新型冠狀病毒肺炎疫情暴發以來，各級衛生行政部門發布了諸多防控方案、指南、通知等，各醫療機構也據此制定了醫院層面新型冠狀病毒肺炎防控措施，但只有防控措施切實落地才能做好疫情防控工作。四川大學華西醫院采取了院科兩級監管的方式，通過明確院科兩級監管內容、頻率等，采取多形式監管，形成了覆蓋全院的、完整的監管體系；通過監管，發現了防控工作中的風險點，并進行持續改進，以促進防控措施落地。該文介紹了四川大學華西醫院院科兩級監管在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的應用，為同行提供參考。
引用本文： 黃靜, 張慧, 付學勤, 康霞, 干春蘭, 宗志勇, 尹維佳. 院科兩級監管在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的應用. 華西醫學, 2022, 37(1): 17-21. doi: 10.7507/1002-0179.202102050 復制
為促進醫院感染防控措施有效落地，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）從 2012 年起即建立了院科兩級監管制度，在院級層面監管之外，開展科級層面監管，制定科室層面監管內容和表格并培訓科室感染控制（感控）兼職人員，由科室感控兼職人員監管醫院感染防控措施落實情況，并針對監管發現的問題及時整改。2020 年初，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情暴發且來勢兇猛。由于人群對新型冠狀病毒普遍易感，加上我院日均在院患者近 5000 人，日門診量最高可達 1.9 萬人次，新冠肺炎疫情防控壓力大，如果防控措施落實不到位，極易出現醫院感染[1-2]。我院原院科兩級監管內容、頻率、形式不能滿足新冠肺炎疫情防控工作，因此我院及時優化了院科兩級監管模式，增加了對新冠肺炎疫情防控措施落實情況的監管，同時提高了監管頻率，創新了監管形式，以有利促進防控措施落地。現報告如下。
1 院科兩級監管模式
1.1 院級層面監管
1.1.1 原有監管模式
新冠肺炎疫情前，我院院級層面醫院感染監管主要由醫院感染管理部承擔，為了落實責任并保證監管的連續性，實行醫院感染專職人員分片區監管，即將全院各科室分為若干片區，一個片區包括多個科室，每個片區由一名醫院感染專職人員使用預先制定的監管表格進行監管。具體做法：醫院首先制定普通住院病區的監管表格，在此基礎上結合特殊科室的醫院感染防控特點制定個性化的監管表格。共性監管內容主要包括手衛生、醫療廢物管理、多重耐藥感染防控措施落實情況、清潔消毒、無菌操作等。醫院感染高風險科室，如重癥醫學科、血液透析中心、內鏡中心、手術室、消毒供應中心等重點科室每周監管 1 次，重點科室外的其他科室每 2 周監管 1 次，將發現的問題記錄在科室《醫院感染管理小組工作手冊》上，并進行持續追蹤直到改進為止。
1.1.2 新冠肺炎疫情期間監管模式
① 增加監管的內容和頻次，并進行專項監管。新冠肺炎疫情暴發后，我院院級層面監管增加了預檢分診、院區通道管理、病區門禁管理、各類人員防護用品穿戴情況監管、體溫監測等項目，所有科室的監管頻率調整為 3 次/周；同時還針對疫情防控存在的薄弱環節進行專項監管，如門診各診室的第 3 級預檢分診由于就診患者多，存在對嵌入信息系統流行病學史不詢問直接勾選的現象，為了解決該問題，由醫院感染管理專職人員分組對每個診室醫生第 3 級預檢分診執行情況進行監管，對執行不到位的工作人員通過企業微信全院公示，以有力促進三級預檢分診的落實。
② 實行醫療口分片包干制，層層落實責任。除了醫院感染管理部開展監管外，醫院在主管業務副院長的領導下增加了醫療口的監管，對整個院區以樓宇為單位實行分工包干制，由醫務部、護理部和醫院感染管理部各自負責一個片區完成監管。
③ 建立督查員監管機制，對院區公共區域和臨床科室分別進行監管。根據《四川省醫療機構感控督查員制度（試行）》[3]的要求建立了感控督查員制度，選拔責任心強、業務能力強，醫療、護理、臨床微生物等相關專業背景，具有中級以上職稱人員 60 名組成督查隊伍，并與護理部溝通協調人力配備，確保感控督查員參與督查的時間。感控督查員分階段、有重點開展督導工作，感控督查員第 1 階段工作主要負責督查前期疫情防控中發現存在問題較多的公共區域，督查內容包括門診外的自助機、共享輪椅等設施設備的清潔消毒（采用熒光監測清潔消毒依從性）、各樓層公共區域人員管控（是否存在人員聚集、一米線依從情況）、醫療廢物管理、醫務人員個人防護、患者個人防護、醫務人員手衛生等方面。感控督查員分組輪流完成督查，確保每個工作日均進行督查。感控督查員第 2 階段工作是在完成公共區域監管并基本解決發現問題后增加全院各臨床醫技科室的交叉檢查。感控督查員每個工作日上午繼續督查公共區域防控措施的落實情況，下午開展臨床醫技科室的交叉檢查。每個工作日下午，由醫院感染管理部一名專職感控人員帶隊，組織當日感控督查員，根據預先制定的《新冠肺炎疫情防控督查清單》（框 1）進行督查。
圖k1
1.2 科級層面監管
1.2.1 原有監管模式
早在 2012 年，為了充分發揮科室感控兼職人員在醫院感染防控中的作用，我院即開始推進科級層面感控模式改革，由醫院制定科室感控兼職人員職責、科室醫院感染監管表（表1），以提高監管效率，保證監管同質性，科室感控兼職人員根據監管表每周監管 1 次。
表1
臨床科室醫院感染監管表
監管項目經過多年的持續改進，目前包括清潔消毒、醫療廢物管理、安全注射、無菌操作、職業陪伴管理和手衛生。清潔消毒監管一方面是利用熒光監測技術了解床單元日常消毒、床單元終末消毒、治療臺、無菌柜、儀器設備清潔消毒執行情況，另一方面是監管清潔消毒用具和消毒液使用是否正確；醫療廢物管理主要是監管醫療廢物分類、收集、交接等環節；安全注射主要是監管是否存在注射器、針頭、藥品共用，抽吸好的藥液、溶媒是否在規定時間內使用；無菌操作主要是監管工作人員換藥、中心靜脈置管及各種穿刺等操作過程中無菌操作執行情況；職業陪伴管理主要是監管多重耐藥菌感染患者是否專人陪護，避免陪伴同時照顧多重耐藥菌感染患者和非多重耐藥菌感染患者造成交叉感染；手衛生主要是觀察醫務人員手衛生依從性和正確性，觀察方法和觀察表參照世界衛生組織《手衛生技術參考手冊》[4]。
1.2.2 新冠肺炎疫情期間監管模式
新冠肺炎疫情暴發后，科級層面監管增加了對疫情防控主要措施落實情況的監管，包括患者、陪伴、工作人員體溫監測，個人防護用品穿戴情況，門禁管理，陪伴管理等內容。
患者、陪伴、工作人員每日進行 3 次體溫監測并做好記錄，工作人員同時實行體溫、癥狀自我監測，如有異常及時報告。
科室指定專人每日上午、下午、晚上負責監管防護用品穿戴情況并將監管結果記錄在表2 上。根據預先制定的不同科室/區域工作人員所需防護用品清單監管工作人員防護情況，做到每日在崗人員全覆蓋檢查，同時監管患者和陪伴口罩佩戴情況。
表2
個人防護用品穿戴情況督導表
門禁管理主要是通過核查證件嚴格控制進入病區的人員，對新入人員進行體溫檢測、詢問流行病學史并做好登記。
陪伴管理一是盡量減少陪伴，辦理陪伴證前進行體溫監測、嚴格詢問癥狀和流行病學史、查看核酸報告，二是加強陪伴管理，要求陪伴不能串門，不外出，同時要求職業陪伴一患一陪。
2 監管成效
通過院科兩級監管，醫院加強了患者、陪伴及醫務人員體溫監測，能夠及時發現體溫異常人員并及時分診，2020 年神經外科分診 1 例發熱陪伴至發熱門診且被確診為新冠肺炎；提高了患者、陪伴、醫務人員個人防護用品使用的依從性和正確性；嚴格控制了進入病區的人員數量，最大限度地阻止了體溫異常人員及有流行病學史的人員進入病區；加強了三級預檢分診。
同時我院在院科兩級監管中發現了一些問題，如：醫技科室以及門診的檢查室同時為門診患者和住院患者提供檢查；部分醫技科室以及門診的檢查室第 2 級和第 3 級預檢分診缺失或執行不到位；公共環境清潔消毒不到位；預約及收費結算窗口人員手衛生執行不到位；公共區域共享設備（自助服務機、充電寶、共享輪椅）未進行常規的清潔消毒；部分患者和家屬口罩佩戴不正確或佩戴有呼吸閥的口罩；部分候診公共區域人員密集程度高。針對發現的問題，醫院感染管理部牽頭建立了門診患者和住院患者分診室/分時段檢查機制、檢查室第 2 級和第 3 級預檢分診機制、公共環境清潔消毒方案、預約及收費結算窗口人員手衛生制度、公共區域共享設備（自助服務機、充電寶、共享輪椅）消毒機制；同時與信息中心溝通，由信息中心在每一位患者掛號成功后通過華醫通向患者發送提醒信息，告知患者和陪伴人員佩戴沒有呼吸閥的口罩并正確佩戴口罩且于就診前 30 min 內進入門診候診區域候診，避免患者及陪伴人員過早到達醫院，以緩解人員密集程度高的問題。
新冠肺炎疫情暴發以來，我院先后接診和收治 30 例新冠肺炎確診病例，沒有發生新冠肺炎疫情醫院內傳播。
3 思考與討論
新冠肺炎疫情暴發以來，各級衛生行政部門發布了諸多控制方案、指南、通知等，如國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組發布的新冠肺炎防控方案已更新到第 8 版[5]，各醫療機構也根據醫院的實際情況制定了相應的防控措施，但知易行難，各項措施落實情況并不盡如意[6]。我院采取了院科兩級監管的方式來促進防控措施落地，在原有院科兩級監管的基礎上，增加了新冠肺炎疫情防控內容，包括對體溫監測、個人防護用品穿戴情況、門禁管理、陪伴管理的監管；增加了監管頻率；采取了多種形式的監管。科級層面所選擇的監管內容是科室感控兼職人員易于監管且是防控工作基礎和重要的內容，感控督查員監管內容也是易于監管且對防控工作基礎和重要的內容。同時醫院感染管理部根據監管結果、疫情形勢進行動態調整，通過增減監管內容來提高監管效率，促進監管的同質化。由于不同醫療機構所面臨的措施落地中存在的問題有所不同，因此，醫療機構可結合自身的實際情況采取措施以促進防控措施落地。
我院院科兩級監管的優勢在于形成了院科兩級完整的監管體系，監管范圍覆蓋全院各個科室、門診以及院區公共區域，做到了全方位無死角監管，科級層面監管和院級層面監管并存，二者互補，院級監管可以發現科級監管沒有發現的問題，監管頻率也較高，通過長期監管可以達到促進改變行為的效果。通過監管，可發現防控工作中的風險點，并進行持續改進。但實際工作中也存在科室感控兼職人員和督查員等監管人員監管時標準不一的情況，可通過持續培訓，加強監管隊伍建設，以提高監管質量。
4 結語
綜上，有措施不落地和無措施無異，我院采用的院科兩級監管在促進防控措施落地中起到了積極的作用。各醫療機構要針對自身措施落地中存在的問題，采取可行有效的措施促進防控，創新監管形式，采取諸如科室感控兼職人員監管[7-8]、督查員監管[9-12]等多種形式監管方式促進防控措施落實。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
為促進醫院感染防控措施有效落地，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）從 2012 年起即建立了院科兩級監管制度，在院級層面監管之外，開展科級層面監管，制定科室層面監管內容和表格并培訓科室感染控制（感控）兼職人員，由科室感控兼職人員監管醫院感染防控措施落實情況，并針對監管發現的問題及時整改。2020 年初，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情暴發且來勢兇猛。由于人群對新型冠狀病毒普遍易感，加上我院日均在院患者近 5000 人，日門診量最高可達 1.9 萬人次，新冠肺炎疫情防控壓力大，如果防控措施落實不到位，極易出現醫院感染[1-2]。我院原院科兩級監管內容、頻率、形式不能滿足新冠肺炎疫情防控工作，因此我院及時優化了院科兩級監管模式，增加了對新冠肺炎疫情防控措施落實情況的監管，同時提高了監管頻率，創新了監管形式，以有利促進防控措施落地。現報告如下。
1 院科兩級監管模式
1.1 院級層面監管
1.1.1 原有監管模式
新冠肺炎疫情前，我院院級層面醫院感染監管主要由醫院感染管理部承擔，為了落實責任并保證監管的連續性，實行醫院感染專職人員分片區監管，即將全院各科室分為若干片區，一個片區包括多個科室，每個片區由一名醫院感染專職人員使用預先制定的監管表格進行監管。具體做法：醫院首先制定普通住院病區的監管表格，在此基礎上結合特殊科室的醫院感染防控特點制定個性化的監管表格。共性監管內容主要包括手衛生、醫療廢物管理、多重耐藥感染防控措施落實情況、清潔消毒、無菌操作等。醫院感染高風險科室，如重癥醫學科、血液透析中心、內鏡中心、手術室、消毒供應中心等重點科室每周監管 1 次，重點科室外的其他科室每 2 周監管 1 次，將發現的問題記錄在科室《醫院感染管理小組工作手冊》上，并進行持續追蹤直到改進為止。
1.1.2 新冠肺炎疫情期間監管模式
① 增加監管的內容和頻次，并進行專項監管。新冠肺炎疫情暴發后，我院院級層面監管增加了預檢分診、院區通道管理、病區門禁管理、各類人員防護用品穿戴情況監管、體溫監測等項目，所有科室的監管頻率調整為 3 次/周；同時還針對疫情防控存在的薄弱環節進行專項監管，如門診各診室的第 3 級預檢分診由于就診患者多，存在對嵌入信息系統流行病學史不詢問直接勾選的現象，為了解決該問題，由醫院感染管理專職人員分組對每個診室醫生第 3 級預檢分診執行情況進行監管，對執行不到位的工作人員通過企業微信全院公示，以有力促進三級預檢分診的落實。
② 實行醫療口分片包干制，層層落實責任。除了醫院感染管理部開展監管外，醫院在主管業務副院長的領導下增加了醫療口的監管，對整個院區以樓宇為單位實行分工包干制，由醫務部、護理部和醫院感染管理部各自負責一個片區完成監管。
③ 建立督查員監管機制，對院區公共區域和臨床科室分別進行監管。根據《四川省醫療機構感控督查員制度（試行）》[3]的要求建立了感控督查員制度，選拔責任心強、業務能力強，醫療、護理、臨床微生物等相關專業背景，具有中級以上職稱人員 60 名組成督查隊伍，并與護理部溝通協調人力配備，確保感控督查員參與督查的時間。感控督查員分階段、有重點開展督導工作，感控督查員第 1 階段工作主要負責督查前期疫情防控中發現存在問題較多的公共區域，督查內容包括門診外的自助機、共享輪椅等設施設備的清潔消毒（采用熒光監測清潔消毒依從性）、各樓層公共區域人員管控（是否存在人員聚集、一米線依從情況）、醫療廢物管理、醫務人員個人防護、患者個人防護、醫務人員手衛生等方面。感控督查員分組輪流完成督查，確保每個工作日均進行督查。感控督查員第 2 階段工作是在完成公共區域監管并基本解決發現問題后增加全院各臨床醫技科室的交叉檢查。感控督查員每個工作日上午繼續督查公共區域防控措施的落實情況，下午開展臨床醫技科室的交叉檢查。每個工作日下午，由醫院感染管理部一名專職感控人員帶隊，組織當日感控督查員，根據預先制定的《新冠肺炎疫情防控督查清單》（框 1）進行督查。
圖k1
1.2 科級層面監管
1.2.1 原有監管模式
早在 2012 年，為了充分發揮科室感控兼職人員在醫院感染防控中的作用，我院即開始推進科級層面感控模式改革，由醫院制定科室感控兼職人員職責、科室醫院感染監管表（表1），以提高監管效率，保證監管同質性，科室感控兼職人員根據監管表每周監管 1 次。
表1
臨床科室醫院感染監管表
監管項目經過多年的持續改進，目前包括清潔消毒、醫療廢物管理、安全注射、無菌操作、職業陪伴管理和手衛生。清潔消毒監管一方面是利用熒光監測技術了解床單元日常消毒、床單元終末消毒、治療臺、無菌柜、儀器設備清潔消毒執行情況，另一方面是監管清潔消毒用具和消毒液使用是否正確；醫療廢物管理主要是監管醫療廢物分類、收集、交接等環節；安全注射主要是監管是否存在注射器、針頭、藥品共用，抽吸好的藥液、溶媒是否在規定時間內使用；無菌操作主要是監管工作人員換藥、中心靜脈置管及各種穿刺等操作過程中無菌操作執行情況；職業陪伴管理主要是監管多重耐藥菌感染患者是否專人陪護，避免陪伴同時照顧多重耐藥菌感染患者和非多重耐藥菌感染患者造成交叉感染；手衛生主要是觀察醫務人員手衛生依從性和正確性，觀察方法和觀察表參照世界衛生組織《手衛生技術參考手冊》[4]。
1.2.2 新冠肺炎疫情期間監管模式
新冠肺炎疫情暴發后，科級層面監管增加了對疫情防控主要措施落實情況的監管，包括患者、陪伴、工作人員體溫監測，個人防護用品穿戴情況，門禁管理，陪伴管理等內容。
患者、陪伴、工作人員每日進行 3 次體溫監測并做好記錄，工作人員同時實行體溫、癥狀自我監測，如有異常及時報告。
科室指定專人每日上午、下午、晚上負責監管防護用品穿戴情況并將監管結果記錄在表2 上。根據預先制定的不同科室/區域工作人員所需防護用品清單監管工作人員防護情況，做到每日在崗人員全覆蓋檢查，同時監管患者和陪伴口罩佩戴情況。
表2
個人防護用品穿戴情況督導表
門禁管理主要是通過核查證件嚴格控制進入病區的人員，對新入人員進行體溫檢測、詢問流行病學史并做好登記。
陪伴管理一是盡量減少陪伴，辦理陪伴證前進行體溫監測、嚴格詢問癥狀和流行病學史、查看核酸報告，二是加強陪伴管理，要求陪伴不能串門，不外出，同時要求職業陪伴一患一陪。
2 監管成效
通過院科兩級監管，醫院加強了患者、陪伴及醫務人員體溫監測，能夠及時發現體溫異常人員并及時分診，2020 年神經外科分診 1 例發熱陪伴至發熱門診且被確診為新冠肺炎；提高了患者、陪伴、醫務人員個人防護用品使用的依從性和正確性；嚴格控制了進入病區的人員數量，最大限度地阻止了體溫異常人員及有流行病學史的人員進入病區；加強了三級預檢分診。
同時我院在院科兩級監管中發現了一些問題，如：醫技科室以及門診的檢查室同時為門診患者和住院患者提供檢查；部分醫技科室以及門診的檢查室第 2 級和第 3 級預檢分診缺失或執行不到位；公共環境清潔消毒不到位；預約及收費結算窗口人員手衛生執行不到位；公共區域共享設備（自助服務機、充電寶、共享輪椅）未進行常規的清潔消毒；部分患者和家屬口罩佩戴不正確或佩戴有呼吸閥的口罩；部分候診公共區域人員密集程度高。針對發現的問題，醫院感染管理部牽頭建立了門診患者和住院患者分診室/分時段檢查機制、檢查室第 2 級和第 3 級預檢分診機制、公共環境清潔消毒方案、預約及收費結算窗口人員手衛生制度、公共區域共享設備（自助服務機、充電寶、共享輪椅）消毒機制；同時與信息中心溝通，由信息中心在每一位患者掛號成功后通過華醫通向患者發送提醒信息，告知患者和陪伴人員佩戴沒有呼吸閥的口罩并正確佩戴口罩且于就診前 30 min 內進入門診候診區域候診，避免患者及陪伴人員過早到達醫院，以緩解人員密集程度高的問題。
新冠肺炎疫情暴發以來，我院先后接診和收治 30 例新冠肺炎確診病例，沒有發生新冠肺炎疫情醫院內傳播。
3 思考與討論
新冠肺炎疫情暴發以來，各級衛生行政部門發布了諸多控制方案、指南、通知等，如國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組發布的新冠肺炎防控方案已更新到第 8 版[5]，各醫療機構也根據醫院的實際情況制定了相應的防控措施，但知易行難，各項措施落實情況并不盡如意[6]。我院采取了院科兩級監管的方式來促進防控措施落地，在原有院科兩級監管的基礎上，增加了新冠肺炎疫情防控內容，包括對體溫監測、個人防護用品穿戴情況、門禁管理、陪伴管理的監管；增加了監管頻率；采取了多種形式的監管。科級層面所選擇的監管內容是科室感控兼職人員易于監管且是防控工作基礎和重要的內容，感控督查員監管內容也是易于監管且對防控工作基礎和重要的內容。同時醫院感染管理部根據監管結果、疫情形勢進行動態調整，通過增減監管內容來提高監管效率，促進監管的同質化。由于不同醫療機構所面臨的措施落地中存在的問題有所不同，因此，醫療機構可結合自身的實際情況采取措施以促進防控措施落地。
我院院科兩級監管的優勢在于形成了院科兩級完整的監管體系，監管范圍覆蓋全院各個科室、門診以及院區公共區域，做到了全方位無死角監管，科級層面監管和院級層面監管并存，二者互補，院級監管可以發現科級監管沒有發現的問題，監管頻率也較高，通過長期監管可以達到促進改變行為的效果。通過監管，可發現防控工作中的風險點，并進行持續改進。但實際工作中也存在科室感控兼職人員和督查員等監管人員監管時標準不一的情況，可通過持續培訓，加強監管隊伍建設，以提高監管質量。
4 結語
綜上，有措施不落地和無措施無異，我院采用的院科兩級監管在促進防控措施落地中起到了積極的作用。各醫療機構要針對自身措施落地中存在的問題，采取可行有效的措施促進防控，創新監管形式，采取諸如科室感控兼職人員監管[7-8]、督查員監管[9-12]等多種形式監管方式促進防控措施落實。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
