引用本文： 王少玲, 欒爍, 范勝諾, 劉翠翠, 栗曉, 馬超, 伍少玲. 超聲引導髖關節腔富血小板血漿注射對股骨頭壞死的療效分析. 華西醫學, 2021, 36(5): 617-622. doi: 10.7507/1002-0179.202103062 復制
股骨頭壞死是一種常見的難治性骨關節疾病，流行病學研究顯示，我國目前非創傷性股骨頭壞死患者已超過 800 萬例[1]。股骨頭壞死的臨床表現為髖關節疼痛、功能障礙，若無及時有效的治療，70% 的患者最終會進展為股骨頭塌陷，出現明顯疼痛甚至殘疾，給患者個人、家庭和社會帶來沉重的負擔[2]。目前，全髖關節置換術仍是治療終末期髖關節疾病的常用手段，但該手術創傷大，花費高，且中青年患者一生可能需要接受多次翻修術。因此，尋找一種安全有效的治療方法成為骨關節領域面臨的重大挑戰[3]。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是自體血經離心后得到的血小板濃縮物，富含多種生長因子，經關節腔內注射后能改善損傷局部微環境，對軟骨變性或骨損傷的修復有積極作用[4-5]。因具有制備簡單、安全、無免疫反應等優點，PRP 在骨關節炎、骨不連、股骨頭壞死等領域中的應用越來越廣泛[6-8]。盡管大量基礎和臨床研究為 PRP 在股骨頭壞死中的應用提供了有力證據[9-12]，但以往的臨床研究中 PRP 大多作為手術治療（如髓芯減壓術等）的輔助治療手段，關節腔內直接注射 PRP 的相關臨床研究鮮見報道。本研究擬對接受超聲引導下關節腔 PRP 注射治療的股骨頭壞死患者的臨床療效及安全性進行回顧性分析，重點探討 PRP 注射作為保守治療手段對股骨頭壞死疼痛及功能改善的療效及可能機制。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2019 年 6 月－2020 年 6 月在中山大學孫逸仙紀念醫院康復醫學科接受超聲引導下髖關節腔 PRP 注射治療的股骨頭壞死患者作為研究對象。納入標準：① 年齡 25～90 歲；② 股骨頭無菌性壞死，病程超過 1 年；③ X 線/CT/MRI 確診股骨頭壞死，并與臨床癥狀、體征相符；④ 疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）≥4 分；⑤ 根據國際骨循環研究協會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）股骨頭壞死分期標準[13]，分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；⑥ 經保守治療無效，包括非嗎啡類藥物和物理因子治療；⑦ 既往無關節手術史。排除標準：① 感染、關節腫瘤或結核；② 貧血、全血血小板計數低于 100×109/L 或凝血功能異常；③ 精神心理異常、認知障礙、其他軀體疾病影響研究結果或不能配合臨床隨訪；④ 注射局部有皮膚感染，不適合局部注射；⑤ 既往 3 個月內曾接受注射治療；⑥ 孕期及哺乳期。本研究已通過中山大學孫逸仙紀念醫院醫學倫理委員會審查（審批號：2019-KY-086），臨床注冊號：ChiCTR1900023601。所有患者均自愿接受治療并簽署知情同意書，隨訪時間至少 6 個月。所有患者在治療及隨訪期間均未接受除 PRP 外的關節腔內注射治療、物理因子治療或手術治療，部分患者因疼痛需服用非甾體類抗炎藥物，則將評估推遲至服藥 3 d 以后進行。
1.2 研究方法
1.2.1 PRP 制備
本研究制備 PRP 的具體步驟如下：① 制備抗凝管：預先在一次性無菌注射器（上海碧迪醫療器械有限公司，批號：2007118，容量 10 mL）中加入 1 mL 枸櫞酸鈉抗凝劑。② 采集靜脈血：用 18G 針頭經肘部淺靜脈采血，單側髖關節注射采血量為 9 mL×2 管，雙側髖關節注射采血量為 9 mL×4 管，采血后緩慢搖晃使抗凝劑和全血充分混勻。③ 離心：采用二次離心法在無菌狀態下進行血液離心，第一次離心參數為離心半徑 15 cm、轉速 1 500 r/min、離心時間 10 min，全血離心后分 3 層，自上而下依次為血漿層、血小板白細胞層、紅細胞層，將下層紅細胞緩慢排出；剩余部分進行二次離心，離心參數為離心半徑 15 cm、轉速 2 500 r/min、離心時間 10 min，離心后緩慢排出下層紅細胞，留取中間層 2.5 mL 即得 PRP。18 mL 全血（2 管）可得 5 mL PRP。④ 檢測：常規對全血樣本和 PRP 樣本進行細胞成分分析和質量控制，上述方法制備的 PRP 中血小板濃度為全血中血小板濃度的 3～4 倍。所有患者的 PRP 均由同一名醫師完成制備。
1.2.2 超聲引導下髖關節腔注射
選擇彩色超聲系統（日本柯尼卡美能達公司，SONIMAGE HS1）和低頻凸陣探頭（C5-2，3～5 MHz）進行超聲引導注射，注射器連接一次性使用無菌注射針頭（浙江康德萊醫療器械股份有限公司，0.9×80 TWLB）備用。患者取仰臥位，患肢外展 10～20°，觸診腹股溝區標記股動脈體表位置；常規行消毒鋪巾，超聲探頭長軸與股骨頸平行，置于髖關節上方，顯示髖臼、股骨頭、股骨頸和髖關節腔；確定注射靶點，應用彩色多普勒觀察毗鄰血管情況，確定進針點和路徑；采用“平面外進針”方式，實時調整針尖方向至針尖進入髖關節腔，回抽無積液或血液后注入 PRP 4～5 mL，觀察 PRP 的彌散情況（圖 1）。拔針后按壓進針點 5～10 min，確定無明顯出血后再次消毒和覆蓋敷料，無痛范圍被動活動關節促進 PRP 彌散。告知患者相關注意事項，觀察 20 min 無不良反應后方可自行離開。所有股骨頭壞死患者治療方案均為每周注射 1 次，連續治療 4 周，注射完成后接受居家康復鍛煉指導，超聲引導注射治療和康復鍛煉均由同一名有多年超聲引導下注射經驗的康復科醫師完成。
圖1
超聲引導髖關節腔注射
白箭示進針方向及注射靶點
1.3 評價指標
記錄患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、影像學資料等臨床資料，根據 ARCO 分期（2019）[13]標準將患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共 4 個分期。患者分別于治療前及首次治療后 1、3、6 個月進行 VAS、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontario and McMaster Universities Index，WOMAC）和 Harris 髖關節功能評分（Harris 評分）的評估[14-15]：① VAS：評估患側髖關節疼痛程度，分值為 0～10 分；② WOMAC：共 24 個項目，從疼痛、僵硬和關節功能 3 個方面評估患者髖關節結構和功能狀態的改善情況，分值為 0～96 分，分值越低則功能狀態越好；③ Harris 評分：包括疼痛、功能、畸形和關節活動度 4 個方面，用于評價各種髖關節疾患，分值為 0～100 分，分值越高則功能狀態越好；④ 不良反應：記錄患者報告的所有異常情況，如出血或瘀斑、疼痛加劇、關節腫脹、局部皮溫升高、局部或全身性感染征象、發熱、過敏、腹瀉、血象異常等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料若符合正態分布，采用均數±標準差表示；若不符合正態分布，則采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。對于治療前后不同時間點間的比較，若數據滿足正態性、方差齊性，采用單因素重復測量方差分析；若不滿足，則采用 Friedman 秩和檢驗[16]。各個時間點之間的兩兩比較采用 Bonferroni 法校正 P 值。檢驗水準 α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 臨床資料
本研究共納入患者 29 例（共 41 個患髖），其中男 12 例（41.4%），女 17 例（58.6%）；平均年齡（63.28±17.03）歲；BMI（24.66±3.95）kg/m2。入組基線 ARCO 分期情況為Ⅰ期 2 例（6.9%），Ⅱ期 11 例（37.9%），Ⅲ期 11 例（37.9%），Ⅳ期 5 例（17.2%）；注射部位為雙側 12 例（41.4%），單側 17 例（58.6%，其中左側 2 例，右側 15 例）。
2.2 PRP 注射前后 VAS 評分比較
因治療前與治療后各時間點的 VAS 評分數據不滿足正態分布，采用 Friedman 檢驗進行分析；結果顯示，不同時間點之間 VAS 評分的差異有統計學意義（χ2=65.423，P<0.001）。兩兩比較結果顯示，治療后各個時間點的 VAS 評分與治療前相比，差異均有統計學意義（P 值均<0.001）；治療后 3 個月與治療后 1 個月時的 VAS 評分差異有統計學意義（P=0.036）；而治療后 6 個月時的 VAS 評分與治療后 1、3 個月時相比，差異均無統計學意義（P 值均=1.000）。見表 1。
表1
PRP 治療前后 VAS、WOMAC、Harris 評分的比較（n=29，分）
2.3 PRP 注射前后 WOMAC 評分比較
采用單因素重復測量方差分析判斷 PRP 注射對股骨頭壞死患者 WOMAC 評分的時間效應，經 Mauchly 球形假設檢驗，因變量的方差協方差矩陣不相等（χ2=50.700，P<0.001），通過 Greenhouse-Geisser 方法校正 ε=0.490；結果顯示，不同時間點之間 WOMAC 評分的差異有統計學意義（校正后 F=46.710，P<0.001）。兩兩比較結果顯示，治療后各個時間點的 WOMAC 評分與治療前相比，差異均有統計學意義（P 值均<0.001），其中治療后 1 個月內 WOMAC 評分平均降低了 10.9 分［95% 置信區間（6.6，15.2）分］；治療后 1 個月與治療后 3 個月時的 WOMAC 評分的差異有統計學意義（P<0.001），期間 WOMAC 評分平均降低了 5.5 分［95% 置信區間（2.4，8.5）分］；治療后 1 個月與治療后 6 個月時的 WOMAC 評分的差異有統計學意義（P=0.016），期間 WOMAC 評分平均降低了 4.2 分［95% 置信區間（0.5，7.8）分］；而治療后 6 個月與治療后 3 個月時的 WOMAC 評分差異無統計學意義（P=0.331）。見表 1。
2.4 PRP 注射前后 Harris 評分比較
因治療前與治療后各時間點的 Harris 評分數據不滿足正態分布，采用 Friedman 檢驗進行分析；結果顯示，不同時間點之間 Harris 評分的差異有統計學意義（χ2=66.347，P<0.001）。兩兩比較結果顯示，治療后各個時間點的 Harris 評分與治療前相比均有顯著改善，差異有統計學意義（P 值均<0.001）；治療后 3 個月與治療后 1 個月時的 Harris 評分差異有統計學意義（P=0.007）；但治療后 6 個月與治療后 1、3 個月間的 Harris 評分差異均無統計學意義（P 值均=0.622）。見表 1。
2.5 安全性及不良事件發生率
2 例患者報告曾在注射后出現注射部位疼痛加重，但癥狀持續 2～3 d 后自行消失，6 例患者曾報告短期（1～3 d）服用口服止痛藥，所有患者均未報告嚴重不良反應或并發癥。
3 討論
股骨頭壞死是由股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡引起骨組織壞死，以及隨后發生的修復共同導致的股骨頭結構改變[17]。研究已初步顯示，PRP 主要通過誘導血管生成和成骨促進骨愈合、抑制壞死病變的炎癥反應、緩解過量糖皮質激素誘導的細胞凋亡這 3 種機制延緩股骨頭壞死進展[18]。本研究初步回顧了超聲引導下髖關節腔 PRP 注射對股骨頭壞死的臨床療效，結果顯示，相比于治療前，VAS、WOMAC 和 Harris 評分都有不同程度的改善，治療后 6 個月時，VAS 評分中位數從治療前的 7 分降低至 3 分（P<0.001），WOMAC 評分從治療前的（39.27±11.70）分降低至（24.13±7.55）分（P<0.001），Harris 評分中位數由 46 分提高至 78 分（P<0.001），表明 PRP 注射能有效減輕股骨頭壞死患者疼痛，改善關節功能。2012 年，Ibrahim 等[19]報道了一例 72 歲的Ⅲ期髖關節炎合并股骨頭壞死的女性患者接受髖關節腔 PRP 注射治療，治療后 1 個月患者 VAS 疼痛評分從 7 分降低至 1 分，髖關節功能及 MRI 股骨頭壞死程度均有顯著改善。2019 年，一例股骨頭壞死晚期的青春期患者在我科接受了 5 次超聲引導髖關節腔 PRP 注射，治療后 9 個月時患者的疼痛程度、關節功能評分及影像學結果均有顯著改善[20]。2021 年，Aggarwal 等[21]報道的一項隨機對照試驗中納入 40 例股骨頭壞死患者（共 53 個患髖），隨機分為 2 組后行髓芯減壓術聯合 PRP 注射或行單純髓芯減壓術治療，平均隨訪 4.5～6.0 年，末次隨訪時 PRP 組的 Harris 評分明顯改善的患者比例高達 84.0%，顯著優于對照組的 67.8%，股骨頭壞死進展患者比例為 24%，顯著低于對照組的 43%，表明 PRP 可以顯著減輕股骨頭壞死患者的疼痛程度，改善中期功能預后，延緩股骨頭壞死進展。
對 PRP 注射治療后不同時間點之間的兩兩比較結果發現，VAS 評分在治療后 1 個月內改善幅度最大，中位數由治療前的 7 分降低至 4 分；治療后 1～3 個月期間，VAS 評分有一定改善，中位數由 4 分降低至 3 分，但改善幅度減小；治療后 3～6 個月期間 VAS 評分變化不大，提示期間疼痛程度呈穩定狀態，無明顯惡化。Harris 評分改善趨勢與 VAS 評分基本一致，提示 PRP 注射治療后 VAS 和 Harris 評分改善至少持續 6 個月。WOMAC 評分的兩兩比較結果提示，治療后 3 個月內下肢功能有持續性改善，治療后 1 個月內 WOMAC 評分平均改善了 10.9 分［95% 置信區間（6.6，15.2）分］，治療后 1～3 個月期間平均改善了 5.5 分［95% 置信區間（2.4，8.5）分］，治療后 3～6 個月期間下肢功能評分呈維持狀態，無明顯下降，提示 PRP 注射后下肢功能改善至少持續 6 個月。對于 3 個結局指標出現變化的時間點的不同，我們的考慮與 Han 等[18]相似，股骨頭壞死的癥狀與骨壞死和滑膜炎癥密切相關，而滑膜中的炎癥細胞和炎癥因子（如白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等）主導了股骨頭壞死的疼痛，PRP 注射后在體內發生生理性激活，釋放的多種生長因子在關節腔內發揮改善損傷局部微環境和免疫調節作用，總體上抑制了炎癥反應，有效減輕了疼痛，因而 VAS 評分和疼痛得分占比較大的 Harris 評分在早期展示了顯著的變化，而隨著修復和康復鍛煉的繼續，患者下肢功能、髖關節功能不斷改善，并保持了療效的持續性和穩定性。
近年來，接受全髖關節置換術的股骨頭壞死患者比例呈現逐年增長且年輕化的發展趨勢[22]，我國人口眾多，股骨頭壞死發病率高，全髖關節置換術年輕化必將導致翻修率高、手術難度大及并發癥概率增加等更多問題。不少學者提出，早期股骨頭壞死及年輕患者應優先考慮保髖治療[3]。髓芯減壓術是目前常見的股骨頭壞死保髖治療手段，然而，有研究報道髓芯減壓術對于促進壞死區域骨再生無積極作用，其對早期股骨頭壞死的治愈率僅為 63.5%[18]，且髓芯減壓術同樣存在花費大、耗時長、環境要求嚴、麻醉風險高等問題。超聲引導關節腔內注射療法具有實時、動態觀察、微創、無輻射、準確性高、可在門診和床旁操作等多種優勢，已逐漸成為骨關節炎、骨壞死等疾病的重要治療手段之一[23]。PRP 因其制備簡單、微創、安全、無免疫原性等優勢，近年來在口腔頜面外科、整形外科、骨科等多個領域中廣泛應用[24]。值得注意的是，目前 PRP 其對骨壞死的治療機制尚未完全明確，另外，國內外學者對于 PRP 的標準化制備與保存方法、最佳血小板濃度、細胞成分、是否激活、注射次數及間隔時間等問題尚無統一標準，因而 PRP 用于股骨頭壞死規范化治療方案仍需進一步探討[25]。
需要特別指出的是，本研究尚存在一定的局限性：首先，本研究為回顧性研究，可能存在一定的選擇性偏倚和回憶偏倚；其次，本研究樣本量較小，未能對不同 ARCO 分期的患者進行分組，因而無法分析 PRP 對不同分期股骨頭壞死的療效差異；另外，隨訪時間較短，未能證明關節腔內 PRP 注射對股骨頭壞死的長期療效。
綜上所述，本研究結果初步顯示了髖關節腔 PRP 注射治療可有效緩解股骨頭壞死疼痛及功能障礙，未來需要更多的高質量隨機對照試驗進一步證明其長期療效和安全性。
股骨頭壞死是一種常見的難治性骨關節疾病，流行病學研究顯示，我國目前非創傷性股骨頭壞死患者已超過 800 萬例[1]。股骨頭壞死的臨床表現為髖關節疼痛、功能障礙，若無及時有效的治療，70% 的患者最終會進展為股骨頭塌陷，出現明顯疼痛甚至殘疾，給患者個人、家庭和社會帶來沉重的負擔[2]。目前，全髖關節置換術仍是治療終末期髖關節疾病的常用手段，但該手術創傷大，花費高，且中青年患者一生可能需要接受多次翻修術。因此，尋找一種安全有效的治療方法成為骨關節領域面臨的重大挑戰[3]。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是自體血經離心后得到的血小板濃縮物，富含多種生長因子，經關節腔內注射后能改善損傷局部微環境，對軟骨變性或骨損傷的修復有積極作用[4-5]。因具有制備簡單、安全、無免疫反應等優點，PRP 在骨關節炎、骨不連、股骨頭壞死等領域中的應用越來越廣泛[6-8]。盡管大量基礎和臨床研究為 PRP 在股骨頭壞死中的應用提供了有力證據[9-12]，但以往的臨床研究中 PRP 大多作為手術治療（如髓芯減壓術等）的輔助治療手段，關節腔內直接注射 PRP 的相關臨床研究鮮見報道。本研究擬對接受超聲引導下關節腔 PRP 注射治療的股骨頭壞死患者的臨床療效及安全性進行回顧性分析，重點探討 PRP 注射作為保守治療手段對股骨頭壞死疼痛及功能改善的療效及可能機制。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2019 年 6 月－2020 年 6 月在中山大學孫逸仙紀念醫院康復醫學科接受超聲引導下髖關節腔 PRP 注射治療的股骨頭壞死患者作為研究對象。納入標準：① 年齡 25～90 歲；② 股骨頭無菌性壞死，病程超過 1 年；③ X 線/CT/MRI 確診股骨頭壞死，并與臨床癥狀、體征相符；④ 疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）≥4 分；⑤ 根據國際骨循環研究協會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）股骨頭壞死分期標準[13]，分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；⑥ 經保守治療無效，包括非嗎啡類藥物和物理因子治療；⑦ 既往無關節手術史。排除標準：① 感染、關節腫瘤或結核；② 貧血、全血血小板計數低于 100×109/L 或凝血功能異常；③ 精神心理異常、認知障礙、其他軀體疾病影響研究結果或不能配合臨床隨訪；④ 注射局部有皮膚感染，不適合局部注射；⑤ 既往 3 個月內曾接受注射治療；⑥ 孕期及哺乳期。本研究已通過中山大學孫逸仙紀念醫院醫學倫理委員會審查（審批號：2019-KY-086），臨床注冊號：ChiCTR1900023601。所有患者均自愿接受治療并簽署知情同意書，隨訪時間至少 6 個月。所有患者在治療及隨訪期間均未接受除 PRP 外的關節腔內注射治療、物理因子治療或手術治療，部分患者因疼痛需服用非甾體類抗炎藥物，則將評估推遲至服藥 3 d 以后進行。
1.2 研究方法
1.2.1 PRP 制備
本研究制備 PRP 的具體步驟如下：① 制備抗凝管：預先在一次性無菌注射器（上海碧迪醫療器械有限公司，批號：2007118，容量 10 mL）中加入 1 mL 枸櫞酸鈉抗凝劑。② 采集靜脈血：用 18G 針頭經肘部淺靜脈采血，單側髖關節注射采血量為 9 mL×2 管，雙側髖關節注射采血量為 9 mL×4 管，采血后緩慢搖晃使抗凝劑和全血充分混勻。③ 離心：采用二次離心法在無菌狀態下進行血液離心，第一次離心參數為離心半徑 15 cm、轉速 1 500 r/min、離心時間 10 min，全血離心后分 3 層，自上而下依次為血漿層、血小板白細胞層、紅細胞層，將下層紅細胞緩慢排出；剩余部分進行二次離心，離心參數為離心半徑 15 cm、轉速 2 500 r/min、離心時間 10 min，離心后緩慢排出下層紅細胞，留取中間層 2.5 mL 即得 PRP。18 mL 全血（2 管）可得 5 mL PRP。④ 檢測：常規對全血樣本和 PRP 樣本進行細胞成分分析和質量控制，上述方法制備的 PRP 中血小板濃度為全血中血小板濃度的 3～4 倍。所有患者的 PRP 均由同一名醫師完成制備。
1.2.2 超聲引導下髖關節腔注射
選擇彩色超聲系統（日本柯尼卡美能達公司，SONIMAGE HS1）和低頻凸陣探頭（C5-2，3～5 MHz）進行超聲引導注射，注射器連接一次性使用無菌注射針頭（浙江康德萊醫療器械股份有限公司，0.9×80 TWLB）備用。患者取仰臥位，患肢外展 10～20°，觸診腹股溝區標記股動脈體表位置；常規行消毒鋪巾，超聲探頭長軸與股骨頸平行，置于髖關節上方，顯示髖臼、股骨頭、股骨頸和髖關節腔；確定注射靶點，應用彩色多普勒觀察毗鄰血管情況，確定進針點和路徑；采用“平面外進針”方式，實時調整針尖方向至針尖進入髖關節腔，回抽無積液或血液后注入 PRP 4～5 mL，觀察 PRP 的彌散情況（圖 1）。拔針后按壓進針點 5～10 min，確定無明顯出血后再次消毒和覆蓋敷料，無痛范圍被動活動關節促進 PRP 彌散。告知患者相關注意事項，觀察 20 min 無不良反應后方可自行離開。所有股骨頭壞死患者治療方案均為每周注射 1 次，連續治療 4 周，注射完成后接受居家康復鍛煉指導，超聲引導注射治療和康復鍛煉均由同一名有多年超聲引導下注射經驗的康復科醫師完成。
圖1
超聲引導髖關節腔注射
白箭示進針方向及注射靶點
1.3 評價指標
記錄患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、影像學資料等臨床資料，根據 ARCO 分期（2019）[13]標準將患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共 4 個分期。患者分別于治療前及首次治療后 1、3、6 個月進行 VAS、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontario and McMaster Universities Index，WOMAC）和 Harris 髖關節功能評分（Harris 評分）的評估[14-15]：① VAS：評估患側髖關節疼痛程度，分值為 0～10 分；② WOMAC：共 24 個項目，從疼痛、僵硬和關節功能 3 個方面評估患者髖關節結構和功能狀態的改善情況，分值為 0～96 分，分值越低則功能狀態越好；③ Harris 評分：包括疼痛、功能、畸形和關節活動度 4 個方面，用于評價各種髖關節疾患，分值為 0～100 分，分值越高則功能狀態越好；④ 不良反應：記錄患者報告的所有異常情況，如出血或瘀斑、疼痛加劇、關節腫脹、局部皮溫升高、局部或全身性感染征象、發熱、過敏、腹瀉、血象異常等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料若符合正態分布，采用均數±標準差表示；若不符合正態分布，則采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。對于治療前后不同時間點間的比較，若數據滿足正態性、方差齊性，采用單因素重復測量方差分析；若不滿足，則采用 Friedman 秩和檢驗[16]。各個時間點之間的兩兩比較采用 Bonferroni 法校正 P 值。檢驗水準 α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 臨床資料
本研究共納入患者 29 例（共 41 個患髖），其中男 12 例（41.4%），女 17 例（58.6%）；平均年齡（63.28±17.03）歲；BMI（24.66±3.95）kg/m2。入組基線 ARCO 分期情況為Ⅰ期 2 例（6.9%），Ⅱ期 11 例（37.9%），Ⅲ期 11 例（37.9%），Ⅳ期 5 例（17.2%）；注射部位為雙側 12 例（41.4%），單側 17 例（58.6%，其中左側 2 例，右側 15 例）。
2.2 PRP 注射前后 VAS 評分比較
因治療前與治療后各時間點的 VAS 評分數據不滿足正態分布，采用 Friedman 檢驗進行分析；結果顯示，不同時間點之間 VAS 評分的差異有統計學意義（χ2=65.423，P<0.001）。兩兩比較結果顯示，治療后各個時間點的 VAS 評分與治療前相比，差異均有統計學意義（P 值均<0.001）；治療后 3 個月與治療后 1 個月時的 VAS 評分差異有統計學意義（P=0.036）；而治療后 6 個月時的 VAS 評分與治療后 1、3 個月時相比，差異均無統計學意義（P 值均=1.000）。見表 1。
表1
PRP 治療前后 VAS、WOMAC、Harris 評分的比較（n=29，分）
2.3 PRP 注射前后 WOMAC 評分比較
采用單因素重復測量方差分析判斷 PRP 注射對股骨頭壞死患者 WOMAC 評分的時間效應，經 Mauchly 球形假設檢驗，因變量的方差協方差矩陣不相等（χ2=50.700，P<0.001），通過 Greenhouse-Geisser 方法校正 ε=0.490；結果顯示，不同時間點之間 WOMAC 評分的差異有統計學意義（校正后 F=46.710，P<0.001）。兩兩比較結果顯示，治療后各個時間點的 WOMAC 評分與治療前相比，差異均有統計學意義（P 值均<0.001），其中治療后 1 個月內 WOMAC 評分平均降低了 10.9 分［95% 置信區間（6.6，15.2）分］；治療后 1 個月與治療后 3 個月時的 WOMAC 評分的差異有統計學意義（P<0.001），期間 WOMAC 評分平均降低了 5.5 分［95% 置信區間（2.4，8.5）分］；治療后 1 個月與治療后 6 個月時的 WOMAC 評分的差異有統計學意義（P=0.016），期間 WOMAC 評分平均降低了 4.2 分［95% 置信區間（0.5，7.8）分］；而治療后 6 個月與治療后 3 個月時的 WOMAC 評分差異無統計學意義（P=0.331）。見表 1。
2.4 PRP 注射前后 Harris 評分比較
因治療前與治療后各時間點的 Harris 評分數據不滿足正態分布，采用 Friedman 檢驗進行分析；結果顯示，不同時間點之間 Harris 評分的差異有統計學意義（χ2=66.347，P<0.001）。兩兩比較結果顯示，治療后各個時間點的 Harris 評分與治療前相比均有顯著改善，差異有統計學意義（P 值均<0.001）；治療后 3 個月與治療后 1 個月時的 Harris 評分差異有統計學意義（P=0.007）；但治療后 6 個月與治療后 1、3 個月間的 Harris 評分差異均無統計學意義（P 值均=0.622）。見表 1。
2.5 安全性及不良事件發生率
2 例患者報告曾在注射后出現注射部位疼痛加重，但癥狀持續 2～3 d 后自行消失，6 例患者曾報告短期（1～3 d）服用口服止痛藥，所有患者均未報告嚴重不良反應或并發癥。
3 討論
股骨頭壞死是由股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡引起骨組織壞死，以及隨后發生的修復共同導致的股骨頭結構改變[17]。研究已初步顯示，PRP 主要通過誘導血管生成和成骨促進骨愈合、抑制壞死病變的炎癥反應、緩解過量糖皮質激素誘導的細胞凋亡這 3 種機制延緩股骨頭壞死進展[18]。本研究初步回顧了超聲引導下髖關節腔 PRP 注射對股骨頭壞死的臨床療效，結果顯示，相比于治療前，VAS、WOMAC 和 Harris 評分都有不同程度的改善，治療后 6 個月時，VAS 評分中位數從治療前的 7 分降低至 3 分（P<0.001），WOMAC 評分從治療前的（39.27±11.70）分降低至（24.13±7.55）分（P<0.001），Harris 評分中位數由 46 分提高至 78 分（P<0.001），表明 PRP 注射能有效減輕股骨頭壞死患者疼痛，改善關節功能。2012 年，Ibrahim 等[19]報道了一例 72 歲的Ⅲ期髖關節炎合并股骨頭壞死的女性患者接受髖關節腔 PRP 注射治療，治療后 1 個月患者 VAS 疼痛評分從 7 分降低至 1 分，髖關節功能及 MRI 股骨頭壞死程度均有顯著改善。2019 年，一例股骨頭壞死晚期的青春期患者在我科接受了 5 次超聲引導髖關節腔 PRP 注射，治療后 9 個月時患者的疼痛程度、關節功能評分及影像學結果均有顯著改善[20]。2021 年，Aggarwal 等[21]報道的一項隨機對照試驗中納入 40 例股骨頭壞死患者（共 53 個患髖），隨機分為 2 組后行髓芯減壓術聯合 PRP 注射或行單純髓芯減壓術治療，平均隨訪 4.5～6.0 年，末次隨訪時 PRP 組的 Harris 評分明顯改善的患者比例高達 84.0%，顯著優于對照組的 67.8%，股骨頭壞死進展患者比例為 24%，顯著低于對照組的 43%，表明 PRP 可以顯著減輕股骨頭壞死患者的疼痛程度，改善中期功能預后，延緩股骨頭壞死進展。
對 PRP 注射治療后不同時間點之間的兩兩比較結果發現，VAS 評分在治療后 1 個月內改善幅度最大，中位數由治療前的 7 分降低至 4 分；治療后 1～3 個月期間，VAS 評分有一定改善，中位數由 4 分降低至 3 分，但改善幅度減小；治療后 3～6 個月期間 VAS 評分變化不大，提示期間疼痛程度呈穩定狀態，無明顯惡化。Harris 評分改善趨勢與 VAS 評分基本一致，提示 PRP 注射治療后 VAS 和 Harris 評分改善至少持續 6 個月。WOMAC 評分的兩兩比較結果提示，治療后 3 個月內下肢功能有持續性改善，治療后 1 個月內 WOMAC 評分平均改善了 10.9 分［95% 置信區間（6.6，15.2）分］，治療后 1～3 個月期間平均改善了 5.5 分［95% 置信區間（2.4，8.5）分］，治療后 3～6 個月期間下肢功能評分呈維持狀態，無明顯下降，提示 PRP 注射后下肢功能改善至少持續 6 個月。對于 3 個結局指標出現變化的時間點的不同，我們的考慮與 Han 等[18]相似，股骨頭壞死的癥狀與骨壞死和滑膜炎癥密切相關，而滑膜中的炎癥細胞和炎癥因子（如白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等）主導了股骨頭壞死的疼痛，PRP 注射后在體內發生生理性激活，釋放的多種生長因子在關節腔內發揮改善損傷局部微環境和免疫調節作用，總體上抑制了炎癥反應，有效減輕了疼痛，因而 VAS 評分和疼痛得分占比較大的 Harris 評分在早期展示了顯著的變化，而隨著修復和康復鍛煉的繼續，患者下肢功能、髖關節功能不斷改善，并保持了療效的持續性和穩定性。
近年來，接受全髖關節置換術的股骨頭壞死患者比例呈現逐年增長且年輕化的發展趨勢[22]，我國人口眾多，股骨頭壞死發病率高，全髖關節置換術年輕化必將導致翻修率高、手術難度大及并發癥概率增加等更多問題。不少學者提出，早期股骨頭壞死及年輕患者應優先考慮保髖治療[3]。髓芯減壓術是目前常見的股骨頭壞死保髖治療手段，然而，有研究報道髓芯減壓術對于促進壞死區域骨再生無積極作用，其對早期股骨頭壞死的治愈率僅為 63.5%[18]，且髓芯減壓術同樣存在花費大、耗時長、環境要求嚴、麻醉風險高等問題。超聲引導關節腔內注射療法具有實時、動態觀察、微創、無輻射、準確性高、可在門診和床旁操作等多種優勢，已逐漸成為骨關節炎、骨壞死等疾病的重要治療手段之一[23]。PRP 因其制備簡單、微創、安全、無免疫原性等優勢，近年來在口腔頜面外科、整形外科、骨科等多個領域中廣泛應用[24]。值得注意的是，目前 PRP 其對骨壞死的治療機制尚未完全明確，另外，國內外學者對于 PRP 的標準化制備與保存方法、最佳血小板濃度、細胞成分、是否激活、注射次數及間隔時間等問題尚無統一標準，因而 PRP 用于股骨頭壞死規范化治療方案仍需進一步探討[25]。
需要特別指出的是，本研究尚存在一定的局限性：首先，本研究為回顧性研究，可能存在一定的選擇性偏倚和回憶偏倚；其次，本研究樣本量較小，未能對不同 ARCO 分期的患者進行分組，因而無法分析 PRP 對不同分期股骨頭壞死的療效差異；另外，隨訪時間較短，未能證明關節腔內 PRP 注射對股骨頭壞死的長期療效。
綜上所述，本研究結果初步顯示了髖關節腔 PRP 注射治療可有效緩解股骨頭壞死疼痛及功能障礙，未來需要更多的高質量隨機對照試驗進一步證明其長期療效和安全性。
