plexiglas 法和 Durasphere 法。Enteryx 法及 GateKeeper 法均因出現嚴重并發癥，如食管膿腫、食管穿孔、腹腔動脈栓塞、主動脈穿孔后死亡等，先后退出臨床運用[39]。而 Plexiglas 法及 Durasphere 法臨床運用的安全性仍需進一步研究證實[40]。因此，注射法目前已較少采用。而 LES 電刺激治療即利用 EndoStim 系統進行治療[41]。該治療雖然也屬于非全層治療，但需經腹腔鏡將電極植入到 LES 水平，經口內鏡操作暫未見報道。
4 小結及展望
GERD 是常見的消化系慢性疾病，近年來，其普遍性及危害性逐步被人們發現和認識，也逐步得到研究者們的關注。目前，GERD 的治療方式仍以 PPI 為主導的藥物治療為主。但在 GERD 的發病機制中既有功能性因素，又有解剖學因素，對于賁門松弛、食管裂孔疝等 EGJ 的解剖異常的 GERD 患者來說，僅僅靠改變生活方式和藥物治療控制癥狀仍然是不夠的，抗反流手術治療盡管療效確切，但其有創性及相關并發癥限制了部分患者的選擇。內鏡治療是介于藥物治療與手術治療的一種較簡便、微創的治療方式。相較抗反流手術，內鏡下治療具有相對微創、安全、并發癥少且恢復時間短等優點。雖然內鏡下治療有效率低于抗反流手術，但有其適用的特定人群，可替代部分患者的藥物治療或手術治療。總體而言，內鏡下治療 GERD 的適應證類似于抗反流手術，尤其適用于藥物療效欠佳、懼怕手術且胃鏡和食管動力檢查顯示 EGJ 結構和功能相對完好（無食管裂孔疝或有不超過 3 cm 的小食管裂孔疝）、食管內反流監測反流負荷相對較低（如反流高敏感）的患者[42]。盡管隨著內鏡技術的不斷發展，近年臨床上可供選擇的 GERD 內鏡下治療術式也越來越多，但從作用機制而言，內鏡下治療主要靶向 EGJ ，以提升 GEFV 閥瓣功能及 LES 壓力為主要作用機制。經口內鏡下非全層治療由于內鏡操作不涉及腔外臨近解剖結構，相較全層治療而言，安全性及可操控性更高。食管微量射頻治療作為我國運用最為廣泛的內鏡下非全層治療 GERD 的治療方法之一，其療效雖得到證實，但其是否能作為 GERD 患者的標準化治療選擇之一仍需進一步研究證實。ARMS、經黏膜套扎等各種技術臨床運用時間尚短，遠期療效仍需進一步的研究證實。相信隨著技術的發展，各種內鏡下治療將讓越來越多的 GERD 患者獲益。