2020 年，慢性腎臟病已成為全球 10 大死亡原因之一。越來越多的證據表明適當的運動康復對慢性腎臟病患者健康有益，可改善生存率和減緩腎臟功能下降速度。但現有研究在運動康復的形式、強度、持續時間及具體實施方式等方面存在顯著差異，尚待進一步規范和統一。該文介紹了運動康復對慢性腎臟病患者的影響以及我國傳統運動在慢性腎臟病患者中的臨床應用，并主要探討以“和太極三合一”為特色的運動康復在四川大學華西醫院腎臟內科的應用經驗，旨在為我國慢性腎臟病一體化管理的模式創新提供一定依據。
引用本文： 楊玉潔, 袁懷紅, 劉菁, 余少斌, 付平. “和太極三合一”在慢性腎臟病一體化管理中的應用初探. 華西醫學, 2021, 36(7): 841-845. doi: 10.7507/1002-0179.202106173 復制
慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）的發病率和患病率正日益增加，對患者和社會都造成巨大的負擔，已成為重要的公共衛生問題之一。2017 年，CKD 的全球平均患病率為 9.1%，為全球第 12 大死亡原因[1]。1990 年—2017 年，CKD 相關的死亡人數增加了 41.5%[2]。據預測，至 2040 年，CKD 的患病率及病死率將進一步上升，成為減少人均壽命的第 5 大原因[3]。此外，7.6% 的心血管疾病死亡可能歸因于腎功能受損[1]，且 CKD 患者未來出現冠狀動脈病變的風險很高[4]。截至 2017 年，我國約有 1.323 億 CKD 患者，且隨著人口老齡化問題日益加劇，糖尿病、肥胖和高血壓發生率不斷升高，很多易感人群都可能發展為 CKD[2]。因此，對于 CKD 人群的管理尤為重要。本文介紹了運動康復對 CKD 患者的影響以及我國傳統運動在 CKD 患者中的臨床應用，并就四川大學華西醫院腎臟內科進行的“和太極三合一”CKD 運動康復管理模式進行初步探討，旨在為形成一套符合我國國情的 CKD 運動康復管理體系提供一定依據。
1 背景
2012 年改善全球腎臟病預后組織指南建議“鼓勵 CKD 患者從事與心血管健康和耐受性兼容的體育活動”，以改善患者預后[5]。我國 2019 年成人 CKD 患者運動康復專家共識明確提到運動康復可增加 CKD 患者的心肺耐力、改善肌力和肌肉容積、降低心血管疾病風險、延緩 CKD 進展、提高生存質量評分[6]。一項 meta 分析納入 11 項隨機對照試驗 362 例患者，結果顯示平均 35 周的有氧訓練方案對 CKD 患者的腎小球濾過率和運動耐受性有良好改善效果，可使其受益，但數據有限，且質量評價顯示為低到中等質量[7]。Hellberg 等[8]的研究發現經過 12 個月的運動訓練后，無論是力量訓練組還是平衡訓練組，大多數患者的體能指標都有了顯著改善，但關于力量訓練優于平衡訓練的初步假設沒有得到證實。此外，還有研究顯示運動干預可以延緩腎功能惡化[9]。但上述研究多為國外研究，研究對象多為外國人群，可能無法完全適用于我國 CKD 患者，符合我國國情的 CKD 運動康復管理模式還有待建立。
2 運動康復對 CKD 患者的影響
研究顯示，運動康復對 CKD 患者有益，有氧運動訓練有助于提高成人 CKD 患者的心肺功能[10]，有氧結合阻力運動有利于腎功能的改善[9]。值得注意的是，我國傳統運動如太極拳和八段錦，近年在慢性病患者的運動康復中越來越受歡迎且研究數量增加，并在多種疾病的預防和康復方面顯示出巨大潛力[11-12]。但是太極拳和八段錦有多種流派，在進行康復訓練時應進一步規范動作，且在 CKD 患者中并未普及。
3 我國傳統運動在 CKD 患者中的臨床應用
3.1 太極拳
太極拳是一種中等強度的中國傳統運動。CKD 領域相關文獻報道顯示，太極拳可通過增加有氧運動量，提高肌肉力量，改善患者血脂代謝、軀體功能，以提高患者腎臟疾病相關生活質量[13-14]。Dziubek 等[15]的研究顯示，經過 6 個月的太極拳鍛煉，血液透析患者運動耐受性有了明顯的改善，在透析間歇期進行的太極拳鍛煉對患者來說是一種有效而有趣的康復形式，可改善生活質量和減少因透析而跌倒和住院。也有研究表明太極拳可改善血液透析患者 6 min 步行試驗結果和步態速度[14]。
3.2 八段錦
八段錦是一種中國古代氣功功法，是一種低到中等強度的運動形式，形成于宋代，由 8 種肢體動作組成，內容包括肢體運動和氣息調理，適合絕大多數人群練習。八段錦已被用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、腰痛、冠狀動脈病變等疾病[11]。練習八段錦可以緩解肌肉骨骼疼痛[16]，調節血壓和脂質[17-18]，通過放松精神狀態，調節呼吸，提高心肺功能，改善睡眠質量[19-20]。
3.3 打坐
打坐是冥想的一種方式，冥想被視為減輕壓力和焦慮的一種潛在的干預措施，并在近 10 年越來越受歡迎。冥想是身心干預的一種方法，其通過作用于副交感神經系統和降低壓力激素水平，影響大腦適應身體的癥狀[21]。CKD 人群所面臨的挑戰是巨大的，需要應對疾病癥狀、治療要求以及由此導致的社會、經濟和家庭壓力源。Bantornwan 等[22]的研究提示患有 CKD 的狼瘡性腎炎患者中，冥想有能夠減少交感神經過度活動和提高生存質量的趨勢。泰國的一項研究表明，經過 3 個月冥想訓練后，腹膜透析患者的生存質量得到了顯著改善[23]。而在美國，正念冥想已被用于幫助透析患者進入深度睡眠[24]。
4 “和太極三合一”促進 CKD 患者進行康復訓練的優勢
體育活動和鍛煉訓練是 CKD 患者康復治療的重要組成部分，身體運動會影響一般人群的生存率和健康狀況，對 CKD 患者的觀察性研究也得到了類似的結果。一項研究非透析依賴性患者以及腎移植受者的系統評價顯示，身體運動的減少與較高的病死率有關[25]。CKD 患者的觀察性研究也表明，較高水平的運動與較低的病死率有關[26-27]。“和太極三合一”是由武當趙堡太極拳第 13 代傳人何俊龍先生創立，包括和太極拳八式（無極式、金剛三大對、懶扎衣、右白鶴亮翅、左白鶴亮翅、單鞭、云手、合太極）、養生八段錦（預備式：雙手托天理三焦、左右開弓似射雕、調理脾胃舉單手、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消和收式）和打坐，旨在通過動步氣功、定步氣功和動靜合一的方式改善人體心肺功能、平衡功能以及調節免疫力和提高生活質量。四川大學華西醫院腎臟內科于 2019 年成立了多學科綜合治療團體，以“和太極三合一”為主要康復運動形式，下文將闡述其優勢。
4.1 運動強度可選擇
我國 2019 年成人 CKD 患者運動康復專家共識推薦 CKD 患者運動康復為中等強度，每次 30～60 min，3～5 次/周[6]。然而，必須強調的是，即使是小劑量的運動也對健康有益，甚至每周 40 或 90 min 的運動也可以降低慢性患者的全因死亡率[28]。此外，活動量較小者可以從低到中等強度的體力活動中獲得最大的好處[28]。因此，鼓勵患者進行身體活動很重要，但活動的量和強度必須調整到適合患者的功能能力和身體功能水平。“和太極三合一”包含了太極拳、八段錦和打坐，既是一個整體，也可以拆分，因此可以根據患者自身情況選擇適合現階段的運動形式，如先只進行打坐，循序漸進，隨時根據患者身體功能的情況進行調整。
4.2 運動時間和地點靈活便捷
有研究表明最初的康復訓練在醫院集中進行可便于形成患者康復訓練的意識、行為，之后建議進行單獨定制家庭訓練[29]。對于終末期腎病患者，腹膜透析中心或血液透析中心是最常見的康復訓練地點。一項比較透析中心與家庭訓練效果的研究顯示，運動訓練對所有患者的有氧耐力都有積極的影響[30]。近期的一項研究顯示，73% 的患者表示其最喜歡的鍛煉地點是自己家，只有不到 1/4 的患者更喜歡在透析中心運動[31]。而另一項研究也表明，能夠在家運動對患者更有益[32]。“和太極三合一”不受器材、場地的制約，只需要患者前期完成“和太極三合一”培訓，后期便可在家或其他場地進行訓練，其運動時間和地點靈活便捷。
4.3 運動依從性高
運動出席率和運動質量（符合規定的持續時間和強度）對運動計劃的可持續性很重要[29]，目前的報道極少有大型的長期研究。近期有研究顯示，對疾病接受水平高和對運動結果有較高期望的患者更容易遵守運動處方[33-34]。還有研究表明，家人、朋友、同齡人和醫護人員的支持是 CKD 患者運動康復的主要激勵因素[35]，而缺乏腎臟科醫生和透析護士的建議和支持是 CKD 患者運動康復的主要障礙[35-36]。“和太極三合一”屬于我國傳統運動，簡單易學，普及程度廣，患者及家屬對該運動接受度較高。腎病不僅會影響 CKD 患者身心健康，而且也會影響其家人和護理者[37]，因此“和太極三合一”也可用于患者家屬的康復，共同訓練，提高患者運動依從性。
4.4 運動安全性高
目前有少數研究提到太極拳或八段錦可引起肌肉和關節疼痛、疲乏、氣短等輕微癥狀，但大多數在停止運動和休息后迅速緩解或消失[11, 38]，也尚無文獻報道與太極拳或八段錦相關的嚴重不良事件。因此，“和太極三合一”可被視為較安全且緩和的一種運動康復訓練，可用于 CKD 患者。
5 自身經驗
筆者所在四川大學華西醫院腎臟內科以多學科協作、一體化管理模式為運作理念成立了由腎臟內科醫師、護士、營養師、康復醫師、康復治療師和精神科醫師組成的多學科綜合治療團體，其中腎臟內科醫師及康復治療師為 CKD 患者制定符合患者機能的運動處方，營養師給予合理膳食指導等，基于現有的運動康復模式，進一步加入以我國傳統運動為特色的“和太極三合一”運行形式。先由專業師承和擁有數年扎實基本功的教練先對腎臟內科醫護人員進行“和太極三合一”培訓，包括招式、心法、呼吸等訓練，培訓完成后，腎臟內科醫護人員通過“和太極三合一”專業考核，并達到教學標準，才能對患者進行培訓。根據腎臟內科醫師及康復治療師、腎臟內科護士對患者的評估，選擇最合適的運動處方，如進行“和太極三合一”訓練或暫時只進行八段錦或太極拳訓練，并根據患者機能情況隨時制定相關運動康復處方，患者完成培訓后可以根據情況靈活選擇運動場地。此外，四川大學華西醫院腎臟內科還自行研發了一款 CKD 患者管理信息系統軟件，具有推送科普知識和隨訪管理等功能，方便患者進行視頻上傳，完成打卡，并記錄數據，以從根本上減少 CKD 患者運動康復的阻礙因素。該模式目前正在不斷摸索完善中，旨在形成一套以我國傳統運動為主的 CKD 運動康復管理模式。
6 小結與展望
綜上所述，運動康復是 CKD 患者功能恢復訓練的一個重要組成部分，但 CKD 不同分期患者機能差異大，目前尚無根據 CKD 不同分期或治療方案推薦不同運動處方的指南[6]。在遵守專家共識的前提下建議制定 CKD 患者個體化運動處方，明確運動的形式、頻率、強度、持續時間、地點、參與者依從性和隨訪等。根據目前四川大學華西醫院腎臟內科的經驗，可在 CKD 患者中推廣“和太極三合一”，但仍需進行大型的長期研究，形成一套適合中國 CKD 患者的一體化運動康復模式，幫助改善 CKD 患者身體功能，提高生存質量。
慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）的發病率和患病率正日益增加，對患者和社會都造成巨大的負擔，已成為重要的公共衛生問題之一。2017 年，CKD 的全球平均患病率為 9.1%，為全球第 12 大死亡原因[1]。1990 年—2017 年，CKD 相關的死亡人數增加了 41.5%[2]。據預測，至 2040 年，CKD 的患病率及病死率將進一步上升，成為減少人均壽命的第 5 大原因[3]。此外，7.6% 的心血管疾病死亡可能歸因于腎功能受損[1]，且 CKD 患者未來出現冠狀動脈病變的風險很高[4]。截至 2017 年，我國約有 1.323 億 CKD 患者，且隨著人口老齡化問題日益加劇，糖尿病、肥胖和高血壓發生率不斷升高，很多易感人群都可能發展為 CKD[2]。因此，對于 CKD 人群的管理尤為重要。本文介紹了運動康復對 CKD 患者的影響以及我國傳統運動在 CKD 患者中的臨床應用，并就四川大學華西醫院腎臟內科進行的“和太極三合一”CKD 運動康復管理模式進行初步探討，旨在為形成一套符合我國國情的 CKD 運動康復管理體系提供一定依據。
1 背景
2012 年改善全球腎臟病預后組織指南建議“鼓勵 CKD 患者從事與心血管健康和耐受性兼容的體育活動”，以改善患者預后[5]。我國 2019 年成人 CKD 患者運動康復專家共識明確提到運動康復可增加 CKD 患者的心肺耐力、改善肌力和肌肉容積、降低心血管疾病風險、延緩 CKD 進展、提高生存質量評分[6]。一項 meta 分析納入 11 項隨機對照試驗 362 例患者，結果顯示平均 35 周的有氧訓練方案對 CKD 患者的腎小球濾過率和運動耐受性有良好改善效果，可使其受益，但數據有限，且質量評價顯示為低到中等質量[7]。Hellberg 等[8]的研究發現經過 12 個月的運動訓練后，無論是力量訓練組還是平衡訓練組，大多數患者的體能指標都有了顯著改善，但關于力量訓練優于平衡訓練的初步假設沒有得到證實。此外，還有研究顯示運動干預可以延緩腎功能惡化[9]。但上述研究多為國外研究，研究對象多為外國人群，可能無法完全適用于我國 CKD 患者，符合我國國情的 CKD 運動康復管理模式還有待建立。
2 運動康復對 CKD 患者的影響
研究顯示，運動康復對 CKD 患者有益，有氧運動訓練有助于提高成人 CKD 患者的心肺功能[10]，有氧結合阻力運動有利于腎功能的改善[9]。值得注意的是，我國傳統運動如太極拳和八段錦，近年在慢性病患者的運動康復中越來越受歡迎且研究數量增加，并在多種疾病的預防和康復方面顯示出巨大潛力[11-12]。但是太極拳和八段錦有多種流派，在進行康復訓練時應進一步規范動作，且在 CKD 患者中并未普及。
3 我國傳統運動在 CKD 患者中的臨床應用
3.1 太極拳
太極拳是一種中等強度的中國傳統運動。CKD 領域相關文獻報道顯示，太極拳可通過增加有氧運動量，提高肌肉力量，改善患者血脂代謝、軀體功能，以提高患者腎臟疾病相關生活質量[13-14]。Dziubek 等[15]的研究顯示，經過 6 個月的太極拳鍛煉，血液透析患者運動耐受性有了明顯的改善，在透析間歇期進行的太極拳鍛煉對患者來說是一種有效而有趣的康復形式，可改善生活質量和減少因透析而跌倒和住院。也有研究表明太極拳可改善血液透析患者 6 min 步行試驗結果和步態速度[14]。
3.2 八段錦
八段錦是一種中國古代氣功功法，是一種低到中等強度的運動形式，形成于宋代，由 8 種肢體動作組成，內容包括肢體運動和氣息調理，適合絕大多數人群練習。八段錦已被用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、腰痛、冠狀動脈病變等疾病[11]。練習八段錦可以緩解肌肉骨骼疼痛[16]，調節血壓和脂質[17-18]，通過放松精神狀態，調節呼吸，提高心肺功能，改善睡眠質量[19-20]。
3.3 打坐
打坐是冥想的一種方式，冥想被視為減輕壓力和焦慮的一種潛在的干預措施，并在近 10 年越來越受歡迎。冥想是身心干預的一種方法，其通過作用于副交感神經系統和降低壓力激素水平，影響大腦適應身體的癥狀[21]。CKD 人群所面臨的挑戰是巨大的，需要應對疾病癥狀、治療要求以及由此導致的社會、經濟和家庭壓力源。Bantornwan 等[22]的研究提示患有 CKD 的狼瘡性腎炎患者中，冥想有能夠減少交感神經過度活動和提高生存質量的趨勢。泰國的一項研究表明，經過 3 個月冥想訓練后，腹膜透析患者的生存質量得到了顯著改善[23]。而在美國，正念冥想已被用于幫助透析患者進入深度睡眠[24]。
4 “和太極三合一”促進 CKD 患者進行康復訓練的優勢
體育活動和鍛煉訓練是 CKD 患者康復治療的重要組成部分，身體運動會影響一般人群的生存率和健康狀況，對 CKD 患者的觀察性研究也得到了類似的結果。一項研究非透析依賴性患者以及腎移植受者的系統評價顯示，身體運動的減少與較高的病死率有關[25]。CKD 患者的觀察性研究也表明，較高水平的運動與較低的病死率有關[26-27]。“和太極三合一”是由武當趙堡太極拳第 13 代傳人何俊龍先生創立，包括和太極拳八式（無極式、金剛三大對、懶扎衣、右白鶴亮翅、左白鶴亮翅、單鞭、云手、合太極）、養生八段錦（預備式：雙手托天理三焦、左右開弓似射雕、調理脾胃舉單手、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消和收式）和打坐，旨在通過動步氣功、定步氣功和動靜合一的方式改善人體心肺功能、平衡功能以及調節免疫力和提高生活質量。四川大學華西醫院腎臟內科于 2019 年成立了多學科綜合治療團體，以“和太極三合一”為主要康復運動形式，下文將闡述其優勢。
4.1 運動強度可選擇
我國 2019 年成人 CKD 患者運動康復專家共識推薦 CKD 患者運動康復為中等強度，每次 30～60 min，3～5 次/周[6]。然而，必須強調的是，即使是小劑量的運動也對健康有益，甚至每周 40 或 90 min 的運動也可以降低慢性患者的全因死亡率[28]。此外，活動量較小者可以從低到中等強度的體力活動中獲得最大的好處[28]。因此，鼓勵患者進行身體活動很重要，但活動的量和強度必須調整到適合患者的功能能力和身體功能水平。“和太極三合一”包含了太極拳、八段錦和打坐，既是一個整體，也可以拆分，因此可以根據患者自身情況選擇適合現階段的運動形式，如先只進行打坐，循序漸進，隨時根據患者身體功能的情況進行調整。
4.2 運動時間和地點靈活便捷
有研究表明最初的康復訓練在醫院集中進行可便于形成患者康復訓練的意識、行為，之后建議進行單獨定制家庭訓練[29]。對于終末期腎病患者，腹膜透析中心或血液透析中心是最常見的康復訓練地點。一項比較透析中心與家庭訓練效果的研究顯示，運動訓練對所有患者的有氧耐力都有積極的影響[30]。近期的一項研究顯示，73% 的患者表示其最喜歡的鍛煉地點是自己家，只有不到 1/4 的患者更喜歡在透析中心運動[31]。而另一項研究也表明，能夠在家運動對患者更有益[32]。“和太極三合一”不受器材、場地的制約，只需要患者前期完成“和太極三合一”培訓，后期便可在家或其他場地進行訓練，其運動時間和地點靈活便捷。
4.3 運動依從性高
運動出席率和運動質量（符合規定的持續時間和強度）對運動計劃的可持續性很重要[29]，目前的報道極少有大型的長期研究。近期有研究顯示，對疾病接受水平高和對運動結果有較高期望的患者更容易遵守運動處方[33-34]。還有研究表明，家人、朋友、同齡人和醫護人員的支持是 CKD 患者運動康復的主要激勵因素[35]，而缺乏腎臟科醫生和透析護士的建議和支持是 CKD 患者運動康復的主要障礙[35-36]。“和太極三合一”屬于我國傳統運動，簡單易學，普及程度廣，患者及家屬對該運動接受度較高。腎病不僅會影響 CKD 患者身心健康，而且也會影響其家人和護理者[37]，因此“和太極三合一”也可用于患者家屬的康復，共同訓練，提高患者運動依從性。
4.4 運動安全性高
目前有少數研究提到太極拳或八段錦可引起肌肉和關節疼痛、疲乏、氣短等輕微癥狀，但大多數在停止運動和休息后迅速緩解或消失[11, 38]，也尚無文獻報道與太極拳或八段錦相關的嚴重不良事件。因此，“和太極三合一”可被視為較安全且緩和的一種運動康復訓練，可用于 CKD 患者。
5 自身經驗
筆者所在四川大學華西醫院腎臟內科以多學科協作、一體化管理模式為運作理念成立了由腎臟內科醫師、護士、營養師、康復醫師、康復治療師和精神科醫師組成的多學科綜合治療團體，其中腎臟內科醫師及康復治療師為 CKD 患者制定符合患者機能的運動處方，營養師給予合理膳食指導等，基于現有的運動康復模式，進一步加入以我國傳統運動為特色的“和太極三合一”運行形式。先由專業師承和擁有數年扎實基本功的教練先對腎臟內科醫護人員進行“和太極三合一”培訓，包括招式、心法、呼吸等訓練，培訓完成后，腎臟內科醫護人員通過“和太極三合一”專業考核，并達到教學標準，才能對患者進行培訓。根據腎臟內科醫師及康復治療師、腎臟內科護士對患者的評估，選擇最合適的運動處方，如進行“和太極三合一”訓練或暫時只進行八段錦或太極拳訓練，并根據患者機能情況隨時制定相關運動康復處方，患者完成培訓后可以根據情況靈活選擇運動場地。此外，四川大學華西醫院腎臟內科還自行研發了一款 CKD 患者管理信息系統軟件，具有推送科普知識和隨訪管理等功能，方便患者進行視頻上傳，完成打卡，并記錄數據，以從根本上減少 CKD 患者運動康復的阻礙因素。該模式目前正在不斷摸索完善中，旨在形成一套以我國傳統運動為主的 CKD 運動康復管理模式。
6 小結與展望
綜上所述，運動康復是 CKD 患者功能恢復訓練的一個重要組成部分，但 CKD 不同分期患者機能差異大，目前尚無根據 CKD 不同分期或治療方案推薦不同運動處方的指南[6]。在遵守專家共識的前提下建議制定 CKD 患者個體化運動處方，明確運動的形式、頻率、強度、持續時間、地點、參與者依從性和隨訪等。根據目前四川大學華西醫院腎臟內科的經驗，可在 CKD 患者中推廣“和太極三合一”，但仍需進行大型的長期研究，形成一套適合中國 CKD 患者的一體化運動康復模式，幫助改善 CKD 患者身體功能，提高生存質量。