引用本文： 陳冰, 陳淼, 曾洋洋, 阮小玲, 廖倩. 樂山市某三級甲等醫院傷口門診病例回顧性分析. 華西醫學, 2021, 36(4): 465-470. doi: 10.7507/1002-0179.202103146 復制
近年來，隨著我國人口結構改變、人均壽命延長，疾病譜發生變化，糖尿病足潰瘍、壓力性損傷等慢性皮膚軟組織損傷的患者數量逐漸增多，全世界 1%～2% 的人口被皮膚軟組織損傷所困擾，在歐洲國家，每年有 150 萬～200 萬人患有急性或慢性皮膚軟組織損傷[1]。同時隨著經濟快速發展，創傷患者數量呈逐年增加趨勢，給患者帶來巨大的心理和生理痛苦，也給社會帶來巨大的負擔[2]。傷口專科護士在這類患者的護理中承擔著重要任務。由于我國傷口專科護理發展起步較晚，大多數基層醫院未建立傷口門診，國人對傷口治療的認識尚不到位，許多傷口尚無法得到及時、專業的診治，致使國內尤其是三四線城市缺少傷口患者流行病學調查資料。為進一步了解樂山市傷口患者流行病學情況，本研究對樂山市某三級甲等醫院 2017 年－2019 年傷口門診病例的流行病學特征及相關診療信息進行回顧性分析，為創新傷口護理模式提供參考依據，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2017 年 1 月 1 日－2019 年 12 月 31 日樂山市某三級甲等醫院傷口門診收治患者的病歷資料。納入標準：① 符合皮膚軟組織損傷診斷（參考國際疾病與相關健康問題統計分類第 10 版編碼及專業指南[3-7]）；② 就診后留存病歷資料完整。排除標準：治療期間在其他醫療機構同時進行傷口治療的病例。
1.2 研究方法
本研究采用回顧性研究設計，2 名資料收集員取得醫院倫理委員會同意后（批件編號：樂市醫院倫委【2020】176 號），登錄醫院電子病歷系統，收集傷口門診患者基本資料（性別、年齡、患者來源區域）、傷口資料（傷口類型、傷口敷料使用情況、治療效果）、衛生經濟學資料（門診費用及就診次數）等資料。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料若符合正態分布以均數±標準差表示，若不符合正態分布則用中位數（上四分位數，下四分位數）表示；計數資料以例數和/或百分比（率）表示。急性皮膚軟組織損傷與慢性皮膚軟組織損傷治療效果的比較采用 Mann-Whitney U 秩和檢驗，選用雙側檢驗，規定檢驗水準 α=0.05。
采用增幅表示在病例基本資料、傷口資料各項目中 2019 年與 2017 年相比的增長情況。各項目增幅=2019 年與 2017 年各項目例數的差值/2017 年各項目例數×100%。
2 結果
2.1 患者基本資料
2017 年－2019 年度傷口造口門診共診治患者 11 235 例，最終納入研究 10 880 例。其中，男 5 484 例，女 5 396 例；平均年齡（45.23±13.45）歲，患者年齡以 31～60 歲常見，≥80 歲高齡患者 421 例，占總例數的 3.87%。38.63% 的患者來自樂山市市中區，周邊區縣占比最高的依次為五通橋區、峨眉山市和井研縣，占比最低是金口河區（2.31%）；2019 年與 2017 年比較，傷口門診患者增幅前 3 位分別是五通橋區、金口河區、峨眉山市；樂山地區以外的患者占比 4.64%，增幅為 123.15%。見表 1。
表1
就診患者一般情況與區域分布情況
2.2 傷口資料
2.2.1 皮膚軟組織損傷類型
急性皮膚軟組織損傷 6 801 例，占比 62.51%；慢性皮膚軟組織損傷 4 079 例，占比 37.49%。慢性皮膚軟組織損傷按構成比從高到低前 3 位依次為術后難愈性傷口（19.63%）、皮膚軟組織感染（3.90%）、造口并發癥（3.04%），動脈潰瘍構成比最低（0.05%）。2019 年與 2017 比較，增幅前 3 位的皮膚軟組織損傷類型是免疫疾病皮膚潰瘍、術后Ⅰ期愈合切口、癌性傷口，壓力性損傷增幅最低。見表 2。
表2
傷口造口門診就診患者皮膚軟組織損傷類型分析
2.2.2 敷料運用情況
按照患者實際使用的功能性敷料的類別和數量進行統計，10 880 例患者中有 9 507 例患者使用了敷料，共計使用功能性傷口敷料 22 937 張。按敷料材料分類，構成比前 3 位依次為無紡布外層敷料（47.52%）、凡士林油紗（26.93%）、水膠體敷料（9.53%）；按敷料性能分類，使用量前 3 位依次為保護性功能敷料（47.52%）、保濕性能敷料（36.46%）、控制滲液類敷料（11.82%）。見表 3。
表3
敷料使用情況
2.2.3 治療效果
經治療，10 880 例患者中愈合 8 328 例（76.54%），好轉 2 196 例（20.18%），未愈 356 例（3.27%）。急性皮膚軟組織損傷患者愈合率高于慢性皮膚軟組織損傷患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
不同病程的皮膚軟組織損傷患者治療結果比較［例（%）］
2.3 衛生經濟學資料
按就診次數從多到少，皮膚軟組織損傷類型前 3 位依次是癌性傷口、結核性潰瘍、靜脈潰瘍，急性皮膚軟組織損傷就診次數最少。治療費用前 3 位分別是癌性傷口、靜脈潰瘍和結核性潰瘍。見表 5。
表5
不同類型皮膚軟組織損傷患者治療的衛生經濟學信息比較［M（QL，QU）］
3 討論
3.1 多種方式開展精準幫扶，促進邊遠地區傷口專科護理工作開展
本調查發現，患者來源地呈明顯的地區聚集性分布，金口河區、馬邊彝族自治縣、峨邊彝族自治縣等邊遠少數民族地區到樂山市某三級甲等醫院傷口門診就診的患者占比較低，提示距離遠近是影響患者就診的主要因素[8]。可通過加快培養當地專科護士，開展遠程會診、定期巡視指導、加強宣傳等方式來解決較遠地區患者就診困難的問題。
本調查發現，五通橋區、峨眉山市等市中區周邊區縣患者到樂山市某三級甲等醫院傷口門診就診人數呈上升趨勢，提示該院傷口門診在樂山周邊地區的知名度不斷提升。來自峨邊彝族自治縣、馬邊彝族自治縣、沐川縣的就診患者增幅排后 3 位。2019 年金口河區成為該院幫扶單位之一，來自該區的患者占比雖低，但 2019 年較 2017 年增幅達到 173.47%，提示明確幫扶任務，擬定完善計劃加以實施，才能將專科護理精準幫扶工作落到實處。
3.2 加速康復外科理念下，傷口護理門診發揮重要作用
近年來，歐美一些國家極力推廣加速康復外科理念和日間手術模式[9]，使患者住院時間明顯縮短，治療費用顯著降低，術后康復速度明顯加快，并提高了床位周轉率，減少了醫療資源浪費，使得外科許多疾病的臨床治療模式發生了很大的變化。自 2019 年國家衛生健康委員會啟動新一輪醫院績效考核工作以來，在加速康復外科理念指導下，各級醫療機構不斷推進“內科外科化、外科微創化、微創精細化”。本次調查結果顯示，樂山市某三級甲等醫院門診急性術后切口患者居多，≤60 歲患者占比最高（74.28%），與李娜[10]研究結果一致。門診急性術后切口患者數量增幅較大，說明該院的外科手術正逐漸從傳統外科住院模式向加速康復外科模式轉變[11]；在加速康復外科理念指導下，傷口護理門診在術后患者的康復過程中發揮著重要作用。
3.3 濕性愈合理念加新型敷料的運用促進傷口愈合
本研究結果顯示，保濕性能敷料的使用量占全部功能性敷料的 36.46%，濕性愈合理念在傷口門診得到廣泛應用。創造傷口濕性環境促進患者傷口愈合，換藥時間更短，治療方式有應用價值[12]；濃氯化鈉在清創治療中，效果顯著[13]。但大多數患者和部分醫務人員對傷口愈合還停留在傳統干性愈合觀念，濕性愈合的觀念還需要加強推廣和宣傳，讓更多患者受益[14-16]。
3.4 創新慢性傷口管理模式，減輕患者負擔
本研究顯示，按就診次數從多到少，居前 3 位的皮膚軟組織損傷類型依次是癌性傷口、結核性潰瘍、靜脈潰瘍；按治療費用從多到少，居前 3 位的皮膚軟組織損傷類型依次是癌性傷口、靜脈潰瘍、結核性潰瘍。該結果提示以上 3 類皮膚軟組織損傷在門診慢性創面中治療次數多、花費大、治愈率低。其原因可能為：① 疾病本身對患者機體機能恢復存在一定的影響，導致傷口愈合時間延遲；② 漫長的疾病治療過程使患者心理出現變化，導致其依從性差，使得治療效果欠佳；③ 癌性傷口和結核性潰瘍疼痛非常劇烈，導致傷口徹底清創受到影響，并影響患者配合。以上情況存在一定的糾紛隱患，需要傷口治療師對患者進行全面整體情況的評估，包括擬定創面治療、心理支持、全身營養等綜合治療方案；并通過增強護患溝通、知情告知和健康教育、關注患者疼痛、增強依從性、樹立恢復的信心、加強全身營養、合理鍛煉等綜合治療方法，來達到促進整體愈合的目的。
綜上所述，樂山市某三級甲等醫院傷口門診患者來源呈明顯的地區聚集性分布，近多遠少，邊遠彝族地區患者增幅較低，與近年來區域中心醫療機構充分發揮護理專科聯盟作用，利用遠程、網絡等平臺實施幫扶，培養配置專科護士指導當地工作的開展密切相關。雖專科護理幫扶初見成效，但邊遠地區醫療資源發展不平衡，幫扶任務仍然較重，可通過整合醫療資源、實施精準幫扶，促進區域內傷口護理水平共同提升。新一輪醫院績效考核實施以來，醫院診療水平不斷得到改善，患者平均住院日下降，門診急性傷口增幅明顯，在術后患者康復過程中，傷口護理門診發揮重要作用，充分體現了傷口專科護理的作用。濕性愈合理念與新型敷料得到廣泛運用，促進傷口愈合，但大多數患者和部分醫務人員的認知還停留在傳統干性愈合，因此要加強濕性愈合觀念的推廣。針對門診慢性創面治療次數多、花費大、治愈率低的傷口，需進行全面整體情況的評估，擬定創面治療、心理支持、全身營養等綜合治療方案來促進愈合。
本次調查為區域內的傷口門診患者病例調查，收集資料項目少，地域范圍單一，具有一定的局限性，下一步可細化收集指標，組織國內大規模、多中心、長時間跨度的流行病學調查，為國內傷口患者愈合策略提供更加精準科學的參考信息。另外，隨著全球突發災害事件的增加，傷口專科護理如何應對急性創傷的突發性、群體性，還需要進一步拓展傷口護理知識領域來提升應對能力。
近年來，隨著我國人口結構改變、人均壽命延長，疾病譜發生變化，糖尿病足潰瘍、壓力性損傷等慢性皮膚軟組織損傷的患者數量逐漸增多，全世界 1%～2% 的人口被皮膚軟組織損傷所困擾，在歐洲國家，每年有 150 萬～200 萬人患有急性或慢性皮膚軟組織損傷[1]。同時隨著經濟快速發展，創傷患者數量呈逐年增加趨勢，給患者帶來巨大的心理和生理痛苦，也給社會帶來巨大的負擔[2]。傷口專科護士在這類患者的護理中承擔著重要任務。由于我國傷口專科護理發展起步較晚，大多數基層醫院未建立傷口門診，國人對傷口治療的認識尚不到位，許多傷口尚無法得到及時、專業的診治，致使國內尤其是三四線城市缺少傷口患者流行病學調查資料。為進一步了解樂山市傷口患者流行病學情況，本研究對樂山市某三級甲等醫院 2017 年－2019 年傷口門診病例的流行病學特征及相關診療信息進行回顧性分析，為創新傷口護理模式提供參考依據，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2017 年 1 月 1 日－2019 年 12 月 31 日樂山市某三級甲等醫院傷口門診收治患者的病歷資料。納入標準：① 符合皮膚軟組織損傷診斷（參考國際疾病與相關健康問題統計分類第 10 版編碼及專業指南[3-7]）；② 就診后留存病歷資料完整。排除標準：治療期間在其他醫療機構同時進行傷口治療的病例。
1.2 研究方法
本研究采用回顧性研究設計，2 名資料收集員取得醫院倫理委員會同意后（批件編號：樂市醫院倫委【2020】176 號），登錄醫院電子病歷系統，收集傷口門診患者基本資料（性別、年齡、患者來源區域）、傷口資料（傷口類型、傷口敷料使用情況、治療效果）、衛生經濟學資料（門診費用及就診次數）等資料。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料若符合正態分布以均數±標準差表示，若不符合正態分布則用中位數（上四分位數，下四分位數）表示；計數資料以例數和/或百分比（率）表示。急性皮膚軟組織損傷與慢性皮膚軟組織損傷治療效果的比較采用 Mann-Whitney U 秩和檢驗，選用雙側檢驗，規定檢驗水準 α=0.05。
采用增幅表示在病例基本資料、傷口資料各項目中 2019 年與 2017 年相比的增長情況。各項目增幅=2019 年與 2017 年各項目例數的差值/2017 年各項目例數×100%。
2 結果
2.1 患者基本資料
2017 年－2019 年度傷口造口門診共診治患者 11 235 例，最終納入研究 10 880 例。其中，男 5 484 例，女 5 396 例；平均年齡（45.23±13.45）歲，患者年齡以 31～60 歲常見，≥80 歲高齡患者 421 例，占總例數的 3.87%。38.63% 的患者來自樂山市市中區，周邊區縣占比最高的依次為五通橋區、峨眉山市和井研縣，占比最低是金口河區（2.31%）；2019 年與 2017 年比較，傷口門診患者增幅前 3 位分別是五通橋區、金口河區、峨眉山市；樂山地區以外的患者占比 4.64%，增幅為 123.15%。見表 1。
表1
就診患者一般情況與區域分布情況
2.2 傷口資料
2.2.1 皮膚軟組織損傷類型
急性皮膚軟組織損傷 6 801 例，占比 62.51%；慢性皮膚軟組織損傷 4 079 例，占比 37.49%。慢性皮膚軟組織損傷按構成比從高到低前 3 位依次為術后難愈性傷口（19.63%）、皮膚軟組織感染（3.90%）、造口并發癥（3.04%），動脈潰瘍構成比最低（0.05%）。2019 年與 2017 比較，增幅前 3 位的皮膚軟組織損傷類型是免疫疾病皮膚潰瘍、術后Ⅰ期愈合切口、癌性傷口，壓力性損傷增幅最低。見表 2。
表2
傷口造口門診就診患者皮膚軟組織損傷類型分析
2.2.2 敷料運用情況
按照患者實際使用的功能性敷料的類別和數量進行統計，10 880 例患者中有 9 507 例患者使用了敷料，共計使用功能性傷口敷料 22 937 張。按敷料材料分類，構成比前 3 位依次為無紡布外層敷料（47.52%）、凡士林油紗（26.93%）、水膠體敷料（9.53%）；按敷料性能分類，使用量前 3 位依次為保護性功能敷料（47.52%）、保濕性能敷料（36.46%）、控制滲液類敷料（11.82%）。見表 3。
表3
敷料使用情況
2.2.3 治療效果
經治療，10 880 例患者中愈合 8 328 例（76.54%），好轉 2 196 例（20.18%），未愈 356 例（3.27%）。急性皮膚軟組織損傷患者愈合率高于慢性皮膚軟組織損傷患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
不同病程的皮膚軟組織損傷患者治療結果比較［例（%）］
2.3 衛生經濟學資料
按就診次數從多到少，皮膚軟組織損傷類型前 3 位依次是癌性傷口、結核性潰瘍、靜脈潰瘍，急性皮膚軟組織損傷就診次數最少。治療費用前 3 位分別是癌性傷口、靜脈潰瘍和結核性潰瘍。見表 5。
表5
不同類型皮膚軟組織損傷患者治療的衛生經濟學信息比較［M（QL，QU）］
3 討論
3.1 多種方式開展精準幫扶，促進邊遠地區傷口專科護理工作開展
本調查發現，患者來源地呈明顯的地區聚集性分布，金口河區、馬邊彝族自治縣、峨邊彝族自治縣等邊遠少數民族地區到樂山市某三級甲等醫院傷口門診就診的患者占比較低，提示距離遠近是影響患者就診的主要因素[8]。可通過加快培養當地專科護士，開展遠程會診、定期巡視指導、加強宣傳等方式來解決較遠地區患者就診困難的問題。
本調查發現，五通橋區、峨眉山市等市中區周邊區縣患者到樂山市某三級甲等醫院傷口門診就診人數呈上升趨勢，提示該院傷口門診在樂山周邊地區的知名度不斷提升。來自峨邊彝族自治縣、馬邊彝族自治縣、沐川縣的就診患者增幅排后 3 位。2019 年金口河區成為該院幫扶單位之一，來自該區的患者占比雖低，但 2019 年較 2017 年增幅達到 173.47%，提示明確幫扶任務，擬定完善計劃加以實施，才能將專科護理精準幫扶工作落到實處。
3.2 加速康復外科理念下，傷口護理門診發揮重要作用
近年來，歐美一些國家極力推廣加速康復外科理念和日間手術模式[9]，使患者住院時間明顯縮短，治療費用顯著降低，術后康復速度明顯加快，并提高了床位周轉率，減少了醫療資源浪費，使得外科許多疾病的臨床治療模式發生了很大的變化。自 2019 年國家衛生健康委員會啟動新一輪醫院績效考核工作以來，在加速康復外科理念指導下，各級醫療機構不斷推進“內科外科化、外科微創化、微創精細化”。本次調查結果顯示，樂山市某三級甲等醫院門診急性術后切口患者居多，≤60 歲患者占比最高（74.28%），與李娜[10]研究結果一致。門診急性術后切口患者數量增幅較大，說明該院的外科手術正逐漸從傳統外科住院模式向加速康復外科模式轉變[11]；在加速康復外科理念指導下，傷口護理門診在術后患者的康復過程中發揮著重要作用。
3.3 濕性愈合理念加新型敷料的運用促進傷口愈合
本研究結果顯示，保濕性能敷料的使用量占全部功能性敷料的 36.46%，濕性愈合理念在傷口門診得到廣泛應用。創造傷口濕性環境促進患者傷口愈合，換藥時間更短，治療方式有應用價值[12]；濃氯化鈉在清創治療中，效果顯著[13]。但大多數患者和部分醫務人員對傷口愈合還停留在傳統干性愈合觀念，濕性愈合的觀念還需要加強推廣和宣傳，讓更多患者受益[14-16]。
3.4 創新慢性傷口管理模式，減輕患者負擔
本研究顯示，按就診次數從多到少，居前 3 位的皮膚軟組織損傷類型依次是癌性傷口、結核性潰瘍、靜脈潰瘍；按治療費用從多到少，居前 3 位的皮膚軟組織損傷類型依次是癌性傷口、靜脈潰瘍、結核性潰瘍。該結果提示以上 3 類皮膚軟組織損傷在門診慢性創面中治療次數多、花費大、治愈率低。其原因可能為：① 疾病本身對患者機體機能恢復存在一定的影響，導致傷口愈合時間延遲；② 漫長的疾病治療過程使患者心理出現變化，導致其依從性差，使得治療效果欠佳；③ 癌性傷口和結核性潰瘍疼痛非常劇烈，導致傷口徹底清創受到影響，并影響患者配合。以上情況存在一定的糾紛隱患，需要傷口治療師對患者進行全面整體情況的評估，包括擬定創面治療、心理支持、全身營養等綜合治療方案；并通過增強護患溝通、知情告知和健康教育、關注患者疼痛、增強依從性、樹立恢復的信心、加強全身營養、合理鍛煉等綜合治療方法，來達到促進整體愈合的目的。
綜上所述，樂山市某三級甲等醫院傷口門診患者來源呈明顯的地區聚集性分布，近多遠少，邊遠彝族地區患者增幅較低，與近年來區域中心醫療機構充分發揮護理專科聯盟作用，利用遠程、網絡等平臺實施幫扶，培養配置專科護士指導當地工作的開展密切相關。雖專科護理幫扶初見成效，但邊遠地區醫療資源發展不平衡，幫扶任務仍然較重，可通過整合醫療資源、實施精準幫扶，促進區域內傷口護理水平共同提升。新一輪醫院績效考核實施以來，醫院診療水平不斷得到改善，患者平均住院日下降，門診急性傷口增幅明顯，在術后患者康復過程中，傷口護理門診發揮重要作用，充分體現了傷口專科護理的作用。濕性愈合理念與新型敷料得到廣泛運用，促進傷口愈合，但大多數患者和部分醫務人員的認知還停留在傳統干性愈合，因此要加強濕性愈合觀念的推廣。針對門診慢性創面治療次數多、花費大、治愈率低的傷口，需進行全面整體情況的評估，擬定創面治療、心理支持、全身營養等綜合治療方案來促進愈合。
本次調查為區域內的傷口門診患者病例調查，收集資料項目少，地域范圍單一，具有一定的局限性，下一步可細化收集指標，組織國內大規模、多中心、長時間跨度的流行病學調查，為國內傷口患者愈合策略提供更加精準科學的參考信息。另外，隨著全球突發災害事件的增加，傷口專科護理如何應對急性創傷的突發性、群體性，還需要進一步拓展傷口護理知識領域來提升應對能力。
