引用本文： 李文茂, 曲福玲, 易江, 張紅, 徐琳, 劉忠良. 筋膜手法治療慢性踝關節不穩的療效分析. 華西醫學, 2021, 36(5): 632-637. doi: 10.7507/1002-0179.202103201 復制
踝關節外側扭傷（lateral ankle sprains，LAS）是一種常見的下肢肌肉骨骼系統損傷，占運動損傷的 10%～30%[1]。盡管被認為是一種輕度的肌肉骨骼損傷，但 40% 有踝關節損傷史的患者會發展為慢性踝關節不穩（chronic ankle instability，CAI）[2]，其臨床表現為疼痛、腫脹、自覺踝關節功能下降及“打軟腿”等，從而造成踝關節反復扭傷，嚴重者會導致創傷性踝關節炎發生。此外，CAI 患者的自覺不適、活動受限和姿勢平衡控制能力下降，還可誘發下肢生物力學異常及運動模式改變，增加患其他慢性疾病的風險[3-4]。已有研究發現肌筋膜具有傳遞肌肉張力[5]、維持組織滑動[6]、感知疼痛和本體感覺[7]等特性，這些理論基礎為肌肉骨骼系統疾病治療提供了新思路。發生 LAS 時，不僅韌帶會出現損傷，踝關節周圍肌筋膜也會出現撕裂[8]，作為筋膜單元內向量力匯聚的部位，協調中心（CC 點）和融合中心（CF 點）的筋膜層張力增加且基質間黏滯性也會增高[9]。肌筋膜的張力增加及黏彈性改變如不能得到及時有效處理，就會造成關節周圍張力異常、軟組織間滑動減少、本體感覺輸入減弱，久而久之就出現疼痛或運動障礙[9]。筋膜手法能有效改善 CC 點與 CF 點的功能障礙，恢復肌筋膜正常的張力和黏彈性，改善機體功能障礙。目前，國內外預防和治療 CAI 仍以主觀經驗為主，缺乏客觀研究支持。國外已有文獻報道筋膜手法在非特異性下背痛、慢性頸痛、腕管綜合征、髖關節疼痛、關節術后疼痛等疾病中取得顯著療效[10-11]，但目前國內缺少筋膜手法技術的相關研究。因此，本研究通過回顧分析，對比平衡訓練與筋膜手法對 CAI 患者的影響，采用傾向性評分匹配的方法，客觀評價筋膜手法改善 CAI 患者功能障礙的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選擇 2018 年 10 月—2020 年 12 月在吉林大學第二醫院康復醫學科接受康復治療的 CAI 患者。納入標準（全部滿足）：① 至少有 1 次踝關節扭傷病史，并且最初扭傷是研究發生前 1 年以上，合并外側韌帶損傷導致無法承重或者需要拄拐；② 踝關節未骨折；③ 踝關節存在不穩定的感覺或無力感；④ 受傷踝關節未接受過康復治療；⑤ 坎伯蘭踝關節不穩量表（Cumberland Ankle Instability Tool，CAIT）分值≤24 分。排除標準（滿足其一）：① 合并踝關節韌帶Ⅱ度及以上損傷者；② 距骨傾斜試驗或前抽屜試驗為陽性者；③ 對側踝關節扭傷；④ 存在任何風濕、代謝或神經疾病的患者。脫落與剔除標準（滿足其一）：① 未完成治療療程或治療過程間斷者；② 觀察指標采集遺漏者。本研究已通過吉林大學第二醫院醫學倫理委員會審批，審批號：2021 年審（021）號。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
根據納入患者不同的治療方案，分為平衡訓練組和筋膜手法組。采用傾向性評分匹配法對有差異的基線變量及可能對功能預后產生影響的變量進行 1∶1 匹配[12]。匹配變量包括年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、優勢足、患側足、病程、CAIT，匹配容差為 0.02[12]。
1.2.2 治療方法
所有患者每周都接受 5 次治療，連續 4 周，所有治療均由同一治療師完成。平衡訓練組接受平衡訓練；筋膜手法組先接受筋膜手法治療，然后再進行平衡訓練。
① 平衡訓練。A.利用 Airex 平衡墊進行如下漸進性平衡功能訓練，包括單腿站立、單腿站立健側下肢擺動、單腿下蹲、足尖站立、跳上訓練、雙腿站立及跳下訓練，訓練難度循序漸進，15 min/d，每周 5 次，連續 4 周；B.利用靜態平衡訓練系統（聯康 PC708A 型，北京金豪高科技有限公司），通過姿勢平衡控制身體重心，同時視覺追蹤屏幕上的標志完成接水果、滑雪、賽車等趣味性游戲任務進行訓練，每次訓練選擇一項游戲完成，5 min/d，每周 5 次，連續 4 周。
② 筋膜手法治療。治療師結合患者的臨床病史和動作檢查，由觸診檢查確定 CC 點和 CF 點的張力及黏滯性，根據筋膜手法中選擇治療點（CC 或 CF）的基本原則，選擇針對 CAI 患者的治療點，進行筋膜手法治療[9]。患者仰臥位，治療師根據治療部位大小，選擇以指尖、指間關節或肘關節在治療點處實施交叉式摩擦按摩治療，在 CC 點或 CF 點緩慢施加壓力，在感受到肌筋膜張力后，逐步施加摩擦力，每次治療 6～8 個治療點，每個點治療 1～2 min，每周 3 次，連續 4 周。每次筋膜手法治療均在平衡訓練之前完成。
1.3 觀察指標
1.3.1 一般資料
包括年齡、性別、BMI、優勢足、患側足、病程、CAIT。CAIT 是對踝關節不穩定存在及嚴重程度的評價問卷。該問卷總分 30 分，可以有效確定 CAI 患者的踝關節穩定性缺失情況[13]。
1.3.2 評估方法
干預前后的評估方法主要包括足踝關節功能量表（Foot and Ankle Ability Measure，FAAM）、壓力中心變化（center of pressure，COP）、足抬離次數（foot lift test，FLT）。在首次干預前進行第 1 次評估，末次干預后進行第 2 次評估。
FAAM 是臨床常用的評價足踝關節相關損傷的個體身體功能的自我評估量表，FAAM 由兩個子量表組成，包括 FAAM-日常生活能力（FAAM-activity of daily living，FAAM-ADL）和 FAAM-運動（FAAM-sports，FAAM-S）。FAAM-ADL 有 21 道相關問題，總分為 84 分，FAAM-S 有 8 個相關問題，總分為 32 分。在每個子量表后面均有一個自我評分，分別為日常生活能力（activity of daily living，ADL）自我評分和運動自我評分，每個自我評分的總分為 100 分。兩個子量表的重測信度都非常好，能有效評估運動功能，問卷分值越高代表功能越好[14]。
COP 可用于實時監測足底壓力及空間分布情況，以判斷被試者在任務動作中的姿勢控制策略[15]。本研究中利用平衡功能訓練儀測試患者在靜態睜眼站立下壓力中心軌跡長度，來觀察患者壓力中心變化情況，進而評估患者維持姿勢穩定的程度。每次測試時要求患者維持睜眼站立 52 s，測試 3 次，取 3 次測試的平均值。
FLT 主要用于對靜態平衡能力及平衡策略進行評估。測試時要求患者患側下肢保持單腿站立，雙手放在身體兩側，身體直立，閉上眼睛，持續 30 s，并記錄每次測試中抬腳的次數。抬腳的定義是腳的任何部分離開地板。患者不能把手從身體兩側移開，不要睜眼，不要用對側足觸碰站立肢體或地面。在測試前，允許患者進行一次嘗試。測試進行 3 次，每次測試之間休息 30 s，取 3 次測試的平均值[16]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，組間檢驗采用 χ2 檢驗、Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
共納入患者 52 例，其中筋膜手法組 24 例，平衡訓練組 28 例；經過匹配，最終納入患者 34 例，每組各 17 例。匹配前，兩組患者的性別、BMI、優勢足、患側足、CAIT 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；平衡訓練組年齡、病程高于筋膜手法組（P<0.05）。匹配后，兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
干預前后兩組患者一般資料的比較
2.2 傾向性評分匹配后兩組療效的比較
干預前，兩組組間比較，FAAM、COP、FLT 差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組組間比較，筋膜手法組 FAAM-ADL、ADL 自我評分、COP、FLT 優于平衡訓練組（P<0.05），FAAM-S 與運動自我評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預前后，兩組組內比較，FAAM、COP、FLT 較干預前均有改善（P<0.05）。筋膜手法組 FAAM-ADL、ADL 自我評分改善值（干預后–干預前）大于平衡訓練組，差異有統計學意義（P<0.05）；筋膜手法組 COP 下降值（干預后–干預前）大于平衡訓練組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組 FAAM-S、運動自我評分、FLT 干預前后差值的組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
傾向性評分匹配后兩組患者干預前后功能情況的比較（n=17，
）
3 討論
盡管 LAS 被認為是一種輕度的肌肉骨骼損傷，但具有高發病率、高復發率的特點。LAS 患者的關節活動度、關節運動學、肌力、平衡和神經肌肉控制方面恢復不足，會導致持續的踝關節不穩定、再損傷以及自覺踝關節功能下降[17]，此外，Doherty 等[18]前瞻性研究表明，LAS 患者在各種功能性任務中，姿勢控制異常和運動模式異常持續存在。這些功能障礙是 CAI 發生發展的關鍵因素[19]。CAI 與患者的身體活動水平和生活質量的下降有關，同時也與創傷后踝關節骨關節炎發病率增加有關，所以 CAI 的臨床治療值得關注[17]。
平衡訓練與多模式康復計劃被廣泛應用于 CAI 患者的康復治療中[1]，本研究中，兩組患者均接受漸進性平衡功能訓練。研究結果顯示，干預前后，兩組組內比較，患者的 FAAM、COP、LFT 評分均較干預前有顯著改善（P<0.05），這與現有臨床證據一致，提示平衡訓練不僅可以改善患者“打軟腿”的主觀感覺，而且能提高患者姿勢控制能力，從而減少損傷的發生[20]。
目前，筋膜手法被證實可以降低筋膜層黏彈性、緩解筋膜層僵硬度，從而改善疼痛和關節活動，提高患者日常生活能力[10-11, 21]。有研究發現針對患有 CAI 的足球運動員進行筋膜手法治療，可以有效改善關節活動度和臨床癥狀，進而預防足球運動員的再次損傷[22]。本研究結果中，干預后，兩組組間比較，FAAM-ADL、ADL 自我評分、COP、FLT 改善明顯（P>0.05），表明筋膜手法組（筋膜手法+平衡訓練）在緩解臨床癥狀、提高姿勢控制和改善靜態平衡方面的治療效果均優于平衡訓練組。這可能與筋膜手法治療后 CAI 患者進行漸進性平衡功能訓練時，下肢關節活動度改善、疼痛減輕，從而增加了平衡訓練時本體感覺輸入，更有效地提高運動協調性有關。
除此之外，在本研究中，干預后的兩組組間比較，FAAM-S 與運動自我評分差異無統計學意義（P>0.05）。有學者對 CAI 患者的中樞神經系統變化進行研究發現，一方面，本體感覺信號在中樞神經處理會發生適應性變化，以保證兩側本體感覺相對平衡，從而達到保護患側的作用[18]；另一方面，初級運動皮質（M1）興奮性下降，對關節負荷反應的激活發生改變，在執行簡單運動時視覺和計劃區域的激活增加[23]。中樞神經系統適應性變化與 CAI 患者的臨床癥狀有關，可能是導致長期預后較差的原因[23]。相較于簡單運動（如靜態平衡），復雜運動（如步行、跑、跳等）需要更高水平的動態姿勢控制，可能涉及到中樞神經系統可塑性的改善。一些研究表明，按摩與關節負荷可能會對大腦皮質產生影響[24-25]。而本研究中，干預后兩組 FAAM-S 和運動自我評分組間比較差異無統計學意義，可能提示與單純平衡訓練比較，筋膜手法聯合平衡訓練對中樞神經系統的改善并沒有明顯提高，但這一假設有待進一步研究。
關于筋膜治療的治療原理目前許多研究仍有爭議。早期關于筋膜治療的研究認為，結締組織是膠體樣物質，機械應力與熱刺激可以將其由致密的“凝膠”狀態變為流動的“溶膠”狀態，結締組織的僵硬度也隨之下降[26]，但這一過程需要長期機械應力作用才能發生[27]。另一些學者則認為，機械壓力作用于結締組織，產生“壓電效應”，從而刺激成纖維細胞，增加治療區域內生成膠原纖維與基質的速度，但這個過程過于緩慢，不能夠解釋筋膜手法治療的即時效應[28]。隨著對筋膜的解剖研究深入，人們發現肌筋膜內含有豐富的神經，神經支配程度僅次于皮膚和肌肉[7]，其中筋膜層中的 Ruffini 小體對剪切應力和橫向拉伸特別敏感，刺激 Ruffini 小體被認為會導致交感神經系統活動的降低，從而對局部組織和整個身體有放松效果[29]。此外，隨著超聲技術的應用，有研究表明，筋膜層厚度增加、關節活動度下降與臨床癥狀有關，而筋膜層厚度增加可能與外傷或勞損后基質層中透明質酸濃度升高有關。透明質酸濃度升高造成筋膜層增厚、黏滯性增加、筋膜層間滑動性減弱[30]，進而引起關節活動度下降、疼痛和本體感覺的改變[31]。筋膜手法治療的機械力學可促進筋膜層中高濃度透明質酸逐漸裂解[30, 32]，筋膜層厚度減小，患者的臨床癥狀也會減輕[28]。
綜上所述，筋膜手法能有效地改善 CAI 患者日常生活能力及靜態平衡功能障礙，同時筋膜手法治療對場地設備要求較低，治療安全性好，醫療成本低，療效顯著，值得在臨床中推廣使用。但本研究仍存在不足之處，本研究屬于回顧性研究且樣本量較小，所以此研究結論仍需要大樣本、多中心的臨床隨機對照研究來進一步補充和探討。
踝關節外側扭傷（lateral ankle sprains，LAS）是一種常見的下肢肌肉骨骼系統損傷，占運動損傷的 10%～30%[1]。盡管被認為是一種輕度的肌肉骨骼損傷，但 40% 有踝關節損傷史的患者會發展為慢性踝關節不穩（chronic ankle instability，CAI）[2]，其臨床表現為疼痛、腫脹、自覺踝關節功能下降及“打軟腿”等，從而造成踝關節反復扭傷，嚴重者會導致創傷性踝關節炎發生。此外，CAI 患者的自覺不適、活動受限和姿勢平衡控制能力下降，還可誘發下肢生物力學異常及運動模式改變，增加患其他慢性疾病的風險[3-4]。已有研究發現肌筋膜具有傳遞肌肉張力[5]、維持組織滑動[6]、感知疼痛和本體感覺[7]等特性，這些理論基礎為肌肉骨骼系統疾病治療提供了新思路。發生 LAS 時，不僅韌帶會出現損傷，踝關節周圍肌筋膜也會出現撕裂[8]，作為筋膜單元內向量力匯聚的部位，協調中心（CC 點）和融合中心（CF 點）的筋膜層張力增加且基質間黏滯性也會增高[9]。肌筋膜的張力增加及黏彈性改變如不能得到及時有效處理，就會造成關節周圍張力異常、軟組織間滑動減少、本體感覺輸入減弱，久而久之就出現疼痛或運動障礙[9]。筋膜手法能有效改善 CC 點與 CF 點的功能障礙，恢復肌筋膜正常的張力和黏彈性，改善機體功能障礙。目前，國內外預防和治療 CAI 仍以主觀經驗為主，缺乏客觀研究支持。國外已有文獻報道筋膜手法在非特異性下背痛、慢性頸痛、腕管綜合征、髖關節疼痛、關節術后疼痛等疾病中取得顯著療效[10-11]，但目前國內缺少筋膜手法技術的相關研究。因此，本研究通過回顧分析，對比平衡訓練與筋膜手法對 CAI 患者的影響，采用傾向性評分匹配的方法，客觀評價筋膜手法改善 CAI 患者功能障礙的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選擇 2018 年 10 月—2020 年 12 月在吉林大學第二醫院康復醫學科接受康復治療的 CAI 患者。納入標準（全部滿足）：① 至少有 1 次踝關節扭傷病史，并且最初扭傷是研究發生前 1 年以上，合并外側韌帶損傷導致無法承重或者需要拄拐；② 踝關節未骨折；③ 踝關節存在不穩定的感覺或無力感；④ 受傷踝關節未接受過康復治療；⑤ 坎伯蘭踝關節不穩量表（Cumberland Ankle Instability Tool，CAIT）分值≤24 分。排除標準（滿足其一）：① 合并踝關節韌帶Ⅱ度及以上損傷者；② 距骨傾斜試驗或前抽屜試驗為陽性者；③ 對側踝關節扭傷；④ 存在任何風濕、代謝或神經疾病的患者。脫落與剔除標準（滿足其一）：① 未完成治療療程或治療過程間斷者；② 觀察指標采集遺漏者。本研究已通過吉林大學第二醫院醫學倫理委員會審批，審批號：2021 年審（021）號。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
根據納入患者不同的治療方案，分為平衡訓練組和筋膜手法組。采用傾向性評分匹配法對有差異的基線變量及可能對功能預后產生影響的變量進行 1∶1 匹配[12]。匹配變量包括年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、優勢足、患側足、病程、CAIT，匹配容差為 0.02[12]。
1.2.2 治療方法
所有患者每周都接受 5 次治療，連續 4 周，所有治療均由同一治療師完成。平衡訓練組接受平衡訓練；筋膜手法組先接受筋膜手法治療，然后再進行平衡訓練。
① 平衡訓練。A.利用 Airex 平衡墊進行如下漸進性平衡功能訓練，包括單腿站立、單腿站立健側下肢擺動、單腿下蹲、足尖站立、跳上訓練、雙腿站立及跳下訓練，訓練難度循序漸進，15 min/d，每周 5 次，連續 4 周；B.利用靜態平衡訓練系統（聯康 PC708A 型，北京金豪高科技有限公司），通過姿勢平衡控制身體重心，同時視覺追蹤屏幕上的標志完成接水果、滑雪、賽車等趣味性游戲任務進行訓練，每次訓練選擇一項游戲完成，5 min/d，每周 5 次，連續 4 周。
② 筋膜手法治療。治療師結合患者的臨床病史和動作檢查，由觸診檢查確定 CC 點和 CF 點的張力及黏滯性，根據筋膜手法中選擇治療點（CC 或 CF）的基本原則，選擇針對 CAI 患者的治療點，進行筋膜手法治療[9]。患者仰臥位，治療師根據治療部位大小，選擇以指尖、指間關節或肘關節在治療點處實施交叉式摩擦按摩治療，在 CC 點或 CF 點緩慢施加壓力，在感受到肌筋膜張力后，逐步施加摩擦力，每次治療 6～8 個治療點，每個點治療 1～2 min，每周 3 次，連續 4 周。每次筋膜手法治療均在平衡訓練之前完成。
1.3 觀察指標
1.3.1 一般資料
包括年齡、性別、BMI、優勢足、患側足、病程、CAIT。CAIT 是對踝關節不穩定存在及嚴重程度的評價問卷。該問卷總分 30 分，可以有效確定 CAI 患者的踝關節穩定性缺失情況[13]。
1.3.2 評估方法
干預前后的評估方法主要包括足踝關節功能量表（Foot and Ankle Ability Measure，FAAM）、壓力中心變化（center of pressure，COP）、足抬離次數（foot lift test，FLT）。在首次干預前進行第 1 次評估，末次干預后進行第 2 次評估。
FAAM 是臨床常用的評價足踝關節相關損傷的個體身體功能的自我評估量表，FAAM 由兩個子量表組成，包括 FAAM-日常生活能力（FAAM-activity of daily living，FAAM-ADL）和 FAAM-運動（FAAM-sports，FAAM-S）。FAAM-ADL 有 21 道相關問題，總分為 84 分，FAAM-S 有 8 個相關問題，總分為 32 分。在每個子量表后面均有一個自我評分，分別為日常生活能力（activity of daily living，ADL）自我評分和運動自我評分，每個自我評分的總分為 100 分。兩個子量表的重測信度都非常好，能有效評估運動功能，問卷分值越高代表功能越好[14]。
COP 可用于實時監測足底壓力及空間分布情況，以判斷被試者在任務動作中的姿勢控制策略[15]。本研究中利用平衡功能訓練儀測試患者在靜態睜眼站立下壓力中心軌跡長度，來觀察患者壓力中心變化情況，進而評估患者維持姿勢穩定的程度。每次測試時要求患者維持睜眼站立 52 s，測試 3 次，取 3 次測試的平均值。
FLT 主要用于對靜態平衡能力及平衡策略進行評估。測試時要求患者患側下肢保持單腿站立，雙手放在身體兩側，身體直立，閉上眼睛，持續 30 s，并記錄每次測試中抬腳的次數。抬腳的定義是腳的任何部分離開地板。患者不能把手從身體兩側移開，不要睜眼，不要用對側足觸碰站立肢體或地面。在測試前，允許患者進行一次嘗試。測試進行 3 次，每次測試之間休息 30 s，取 3 次測試的平均值[16]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，組間檢驗采用 χ2 檢驗、Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
共納入患者 52 例，其中筋膜手法組 24 例，平衡訓練組 28 例；經過匹配，最終納入患者 34 例，每組各 17 例。匹配前，兩組患者的性別、BMI、優勢足、患側足、CAIT 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；平衡訓練組年齡、病程高于筋膜手法組（P<0.05）。匹配后，兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
干預前后兩組患者一般資料的比較
2.2 傾向性評分匹配后兩組療效的比較
干預前，兩組組間比較，FAAM、COP、FLT 差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組組間比較，筋膜手法組 FAAM-ADL、ADL 自我評分、COP、FLT 優于平衡訓練組（P<0.05），FAAM-S 與運動自我評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預前后，兩組組內比較，FAAM、COP、FLT 較干預前均有改善（P<0.05）。筋膜手法組 FAAM-ADL、ADL 自我評分改善值（干預后–干預前）大于平衡訓練組，差異有統計學意義（P<0.05）；筋膜手法組 COP 下降值（干預后–干預前）大于平衡訓練組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組 FAAM-S、運動自我評分、FLT 干預前后差值的組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
傾向性評分匹配后兩組患者干預前后功能情況的比較（n=17，）
3 討論
盡管 LAS 被認為是一種輕度的肌肉骨骼損傷，但具有高發病率、高復發率的特點。LAS 患者的關節活動度、關節運動學、肌力、平衡和神經肌肉控制方面恢復不足，會導致持續的踝關節不穩定、再損傷以及自覺踝關節功能下降[17]，此外，Doherty 等[18]前瞻性研究表明，LAS 患者在各種功能性任務中，姿勢控制異常和運動模式異常持續存在。這些功能障礙是 CAI 發生發展的關鍵因素[19]。CAI 與患者的身體活動水平和生活質量的下降有關，同時也與創傷后踝關節骨關節炎發病率增加有關，所以 CAI 的臨床治療值得關注[17]。
平衡訓練與多模式康復計劃被廣泛應用于 CAI 患者的康復治療中[1]，本研究中，兩組患者均接受漸進性平衡功能訓練。研究結果顯示，干預前后，兩組組內比較，患者的 FAAM、COP、LFT 評分均較干預前有顯著改善（P<0.05），這與現有臨床證據一致，提示平衡訓練不僅可以改善患者“打軟腿”的主觀感覺，而且能提高患者姿勢控制能力，從而減少損傷的發生[20]。
目前，筋膜手法被證實可以降低筋膜層黏彈性、緩解筋膜層僵硬度，從而改善疼痛和關節活動，提高患者日常生活能力[10-11, 21]。有研究發現針對患有 CAI 的足球運動員進行筋膜手法治療，可以有效改善關節活動度和臨床癥狀，進而預防足球運動員的再次損傷[22]。本研究結果中，干預后，兩組組間比較，FAAM-ADL、ADL 自我評分、COP、FLT 改善明顯（P>0.05），表明筋膜手法組（筋膜手法+平衡訓練）在緩解臨床癥狀、提高姿勢控制和改善靜態平衡方面的治療效果均優于平衡訓練組。這可能與筋膜手法治療后 CAI 患者進行漸進性平衡功能訓練時，下肢關節活動度改善、疼痛減輕，從而增加了平衡訓練時本體感覺輸入，更有效地提高運動協調性有關。
除此之外，在本研究中，干預后的兩組組間比較，FAAM-S 與運動自我評分差異無統計學意義（P>0.05）。有學者對 CAI 患者的中樞神經系統變化進行研究發現，一方面，本體感覺信號在中樞神經處理會發生適應性變化，以保證兩側本體感覺相對平衡，從而達到保護患側的作用[18]；另一方面，初級運動皮質（M1）興奮性下降，對關節負荷反應的激活發生改變，在執行簡單運動時視覺和計劃區域的激活增加[23]。中樞神經系統適應性變化與 CAI 患者的臨床癥狀有關，可能是導致長期預后較差的原因[23]。相較于簡單運動（如靜態平衡），復雜運動（如步行、跑、跳等）需要更高水平的動態姿勢控制，可能涉及到中樞神經系統可塑性的改善。一些研究表明，按摩與關節負荷可能會對大腦皮質產生影響[24-25]。而本研究中，干預后兩組 FAAM-S 和運動自我評分組間比較差異無統計學意義，可能提示與單純平衡訓練比較，筋膜手法聯合平衡訓練對中樞神經系統的改善并沒有明顯提高，但這一假設有待進一步研究。
關于筋膜治療的治療原理目前許多研究仍有爭議。早期關于筋膜治療的研究認為，結締組織是膠體樣物質，機械應力與熱刺激可以將其由致密的“凝膠”狀態變為流動的“溶膠”狀態，結締組織的僵硬度也隨之下降[26]，但這一過程需要長期機械應力作用才能發生[27]。另一些學者則認為，機械壓力作用于結締組織，產生“壓電效應”，從而刺激成纖維細胞，增加治療區域內生成膠原纖維與基質的速度，但這個過程過于緩慢，不能夠解釋筋膜手法治療的即時效應[28]。隨著對筋膜的解剖研究深入，人們發現肌筋膜內含有豐富的神經，神經支配程度僅次于皮膚和肌肉[7]，其中筋膜層中的 Ruffini 小體對剪切應力和橫向拉伸特別敏感，刺激 Ruffini 小體被認為會導致交感神經系統活動的降低，從而對局部組織和整個身體有放松效果[29]。此外，隨著超聲技術的應用，有研究表明，筋膜層厚度增加、關節活動度下降與臨床癥狀有關，而筋膜層厚度增加可能與外傷或勞損后基質層中透明質酸濃度升高有關。透明質酸濃度升高造成筋膜層增厚、黏滯性增加、筋膜層間滑動性減弱[30]，進而引起關節活動度下降、疼痛和本體感覺的改變[31]。筋膜手法治療的機械力學可促進筋膜層中高濃度透明質酸逐漸裂解[30, 32]，筋膜層厚度減小，患者的臨床癥狀也會減輕[28]。
綜上所述，筋膜手法能有效地改善 CAI 患者日常生活能力及靜態平衡功能障礙，同時筋膜手法治療對場地設備要求較低，治療安全性好，醫療成本低，療效顯著，值得在臨床中推廣使用。但本研究仍存在不足之處，本研究屬于回顧性研究且樣本量較小，所以此研究結論仍需要大樣本、多中心的臨床隨機對照研究來進一步補充和探討。
