引用本文： 張亮, 周捷波, 呂瑩, 許紅梅, 龔捷文, 劉亞濤, 葛茂軍. 基于健康信念模型的醫務人員職業暴露預防行為的調查研究. 華西醫學, 2023, 38(3): 392-397. doi: 10.7507/1002-0179.202102030 復制
醫院感染不僅是臨床問題，也是嚴重的公共衛生問題，醫務人員也同樣面臨著被感染的風險。在世界范圍內，醫護人員每年經歷超過 300 萬次銳器傷害[1]。針刺傷不僅對醫護人員身體健康造成威脅，也對其心理健康及生活質量產生不利影響，同時對醫療質量構成潛在負面影響[2-3]。對醫務人員進行職業防護培訓可減少針刺暴露的發生[4-5]。目前醫院在開展職業暴露培訓時很少關注心理社會模型研究，這是其培訓效果不佳的原因之一[6]。健康信念模型是通過聚焦關于個人的態度和信念來解釋和預測健康行為的最常用的心理模式之一，決策者可以對預防行為是否可以帶來收益進行評估，并決定是否采取行動[7-10]。健康信念模型是較成熟的行為改變理論，已被用于預防性健康行為的研究。本研究擬結合既往基線調查研究及職業暴露標準預防培訓經驗，運用健康信念模型，探討、分析醫務人員實施標準預防措施依從性的影響因素，為今后有效的職業暴露培訓規劃、方案的制定提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 2018 年 7 月－2019 年 6 月上海中醫藥大學附屬曙光醫院臨床及相關部門（包括手術室、重癥監護室、內科、外科、門診、急診、血液透析中心、消毒供應中心等）的醫護人員、實驗室人員及工勤人員（包括醫療廢物轉運人員）為研究對象。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 知情并同意參與本次調研；③ 能閱讀理解調查內容。排除標準：不能夠配合完成問卷調研。根據文獻[11]中銳器傷的發生率 38%，95% 的置信度，α=0.05，p=0.38，δ=0.15p，使用樣本量公式
計算樣本量為 279 人，考慮 20% 的無應答率，取整數擴大至 400 人。本研究已通過上海中醫藥大學附屬曙光醫院倫理委員會的倫理審查（批件號：2021-948-23-01）。
1.2 方法
1.2.1 調查方法
由醫院感染管理科醫師對調查對象進行問卷調查，調查前統一對調查員進行培訓，由調查員對調查對象進行問卷解釋和指導填寫。調查問卷當場回收。
1.2.2 調查工具及評價方法
調查內容由 4 個部分組成，包括人口統計學特征、職業暴露調查問卷、標準預防行為依從性問卷、健康信念模型量表。人口統計學特征包括性別、年齡、文化程度、職業類別、工作年限。職業暴露調查問卷包括有無被銳器刺傷經歷（本次調查中將無污染的器械、安瓿等銳器傷納入在內）、有無血液體液暴露經歷。標準預防行為依從性問卷內容包括手衛生、合理使用防護用品、銳器處理、接受培訓及主動免疫等內容，各條目按照 Likert 5 級評分法進行計分，分數越高，執行標準預防措施的依從性越好。健康信念模型問卷根據健康信念模型[6, 9]編制而成，包括以下 5 個維度：① 易感性認知（6 個條目）：個體感覺到的發生針刺暴露的風險有多大；② 嚴重性認知（8 個條目）：個體感覺到的若發生職業暴露可能會帶來危害及后果；③ 行為障礙認知（7 個條目）：個體感覺到的要采取這些行為時阻礙有多大；④ 行為效益認知（9 個條目）：個體感覺到的采取這些行為是否會給自己帶來收益；⑤ 自我效能（4 個條目）：個體感覺到的采取常見的預防措施是否有效。采用 Likert 5 級評分對每個條目進行評分，從非常不同意（1 分）到非常同意（5 分），總分為各條目分數之和。分數越高表明健康信念越好；量表的總體 Cronbach α 系數是 0.714，提示總體上此量表具有良好的信度；5 個維度的 Cronbach α 系數為 0.614～0.794。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計數資料用例數和/或百分數表示，組間率的比較采用 χ2 檢驗，兩兩比較采用 Bonferroni 法校正 P 值。量表評分采用均數±標準差表示，采用單因素方差分析比較不同職業類別和工作年限的醫務人員健康信念情況和執行標準預防行為依從性得分，兩兩比較采用 Games-Howell 法校正 P 值。健康信念模型各維度與執行標準預防行為依從性的相關性采用多重線性回歸分析，因變量為執行標準預防行為依從性得分，自變量為醫務人員的健康信念，并將性別、文化程度作為協變量。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共發放問卷 400 份，回收有效問卷 384 份，問卷有效率為 96%。
2.1 調查對象基本情況
384 名調查對象中，女性多于男性，年齡以 20～30 歲組最多，文化程度以大學/大專為主（41.93%），職業類別以臨床醫生為主（46.38%），大部分（52.86%）參與者工作年限為 0～5 年。見表1。
表1
調查對象基本情況
2.2 調查對象職業暴露情況
384 名調查對象中，接受過職業暴露預防培訓者 254 人（66.15%），有銳器傷經歷者 158 人（41.15%），有血液體液暴露經歷者 171 人（44.53%），主動免疫注射疫苗者 290 人（75.52%）。
在不同職業類別的醫務人員中，銳器傷的發生率和體液血液暴露的發生率差異有統計學意義（P<0.001）。其中護理人員的銳器傷經歷發生率最高，為 75.00%；而臨床醫生血液體液暴露發生率最高，為 57.87%。見表2。
表2
調查對象職業暴露的整體情況［人（%）］
2.3 調查對象的標準預防行為依從性及健康信念情況
2.3.1 總體情況
384 名調查對象標準預防行為依從性總得分為（6.94±3.12）分；易感性認知、嚴重性認知、行為障礙認知、行為效益認知、自我效能得分分別為（24.87±4.56）、（31.27±5.92）、（16.50±5.77）、（36.06±5.60）、（15.27±2.98）分，健康信念總分為（123.97±15.91）分。
2.3.2 不同職業類別醫務人員的標準預防行為依從性及健康信念情況
工勤人員對標準預防行為的依從性和健康信念總分均低于其他人員（P<0.05）；臨床醫生和醫技人員對職業暴露易感性的認知高于工勤人員（P<0.05）；工勤人員對職業暴露嚴重性的認知明顯低于其他人群（P<0.05）；醫技人員和臨床醫生對行為障礙的認知高于護理人員（P<0.05）；護理人員對行為效益的認知高于臨床醫生（P<0.05），而工勤人員對行為效益認知低于其他人群（P<0.05）；在自我效能上，護理人員高于臨床醫生（P<0.05），同時工勤人員低于臨床醫生和護理人員（P<0.05）。見表3。
表3
不同職業類別醫務人員標準預防行為依從性及健康信念水平得分比較（
，分）
2.3.3 不同工作年限醫務人員標準預防行為依從性及健康信念情況
工作年限在 6～10 年的醫務人員的標準預防行為依從性低于實習人員和工作年限在 11～15 年的醫務人員（P<0.05）。在行為障礙認知上，工作年限≥16 年的醫務人員低于年限 0～5 年的工作人員（P<0.05）；在行為效益認知上，工作年限≥16 年的工作人員高于 0～15 年的工作人員（P<0.05）；在自我效能上，工作年限≥16 年的工作人員高于其余各組（P<0.05）。工作年限≥16 年的醫務人員健康信念總分高于工作年限 6～10 年的醫務人員（P<0.05）。見表4。
表4
不同工作年限醫務人員標準預防行為依從性及健康信念水平得分比較（
，分）
2.4 醫務人員標準預防行為依從性的多因素分析
由于存在多重共線性，本研究未將職業類別、工作年限作為自變量納入多因素分析。建立以執行標準預防行為依從性總得分為因變量，以醫務人員的性別（女=0，男=1）、學歷（小學、初中、高中/中專、大學/大專、研究生及以上分別賦值為 1、2、3、4、5，作為分段線性變量分析）以及健康信念五維度中易感性認知、嚴重性認知、行為障礙認知、行為效益認知、自我效能為自變量的多重線性回歸模型。經檢驗，研究觀測值之間相互獨立（Durbin-Watson 檢驗值為 1.89）；回歸容忍度均大于 0.1，不存在多重共線性。所得回歸方程結果顯示引入的變量能解釋 46% 的預防行為（F=45.670，R2=0.46，P<0.01）。醫務人員的性別、文化程度、健康信念中的行為障礙對執行標準預防行為的影響有統計學意義（P<0.05）。見表5。
表5
醫務人員標準預防行為的多重線性回歸分析
3 討論
醫務人員的職業暴露風險巨大。在本次調查的 384 名醫務人員中有銳器傷經歷的占 41.15%，有血液體液暴露經歷者占 44.53%，其中護理人員有過銳器傷經歷者占 75.00%，與其他一些調查結果相似[11-13]。
一個人是否會采取一個與健康相關的行動，取決于其準備行動的心理狀態。障礙性認知是醫務人員對醫療過程中不實施標準預防措施遇到的困難或者障礙的主觀感受和認識。有報道認為效益性認知和障礙性認知與職業暴露發生關系較大[14]，敏感性認知和暗示行動與職業暴露預測最為相關[15]。本研究在對標準預防行為進行多因素分析時發現，醫務人員執行標準預防行為總得分與健康信念模型中的行為障礙認知呈線性關系，而與其他維度無線性相關關系。即醫務人員對職業暴露的易感性和嚴重性均有認知，且認同職業暴露及執行標準預防措施會帶來收益，但在實施過程中卻缺乏落實。本研究為醫務人員標準預防培訓計劃的制定及考核方案提供了一些新的線索和思路：管理者應引導醫務人員消除或減少那些影響行動的障礙，如建議使用安全性針具、改善診療環境、提供光線充足的環境和預防護目鏡起霧等方式，盡量排除或減少職業暴露發生的客觀因素[16-19]；同時增強監督考核，以強調標準預防習慣的養成[20]。
在制定培訓計劃時要根據不同類別的醫務人員，提供不同的側重方向。本研究表明工勤人員的健康信念總分低于其他人員（P<0.05），醫技人員和臨床醫生的障礙性認知要高于護理人員（P<0.05），臨床醫生的效益性認知和自我效能低于護理人員（P<0.05）。在針對臨床醫生和醫技人員的職業暴露培訓中不僅要強調標準預防措施及主動免疫所帶來的收益，也要幫助其克服障礙，養成行為習慣，行動提示可能是比較好的方法。工勤人員健康信念各個維度的得分均較低，尤其是對職業暴露的易感性認知和嚴重性的認知明顯較低，對其強調職業暴露的易感性和嚴重性可能尤為重要。
本研究結果顯示，工作年限≥16 年的醫務人員具有更好的行為效益認知和自我效能（P<0.05），而其對于障礙性認知降低（P<0.05）。經驗的不斷豐富會促使醫務人員更加重視和接受標準預防行動措施。對于管理者而言，對于低年資的醫務人員加強效益認知可能有所助益。
本研究的局限性在于，一是使用問卷評估行為，可能存在一定回憶偏倚；二是一些醫務人員沒有自愿參加問卷調查，可能存在一定無應答偏倚。然而，健康信念模型法對于職業暴露培訓提供了方向，本研究的結果對于制定有效的職業暴露干預措施提供了有益的科學依據。
總之，職業暴露的高發生率對醫務人員的職業安全與健康造成了較大的威脅，實施全方位的職業安全管理和干預尤為重要。行為障礙認知是影響醫務人員實施標準預防措施的主要因素。在職業暴露培訓規劃中，可通過提高行為障礙認知來幫助醫務人員建立良好的標準預防習慣。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
醫院感染不僅是臨床問題，也是嚴重的公共衛生問題，醫務人員也同樣面臨著被感染的風險。在世界范圍內，醫護人員每年經歷超過 300 萬次銳器傷害[1]。針刺傷不僅對醫護人員身體健康造成威脅，也對其心理健康及生活質量產生不利影響，同時對醫療質量構成潛在負面影響[2-3]。對醫務人員進行職業防護培訓可減少針刺暴露的發生[4-5]。目前醫院在開展職業暴露培訓時很少關注心理社會模型研究，這是其培訓效果不佳的原因之一[6]。健康信念模型是通過聚焦關于個人的態度和信念來解釋和預測健康行為的最常用的心理模式之一，決策者可以對預防行為是否可以帶來收益進行評估，并決定是否采取行動[7-10]。健康信念模型是較成熟的行為改變理論，已被用于預防性健康行為的研究。本研究擬結合既往基線調查研究及職業暴露標準預防培訓經驗，運用健康信念模型，探討、分析醫務人員實施標準預防措施依從性的影響因素，為今后有效的職業暴露培訓規劃、方案的制定提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 2018 年 7 月－2019 年 6 月上海中醫藥大學附屬曙光醫院臨床及相關部門（包括手術室、重癥監護室、內科、外科、門診、急診、血液透析中心、消毒供應中心等）的醫護人員、實驗室人員及工勤人員（包括醫療廢物轉運人員）為研究對象。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 知情并同意參與本次調研；③ 能閱讀理解調查內容。排除標準：不能夠配合完成問卷調研。根據文獻[11]中銳器傷的發生率 38%，95% 的置信度，α=0.05，p=0.38，δ=0.15p，使用樣本量公式計算樣本量為 279 人，考慮 20% 的無應答率，取整數擴大至 400 人。本研究已通過上海中醫藥大學附屬曙光醫院倫理委員會的倫理審查（批件號：2021-948-23-01）。
1.2 方法
1.2.1 調查方法
由醫院感染管理科醫師對調查對象進行問卷調查，調查前統一對調查員進行培訓，由調查員對調查對象進行問卷解釋和指導填寫。調查問卷當場回收。
1.2.2 調查工具及評價方法
調查內容由 4 個部分組成，包括人口統計學特征、職業暴露調查問卷、標準預防行為依從性問卷、健康信念模型量表。人口統計學特征包括性別、年齡、文化程度、職業類別、工作年限。職業暴露調查問卷包括有無被銳器刺傷經歷（本次調查中將無污染的器械、安瓿等銳器傷納入在內）、有無血液體液暴露經歷。標準預防行為依從性問卷內容包括手衛生、合理使用防護用品、銳器處理、接受培訓及主動免疫等內容，各條目按照 Likert 5 級評分法進行計分，分數越高，執行標準預防措施的依從性越好。健康信念模型問卷根據健康信念模型[6, 9]編制而成，包括以下 5 個維度：① 易感性認知（6 個條目）：個體感覺到的發生針刺暴露的風險有多大；② 嚴重性認知（8 個條目）：個體感覺到的若發生職業暴露可能會帶來危害及后果；③ 行為障礙認知（7 個條目）：個體感覺到的要采取這些行為時阻礙有多大；④ 行為效益認知（9 個條目）：個體感覺到的采取這些行為是否會給自己帶來收益；⑤ 自我效能（4 個條目）：個體感覺到的采取常見的預防措施是否有效。采用 Likert 5 級評分對每個條目進行評分，從非常不同意（1 分）到非常同意（5 分），總分為各條目分數之和。分數越高表明健康信念越好；量表的總體 Cronbach α 系數是 0.714，提示總體上此量表具有良好的信度；5 個維度的 Cronbach α 系數為 0.614～0.794。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計數資料用例數和/或百分數表示，組間率的比較采用 χ2 檢驗，兩兩比較采用 Bonferroni 法校正 P 值。量表評分采用均數±標準差表示，采用單因素方差分析比較不同職業類別和工作年限的醫務人員健康信念情況和執行標準預防行為依從性得分，兩兩比較采用 Games-Howell 法校正 P 值。健康信念模型各維度與執行標準預防行為依從性的相關性采用多重線性回歸分析，因變量為執行標準預防行為依從性得分，自變量為醫務人員的健康信念，并將性別、文化程度作為協變量。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共發放問卷 400 份，回收有效問卷 384 份，問卷有效率為 96%。
2.1 調查對象基本情況
384 名調查對象中，女性多于男性，年齡以 20～30 歲組最多，文化程度以大學/大專為主（41.93%），職業類別以臨床醫生為主（46.38%），大部分（52.86%）參與者工作年限為 0～5 年。見表1。
表1
調查對象基本情況
2.2 調查對象職業暴露情況
384 名調查對象中，接受過職業暴露預防培訓者 254 人（66.15%），有銳器傷經歷者 158 人（41.15%），有血液體液暴露經歷者 171 人（44.53%），主動免疫注射疫苗者 290 人（75.52%）。
在不同職業類別的醫務人員中，銳器傷的發生率和體液血液暴露的發生率差異有統計學意義（P<0.001）。其中護理人員的銳器傷經歷發生率最高，為 75.00%；而臨床醫生血液體液暴露發生率最高，為 57.87%。見表2。
表2
調查對象職業暴露的整體情況［人（%）］
2.3 調查對象的標準預防行為依從性及健康信念情況
2.3.1 總體情況
384 名調查對象標準預防行為依從性總得分為（6.94±3.12）分；易感性認知、嚴重性認知、行為障礙認知、行為效益認知、自我效能得分分別為（24.87±4.56）、（31.27±5.92）、（16.50±5.77）、（36.06±5.60）、（15.27±2.98）分，健康信念總分為（123.97±15.91）分。
2.3.2 不同職業類別醫務人員的標準預防行為依從性及健康信念情況
工勤人員對標準預防行為的依從性和健康信念總分均低于其他人員（P<0.05）；臨床醫生和醫技人員對職業暴露易感性的認知高于工勤人員（P<0.05）；工勤人員對職業暴露嚴重性的認知明顯低于其他人群（P<0.05）；醫技人員和臨床醫生對行為障礙的認知高于護理人員（P<0.05）；護理人員對行為效益的認知高于臨床醫生（P<0.05），而工勤人員對行為效益認知低于其他人群（P<0.05）；在自我效能上，護理人員高于臨床醫生（P<0.05），同時工勤人員低于臨床醫生和護理人員（P<0.05）。見表3。
表3
不同職業類別醫務人員標準預防行為依從性及健康信念水平得分比較（，分）
2.3.3 不同工作年限醫務人員標準預防行為依從性及健康信念情況
工作年限在 6～10 年的醫務人員的標準預防行為依從性低于實習人員和工作年限在 11～15 年的醫務人員（P<0.05）。在行為障礙認知上，工作年限≥16 年的醫務人員低于年限 0～5 年的工作人員（P<0.05）；在行為效益認知上，工作年限≥16 年的工作人員高于 0～15 年的工作人員（P<0.05）；在自我效能上，工作年限≥16 年的工作人員高于其余各組（P<0.05）。工作年限≥16 年的醫務人員健康信念總分高于工作年限 6～10 年的醫務人員（P<0.05）。見表4。
表4
不同工作年限醫務人員標準預防行為依從性及健康信念水平得分比較（，分）
2.4 醫務人員標準預防行為依從性的多因素分析
由于存在多重共線性，本研究未將職業類別、工作年限作為自變量納入多因素分析。建立以執行標準預防行為依從性總得分為因變量，以醫務人員的性別（女=0，男=1）、學歷（小學、初中、高中/中專、大學/大專、研究生及以上分別賦值為 1、2、3、4、5，作為分段線性變量分析）以及健康信念五維度中易感性認知、嚴重性認知、行為障礙認知、行為效益認知、自我效能為自變量的多重線性回歸模型。經檢驗，研究觀測值之間相互獨立（Durbin-Watson 檢驗值為 1.89）；回歸容忍度均大于 0.1，不存在多重共線性。所得回歸方程結果顯示引入的變量能解釋 46% 的預防行為（F=45.670，R2=0.46，P<0.01）。醫務人員的性別、文化程度、健康信念中的行為障礙對執行標準預防行為的影響有統計學意義（P<0.05）。見表5。
表5
醫務人員標準預防行為的多重線性回歸分析
3 討論
醫務人員的職業暴露風險巨大。在本次調查的 384 名醫務人員中有銳器傷經歷的占 41.15%，有血液體液暴露經歷者占 44.53%，其中護理人員有過銳器傷經歷者占 75.00%，與其他一些調查結果相似[11-13]。
一個人是否會采取一個與健康相關的行動，取決于其準備行動的心理狀態。障礙性認知是醫務人員對醫療過程中不實施標準預防措施遇到的困難或者障礙的主觀感受和認識。有報道認為效益性認知和障礙性認知與職業暴露發生關系較大[14]，敏感性認知和暗示行動與職業暴露預測最為相關[15]。本研究在對標準預防行為進行多因素分析時發現，醫務人員執行標準預防行為總得分與健康信念模型中的行為障礙認知呈線性關系，而與其他維度無線性相關關系。即醫務人員對職業暴露的易感性和嚴重性均有認知，且認同職業暴露及執行標準預防措施會帶來收益，但在實施過程中卻缺乏落實。本研究為醫務人員標準預防培訓計劃的制定及考核方案提供了一些新的線索和思路：管理者應引導醫務人員消除或減少那些影響行動的障礙，如建議使用安全性針具、改善診療環境、提供光線充足的環境和預防護目鏡起霧等方式，盡量排除或減少職業暴露發生的客觀因素[16-19]；同時增強監督考核，以強調標準預防習慣的養成[20]。
在制定培訓計劃時要根據不同類別的醫務人員，提供不同的側重方向。本研究表明工勤人員的健康信念總分低于其他人員（P<0.05），醫技人員和臨床醫生的障礙性認知要高于護理人員（P<0.05），臨床醫生的效益性認知和自我效能低于護理人員（P<0.05）。在針對臨床醫生和醫技人員的職業暴露培訓中不僅要強調標準預防措施及主動免疫所帶來的收益，也要幫助其克服障礙，養成行為習慣，行動提示可能是比較好的方法。工勤人員健康信念各個維度的得分均較低，尤其是對職業暴露的易感性認知和嚴重性的認知明顯較低，對其強調職業暴露的易感性和嚴重性可能尤為重要。
本研究結果顯示，工作年限≥16 年的醫務人員具有更好的行為效益認知和自我效能（P<0.05），而其對于障礙性認知降低（P<0.05）。經驗的不斷豐富會促使醫務人員更加重視和接受標準預防行動措施。對于管理者而言，對于低年資的醫務人員加強效益認知可能有所助益。
本研究的局限性在于，一是使用問卷評估行為，可能存在一定回憶偏倚；二是一些醫務人員沒有自愿參加問卷調查，可能存在一定無應答偏倚。然而，健康信念模型法對于職業暴露培訓提供了方向，本研究的結果對于制定有效的職業暴露干預措施提供了有益的科學依據。
總之，職業暴露的高發生率對醫務人員的職業安全與健康造成了較大的威脅，實施全方位的職業安全管理和干預尤為重要。行為障礙認知是影響醫務人員實施標準預防措施的主要因素。在職業暴露培訓規劃中，可通過提高行為障礙認知來幫助醫務人員建立良好的標準預防習慣。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
