糖尿病足潰瘍在我國的年發病率高達 8.1%，在我國慢性創面病因中居第一位，雖然經過幾代足病工作者的努力和多學科團隊協作，我國糖尿病足潰瘍患者的大截肢率有了明顯的降低，但仍然遠高于歐美發達國家水平。因此，為了應對日益增多的難治性糖尿病足潰瘍發生以及復發，除了進一步優化多學科協作團隊建設外，構建一支多學科融合團隊，從足病發病的不同方面進行診斷及治療的無縫連接，是我們亟待探索的議題。該文介紹了構建多學科融合團隊模式的中國特色創面修復中心的重要性和必要性，旨在為建立多學科一體化管理模式和實現治療無縫化銜接提供理論依據，以達到進一步提高糖尿病足潰瘍治愈率的目的。
引用本文： 冉興無, 戴燕. 構建多學科融合團隊，應對日益增多的難治性糖尿病足潰瘍. 華西醫學, 2021, 36(4): 428-431. doi: 10.7507/1002-0179.202103168 復制
糖尿病足即初診糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出現感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢神經病變和（或）周圍動脈病變[1]。在我國，50 歲以上糖尿病患者糖尿病足的年發病率高達 8.1%，愈合的足潰瘍患者 1 年內再發足潰瘍的年發生率高達 31.6%[2]，糖尿病為致病因素所致的慢性皮膚潰瘍已經成為我國慢性創面的首要原因[3]；糖尿病足是導致患者致殘/致死的主要原因，在我國，糖尿病足所致截肢是非創傷性截肢（腫瘤及其他）的首要原因，占 39.5%[4]，年病死率高達 14.4%[2]，其治療費用高昂，也是導致患者因病致貧、因病返貧的主要原因[4-5]。因此，加強對糖尿病足潰瘍的基礎與臨床研究，不斷研發新技術、新工具以及探索診斷、預防和治療糖尿病足潰瘍的管理模式，具有非常重要的社會意義和現實意義。該文介紹了構建包括內分泌代謝科、血管外科、足踝外科、燒傷科及傷口護理等相關專業、致力于糖尿病足診療的醫務人員組成的多學科融合團隊模式的中國特色創面修復中心的重要性和必要性，旨在為建立多學科一體化管理模式和實現治療無縫化銜接提供理論依據，以期達到進一步提高糖尿病足潰瘍治愈率的目的。
1 多學科協作模式降低截肢率、病死率且提高治愈率
在糖尿病足診療之初，內分泌代謝科、燒傷科、骨科、血管外科以及普通外科均在收治足病患者，且患者足潰瘍發生之后也常常不知該尋求哪個專科的幫助。由于糖尿病足潰瘍發病機制復雜，合并癥/并發癥多，治療效果欠佳且致死/致殘率極高，因此為了提高對該病的診治效果，降低致死、致殘率，醫務工作者開始探討組織糖尿病足的多學科協作模式，以應對糖尿病足潰瘍的診治。國外早在 20 世紀 80 年代就開始探討多學科協作模式治療糖尿病足潰瘍[6]，Larsson 等[7]研究顯示，采用多學科協作模式診治糖尿病足潰瘍，可使糖尿病相關的總截肢率從 19.1/100 000 降至 9.4/100 000，大截肢率（踝關節以上）從 78% 下降到 16.1%，再截肢率從 36% 降至 22%。因此，有關糖尿病足的多學科協作模式在全球普及開來。
有 meta 分析顯示，與未采取多學科協作模式診療的患者相比，接受多學科協作模式診療的患者其大截肢率和病死率下降，住院時間均縮短，潰瘍愈合率提高且生活質量明顯改善[8]，提示多學科協作模式對于糖尿病足的結局具有積極的影響，但是由于缺乏高質量的證據和研究的異質性大，對這些結果的解讀尚需謹慎。而 2020 年 Blanchette 等[9]的研究發現，經過包含了足病治療師的多學科協作模式團隊治療的糖尿病足患者，其總截肢率下降 31%，大截肢率下降 55%，但小截肢率沒有改變，提示包含足病治療師在內的多學科協作團隊對于糖尿病足患者的預后具有積極的影響。
國內在采用多學科協作模式診治糖尿病足潰瘍方面起步較晚，四川大學華西醫院于 2004 年成立包括內分泌代謝科、血液科、血管外科、骨科、介入醫學科、影像醫學科、超聲醫學科等在內的醫務人員組成的多學科協作模式糖尿病足診治中心，是國內較早成立的多學科協作模式中心之一，該中心成立之后，糖尿病足患者就診人數明顯增多，且重癥患者明顯增多，糖尿病足患者治愈率從 43.2% 提高到 70.2%，截肢率與病死率也明顯下降[10]；其后，經過團隊的磨合，不斷研發新技術和新方法，現今糖尿病足潰瘍的總愈合率從 69.0% 上升到 84.8%，截肢率下降至 10.3%，大截肢率下降至 1.7%，潰瘍愈合時間由 45 d 縮短至 36 d[11]。目前，中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組積極開展了全國性的糖尿病足防治專業培訓，并且還建立了超過 50 家區域性、綜合性、多學科協作的糖尿病足中心，強調對糖尿病足采用預防為主、專業化診治和多學科協作基礎上的綜合治療方案，促進了糖尿病足的分級管理，并且取得了良好的社會效益和經濟效益，使得我國糖尿病足的大截肢率從 2004 年的 5.9% 降至 2012 年的 2.3%[12]。因此，多學科協作的糖尿病足醫療護理專業團隊模式已經被推薦為我國糖尿病足的防治策略[13]。
2 多學科協作模式的不足
鑒于糖尿病足病的預防、診斷、鑒別診斷和治療（包括新技術的開展）等非常復雜且極其繁瑣，因此需要多個學科和專業醫師的協同參與，即需要建立糖尿病足多學科協作診治團隊。目前，國內許多醫療機構均成立了多學科協作的足病診治中心和/或創面治療中心，這些中心分別由內分泌代謝科、燒傷科、骨科或血管外科牽頭成立而開展工作。然而，鑒于中國醫療環境的實際情況，多學科協作模式下的多學科醫務人員定期和定點舉行病例討論具有一定的難度；即使能夠做到，也很難長期做到有效協作并完成各項技術的有機整合[14]。因此，魏在榮等[14]提出構建創面外科整合治療（integrated surgical wound treatment，ISWT）模式，認為該模式是原有多學科協作模式的升級版，即創面治療的眾多外科技術并不是分布在多個學科，而是由 1 個學科掌握，以避免不必要的會診及不同學科對疾病認識的差異可能導致的治療延誤等。這種模式的優勢在于可以隨時開展慢性創面的疑難病例討論，而在更換治療方案時，無需轉科治療，從而提高了診療效率，縮短了住院周期；此外，在 1 個專科內開展病例討論，可使 ISWT 團隊成員更加全面地了解慢性創面，掌握各種治療技術的優缺點，提高團隊的整體診治能力。
但是，糖尿病足潰瘍的發病機制復雜，且患者常常存在血糖控制差、潰瘍組織缺氧、對損傷的免疫反應降低，導致潰瘍創面常常超過 6 周以上不愈合，進而形成難愈性足潰瘍[15]。由于針對糖尿病足潰瘍的管理并不僅僅是臨床上治療創面那么狹隘，而是包括如何預防糖尿病足的發生、糖尿病足的診斷與鑒別診斷、治療（包括新技術的開展）、患者潰瘍痊愈后如何降低其復發以及足畸形等的康復治療等；而且糖尿病足的痊愈時間較長，如果僅僅依靠住院部的 ISWT 團隊處理，則將極大限制科室床位的周轉，使得有限的資源得不到充分的最大化利用。因此，探討一種全新的糖尿病足管理模式勢在必行。
3 構建多學科融合團隊，應對日益增多的難治性糖尿病足潰瘍
鑒于目前糖尿病足患者發病率增加，且病情重，為了進一步降低糖尿病足患者的大截肢率和病死率，提高其治愈率，現有的糖尿病足多學科協作模式以及 ISWT 模式也不能完全滿足其需要。因此，以付小兵院士為首的長期致力于慢性創面研究及診療工作的團隊，闡明了創面難愈合的機制，創建了關鍵治療技術以及創新性地提出建立針對慢性創面的具有中國特色的臨床治療學科體系，此后國家衛生健康委員會批準新增臨床“創面修復科”三級學科[16]。該臨床治療學科體系的核心即在有條件的醫療機構建立“區域性的創面修復中心”，構建包括內分泌代謝科、血管外科、足踝外科、燒傷科、超聲科、放射介入科、傷口護理及心理衛生中心等相關專業、致力于糖尿病足診療的醫務人員組成的多學科融合團隊（multidisciplinary integrated team，MIT）模式，各個專業醫務人員圍繞糖尿病足展開工作，隨時開展糖尿病足病例的多專業討論，從不同專業的角度加強對糖尿病足的研究，既相對獨立，又相互協作，這樣不但能夠進一步提高糖尿病足的治愈率，而且還可以遵循“預防為主-早診早治-嚴控復發”的原則，以“互聯網+”為平臺，建立“區域性足病中心-縣市級醫院”分級模式的糖尿病足管控立體防治體系。
此外，由于糖尿病足的治療時間較長，單純通過收治住院無法滿足當下的臨床需要，因此還需要改變管理模式，即成立門診糖尿病足多學科融合診療團隊，除了以上科室的相關成員外，還包括門診傷口治療中心的護理團隊成員，該團隊的成立，相當于病房 MIT 團隊的外延，該 MIT 團隊主要針對首次就診的糖尿病足患者，由傷口治療中心護士進行患者就診前聯系并協助患者完善就診前資料準備，每周固定時間由內分泌代謝科、血管外科、足踝外科、創面修復科及門診傷口治療中心成員于會診中心進行聯合會診，在完成會診意見的同時對患者進行分診，對全身情況或創面不穩定的患者開通綠色通道入院；對全身情況良好且創面穩定的患者可形成治療方案后由傷口治療中心處理；對于病情相對穩定的住院患者轉移至門診傷口治療中心處理，這樣也增加了病房床位的周轉，使得可以收治更多病情嚴重的患者。
然而，住院部及門診部糖尿病足 MIT 團隊的建設仍然難以進一步改善患者就醫難的現況，自新型冠狀病毒肺炎疫情暴發以來，中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組發布《新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病足患者規范化診治專家建議》[17]，明確提出充分利用 5G、互聯網等平臺，加強“互聯網+糖尿病足”構建，最大限度地服務于患者，并取得較好的效果。經過近 1 年的實踐，在有條件的醫療機構組建“互聯網+糖尿病足”MIT 平臺，可由內分泌代謝科糖尿病足專家進行線上患者的首診評估，根據需要線上連線血管外科、足踝外科、燒傷科、影像醫學科及傷口治療中心等專家進行病情討論并與患者及家屬線上溝通，制定治療方案，同時可完成線上處方、根據分診情況開通綠色入院通道等便利措施。該模式極大方便了行動不便的糖尿病足患者就醫，同時加強了對康復出院患者的聯系和管理，以及糖尿病足相關知識的傳播，是降低糖尿病足潰瘍愈合患者高復發率的重要措施。
4 結語
總之，隨著糖尿病足發病率及危重病患者的增加，原有的糖尿病足多學科協作診療模式以及管理模式不能完全滿足疾病防治需要，我們應該積極探索 MIT 模式，構建基礎與臨床結合、門診與住院銜接、預防與治療兼顧、區域協同立體化的防控體系，這樣才有可能進一步降低我國糖尿病足的截肢率和病死率，使我國的糖尿病足防控水平達到或者超過世界先進水平。
糖尿病足即初診糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出現感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢神經病變和（或）周圍動脈病變[1]。在我國，50 歲以上糖尿病患者糖尿病足的年發病率高達 8.1%，愈合的足潰瘍患者 1 年內再發足潰瘍的年發生率高達 31.6%[2]，糖尿病為致病因素所致的慢性皮膚潰瘍已經成為我國慢性創面的首要原因[3]；糖尿病足是導致患者致殘/致死的主要原因，在我國，糖尿病足所致截肢是非創傷性截肢（腫瘤及其他）的首要原因，占 39.5%[4]，年病死率高達 14.4%[2]，其治療費用高昂，也是導致患者因病致貧、因病返貧的主要原因[4-5]。因此，加強對糖尿病足潰瘍的基礎與臨床研究，不斷研發新技術、新工具以及探索診斷、預防和治療糖尿病足潰瘍的管理模式，具有非常重要的社會意義和現實意義。該文介紹了構建包括內分泌代謝科、血管外科、足踝外科、燒傷科及傷口護理等相關專業、致力于糖尿病足診療的醫務人員組成的多學科融合團隊模式的中國特色創面修復中心的重要性和必要性，旨在為建立多學科一體化管理模式和實現治療無縫化銜接提供理論依據，以期達到進一步提高糖尿病足潰瘍治愈率的目的。
1 多學科協作模式降低截肢率、病死率且提高治愈率
在糖尿病足診療之初，內分泌代謝科、燒傷科、骨科、血管外科以及普通外科均在收治足病患者，且患者足潰瘍發生之后也常常不知該尋求哪個專科的幫助。由于糖尿病足潰瘍發病機制復雜，合并癥/并發癥多，治療效果欠佳且致死/致殘率極高，因此為了提高對該病的診治效果，降低致死、致殘率，醫務工作者開始探討組織糖尿病足的多學科協作模式，以應對糖尿病足潰瘍的診治。國外早在 20 世紀 80 年代就開始探討多學科協作模式治療糖尿病足潰瘍[6]，Larsson 等[7]研究顯示，采用多學科協作模式診治糖尿病足潰瘍，可使糖尿病相關的總截肢率從 19.1/100 000 降至 9.4/100 000，大截肢率（踝關節以上）從 78% 下降到 16.1%，再截肢率從 36% 降至 22%。因此，有關糖尿病足的多學科協作模式在全球普及開來。
有 meta 分析顯示，與未采取多學科協作模式診療的患者相比，接受多學科協作模式診療的患者其大截肢率和病死率下降，住院時間均縮短，潰瘍愈合率提高且生活質量明顯改善[8]，提示多學科協作模式對于糖尿病足的結局具有積極的影響，但是由于缺乏高質量的證據和研究的異質性大，對這些結果的解讀尚需謹慎。而 2020 年 Blanchette 等[9]的研究發現，經過包含了足病治療師的多學科協作模式團隊治療的糖尿病足患者，其總截肢率下降 31%，大截肢率下降 55%，但小截肢率沒有改變，提示包含足病治療師在內的多學科協作團隊對于糖尿病足患者的預后具有積極的影響。
國內在采用多學科協作模式診治糖尿病足潰瘍方面起步較晚，四川大學華西醫院于 2004 年成立包括內分泌代謝科、血液科、血管外科、骨科、介入醫學科、影像醫學科、超聲醫學科等在內的醫務人員組成的多學科協作模式糖尿病足診治中心，是國內較早成立的多學科協作模式中心之一，該中心成立之后，糖尿病足患者就診人數明顯增多，且重癥患者明顯增多，糖尿病足患者治愈率從 43.2% 提高到 70.2%，截肢率與病死率也明顯下降[10]；其后，經過團隊的磨合，不斷研發新技術和新方法，現今糖尿病足潰瘍的總愈合率從 69.0% 上升到 84.8%，截肢率下降至 10.3%，大截肢率下降至 1.7%，潰瘍愈合時間由 45 d 縮短至 36 d[11]。目前，中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組積極開展了全國性的糖尿病足防治專業培訓，并且還建立了超過 50 家區域性、綜合性、多學科協作的糖尿病足中心，強調對糖尿病足采用預防為主、專業化診治和多學科協作基礎上的綜合治療方案，促進了糖尿病足的分級管理，并且取得了良好的社會效益和經濟效益，使得我國糖尿病足的大截肢率從 2004 年的 5.9% 降至 2012 年的 2.3%[12]。因此，多學科協作的糖尿病足醫療護理專業團隊模式已經被推薦為我國糖尿病足的防治策略[13]。
2 多學科協作模式的不足
鑒于糖尿病足病的預防、診斷、鑒別診斷和治療（包括新技術的開展）等非常復雜且極其繁瑣，因此需要多個學科和專業醫師的協同參與，即需要建立糖尿病足多學科協作診治團隊。目前，國內許多醫療機構均成立了多學科協作的足病診治中心和/或創面治療中心，這些中心分別由內分泌代謝科、燒傷科、骨科或血管外科牽頭成立而開展工作。然而，鑒于中國醫療環境的實際情況，多學科協作模式下的多學科醫務人員定期和定點舉行病例討論具有一定的難度；即使能夠做到，也很難長期做到有效協作并完成各項技術的有機整合[14]。因此，魏在榮等[14]提出構建創面外科整合治療（integrated surgical wound treatment，ISWT）模式，認為該模式是原有多學科協作模式的升級版，即創面治療的眾多外科技術并不是分布在多個學科，而是由 1 個學科掌握，以避免不必要的會診及不同學科對疾病認識的差異可能導致的治療延誤等。這種模式的優勢在于可以隨時開展慢性創面的疑難病例討論，而在更換治療方案時，無需轉科治療，從而提高了診療效率，縮短了住院周期；此外，在 1 個專科內開展病例討論，可使 ISWT 團隊成員更加全面地了解慢性創面，掌握各種治療技術的優缺點，提高團隊的整體診治能力。
但是，糖尿病足潰瘍的發病機制復雜，且患者常常存在血糖控制差、潰瘍組織缺氧、對損傷的免疫反應降低，導致潰瘍創面常常超過 6 周以上不愈合，進而形成難愈性足潰瘍[15]。由于針對糖尿病足潰瘍的管理并不僅僅是臨床上治療創面那么狹隘，而是包括如何預防糖尿病足的發生、糖尿病足的診斷與鑒別診斷、治療（包括新技術的開展）、患者潰瘍痊愈后如何降低其復發以及足畸形等的康復治療等；而且糖尿病足的痊愈時間較長，如果僅僅依靠住院部的 ISWT 團隊處理，則將極大限制科室床位的周轉，使得有限的資源得不到充分的最大化利用。因此，探討一種全新的糖尿病足管理模式勢在必行。
3 構建多學科融合團隊，應對日益增多的難治性糖尿病足潰瘍
鑒于目前糖尿病足患者發病率增加，且病情重，為了進一步降低糖尿病足患者的大截肢率和病死率，提高其治愈率，現有的糖尿病足多學科協作模式以及 ISWT 模式也不能完全滿足其需要。因此，以付小兵院士為首的長期致力于慢性創面研究及診療工作的團隊，闡明了創面難愈合的機制，創建了關鍵治療技術以及創新性地提出建立針對慢性創面的具有中國特色的臨床治療學科體系，此后國家衛生健康委員會批準新增臨床“創面修復科”三級學科[16]。該臨床治療學科體系的核心即在有條件的醫療機構建立“區域性的創面修復中心”，構建包括內分泌代謝科、血管外科、足踝外科、燒傷科、超聲科、放射介入科、傷口護理及心理衛生中心等相關專業、致力于糖尿病足診療的醫務人員組成的多學科融合團隊（multidisciplinary integrated team，MIT）模式，各個專業醫務人員圍繞糖尿病足展開工作，隨時開展糖尿病足病例的多專業討論，從不同專業的角度加強對糖尿病足的研究，既相對獨立，又相互協作，這樣不但能夠進一步提高糖尿病足的治愈率，而且還可以遵循“預防為主-早診早治-嚴控復發”的原則，以“互聯網+”為平臺，建立“區域性足病中心-縣市級醫院”分級模式的糖尿病足管控立體防治體系。
此外，由于糖尿病足的治療時間較長，單純通過收治住院無法滿足當下的臨床需要，因此還需要改變管理模式，即成立門診糖尿病足多學科融合診療團隊，除了以上科室的相關成員外，還包括門診傷口治療中心的護理團隊成員，該團隊的成立，相當于病房 MIT 團隊的外延，該 MIT 團隊主要針對首次就診的糖尿病足患者，由傷口治療中心護士進行患者就診前聯系并協助患者完善就診前資料準備，每周固定時間由內分泌代謝科、血管外科、足踝外科、創面修復科及門診傷口治療中心成員于會診中心進行聯合會診，在完成會診意見的同時對患者進行分診，對全身情況或創面不穩定的患者開通綠色通道入院；對全身情況良好且創面穩定的患者可形成治療方案后由傷口治療中心處理；對于病情相對穩定的住院患者轉移至門診傷口治療中心處理，這樣也增加了病房床位的周轉，使得可以收治更多病情嚴重的患者。
然而，住院部及門診部糖尿病足 MIT 團隊的建設仍然難以進一步改善患者就醫難的現況，自新型冠狀病毒肺炎疫情暴發以來，中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組發布《新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病足患者規范化診治專家建議》[17]，明確提出充分利用 5G、互聯網等平臺，加強“互聯網+糖尿病足”構建，最大限度地服務于患者，并取得較好的效果。經過近 1 年的實踐，在有條件的醫療機構組建“互聯網+糖尿病足”MIT 平臺，可由內分泌代謝科糖尿病足專家進行線上患者的首診評估，根據需要線上連線血管外科、足踝外科、燒傷科、影像醫學科及傷口治療中心等專家進行病情討論并與患者及家屬線上溝通，制定治療方案，同時可完成線上處方、根據分診情況開通綠色入院通道等便利措施。該模式極大方便了行動不便的糖尿病足患者就醫，同時加強了對康復出院患者的聯系和管理，以及糖尿病足相關知識的傳播，是降低糖尿病足潰瘍愈合患者高復發率的重要措施。
4 結語
總之，隨著糖尿病足發病率及危重病患者的增加，原有的糖尿病足多學科協作診療模式以及管理模式不能完全滿足疾病防治需要，我們應該積極探索 MIT 模式，構建基礎與臨床結合、門診與住院銜接、預防與治療兼顧、區域協同立體化的防控體系，這樣才有可能進一步降低我國糖尿病足的截肢率和病死率，使我國的糖尿病足防控水平達到或者超過世界先進水平。