2021 年我國在 71 個城市開啟了總額預算下按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）國家試點工作，這是國家醫療保險支付制度改革的重要部署。DIP 興于廣東，該文總結了廣州、深圳等先行先試地區的經驗和成效，對試點地區如何順利推進 DIP 工作，從醫院和醫療保險經辦部門 2 個方面進行了思考和討論，為其他試點城市改革工作提供參考。
引用本文： 黃毅, 朱怡. 廣東經驗對按病種分值付費國家試點城市的啟示和思考. 華西醫學, 2021, 36(12): 1739-1743. doi: 10.7507/1002-0179.202104235 復制
醫療保險（醫保）支付制度改革作為保障民生的重要手段，國家多年來不斷探索創新，相繼出臺了《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》等重磅文件，醫保支付制度由此也經歷了按項目付費、按病種付費、按床日和人頭付費、按疾病診斷相關分組付費（diagnosis related groups，DRG）和按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）等支付方式改革[1-2]。2020 年國家醫療保障局公布了 71 個試點城市，要求 2021 年底全部試點城市執行 DIP 真實付費，正式開展區域預算總控和基于大數據的 DIP 改革試點工作[3-4]，掀起了新一輪醫保支付改革的浪潮。DIP 在國家層面的試點，是基于探索符合中國國情的醫保支付制度，建立適合多元復合式醫保支付制度的中國解決方案，這也是建立管用高效醫保支付機制的重要部署[5]。如何順利推進這項改革，是 DIP 國家試點的醫保部門和醫院當前共同面對的重要任務。廣東省 2017 年底開始在全省試行 DIP，為全國推行 DIP 試點改革提供了示范。筆者作為試點城市醫院的醫保管理者，多次到廣東先行先試地區學習，總結了廣州和深圳兩地 DIP 的經驗和成效，對所在地區正在推進的國家 DIP 試點工作進行了思考。
1 DIP 概述
1.1 定義
DIP 是基于醫院歷史大數據所建立的一套醫保管理體系，聚類“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，在一定區域的全樣本病歷數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀科學反映疾病嚴重程度、治療難易水平、資源消耗與臨床行為規范[6]。DIP 主要適用于住院醫療費用結算（包含日間手術），精神類、康復類及長期照護類等住院時間較長的病例可按床日費用納入 DIP 范圍。病種分值通常選用臨床上一個例數較多、臨床路徑明確、診治方式固定、并發癥與合并癥較少、醫療費用穩定的常見病種作為基準病種，然后將基準病種的分值設定為 1000，再根據其他病種的次均費用與基準病種的次均費用之間的比例關系來確定分值[7]。醫保經辦機構在總額預算機制下，根據年度醫保可用于支付住院統籌費用和醫保支付比例折算出總額除以區域內所有病種的累計分值，再確定分值的單價；醫保經辦部門根據各醫院當年度的總分值、醫院系數、分值單價和考核結果等綜合指標，進行住院費用結算。
1.2 DIP 發展
DIP 是我國原創、具有中國特色的支付方式。其最初源于上世紀 90 年代黑龍江省牡丹江市醫保自主開展的單病種點值法支付，隨后江蘇淮安、廣東中山、江西南昌、山東東營、寧夏銀川等地區先后試行病種分值法付費方式，并在實踐中不斷探索和發展[8]。廣東作為改革開放的前沿高地，2010 年開始在中山、清遠、汕頭三市試點；2017 年底廣東省第 28 次深化改革會議明確提出要先行先試 DIP 在全省實施，21 個市陸續出臺了 DIP 管理辦法和實施細則；廣東省近年來各地因地制宜的試點工作實踐，在控成本、降費用、保質量、提效率等方面取得了明顯成效，為全國推行 DIP 試點改革提供了示范[9]。正是在廣東 DIP 取得成效的基礎上，2021 年國家開始進行全國 DIP 支付改革試點工作。
1.3 DIP 制度特點
DIP 將總額預算、點值法和按病種分組 3 種方法巧妙結合起來，實現了基金預算管理與醫療支付方式的結合，有利于合理控制當期區域內醫保基金的支出，發揮醫保付費的成本控制和激勵作用；有利于健全醫保與醫院之間的溝通協商機制，推動醫院高質量發展；有利于引導醫院醫療服務的規范化和運營管理的精細化，形成良好的示范效應，促進“醫、保、患”的多方共贏。
2 廣東 DIP 經驗和成效
廣東省以中山、清遠、汕頭等先行市為示范點探索了 DIP 改革，經過前期試點的經驗總結，2018 年在全國率先實現全省（深圳市和佛山市除外）推行 DIP 工作[7, 10]。遵循“因地制宜”的原則，廣東省鼓勵各市在整體框架下因地制宜，從當地實際出發設計病種范圍及類別、醫院基礎和加成權重系數、支付標準、支付比例、醫保考核及協議管理等內容，使支付制度改革更符合當地實際。如中山市開展“臨床主要診斷+診療方式”相結合的 DIP；清遠市實施按醫療集團打包付費；深圳允許部分醫院實施 DRG 付費方式，2020 年所有醫院推行 DIP[11]。
2.1 廣州 DIP 做法
2018 年廣州市開始全面推行 DIP，通過建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，科學合理地制定了 DIP 的考核標準；同時，開展支付與監管的整體化管理模式，在頂層設計上重點圍繞政府治理、醫保支付、醫院管理、資源配置等亟待解決的難題，初步構建起富有廣州特色的醫療保障治理體系[12]。在構建治理體系頂層設計時，其制度設計是經過醫保經辦機構、醫院多輪協商，再結合醫院管理者、臨床專家、衛生經濟專家等意見，就病種庫分類、總額增量預算、病種分值、機構權重系數、清算規則 5 個方面進行設置，順利完成 DIP 支付制度改革工作。
2.1.1 病種庫分類設置
利用歷史大數據進行病種分組、病種分類管理。2018 年廣州以近 3 年全市定點醫院 800 多萬份病歷為依據，按照臨床國際疾病分類（第 10 版）和國際手術分類（廣東版）的自然匹配，確立了核心病種入組率達到 90% 的目標（中山、深圳等地設定為 85%，2020 年廣州核心病種入組率已達 94%），篩選出病例數不低于 15 例的病種編入核心病種，2018 年形成 12005 個核心病種；對病例數少于 15 例的病種，按照診斷編碼首位字母歸為 25 個綜合病種[13]；對二級以上醫院均能開展的病種，再篩選出 500 余個基層病種，基層病種不再考慮加成系數（醫院權重系統分為基礎系數和加成系數兩部分），這樣病種庫分為基層病種、核心病種和綜合病種三大類。
2.1.2 總額預算增量預算
廣州醫保在充分考慮醫學技術進步和社會經濟發展等因素，并認同醫院業務量有序增長的前提下，綜合考慮當年醫保基金收入水平、參保人員中住院患者增長率、醫療支出價格同比增長率等因素，確定了全市年度住院統籌基金支出的增長率、全市年度 DIP 分值付費調節金支出總額，以及全市年度住院統籌基金支出總額。特別是 DIP 分值付費調節金制度，是廣州醫保在保證 DIP 支付下醫院順利過渡和解決醫院政策性虧損的創新工作之一。
2.1.3 病種分值設置
在確定分值時，廣州是以“急性闌尾炎+經腹腔鏡闌尾切除術”作為基準病種，然后把各病種歷史次均醫療費用與基準病種次均醫療費用的比值乘以 1000 來確定各病種分值；精神類和康復類等按床日付費的病種以日均床日費用與基準病種費用的比值確定床日分值[13]。這種因病種分組較細，組內之間費用變異度小，且病種的費用按當地歷史真實數據產生，并結合前 3 年進行動態調整，人為干預小的特點，更加符合臨床科室的資源消耗和醫院的費用收支水平[14]。
2.1.4 機構權重系數
為體現不同醫院技術水平和引導醫院進行合理治療，廣州對定點醫院的權重系數由“基本系數+加成或扣減系數”構成。首先，以不同等級醫院的核心病種歷史次均費用比值關系來確定基本系數，體現不同級別醫院在資源消耗上的不同來還原各等級醫院的費用差異；其次，通過多個維度的加成或扣減指標，來調節醫院的醫療質量、疾病難易、學科技術和運營管理水平，引導醫院回歸功能定位。加成系數主要由醫保管理評定等級、病例組合指數、老年和兒童患者收治比例、重點專科和學科等構成，扣減指標則設置了 3 日再入院的人次人頭比和患者轉院比例等負性指標。
2.1.5 病種分值校正和年終清算規則
廣州建立基于病種分值的校正機制，基金清算實施動態調整。廣州醫保對病種病例實際費用超出上年度同級別醫院病例次均費用 2 倍以上的病例額外疊加分值，對病例實際費用在上年度同級別次均費用 50% 以下的病種按實際分值結算，這種分值校正機制既保障某些病種中重病得到充分治療，又避免普通病種治療不足。在年終清算上，廣州醫保建立了“結余留用、合理超支分擔”機制，采納專家集體協商，結合基金實際支出合理確定支付比例。廣州醫保按年終結算總費用扣除違規費用后，在實際記賬總額與分值計算費用總額比例為 85%～110% 的按 100% 支付，在 100%～115% 的由調節金按 70%～90% 進行補償，小于 80% 的據實支付，超出 115% 的不予支付[13]。
2.2 深圳 DIP 做法
深圳作為 2020 年才實施 DIP 的城市，有著精細化布局的后發優勢。深圳共有 154 家二級以上醫院，其中 9 家仍然實行 DRG 支付方式改革，其余全部實施 DIP 支付改革。在推進過程中，深圳借鑒廣東中山、清遠等地區改革經驗，在病種設置、醫院系數、醫保清算上作了修訂和突破。首先，在病種設置上，深圳按照國家 DIP 疾病分組指南分為 4 個類別病種，即常見病種 5729 個、基層病種 194 個、中醫病種 28 個和特別病種（未到 15 例）4 類，為充分考慮疑難危重和新技術新項目的運用開展，對特別病種納入特病單議范疇。其次，深圳在醫院系數上設定了基本系數和加成系數 2 類，醫院基本系數按照不同級別醫院歷史病種費用比值來確定，同時基本系數考慮重點專科建設適當加權；加成系數主要由醫保考核結果、醫院質量、醫院效率、費用控制水平、合理用藥和參保人獲得感等構成，與廣州的加成系數相比考核內容側重點有所不同。最后，深圳在醫保清算上對費用超出上年度同級別次均費用 3 倍以上或者 30% 以下時，為費用極端值病例。其病種分值在月結核算各醫療機構病種分值時按照運算公式規定進行調整。各定點醫療機構年度統籌基金應支付總額按如下方式核算：定點醫療機構住院實際統籌基金記賬總額未達到定點醫療機構住院年度預清算支付總額 90% 的，則按定點醫療機構住院實際統籌基金記賬總額的 110% 作為年度統籌基金應支付總額，其中未達到 70% 的，按實際統籌基金記賬總額作為年度統籌基金應支付總額。住院實際統籌基金記賬總額達到定點醫療機構住院年度預清算支付總額 90% 以上的（含 90%），則按定點醫療機構住院年度預清算支付總額作為年度統籌基金應支付總額[15]。
2.3 廣東 DIP 實施成效
DIP 在廣州、深圳兩地改革實施效果符合預期。2020 年廣州核心病種入組率提高到 94%，其他病例入組綜合病種，醫院開展的病種 100% 可通過病種分值結算；各病組的平均組內變異系數約為 0.73（不含綜合病種），通過動態調整機制讓病種分組處于相對穩定，如 2020 年新增病種 1029 個，移除病例數少和分組合并的病種 1709 個；各個病種分值能夠較為客觀地體現疾病嚴重程度、診療的復雜程度、資源消耗水平和醫療服務成本的實際狀況；醫保基金人均支付額和參保人次均住院醫療費用增長率控制較好，醫保基金支出平穩增加[11]。
廣州、深圳兩地試點經驗表明實施 DIP 能夠促進醫院的良性發展，通過加強內部管理，兩市轄區醫院平均病例組合指數值均有提高，病案信息完整程度明顯提高。以職工醫保為例，廣州 DIP實施后（2018 年和2019 年）較實施前（2017 年），醫保基金人均支付額增長 1.1%，參保人次均住院醫療費用增長 3%，基金支出增長平穩，增長率符合預期[13]。
3 廣東經驗的啟示和思考
3.1 對 DIP 試點地區醫院的啟示
通過學習廣東 DIP 的實踐經驗，筆者認為 DIP 國家試點地區醫院應當一方面通過醫保、醫院公開協商的機制，加強與醫保經辦機構的溝通，積極參與到試點地區 DIP 改革工作中；另一方面醫院必須加強內部規范化、精細化管理，通過“提質、增效、控本、守規”來適應新的支付方式改革。試點地區醫院可以從以下幾個方面采取措施。
3.1.1 主動參與試點改革
醫院是參與 DIP 改革的主體，必須高度重視這項工作，在改革前期就參與到試點地區的準備工作中。醫院主動走出去、請進來，向先行先試地區學習，借鑒經驗和教訓。醫院可借鑒廣東省的公開協商機制，借助醫院的專業優勢，爭取醫院話語權，積極參與病種設置、分值確立、醫院機構系數制定等工作，爭取成為 DIP 改革政策制定的參與者，建立醫保部門和醫院在 DIP 實施過程中的合作協商機制。
3.1.2 轉變觀念，從組織架構和制度保證 DIP 政策的實行
一是醫院要成立主要負責人牽頭，分管領導負責，醫務、病案、醫保、價格、信息、財務和運管等部門具體落實的領導小組，形成全院一盤棋來統籌實施 DIP 改革工作；二是制定病案填報歸檔規范、醫保分組反饋、病種成本分析、績效制度考核等文件保障醫院內部 DIP 政策執行；三是要加強臨床的培訓宣講，讓臨床科室逐步樹立科內核心病種、優勢病種、點值病種和虧損病種 4 個概念，通過調整病種結構來確保醫療質量、醫療安全和醫療成本的三統一。
3.1.3 推進臨床路徑，規范醫療行為
醫院要以病種的臨床路徑為抓手，在規范臨床路徑、客觀呈現醫療全過程的前提之下，結合病種成本來優化或縮減路徑。醫保要結合智能監管嵌入醫院臨床信息系統的手段規范醫療行為，避免出現超范圍、超限制用藥和違規收費行為，甚至騙保等嚴格違反醫保考核等行為。
3.1.4 加快 DIP 信息化系統的構建
加強醫院信息化建設，將醫院信息系統、病案管理系統、醫保管理系統與 DIP 系統有機結合起來，確保病例數據或醫保結算清單在醫院與醫保經辦機構之間無縫銜接，保障參保人在定點醫院及時結算。DIP 信息化系統應當充分考慮院內精細化管理的要求，如 DIP 分組器、病案首頁協同功能、病組醫療質量分析、費用結構分析、效率指標分析、績效考核分析等多方面的需求。
3.1.5 開展 DIP 病種成本核算
目前公立醫院受各種原因限制，開展病種成本核算的醫院較少。實施 DIP 支付后，結合 2021 年國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局印發的《公立醫院成本核算規范》[16]，選擇一種適宜的方法開展 DIP 病種成本核算，可以明確所在醫院 DIP 病組成本，確定院內病種成本管控的盈虧線，為醫院運營精細化管理提供支持。
3.1.6 加強科室醫保精細化管理
科室作為病種管理的基本單元，務必從分析病種結構、控制成本、提升服務效率、注重學科發展等方面來應對 DIP 支付改革。醫院可通過設置科室醫保助理（建議由主治以上醫師擔任），醫保助理加強病案、醫保、物價政策的學習，結合科室收治病種結構、病種費用和未來學科發展來確定科內的核心病種、優勢病種、點值病種和虧損病種，做好當月病種醫保結余分析，逐步來擴大優勢病種數量，加強對虧損病種的管控。
3.2 對 DIP 試點地區醫保管理的建議
3.2.1 及時公開 DIP 的相關信息
參考廣州、深圳兩地的經驗，建議醫保部門建立年度基金收支預算和統籌基金支出總額、病種分組規則和分值、醫院系數計算方式、年終清算全過程的公開，以公開促公平。特別是病種分值關系著醫院的盈虧，各級醫院都十分關注分值的變化情況，建議試點地區醫保部門參考深圳模式，按月公布分值，便于醫院及時掌握病種盈虧信息，避免出現年終巨額虧損的情況。
3.2.2 建立多方溝通協商機制
建議借鑒廣東省 DIP 改革中建立的激勵相容、平等合作、公開協商機制的經驗，建立醫保經辦機構與定點醫院、醫學會之間的多方合作協商，發揮醫學專業委員會等在臨床專業上的權威性，積極參加到病種、分值、醫院系數等的制定；建立專家評議機制，對一些開展例次少、費用高的特殊病例，交由醫學會專家進行特病評議，為重病、特病結算留下空間，避免醫院推諉特重病患者等問題。
3.2.3 因地制宜設置 DIP 支付細則
DIP 是實踐中成長的創新之花，只有扎根于各地的實際情況，才具有生命力和科學性。建議學習借鑒廣東省 DIP 的實施經驗，結合試點地區實際情況制定因地制宜的實施細則，提升支付的精準性。結合筆者所在城市改革經濟發展水平，建議醫保部門：① 逐步增設基層病種數，基層病種分值為同級同價，醫院基礎系數作為分值加權。如筆者所在試點地區 2020 年開展例數前 30 位的病種中，只有 5 個病種相對權重值大于 1，如果將相對權重值小于 1 的病種全部設置為基層病種，短時間內可能會出現三級醫院因基層病種虧損嚴重而拒收患者，基層醫院接不住患者的現象。② 合理設置醫院基礎系數和加成系數。基礎系數可參考廣東模式，實施原則為核心病種歷史均次費用比價確定，加成系數應科學設置醫保績效考核體系，結合醫院定位、醫療質量、學科建設、醫保患者滿意度、服務質量等綜合進行設置。③ 因地制宜考慮病種分值醫保結算費用區間設置。廣東和深圳兩地對于病種費用支付區間設置有所不同，建議結合本地情況設置低額和高額病種費用的結算方式。④ 合理設置年終清算的償付比例。在遵循“結余留用、合理超支分擔”原則的前提下，結合本地醫保籌資水平和資金結余情況，根據實際運行結果動態調整年終清算的償付比例。⑤ 建立醫保基金的年終調節金制度。年終調節金參考廣州和深圳市的經驗，考慮補償醫院因重大公共衛生突發事件、臨時性任務或試點政策性原因等造成的超額虧損。
4 結語
DIP 是國家醫保制度深化、細化改革的一項重大決策，DIP 試點的推進也面臨著基礎條件、組織保障、政策配套、精準監管、科學評價等大量具體工作，需要醫保、醫院等多方協同，逐步探索，確保這項制度盡快落地生效。對試點地區醫院而言，DIP 能夠引導醫院提升病案管理、臨床路徑管理、成本管理、預算管理、人員管理水平，對內部精細化管理提出了更高的要求。對試點地區醫保經辦部門而言，應當堅持因地制宜原則促進 DIP 改革的落地實施，建立適宜本地的 DIP 各項政策，既適當引導分級診療，也要推動各級醫院的健康發展，實現“醫、保、患”的三方共贏。
志謝：本文中關于廣州、深圳兩地病種數、入組率、年終清算方式等數據均來自國家醫保局 DIP 試點培訓公開課件，且已在網絡報刊等媒體上發布。在此特別感謝廣東省醫保局各位同仁。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
醫療保險（醫保）支付制度改革作為保障民生的重要手段，國家多年來不斷探索創新，相繼出臺了《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》等重磅文件，醫保支付制度由此也經歷了按項目付費、按病種付費、按床日和人頭付費、按疾病診斷相關分組付費（diagnosis related groups，DRG）和按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）等支付方式改革[1-2]。2020 年國家醫療保障局公布了 71 個試點城市，要求 2021 年底全部試點城市執行 DIP 真實付費，正式開展區域預算總控和基于大數據的 DIP 改革試點工作[3-4]，掀起了新一輪醫保支付改革的浪潮。DIP 在國家層面的試點，是基于探索符合中國國情的醫保支付制度，建立適合多元復合式醫保支付制度的中國解決方案，這也是建立管用高效醫保支付機制的重要部署[5]。如何順利推進這項改革，是 DIP 國家試點的醫保部門和醫院當前共同面對的重要任務。廣東省 2017 年底開始在全省試行 DIP，為全國推行 DIP 試點改革提供了示范。筆者作為試點城市醫院的醫保管理者，多次到廣東先行先試地區學習，總結了廣州和深圳兩地 DIP 的經驗和成效，對所在地區正在推進的國家 DIP 試點工作進行了思考。
1 DIP 概述
1.1 定義
DIP 是基于醫院歷史大數據所建立的一套醫保管理體系，聚類“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，在一定區域的全樣本病歷數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀科學反映疾病嚴重程度、治療難易水平、資源消耗與臨床行為規范[6]。DIP 主要適用于住院醫療費用結算（包含日間手術），精神類、康復類及長期照護類等住院時間較長的病例可按床日費用納入 DIP 范圍。病種分值通常選用臨床上一個例數較多、臨床路徑明確、診治方式固定、并發癥與合并癥較少、醫療費用穩定的常見病種作為基準病種，然后將基準病種的分值設定為 1000，再根據其他病種的次均費用與基準病種的次均費用之間的比例關系來確定分值[7]。醫保經辦機構在總額預算機制下，根據年度醫保可用于支付住院統籌費用和醫保支付比例折算出總額除以區域內所有病種的累計分值，再確定分值的單價；醫保經辦部門根據各醫院當年度的總分值、醫院系數、分值單價和考核結果等綜合指標，進行住院費用結算。
1.2 DIP 發展
DIP 是我國原創、具有中國特色的支付方式。其最初源于上世紀 90 年代黑龍江省牡丹江市醫保自主開展的單病種點值法支付，隨后江蘇淮安、廣東中山、江西南昌、山東東營、寧夏銀川等地區先后試行病種分值法付費方式，并在實踐中不斷探索和發展[8]。廣東作為改革開放的前沿高地，2010 年開始在中山、清遠、汕頭三市試點；2017 年底廣東省第 28 次深化改革會議明確提出要先行先試 DIP 在全省實施，21 個市陸續出臺了 DIP 管理辦法和實施細則；廣東省近年來各地因地制宜的試點工作實踐，在控成本、降費用、保質量、提效率等方面取得了明顯成效，為全國推行 DIP 試點改革提供了示范[9]。正是在廣東 DIP 取得成效的基礎上，2021 年國家開始進行全國 DIP 支付改革試點工作。
1.3 DIP 制度特點
DIP 將總額預算、點值法和按病種分組 3 種方法巧妙結合起來，實現了基金預算管理與醫療支付方式的結合，有利于合理控制當期區域內醫保基金的支出，發揮醫保付費的成本控制和激勵作用；有利于健全醫保與醫院之間的溝通協商機制，推動醫院高質量發展；有利于引導醫院醫療服務的規范化和運營管理的精細化，形成良好的示范效應，促進“醫、保、患”的多方共贏。
2 廣東 DIP 經驗和成效
廣東省以中山、清遠、汕頭等先行市為示范點探索了 DIP 改革，經過前期試點的經驗總結，2018 年在全國率先實現全省（深圳市和佛山市除外）推行 DIP 工作[7, 10]。遵循“因地制宜”的原則，廣東省鼓勵各市在整體框架下因地制宜，從當地實際出發設計病種范圍及類別、醫院基礎和加成權重系數、支付標準、支付比例、醫保考核及協議管理等內容，使支付制度改革更符合當地實際。如中山市開展“臨床主要診斷+診療方式”相結合的 DIP；清遠市實施按醫療集團打包付費；深圳允許部分醫院實施 DRG 付費方式，2020 年所有醫院推行 DIP[11]。
2.1 廣州 DIP 做法
2018 年廣州市開始全面推行 DIP，通過建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，科學合理地制定了 DIP 的考核標準；同時，開展支付與監管的整體化管理模式，在頂層設計上重點圍繞政府治理、醫保支付、醫院管理、資源配置等亟待解決的難題，初步構建起富有廣州特色的醫療保障治理體系[12]。在構建治理體系頂層設計時，其制度設計是經過醫保經辦機構、醫院多輪協商，再結合醫院管理者、臨床專家、衛生經濟專家等意見，就病種庫分類、總額增量預算、病種分值、機構權重系數、清算規則 5 個方面進行設置，順利完成 DIP 支付制度改革工作。
2.1.1 病種庫分類設置
利用歷史大數據進行病種分組、病種分類管理。2018 年廣州以近 3 年全市定點醫院 800 多萬份病歷為依據，按照臨床國際疾病分類（第 10 版）和國際手術分類（廣東版）的自然匹配，確立了核心病種入組率達到 90% 的目標（中山、深圳等地設定為 85%，2020 年廣州核心病種入組率已達 94%），篩選出病例數不低于 15 例的病種編入核心病種，2018 年形成 12005 個核心病種；對病例數少于 15 例的病種，按照診斷編碼首位字母歸為 25 個綜合病種[13]；對二級以上醫院均能開展的病種，再篩選出 500 余個基層病種，基層病種不再考慮加成系數（醫院權重系統分為基礎系數和加成系數兩部分），這樣病種庫分為基層病種、核心病種和綜合病種三大類。
2.1.2 總額預算增量預算
廣州醫保在充分考慮醫學技術進步和社會經濟發展等因素，并認同醫院業務量有序增長的前提下，綜合考慮當年醫保基金收入水平、參保人員中住院患者增長率、醫療支出價格同比增長率等因素，確定了全市年度住院統籌基金支出的增長率、全市年度 DIP 分值付費調節金支出總額，以及全市年度住院統籌基金支出總額。特別是 DIP 分值付費調節金制度，是廣州醫保在保證 DIP 支付下醫院順利過渡和解決醫院政策性虧損的創新工作之一。
2.1.3 病種分值設置
在確定分值時，廣州是以“急性闌尾炎+經腹腔鏡闌尾切除術”作為基準病種，然后把各病種歷史次均醫療費用與基準病種次均醫療費用的比值乘以 1000 來確定各病種分值；精神類和康復類等按床日付費的病種以日均床日費用與基準病種費用的比值確定床日分值[13]。這種因病種分組較細，組內之間費用變異度小，且病種的費用按當地歷史真實數據產生，并結合前 3 年進行動態調整，人為干預小的特點，更加符合臨床科室的資源消耗和醫院的費用收支水平[14]。
2.1.4 機構權重系數
為體現不同醫院技術水平和引導醫院進行合理治療，廣州對定點醫院的權重系數由“基本系數+加成或扣減系數”構成。首先，以不同等級醫院的核心病種歷史次均費用比值關系來確定基本系數，體現不同級別醫院在資源消耗上的不同來還原各等級醫院的費用差異；其次，通過多個維度的加成或扣減指標，來調節醫院的醫療質量、疾病難易、學科技術和運營管理水平，引導醫院回歸功能定位。加成系數主要由醫保管理評定等級、病例組合指數、老年和兒童患者收治比例、重點專科和學科等構成，扣減指標則設置了 3 日再入院的人次人頭比和患者轉院比例等負性指標。
2.1.5 病種分值校正和年終清算規則
廣州建立基于病種分值的校正機制，基金清算實施動態調整。廣州醫保對病種病例實際費用超出上年度同級別醫院病例次均費用 2 倍以上的病例額外疊加分值，對病例實際費用在上年度同級別次均費用 50% 以下的病種按實際分值結算，這種分值校正機制既保障某些病種中重病得到充分治療，又避免普通病種治療不足。在年終清算上，廣州醫保建立了“結余留用、合理超支分擔”機制，采納專家集體協商，結合基金實際支出合理確定支付比例。廣州醫保按年終結算總費用扣除違規費用后，在實際記賬總額與分值計算費用總額比例為 85%～110% 的按 100% 支付，在 100%～115% 的由調節金按 70%～90% 進行補償，小于 80% 的據實支付，超出 115% 的不予支付[13]。
2.2 深圳 DIP 做法
深圳作為 2020 年才實施 DIP 的城市，有著精細化布局的后發優勢。深圳共有 154 家二級以上醫院，其中 9 家仍然實行 DRG 支付方式改革，其余全部實施 DIP 支付改革。在推進過程中，深圳借鑒廣東中山、清遠等地區改革經驗，在病種設置、醫院系數、醫保清算上作了修訂和突破。首先，在病種設置上，深圳按照國家 DIP 疾病分組指南分為 4 個類別病種，即常見病種 5729 個、基層病種 194 個、中醫病種 28 個和特別病種（未到 15 例）4 類，為充分考慮疑難危重和新技術新項目的運用開展，對特別病種納入特病單議范疇。其次，深圳在醫院系數上設定了基本系數和加成系數 2 類，醫院基本系數按照不同級別醫院歷史病種費用比值來確定，同時基本系數考慮重點專科建設適當加權；加成系數主要由醫保考核結果、醫院質量、醫院效率、費用控制水平、合理用藥和參保人獲得感等構成，與廣州的加成系數相比考核內容側重點有所不同。最后，深圳在醫保清算上對費用超出上年度同級別次均費用 3 倍以上或者 30% 以下時，為費用極端值病例。其病種分值在月結核算各醫療機構病種分值時按照運算公式規定進行調整。各定點醫療機構年度統籌基金應支付總額按如下方式核算：定點醫療機構住院實際統籌基金記賬總額未達到定點醫療機構住院年度預清算支付總額 90% 的，則按定點醫療機構住院實際統籌基金記賬總額的 110% 作為年度統籌基金應支付總額，其中未達到 70% 的，按實際統籌基金記賬總額作為年度統籌基金應支付總額。住院實際統籌基金記賬總額達到定點醫療機構住院年度預清算支付總額 90% 以上的（含 90%），則按定點醫療機構住院年度預清算支付總額作為年度統籌基金應支付總額[15]。
2.3 廣東 DIP 實施成效
DIP 在廣州、深圳兩地改革實施效果符合預期。2020 年廣州核心病種入組率提高到 94%，其他病例入組綜合病種，醫院開展的病種 100% 可通過病種分值結算；各病組的平均組內變異系數約為 0.73（不含綜合病種），通過動態調整機制讓病種分組處于相對穩定，如 2020 年新增病種 1029 個，移除病例數少和分組合并的病種 1709 個；各個病種分值能夠較為客觀地體現疾病嚴重程度、診療的復雜程度、資源消耗水平和醫療服務成本的實際狀況；醫保基金人均支付額和參保人次均住院醫療費用增長率控制較好，醫保基金支出平穩增加[11]。
廣州、深圳兩地試點經驗表明實施 DIP 能夠促進醫院的良性發展，通過加強內部管理，兩市轄區醫院平均病例組合指數值均有提高，病案信息完整程度明顯提高。以職工醫保為例，廣州 DIP實施后（2018 年和2019 年）較實施前（2017 年），醫保基金人均支付額增長 1.1%，參保人次均住院醫療費用增長 3%，基金支出增長平穩，增長率符合預期[13]。
3 廣東經驗的啟示和思考
3.1 對 DIP 試點地區醫院的啟示
通過學習廣東 DIP 的實踐經驗，筆者認為 DIP 國家試點地區醫院應當一方面通過醫保、醫院公開協商的機制，加強與醫保經辦機構的溝通，積極參與到試點地區 DIP 改革工作中；另一方面醫院必須加強內部規范化、精細化管理，通過“提質、增效、控本、守規”來適應新的支付方式改革。試點地區醫院可以從以下幾個方面采取措施。
3.1.1 主動參與試點改革
醫院是參與 DIP 改革的主體，必須高度重視這項工作，在改革前期就參與到試點地區的準備工作中。醫院主動走出去、請進來，向先行先試地區學習，借鑒經驗和教訓。醫院可借鑒廣東省的公開協商機制，借助醫院的專業優勢，爭取醫院話語權，積極參與病種設置、分值確立、醫院機構系數制定等工作，爭取成為 DIP 改革政策制定的參與者，建立醫保部門和醫院在 DIP 實施過程中的合作協商機制。
3.1.2 轉變觀念，從組織架構和制度保證 DIP 政策的實行
一是醫院要成立主要負責人牽頭，分管領導負責，醫務、病案、醫保、價格、信息、財務和運管等部門具體落實的領導小組，形成全院一盤棋來統籌實施 DIP 改革工作；二是制定病案填報歸檔規范、醫保分組反饋、病種成本分析、績效制度考核等文件保障醫院內部 DIP 政策執行；三是要加強臨床的培訓宣講，讓臨床科室逐步樹立科內核心病種、優勢病種、點值病種和虧損病種 4 個概念，通過調整病種結構來確保醫療質量、醫療安全和醫療成本的三統一。
3.1.3 推進臨床路徑，規范醫療行為
醫院要以病種的臨床路徑為抓手，在規范臨床路徑、客觀呈現醫療全過程的前提之下，結合病種成本來優化或縮減路徑。醫保要結合智能監管嵌入醫院臨床信息系統的手段規范醫療行為，避免出現超范圍、超限制用藥和違規收費行為，甚至騙保等嚴格違反醫保考核等行為。
3.1.4 加快 DIP 信息化系統的構建
加強醫院信息化建設，將醫院信息系統、病案管理系統、醫保管理系統與 DIP 系統有機結合起來，確保病例數據或醫保結算清單在醫院與醫保經辦機構之間無縫銜接，保障參保人在定點醫院及時結算。DIP 信息化系統應當充分考慮院內精細化管理的要求，如 DIP 分組器、病案首頁協同功能、病組醫療質量分析、費用結構分析、效率指標分析、績效考核分析等多方面的需求。
3.1.5 開展 DIP 病種成本核算
目前公立醫院受各種原因限制，開展病種成本核算的醫院較少。實施 DIP 支付后，結合 2021 年國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局印發的《公立醫院成本核算規范》[16]，選擇一種適宜的方法開展 DIP 病種成本核算，可以明確所在醫院 DIP 病組成本，確定院內病種成本管控的盈虧線，為醫院運營精細化管理提供支持。
3.1.6 加強科室醫保精細化管理
科室作為病種管理的基本單元，務必從分析病種結構、控制成本、提升服務效率、注重學科發展等方面來應對 DIP 支付改革。醫院可通過設置科室醫保助理（建議由主治以上醫師擔任），醫保助理加強病案、醫保、物價政策的學習，結合科室收治病種結構、病種費用和未來學科發展來確定科內的核心病種、優勢病種、點值病種和虧損病種，做好當月病種醫保結余分析，逐步來擴大優勢病種數量，加強對虧損病種的管控。
3.2 對 DIP 試點地區醫保管理的建議
3.2.1 及時公開 DIP 的相關信息
參考廣州、深圳兩地的經驗，建議醫保部門建立年度基金收支預算和統籌基金支出總額、病種分組規則和分值、醫院系數計算方式、年終清算全過程的公開，以公開促公平。特別是病種分值關系著醫院的盈虧，各級醫院都十分關注分值的變化情況，建議試點地區醫保部門參考深圳模式，按月公布分值，便于醫院及時掌握病種盈虧信息，避免出現年終巨額虧損的情況。
3.2.2 建立多方溝通協商機制
建議借鑒廣東省 DIP 改革中建立的激勵相容、平等合作、公開協商機制的經驗，建立醫保經辦機構與定點醫院、醫學會之間的多方合作協商，發揮醫學專業委員會等在臨床專業上的權威性，積極參加到病種、分值、醫院系數等的制定；建立專家評議機制，對一些開展例次少、費用高的特殊病例，交由醫學會專家進行特病評議，為重病、特病結算留下空間，避免醫院推諉特重病患者等問題。
3.2.3 因地制宜設置 DIP 支付細則
DIP 是實踐中成長的創新之花，只有扎根于各地的實際情況，才具有生命力和科學性。建議學習借鑒廣東省 DIP 的實施經驗，結合試點地區實際情況制定因地制宜的實施細則，提升支付的精準性。結合筆者所在城市改革經濟發展水平，建議醫保部門：① 逐步增設基層病種數，基層病種分值為同級同價，醫院基礎系數作為分值加權。如筆者所在試點地區 2020 年開展例數前 30 位的病種中，只有 5 個病種相對權重值大于 1，如果將相對權重值小于 1 的病種全部設置為基層病種，短時間內可能會出現三級醫院因基層病種虧損嚴重而拒收患者，基層醫院接不住患者的現象。② 合理設置醫院基礎系數和加成系數。基礎系數可參考廣東模式，實施原則為核心病種歷史均次費用比價確定，加成系數應科學設置醫保績效考核體系，結合醫院定位、醫療質量、學科建設、醫保患者滿意度、服務質量等綜合進行設置。③ 因地制宜考慮病種分值醫保結算費用區間設置。廣東和深圳兩地對于病種費用支付區間設置有所不同，建議結合本地情況設置低額和高額病種費用的結算方式。④ 合理設置年終清算的償付比例。在遵循“結余留用、合理超支分擔”原則的前提下，結合本地醫保籌資水平和資金結余情況，根據實際運行結果動態調整年終清算的償付比例。⑤ 建立醫保基金的年終調節金制度。年終調節金參考廣州和深圳市的經驗，考慮補償醫院因重大公共衛生突發事件、臨時性任務或試點政策性原因等造成的超額虧損。
4 結語
DIP 是國家醫保制度深化、細化改革的一項重大決策，DIP 試點的推進也面臨著基礎條件、組織保障、政策配套、精準監管、科學評價等大量具體工作，需要醫保、醫院等多方協同，逐步探索，確保這項制度盡快落地生效。對試點地區醫院而言，DIP 能夠引導醫院提升病案管理、臨床路徑管理、成本管理、預算管理、人員管理水平，對內部精細化管理提出了更高的要求。對試點地區醫保經辦部門而言，應當堅持因地制宜原則促進 DIP 改革的落地實施，建立適宜本地的 DIP 各項政策，既適當引導分級診療，也要推動各級醫院的健康發展，實現“醫、保、患”的三方共贏。
志謝：本文中關于廣州、深圳兩地病種數、入組率、年終清算方式等數據均來自國家醫保局 DIP 試點培訓公開課件，且已在網絡報刊等媒體上發布。在此特別感謝廣東省醫保局各位同仁。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。