引用本文： 朱冬燕, 徐倩, 王梁, 翟佳佳, 韓珍真, 曹慧, 周三連, 黃志東. 虛擬情景模擬訓練結合中頻脈沖電治療對偏癱患者上肢功能的影響. 華西醫學, 2021, 36(5): 613-616. doi: 10.7507/1002-0179.202002061 復制
隨著人們生活水平的不斷提高，腦血管病的發病率不斷上升，偏癱已經成為導致人類殘疾的重要原因之一。偏癱患者會有不同程度的運動、感覺、認知、言語等功能障礙，其中運動功能障礙最為常見，80% 的偏癱患者會遺留有不同程度的上肢功能障礙[1]。近年來，中頻脈沖電治療在偏癱患者上肢功能的改善中已經得到了廣泛的應用[2]，它可以激發一組或多組骨骼肌的被動運動，增強患肢的肌力。虛擬情景模擬訓練也逐漸成為改善偏癱患者上肢功能的有效方法之一[3]，它通過多樣化的趣味游戲模式，為患者提供視、聽及本體感覺的反饋，激發患者主動運動的興趣[4]。中頻脈沖以刺激患肢被動運動為主，虛擬情景模擬訓練以誘發主動運動為主，兩者主被動結合，能更好地促進肢體運動功能的恢復，但國內外鮮有將這 2 種技術結合應用的報道。本研究主要觀察虛擬情景模擬訓練結合中頻脈沖電治療對偏癱患者上肢運動功能的改善情況，尋求一種更快速、有效的治療方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
經南通市第一人民醫院倫理委員會審查同意，本研究選取 2019 年 3 月－10 月南通市第一人民醫院康復醫學科收治的偏癱患者 50 例。納入標準（全部滿足）：① 符合 2018 年中國急性缺血性腦卒中診治指南的各類腦血管病診斷要點[5]，并經 CT 或 MRI 確診；② 初次發病，且腦卒中后病情相對穩定；③ 無認知功能障礙，能正確執行指令；④ 偏癱側上肢肌力≥2 級。排除標準（滿足其一）：① 嚴重的上肢疼痛不能完成康復訓練；② 全身狀況差，合并嚴重的心臟、肺部疾患；③ 上肢肌張力過高，改良 Ashworth 分級≥3 級。
1.2 方法
采用隨機數表法將偏癱患者分為試驗組和對照組，每組各 25 例。兩組患者均接受常規康復訓練，主要包括神經發育療法、關節活動度訓練、體位轉移訓練、平衡及步行訓練等。治療時間為 40 min/次，1 次/d，6 d/周，連續 8 周。試驗組在此基礎上，增加虛擬情景康復訓練和中頻脈沖電治療，具體方法如下。
1.2.1 虛擬情景康復訓練
采用廣州一康醫療設備有限公司生產的上肢機器人（智能反饋訓練系統 A2 版），它具有智能反饋、三維空間和情景模擬訓練等功能。A2 系統主要有 3 種訓練模式：一維訓練（單關節訓練），包括煎雞蛋、槍擊、裝水、捕魚等；二維訓練（多關節訓練），包括摘蘋果、二維跳躍、顏色識別等；三維訓練（整體空間訓練），包括擊球等。訓練開始前，先對偏癱側上肢進行關節活動度最大范圍和手指最大握力的評估，然后根據評估的結果和患者的興趣選擇最合適的游戲項目。治療時間為 30 min/次，1 次/d，6 d/周，連續 8 周。
1.2.2 中頻脈沖電治療
采用北京金豪有限公司生產的全日康 J48B 型電腦中頻治療儀，選用的處方為 5 號（功能性電刺激，偏癱），刺激的電極片放置于岡上肌和三角肌后部，以促進肩部伸展上提；放置于肱三頭肌，以刺激肘關節的伸展；放置于前臂背側肌群，以促進腕背伸及手指伸展。治療時間為 20 min/次，1 次/d，6 d/周，連續 8 周。治療過程中定時詢問患者的治療情況，防止電流強度過大造成皮膚電灼傷。
1.3 療效評價
兩組在治療前和治療 8 周后，均采用 Fugl-Meyer 上肢運動功能評分（Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities，FMA-UE）、簡易上肢功能檢查量表（Simple Test for Evaluating Hand Function，STEF）和改良 Barthel 指數（Modified Barthel Index，MBI）評定患者的上肢功能和日常生活活動能力。同時觀察納入患者治療過程中有無不良反應的發生。具體評價方法如下。
1.3.1 FMA-UE
包括 32 個項目，根據患者執行過程中的肢體反射狀態、屈肌伸肌協同運動、選擇性分離運動、手的握力捏力等情況進行評估，總分 66 分，分值越高代表功能越好[6]。
1.3.2 STEF
患者用手在特定的器具上抓取物品，有 10 項內容，包括手指屈、伸，手抓、握，拇指的對掌、夾、捏等各種動作。治療師記錄患者完成整套動作的時間，最高分 10 分，最低分 0 分，用的時間越短，分數越高[7]。
1.3.3 MBI
包括二便控制、進食、穿衣、轉移、用廁、洗澡、修飾、上下樓梯、平地步行共 10 項，總分 100 分，分值越高代表患者日常生活自理能力越好[8]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用例數表述，組間比較采用χ2檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
納入的 50 例患者中，男 36 例，女 14 例；年齡 49～75 歲，平均（62.78±6.76）歲；病程（24.90±7.00）d；左側偏癱 32 例，右側偏癱 18 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組一般資料比較（n=25）
2.2 療效評價
治療前，兩組患者的 FMA-UE、STEF 及 MBI 評分組間差異均無統計學意義（P>0.05）；治療 8 周后，試驗組 FMA-UE、STEF 及 MBI 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療 8 周后的 FMA-UE、STEF 和 MBI 評分較治療前均有改善，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組 FMA-UE、STEF 及 MBI 評分治療前后的差值均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者治療前后 FMA-UE、STEF 及 BMI 評分比較（n=25，
，分）
2.3 安全性評價
兩組患者治療后均未出現腦卒中復發、皮膚電灼傷等不良反應。
3 討論
腦卒中后偏癱患者上肢功能的恢復一直是康復中的重點和難點，據統計，約 36% 的偏癱患者在發病 6 個月后仍遺留有上肢功能障礙[8]。一方面由于上肢涉及的中樞部位較多，以精細、復雜活動為主，因此恢復較慢[9]；另一方面常規的康復訓練方法單一重復，缺乏趣味性，且不能提供實時反饋[10]。
目前臨床上治療偏癱患者上肢運動功能的方法有很多，如常規的神經發育療法、作業療法、物理因子治療等。因此本研究在設置常規康復訓練時，采用簡單常規的神經發育技術訓練為主，減少其他相關技術的干預，同時康復治療均由具有相同資質的康復治療師進行。本研究結果顯示，無論是試驗組還是對照組，治療 8 周后，患者的各項指標均有所改善，表明常規的康復訓練可以改善偏癱患者的上肢功能，提高患者的生活自理能力，與萬雪莉等[11]報道的神經發育治療技術能夠有效改善患者的運動能力、提高生活質量的結論一致。
中頻脈沖電治療采用的是低頻調制中頻電，兼有中、低頻作用，可以破壞膜極化狀態，促進淋巴回流和血液循環，改善代謝，同時引起神經興奮和肌肉收縮，激發肌肉被動運動，從而增強肌力，預防肌肉萎縮。蘇琦等[12]的研究顯示，中頻脈沖電治療能有效提高偏癱患者的運動功能。
虛擬情景模擬訓練可以根據偏癱患者的上肢功能情況和興趣愛好選擇合適的游戲訓練項目。作為一個新興訓練技術，其具有以下優勢：① 高重復性的上肢運動可以增加感覺和運動輸入，促進大腦的功能重組，從而提高上肢運動功能[13]；② 擁有一個可調節的上肢支持系統，可以在減重或負重的狀態下進行康復訓練，縮短康復的進程；③ 充分實現人機互動，提高訓練的積極性；④ 具有評估和存儲功能，方便前后對比，優化治療方案。大量研究表明，虛擬情景康復訓練能有效提高偏癱患者的上肢運動功能及日常生活自理能力[14-15]。
本研究采用虛擬情景模擬訓練結合中頻脈沖電治療，8 周后，試驗組各項評分較對照組均有顯著改善，與劉震等[16]的研究結果一致。其可能原因為：① 中頻脈沖電治療可以通過設定好的功能性電刺激處方，誘發骨骼肌的被動運動，提高上肢肌肉力量；② 功能性電刺激對運動神經產生刺激，可以促進大腦皮質發生重組[17]；③ 增加虛擬情景康復訓練，可以給患者提供一定的重復性、高強度的訓練，使患者大腦皮質運動功能得以重組[18]，與中頻治療效果一致，有效提高了患者的訓練效果；④ A2 訓練系統屬于外骨骼式機器人，主要進行肩關節、肘關節、尺橈關節和手指握力的訓練，但不能進行腕關節和手指的訓練，中頻脈沖電治療彌補了 A2 訓練系統的不足，可以進行腕、手指功能訓練；⑤ 中頻電治療屬于被動刺激，虛擬情景康復訓練屬于主動運動，兩者主被動結合可以更有效地提高上肢的整體功能。此外，兩者結合應用還可以有效減輕治療師的工作量，減少重復性的勞動，提高工作效率[19]。
綜上所述，虛擬情景康復訓練結合中頻脈沖電治療，可以有效改善偏癱患者的上肢運動功能，提高其日常生活自理能力，減輕家庭的負擔，讓患者早日回歸家庭和社會。但本次研究仍有一些不足之處，如 A2 系統由于上臂支持系統的局限性，肩關節前屈和后伸未達到最大活動范圍，以及樣本量少、隨訪周期短等，在今后的臨床研究中將進一步完善。
隨著人們生活水平的不斷提高，腦血管病的發病率不斷上升，偏癱已經成為導致人類殘疾的重要原因之一。偏癱患者會有不同程度的運動、感覺、認知、言語等功能障礙，其中運動功能障礙最為常見，80% 的偏癱患者會遺留有不同程度的上肢功能障礙[1]。近年來，中頻脈沖電治療在偏癱患者上肢功能的改善中已經得到了廣泛的應用[2]，它可以激發一組或多組骨骼肌的被動運動，增強患肢的肌力。虛擬情景模擬訓練也逐漸成為改善偏癱患者上肢功能的有效方法之一[3]，它通過多樣化的趣味游戲模式，為患者提供視、聽及本體感覺的反饋，激發患者主動運動的興趣[4]。中頻脈沖以刺激患肢被動運動為主，虛擬情景模擬訓練以誘發主動運動為主，兩者主被動結合，能更好地促進肢體運動功能的恢復，但國內外鮮有將這 2 種技術結合應用的報道。本研究主要觀察虛擬情景模擬訓練結合中頻脈沖電治療對偏癱患者上肢運動功能的改善情況，尋求一種更快速、有效的治療方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
經南通市第一人民醫院倫理委員會審查同意，本研究選取 2019 年 3 月－10 月南通市第一人民醫院康復醫學科收治的偏癱患者 50 例。納入標準（全部滿足）：① 符合 2018 年中國急性缺血性腦卒中診治指南的各類腦血管病診斷要點[5]，并經 CT 或 MRI 確診；② 初次發病，且腦卒中后病情相對穩定；③ 無認知功能障礙，能正確執行指令；④ 偏癱側上肢肌力≥2 級。排除標準（滿足其一）：① 嚴重的上肢疼痛不能完成康復訓練；② 全身狀況差，合并嚴重的心臟、肺部疾患；③ 上肢肌張力過高，改良 Ashworth 分級≥3 級。
1.2 方法
采用隨機數表法將偏癱患者分為試驗組和對照組，每組各 25 例。兩組患者均接受常規康復訓練，主要包括神經發育療法、關節活動度訓練、體位轉移訓練、平衡及步行訓練等。治療時間為 40 min/次，1 次/d，6 d/周，連續 8 周。試驗組在此基礎上，增加虛擬情景康復訓練和中頻脈沖電治療，具體方法如下。
1.2.1 虛擬情景康復訓練
采用廣州一康醫療設備有限公司生產的上肢機器人（智能反饋訓練系統 A2 版），它具有智能反饋、三維空間和情景模擬訓練等功能。A2 系統主要有 3 種訓練模式：一維訓練（單關節訓練），包括煎雞蛋、槍擊、裝水、捕魚等；二維訓練（多關節訓練），包括摘蘋果、二維跳躍、顏色識別等；三維訓練（整體空間訓練），包括擊球等。訓練開始前，先對偏癱側上肢進行關節活動度最大范圍和手指最大握力的評估，然后根據評估的結果和患者的興趣選擇最合適的游戲項目。治療時間為 30 min/次，1 次/d，6 d/周，連續 8 周。
1.2.2 中頻脈沖電治療
采用北京金豪有限公司生產的全日康 J48B 型電腦中頻治療儀，選用的處方為 5 號（功能性電刺激，偏癱），刺激的電極片放置于岡上肌和三角肌后部，以促進肩部伸展上提；放置于肱三頭肌，以刺激肘關節的伸展；放置于前臂背側肌群，以促進腕背伸及手指伸展。治療時間為 20 min/次，1 次/d，6 d/周，連續 8 周。治療過程中定時詢問患者的治療情況，防止電流強度過大造成皮膚電灼傷。
1.3 療效評價
兩組在治療前和治療 8 周后，均采用 Fugl-Meyer 上肢運動功能評分（Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities，FMA-UE）、簡易上肢功能檢查量表（Simple Test for Evaluating Hand Function，STEF）和改良 Barthel 指數（Modified Barthel Index，MBI）評定患者的上肢功能和日常生活活動能力。同時觀察納入患者治療過程中有無不良反應的發生。具體評價方法如下。
1.3.1 FMA-UE
包括 32 個項目，根據患者執行過程中的肢體反射狀態、屈肌伸肌協同運動、選擇性分離運動、手的握力捏力等情況進行評估，總分 66 分，分值越高代表功能越好[6]。
1.3.2 STEF
患者用手在特定的器具上抓取物品，有 10 項內容，包括手指屈、伸，手抓、握，拇指的對掌、夾、捏等各種動作。治療師記錄患者完成整套動作的時間，最高分 10 分，最低分 0 分，用的時間越短，分數越高[7]。
1.3.3 MBI
包括二便控制、進食、穿衣、轉移、用廁、洗澡、修飾、上下樓梯、平地步行共 10 項，總分 100 分，分值越高代表患者日常生活自理能力越好[8]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用例數表述，組間比較采用χ2檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
納入的 50 例患者中，男 36 例，女 14 例；年齡 49～75 歲，平均（62.78±6.76）歲；病程（24.90±7.00）d；左側偏癱 32 例，右側偏癱 18 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組一般資料比較（n=25）
2.2 療效評價
治療前，兩組患者的 FMA-UE、STEF 及 MBI 評分組間差異均無統計學意義（P>0.05）；治療 8 周后，試驗組 FMA-UE、STEF 及 MBI 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療 8 周后的 FMA-UE、STEF 和 MBI 評分較治療前均有改善，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組 FMA-UE、STEF 及 MBI 評分治療前后的差值均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者治療前后 FMA-UE、STEF 及 BMI 評分比較（n=25，，分）
2.3 安全性評價
兩組患者治療后均未出現腦卒中復發、皮膚電灼傷等不良反應。
3 討論
腦卒中后偏癱患者上肢功能的恢復一直是康復中的重點和難點，據統計，約 36% 的偏癱患者在發病 6 個月后仍遺留有上肢功能障礙[8]。一方面由于上肢涉及的中樞部位較多，以精細、復雜活動為主，因此恢復較慢[9]；另一方面常規的康復訓練方法單一重復，缺乏趣味性，且不能提供實時反饋[10]。
目前臨床上治療偏癱患者上肢運動功能的方法有很多，如常規的神經發育療法、作業療法、物理因子治療等。因此本研究在設置常規康復訓練時，采用簡單常規的神經發育技術訓練為主，減少其他相關技術的干預，同時康復治療均由具有相同資質的康復治療師進行。本研究結果顯示，無論是試驗組還是對照組，治療 8 周后，患者的各項指標均有所改善，表明常規的康復訓練可以改善偏癱患者的上肢功能，提高患者的生活自理能力，與萬雪莉等[11]報道的神經發育治療技術能夠有效改善患者的運動能力、提高生活質量的結論一致。
中頻脈沖電治療采用的是低頻調制中頻電，兼有中、低頻作用，可以破壞膜極化狀態，促進淋巴回流和血液循環，改善代謝，同時引起神經興奮和肌肉收縮，激發肌肉被動運動，從而增強肌力，預防肌肉萎縮。蘇琦等[12]的研究顯示，中頻脈沖電治療能有效提高偏癱患者的運動功能。
虛擬情景模擬訓練可以根據偏癱患者的上肢功能情況和興趣愛好選擇合適的游戲訓練項目。作為一個新興訓練技術，其具有以下優勢：① 高重復性的上肢運動可以增加感覺和運動輸入，促進大腦的功能重組，從而提高上肢運動功能[13]；② 擁有一個可調節的上肢支持系統，可以在減重或負重的狀態下進行康復訓練，縮短康復的進程；③ 充分實現人機互動，提高訓練的積極性；④ 具有評估和存儲功能，方便前后對比，優化治療方案。大量研究表明，虛擬情景康復訓練能有效提高偏癱患者的上肢運動功能及日常生活自理能力[14-15]。
本研究采用虛擬情景模擬訓練結合中頻脈沖電治療，8 周后，試驗組各項評分較對照組均有顯著改善，與劉震等[16]的研究結果一致。其可能原因為：① 中頻脈沖電治療可以通過設定好的功能性電刺激處方，誘發骨骼肌的被動運動，提高上肢肌肉力量；② 功能性電刺激對運動神經產生刺激，可以促進大腦皮質發生重組[17]；③ 增加虛擬情景康復訓練，可以給患者提供一定的重復性、高強度的訓練，使患者大腦皮質運動功能得以重組[18]，與中頻治療效果一致，有效提高了患者的訓練效果；④ A2 訓練系統屬于外骨骼式機器人，主要進行肩關節、肘關節、尺橈關節和手指握力的訓練，但不能進行腕關節和手指的訓練，中頻脈沖電治療彌補了 A2 訓練系統的不足，可以進行腕、手指功能訓練；⑤ 中頻電治療屬于被動刺激，虛擬情景康復訓練屬于主動運動，兩者主被動結合可以更有效地提高上肢的整體功能。此外，兩者結合應用還可以有效減輕治療師的工作量，減少重復性的勞動，提高工作效率[19]。
綜上所述，虛擬情景康復訓練結合中頻脈沖電治療，可以有效改善偏癱患者的上肢運動功能，提高其日常生活自理能力，減輕家庭的負擔，讓患者早日回歸家庭和社會。但本次研究仍有一些不足之處，如 A2 系統由于上臂支持系統的局限性，肩關節前屈和后伸未達到最大活動范圍，以及樣本量少、隨訪周期短等，在今后的臨床研究中將進一步完善。
