引用本文： 李菁, 段棣飛, 陳懿, 李玲. 未透析慢性腎臟病患者治療依從性及其影響因素的路徑分析. 華西醫學, 2021, 36(7): 854-858. doi: 10.7507/1002-0179.202106107 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）因其高發病率、患病率及醫療資源消耗大，已成為全球性的公共衛生問題。對于 CKD 患者，積極依從治療方案是獲得最佳治療效果的主要因素[1]。治療依從性是指個體的服藥行為、節食行為和/或改變生活方式的行為在多大程度上符合衛生保健人員的建議[2]。患者治療依從性與不良的健康結局相關，包括增加病死率和發病率等[3]。有研究報道，超過一半的終末期腎病患者沒有完全依從他們的治療方案[4]，而不同因素都可能影響患者對治療方案的依從性，包括對治療方案的了解、社會經濟狀況和對治療的態度等[5]。此外，由于 CKD 患者的治療管理方案包括了飲食建議、生活方式和藥物治療等多個方面，因此，期望患者長期保持較高的治療依從性，對患者來說并不容易，但良好的治療依從性對于延緩疾病進展至關重要[6-7]。目前，國內有關未透析 CKD 患者治療依從性的研究鮮有報道，故本研究旨在探究此群體中治療依從性的影響因素，以期為之后的干預性研究提供參考依據，使患者獲益。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
將 2020 年 9 月—12 月四川大學華西醫院腎臟內科門診就診患者作為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 年齡 18 歲及以上；② 符合改善全球腎臟病預后組織指南中 CKD 診斷標準[8]；③ 患者及家屬知情同意。排除標準（滿足其中 1 條）：① 有嚴重基礎疾病、精神疾病或認知功能障礙；② 難以進行溝通的患者；③ 接受腎臟替代治療。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號為 2019 年審（413）號。
1.2 研究方法
1.2.1 一般資料問卷
采用自行設計的一般資料問卷，包括受訪者的性別、年齡、居住地、文化程度、月收入及 CKD 疾病分期等基本資料。自我感知健康狀況用一個問題來評估患者自我感知的健康狀況，1 分為很差，5 分為很好。
1.2.2 治療依從性問卷
該問卷由 Hausman 等[9]編制，為 5 點利克特式問卷，采用 5 個條目評估患者的治療依從性，答案選項從強烈不同意到強烈同意，總分為 5～25 分，得分越高，依從性越好。此問卷的 Cronbach α 為 0.794[9]，在本研究中 Cronbach α 為 0.796。
1.2.3 醫患溝通滿意度問卷
該問卷由 Makoul 等[10]編制，采用 14 個條目來評估醫患溝通滿意度情況。選項中 1 分為非常不好，5 分為非常好，總分為 70 分，得分越高，醫患溝通的滿意度越高。此問卷的 Cronbach α 為 0.910[11]，在本研究中 Cronbach α 為 0.961。
1.2.4 健康信息搜索行為問卷
該問卷由 Khazaee-Pool 等[12]編制，包含 4 個條目，為 5 點利克特式問卷，總分為 20 分。總分越高，表示健康信息搜索行為越頻繁。此問卷的 Cronbach α 為 0.712[12]，在本研究中 Cronbach α 為 0.751。
1.2.5 醫患關系和諧度問卷
該問卷由 Kerse 等[13]編制，是為評估醫生與患者之間就醫療和治療方案達成的一致性而設計的。使用 5 個條目的 5 點利克特式問卷來衡量，總分為 25 分，分數越高表明醫務人員與患者間對于治療所達成一致性就越高。此問卷的 Cronbach α 為 0.750[13]，在本研究中 Cronbach α 為 0.868。
1.2.6 調查方法及樣本量
由研究者采用問卷星形式進行調查，并以統一規范的語言向患者解釋研究目的及問卷內容，研究對象知情同意后填寫在線問卷。考慮樣本數是自變量個數的 5～10 倍，本研究自變量約為 20 個，估算 10% 無效問卷，因此發放問卷 220 例。
1.2.7 路徑構建
根據研究報告，治療依從性與健康信息搜索行為、醫患溝通滿意度、患者疾病狀態及醫患和諧度有關[6, 14-15]，故構建分析路徑。
1.3 資料收集方法
調查前，由經過統一培訓的調查人員向調查對象講解本次調查的目的、意義及其主要內容。取得研究對象的同意后，其掃描二維碼，進行問卷星問卷調查，不會使用微信填寫者由調查人員協助填寫錄入。
1.4 統計學方法
運用 IBM SPSS 25.0 和 AMOS 24.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或方差分析。采用 Pearson 檢驗進行相關性分析，利用路徑分析進行治療依從性的影響因素分析。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 不同類型未透析 CKD 患者的治療依從性得分
回收有效問卷 203 例，實際有效回收率為 92.3%。不同類型未透析 CKD 患者的治療依從性得分差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
不同類型未透析 CKD 患者的治療依從性得分比較
2.2 未透析 CKD 患者治療依從性與影響因素的相關性分析
未透析 CKD 患者治療依從性得分（21.69±2.42）分，自我報告健康狀況（2.48±0.91）分，醫患和諧度（20.39±2.70）分，醫患溝通滿意度（67.73±5.52）分，健康信息搜索行為（13.17±2.65）分，患者治療依從性與影響因素的相關性見表 2。
表2
未透析 CKD 患者治療依從性與影響因素的相關性分析
2.3 未透析 CKD 患者治療依從性及其影響因素的路徑分析
模型整體擬合度：擬合優度指數為 0.977，修正擬合優度指數為 0.931，比較擬合指數為 0.931，近似誤差均方根為 0.080，模型參數均說明模型擬合效較好。健康信息搜索行為與自我報告健康狀況呈負相關（相關系數=?0.215，P=0.003），健康信息搜索行為對治療依從性有正向作用（標準化路徑系數=0.138，P=0.023），自我報告健康狀況對醫患關系和諧具有負向作用（標準化路徑系數=?0.178，P=0.007），醫患溝通滿意度對醫患關系和諧具有正向作用（標準化路徑系數=0.236，P<0.001），醫患關系和諧對治療依從性有正向作用（標準化路徑系數=0.471，P<0.001），醫患和諧度多元相關平方系數為0.090，治療依從性多元相關平方系數為0.250，見圖 1。
圖1
未透析 CKD 患者治療依從性及其影響因素的路徑分析
2.4 未透析 CKD 患者治療依從性相關因素的效應分析
未透析 CKD 患者治療依從性相關因素的效應分析顯示，醫患和諧度為治療依從性最重要的影響因素（總效應=0.474），見表 3。
表3
未透析 CKD 患者治療依從性相關因素的效應分析
3 討論
患者治療依從性在醫患關系和衛生保健中起著至關重要的作用，尤其是對于慢性病而言，疾病康復有賴于患者的自我管理和自我監測[16]。因此，腎臟科醫務人員應積極關注 CKD 患者的治療依從性。據研究報道，Ghimire 等[5]和 Sousa 等[17]報告的血液透析患者的服藥不依從率為 12.5%～98.6%。Seng 等[18]報告的透析前期 CKD 患者用藥依從率約為 67.4%。與其他研究不同的是，之前研究著重評估患者用藥依從性，而本研究采用量表得分評估了未透析患者的整體治療依從性，其得分為（21.69±2.42）分，處于中等偏上水平，提示患者治療依從性仍有提升的空間。不過由于本研究的治療管理模式與其他醫療中心有所不同，且對治療依從性的范圍與定義不一致[19]，因此本研究結論的概括性存在一定局限。
在本研究中，模型提示 CKD 患者的健康信息搜索行為與治療依從性存在直接效應，且與治療依從性正相關，與 Zhang 等[20]在我國大眾人群中的調查結果相似。健康信息搜索行為是指個體意識到對健康相關知識的需求后，為滿足需求、減少對健康狀況的不確定性而進行的互聯網環境下搜索、瀏覽、評價和選擇健康相關信息的活動[21]。如今網絡信息發達，患者可以通過不同渠道搜索獲取到不同的健康和疾病相關的知識，進而對治療依從性產生影響。但根據 Zhang 等[20]研究報告，只有成熟的健康信息搜索行為才會改善患者的治療依從性。因此，提示腎臟科的醫務人員應對患者進行合理的健康教育，或積極搭建科學的線上醫學信息平臺，讓患者有適宜的渠道了解疾病相關知識，從而避免患者被低質量的健康信息影響治療依從性。此外，本研究發現，CKD 患者自我報告健康狀況與健康信息搜索行為呈負相關，與 Jung 等[22]在癌癥患者發現的結果類似。這可能是由于患者健康狀況變差以后，更加依賴來自醫院的正規信息，而不再積極搜索來自其他渠道的健康信息。
在醫患關系中，醫患和諧是一個至關重要的因素。高質量的溝通可以促進醫生和患者之間的意見交流和理解，進而提高醫患和諧度[23]。本研究中，醫患和諧度對于 CKD 患者的治療依從性具有直接效應，是治療依從性的重要影響因素，與 Kerse 等[13]和 Worth 等[24]報告的研究結果相似。本研究提示在 CKD 患者就診期間，腎臟科醫生應注重與患者就醫療和治療方案達成一致，方可取得患者更佳的配合和依從。同時，本研究模型還發現，健康信息搜索行為與醫患和諧度無關，而醫患溝通滿意度越高，醫患和諧度就越高，與 Lu 等[25]報告的研究結果相似。此外，自我報告健康狀況越差，醫患和諧度可能越低。這可能是由于健康狀況較差的患者心理負擔可能越重，因而變得更為敏感，故更難與醫生就治療方案和疾病診療中的問題達成一致。但需要注意的是，本研究模型中解釋醫患和諧度的變異度較低，因此，在未來的研究中，腎臟科醫護人員可積極探索改善醫患和諧度的因素，從而真正提高未透析 CKD 患者的治療依從性，使患者獲益。
綜上，本研究發現在未透析 CKD 患者中，健康信息搜索行為和醫患和諧度是影響患者治療依從性的重要因素，而自我報告健康狀況與醫患溝通滿意度對于醫患和諧度有一定的影響。因此，為了幫助 CKD 患者提高治療依從性，腎臟科醫護人員可提供多種方式的信息渠道幫助患者獲得更多與疾病相關的健康知識，同時，也應積極探索如何提高醫患之間就醫療和治療方案達成一致的和諧度。然而，本研究也存在一定局限與不足：研究對象來自單個醫療中心，因此結論的推廣性有限；患者的治療依從性采用自我報告式量表評估，可能存在一定偏倚。為了獲得可重復性和高精確度的治療依從率的數據，之后的研究或可開發易被測量和驗證的評估治療依從性的客觀參數或工具。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）因其高發病率、患病率及醫療資源消耗大，已成為全球性的公共衛生問題。對于 CKD 患者，積極依從治療方案是獲得最佳治療效果的主要因素[1]。治療依從性是指個體的服藥行為、節食行為和/或改變生活方式的行為在多大程度上符合衛生保健人員的建議[2]。患者治療依從性與不良的健康結局相關，包括增加病死率和發病率等[3]。有研究報道，超過一半的終末期腎病患者沒有完全依從他們的治療方案[4]，而不同因素都可能影響患者對治療方案的依從性，包括對治療方案的了解、社會經濟狀況和對治療的態度等[5]。此外，由于 CKD 患者的治療管理方案包括了飲食建議、生活方式和藥物治療等多個方面，因此，期望患者長期保持較高的治療依從性，對患者來說并不容易，但良好的治療依從性對于延緩疾病進展至關重要[6-7]。目前，國內有關未透析 CKD 患者治療依從性的研究鮮有報道，故本研究旨在探究此群體中治療依從性的影響因素，以期為之后的干預性研究提供參考依據，使患者獲益。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
將 2020 年 9 月—12 月四川大學華西醫院腎臟內科門診就診患者作為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 年齡 18 歲及以上；② 符合改善全球腎臟病預后組織指南中 CKD 診斷標準[8]；③ 患者及家屬知情同意。排除標準（滿足其中 1 條）：① 有嚴重基礎疾病、精神疾病或認知功能障礙；② 難以進行溝通的患者；③ 接受腎臟替代治療。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號為 2019 年審（413）號。
1.2 研究方法
1.2.1 一般資料問卷
采用自行設計的一般資料問卷，包括受訪者的性別、年齡、居住地、文化程度、月收入及 CKD 疾病分期等基本資料。自我感知健康狀況用一個問題來評估患者自我感知的健康狀況，1 分為很差，5 分為很好。
1.2.2 治療依從性問卷
該問卷由 Hausman 等[9]編制，為 5 點利克特式問卷，采用 5 個條目評估患者的治療依從性，答案選項從強烈不同意到強烈同意，總分為 5～25 分，得分越高，依從性越好。此問卷的 Cronbach α 為 0.794[9]，在本研究中 Cronbach α 為 0.796。
1.2.3 醫患溝通滿意度問卷
該問卷由 Makoul 等[10]編制，采用 14 個條目來評估醫患溝通滿意度情況。選項中 1 分為非常不好，5 分為非常好，總分為 70 分，得分越高，醫患溝通的滿意度越高。此問卷的 Cronbach α 為 0.910[11]，在本研究中 Cronbach α 為 0.961。
1.2.4 健康信息搜索行為問卷
該問卷由 Khazaee-Pool 等[12]編制，包含 4 個條目，為 5 點利克特式問卷，總分為 20 分。總分越高，表示健康信息搜索行為越頻繁。此問卷的 Cronbach α 為 0.712[12]，在本研究中 Cronbach α 為 0.751。
1.2.5 醫患關系和諧度問卷
該問卷由 Kerse 等[13]編制，是為評估醫生與患者之間就醫療和治療方案達成的一致性而設計的。使用 5 個條目的 5 點利克特式問卷來衡量，總分為 25 分，分數越高表明醫務人員與患者間對于治療所達成一致性就越高。此問卷的 Cronbach α 為 0.750[13]，在本研究中 Cronbach α 為 0.868。
1.2.6 調查方法及樣本量
由研究者采用問卷星形式進行調查，并以統一規范的語言向患者解釋研究目的及問卷內容，研究對象知情同意后填寫在線問卷。考慮樣本數是自變量個數的 5～10 倍，本研究自變量約為 20 個，估算 10% 無效問卷，因此發放問卷 220 例。
1.2.7 路徑構建
根據研究報告，治療依從性與健康信息搜索行為、醫患溝通滿意度、患者疾病狀態及醫患和諧度有關[6, 14-15]，故構建分析路徑。
1.3 資料收集方法
調查前，由經過統一培訓的調查人員向調查對象講解本次調查的目的、意義及其主要內容。取得研究對象的同意后，其掃描二維碼，進行問卷星問卷調查，不會使用微信填寫者由調查人員協助填寫錄入。
1.4 統計學方法
運用 IBM SPSS 25.0 和 AMOS 24.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或方差分析。采用 Pearson 檢驗進行相關性分析，利用路徑分析進行治療依從性的影響因素分析。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 不同類型未透析 CKD 患者的治療依從性得分
回收有效問卷 203 例，實際有效回收率為 92.3%。不同類型未透析 CKD 患者的治療依從性得分差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
不同類型未透析 CKD 患者的治療依從性得分比較
2.2 未透析 CKD 患者治療依從性與影響因素的相關性分析
未透析 CKD 患者治療依從性得分（21.69±2.42）分，自我報告健康狀況（2.48±0.91）分，醫患和諧度（20.39±2.70）分，醫患溝通滿意度（67.73±5.52）分，健康信息搜索行為（13.17±2.65）分，患者治療依從性與影響因素的相關性見表 2。
表2
未透析 CKD 患者治療依從性與影響因素的相關性分析
2.3 未透析 CKD 患者治療依從性及其影響因素的路徑分析
模型整體擬合度：擬合優度指數為 0.977，修正擬合優度指數為 0.931，比較擬合指數為 0.931，近似誤差均方根為 0.080，模型參數均說明模型擬合效較好。健康信息搜索行為與自我報告健康狀況呈負相關（相關系數=?0.215，P=0.003），健康信息搜索行為對治療依從性有正向作用（標準化路徑系數=0.138，P=0.023），自我報告健康狀況對醫患關系和諧具有負向作用（標準化路徑系數=?0.178，P=0.007），醫患溝通滿意度對醫患關系和諧具有正向作用（標準化路徑系數=0.236，P<0.001），醫患關系和諧對治療依從性有正向作用（標準化路徑系數=0.471，P<0.001），醫患和諧度多元相關平方系數為0.090，治療依從性多元相關平方系數為0.250，見圖 1。
圖1
未透析 CKD 患者治療依從性及其影響因素的路徑分析
2.4 未透析 CKD 患者治療依從性相關因素的效應分析
未透析 CKD 患者治療依從性相關因素的效應分析顯示，醫患和諧度為治療依從性最重要的影響因素（總效應=0.474），見表 3。
表3
未透析 CKD 患者治療依從性相關因素的效應分析
3 討論
患者治療依從性在醫患關系和衛生保健中起著至關重要的作用，尤其是對于慢性病而言，疾病康復有賴于患者的自我管理和自我監測[16]。因此，腎臟科醫務人員應積極關注 CKD 患者的治療依從性。據研究報道，Ghimire 等[5]和 Sousa 等[17]報告的血液透析患者的服藥不依從率為 12.5%～98.6%。Seng 等[18]報告的透析前期 CKD 患者用藥依從率約為 67.4%。與其他研究不同的是，之前研究著重評估患者用藥依從性，而本研究采用量表得分評估了未透析患者的整體治療依從性，其得分為（21.69±2.42）分，處于中等偏上水平，提示患者治療依從性仍有提升的空間。不過由于本研究的治療管理模式與其他醫療中心有所不同，且對治療依從性的范圍與定義不一致[19]，因此本研究結論的概括性存在一定局限。
在本研究中，模型提示 CKD 患者的健康信息搜索行為與治療依從性存在直接效應，且與治療依從性正相關，與 Zhang 等[20]在我國大眾人群中的調查結果相似。健康信息搜索行為是指個體意識到對健康相關知識的需求后，為滿足需求、減少對健康狀況的不確定性而進行的互聯網環境下搜索、瀏覽、評價和選擇健康相關信息的活動[21]。如今網絡信息發達，患者可以通過不同渠道搜索獲取到不同的健康和疾病相關的知識，進而對治療依從性產生影響。但根據 Zhang 等[20]研究報告，只有成熟的健康信息搜索行為才會改善患者的治療依從性。因此，提示腎臟科的醫務人員應對患者進行合理的健康教育，或積極搭建科學的線上醫學信息平臺，讓患者有適宜的渠道了解疾病相關知識，從而避免患者被低質量的健康信息影響治療依從性。此外，本研究發現，CKD 患者自我報告健康狀況與健康信息搜索行為呈負相關，與 Jung 等[22]在癌癥患者發現的結果類似。這可能是由于患者健康狀況變差以后，更加依賴來自醫院的正規信息，而不再積極搜索來自其他渠道的健康信息。
在醫患關系中，醫患和諧是一個至關重要的因素。高質量的溝通可以促進醫生和患者之間的意見交流和理解，進而提高醫患和諧度[23]。本研究中，醫患和諧度對于 CKD 患者的治療依從性具有直接效應，是治療依從性的重要影響因素，與 Kerse 等[13]和 Worth 等[24]報告的研究結果相似。本研究提示在 CKD 患者就診期間，腎臟科醫生應注重與患者就醫療和治療方案達成一致，方可取得患者更佳的配合和依從。同時，本研究模型還發現，健康信息搜索行為與醫患和諧度無關，而醫患溝通滿意度越高，醫患和諧度就越高，與 Lu 等[25]報告的研究結果相似。此外，自我報告健康狀況越差，醫患和諧度可能越低。這可能是由于健康狀況較差的患者心理負擔可能越重，因而變得更為敏感，故更難與醫生就治療方案和疾病診療中的問題達成一致。但需要注意的是，本研究模型中解釋醫患和諧度的變異度較低，因此，在未來的研究中，腎臟科醫護人員可積極探索改善醫患和諧度的因素，從而真正提高未透析 CKD 患者的治療依從性，使患者獲益。
綜上，本研究發現在未透析 CKD 患者中，健康信息搜索行為和醫患和諧度是影響患者治療依從性的重要因素，而自我報告健康狀況與醫患溝通滿意度對于醫患和諧度有一定的影響。因此，為了幫助 CKD 患者提高治療依從性，腎臟科醫護人員可提供多種方式的信息渠道幫助患者獲得更多與疾病相關的健康知識，同時，也應積極探索如何提高醫患之間就醫療和治療方案達成一致的和諧度。然而，本研究也存在一定局限與不足：研究對象來自單個醫療中心，因此結論的推廣性有限；患者的治療依從性采用自我報告式量表評估，可能存在一定偏倚。為了獲得可重復性和高精確度的治療依從率的數據，之后的研究或可開發易被測量和驗證的評估治療依從性的客觀參數或工具。
