引用本文： 陸婷婷, 趙躍, 馬春華, 李艷萍, 文佳, 張秀玲. 四川省某三級甲等綜合醫院 10 年醫院感染現患率分析. 華西醫學, 2022, 37(3): 375-381. doi: 10.7507/1002-0179.202101318 復制
醫院感染是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染[1]。隨著醫療保險疾病診斷相關分組付費的規范，醫院感染造成醫療資源浪費的同時，還會給醫院及患者帶來經濟負擔，更嚴重的還可能會引發醫療糾紛。因此開展醫院感染現患率調查，全面掌握醫院感染患病率的變化趨勢，對控制院內感染具有重要的意義[2]。基于以上，本文對綿陽市中心醫院 10 年的醫院感染現患率調查結果進行研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇 2011 年—2020 年綿陽市中心醫院每年 9 月某日 00:00－24:00 的全部住院患者進行調查（包括當日出院、轉院、死亡的患者，不包括當日新住院的患者，對當日出院的患者追蹤記錄其出院后感染情況，有植入物的手術患者追蹤 1 年，無植入物的手術患者追蹤 30 d，其他患者追蹤 2 d）。該院為西部地區地級市三級甲等綜合醫院，開放床位從 2011 年 1 500 張增加到 2020 年的 2 200 張。
1.2 調查方法
每年根據原衛生部《醫院感染管理辦法》[3]《醫院感染監測規范》[4]以及省級醫院感染質量控制中心發布的調查方案，結合本院實際，制定本院的調查方案及醫院感染現患率調查個案登記表，包括：患者基本信息、感染情況、病原菌、細菌藥物敏感性、抗菌藥物使用等感染相關信息。按照每 50 例患者抽調 1 名職稱為主治以上的臨床醫生作為調查員，同 7 名醫院感染管理專職人員組成調查團隊，調查前 2 d 集中進行醫院感染診斷標準及調查方案的培訓。采用床旁調查與病歷查閱相結合的方法對住院患者的感染情況進行現患率調查，填寫個案調查表，2015 年—2020 年每年新增手術后感染調查，要求實際調查率≥96%。實查率=實際調查患者例數/應查患者例數×100%，感染現患率=同期存在的新舊感染患者例數/觀察期間調查患者例數×100%，感染現患例次率=同期存在的新舊感染患者例次數/觀察期間調查患者例數×100%，預防用藥使用率=預防性使用抗菌藥物例數/觀察期間調查患者例數×100%。
1.3 診斷標準
參照衛生部 2001 年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[1]對醫院感染病例進行診斷。所有在調查期間處于醫院感染狀態的患者均計入醫院感染。醫院感染診斷標準：醫院感染又稱醫院內獲得性感染；即指患者在入院時既不存在、亦不處于潛伏期，而在醫院內發生的感染，包括在醫院獲得而于出院后發病的感染。社區獲得性感染（社區感染）的診斷標準：患者入院時已經存在或處于潛伏期的感染（社區病毒性肝炎不統計）。手術后肺炎：患者發生在手術后符合醫院感染肺炎診斷標準的肺炎。抗菌藥物使用指相應調查日的抗菌藥物的使用情況，不包括：抗結核治療藥物、抗菌藥物的霧化吸入、抗病毒藥物（如無環鳥苷、病毒唑等）、眼科（抗菌藥物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴藥）、燒傷科（燒傷部位抗菌藥物覆蓋）等局部用藥、抗真菌藥物。
1.4 調查質量控制
經培訓后的調查團隊統一實施調查計劃，調查當天醫院感染管理專職人員分散到各病區指導監督調查人員現場調查；調查表回收后，前 2 年調查表由醫院感染管理科專職人員逐份核對調查表后雙錄入，后 8 年數據由調查人員調查后錄入醫院感染管理信息系統，由醫院感染管理科專職人員對調查表進行一一審核，有爭議及有空項的調查表，同調查員溝通，了解患者真實情況，并查閱病歷完善空白項、病原體及耐藥情況等，保證問卷質量，確保調查表的完整性和真實性。
1.5 統計學方法
應用 Excel 2010 進行數據整理，應用 SPSS 19.0 軟件對數據進行統計學分析。計數資料采用頻數表示。采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法進行率的比較，若存在統計學差異則對不同年間的率采用 Z 檢驗進行兩兩比較，采用 Bonferroni 法校正 P 值；Cochran Armitage 趨勢檢驗（即線性趨勢χ2 檢驗）進行率的線性趨勢分析。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
2011 年—2020 年每年調查實查率超過 96%，10 年共計應調查住院患者 19 770 例，實際調查 19 595 例，實查率 99.11%；醫院感染現患率 3.79%（742/19 595），現患例次率 4.04%（791/19 595）；社區感染現患率 33.44%（6 552/19 595），現患例次率 35.30%（6 917/19 595）。見表1、2。
表1
2011 年—2020 年醫院感染患病率調查基本數據
醫院感染現患率在 4%上下波動，10 年醫院感染現患率比較，差異有統計學意義（χ2=22.967，P=0.006），醫院感染現患率的兩兩比較結果顯示，2012 年分別與 2011 年和 2013 年率的比較差異具有統計學意義（P<0.05），其余各年相互之間差異無統計學意義（P>0.05）； 10 年的醫院感染現患率隨時間的變化趨勢無統計學意義（χ2 趨勢=1.115，P=0.291）。見表2。
表2
2011 年—2020 年醫院感染現患率與社區感染現患率
2.2 醫院感染與社區感染科室情況
醫院感染現患率較高的科室為重癥監護病房（intensive care unit，ICU）、神經外科、心胸外科、血液內科；社區感染現患率較高的科室為燒傷科、兒科、新生兒科、呼吸內科、兒童 ICU，見表3、4。
表3
2011 年—2020 年醫院感染現患率排名前 5 位的科室（%）
表4
2011 年—2020 年社區感染現患率排序前 5 位的科室（%）
2.3 醫院感染部位構成比
醫院感染部位歷年排名第一的為下呼吸道（含手術相關性肺炎），其他高發部位為上呼吸道感、泌尿道、腹腔內組織、血液；手術后醫院感染集中在Ⅰ、Ⅱ類切口，手術部位感染集中在Ⅱ、Ⅲ類切口手術，術后肺炎Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口手術均有發生。2020 年術后各類切口醫院感染現患率有統計學意義（χ2=8.193，P=0.036），其余年份各類切口間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2015 年—2020 年術后醫院感染率分別為 5.54%、5.58%、5.20%、4.34%、6.72%、7.95%，6 年術后醫院感染率比較差異無統計學意義（χ2=8.846，P=0.115）；術后手術部位感染率分別為 1.01%、1.07%、1.36%、0.72%、1.03%、0.81%，6 年手術部位感染率比較差異無統計學意義（χ2=1.404，P=0.924）；術后肺炎發生率分別為 0.67%、1.50%、0.90%、1.08%、1.21%、2.56%，6 年術后肺炎發生率比較差異有統計學意義（χ2=11.474，P=0.043），見表5、6。趨勢性檢驗結果顯示，2015 年—2020 年術后醫院感染率（χ2 趨勢=3.870，P=0.049）、術后肺炎發生率（χ2 趨勢=5.593，P=0.017）均有統計學意義，呈升高趨勢；手術部位感染率線性趨勢無統計學意義（χ2 趨勢=0.271，P=0.628）。
表5
2011 年—2020 年醫院感染感染部位構成比前 5 位排序（%）
表6
2015 年—2020 術后感染情況（%）
2.4 醫院感染病原情況
醫院感染病原菌檢出以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為主；但醫院感染病原菌從 2011 年的以銅綠假單胞菌為主轉變為以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌為主，且近年糞腸球菌醫院感染情況檢出增加。見表7。
表7
2011 年—2020 年醫院感染病原菌檢出情況（%）
2.5 抗菌藥物使用情況
在 19 595 例患者中，使用抗菌藥物 8 413 例，使用率 42.93%，抗菌藥物使用率有逐年上升趨勢（χ2 趨勢=27.209，P<0.001）；其中預防用藥使用比例呈逐年下降趨勢（χ2 趨勢=4.193，P=0.041），聯合用藥比例呈下降趨勢減少（χ2 趨勢=21.099，P<0.001）。見表8。
表8
2011 年—2020 年抗菌藥物使用（例）
3 討論
在本研究中，因各年醫院感染現患率調查均進行了較嚴格的質量控制，數據結果真實可靠，10 年醫院感染現患率有波動，但均在 4%上下波動，變化趨勢無統計學意義（χ2=1.115，P=0.291）不同于其他研究的下降趨勢[5-6]，說明醫院感染管理水平還有待進一步提高。綿陽市中心醫院為川西北區域醫療中心，近年實際住院患者數超過開放床位數，存在加床的情況，增加醫院感染的風險，住院患者的增加，醫務人員工作負荷增加，可能會造成醫院感染防控措施未落實的問題，提示應注意嚴格住院指征，落實分級診療，提高床位利用率，注意醫院感染防控措施落實的指導與監管。2012 年醫院感染率的升高可能與醫院搬遷外科大樓，開放床位增加，新開展神經外科、心胸外科、普外科手術有關。10 年平均 10 年現患率 3.79%，符合國家對三級醫院醫院感染≤10%的要求[7]，其原因可能是全國平均水平包含了各個等級醫院，而醫院等級越低，患者病情越輕，住院患者日數越少，醫院感染風險越低；低于何林等[8]報道的醫院感染現患率 4.93%、例次率 5.88%，與美國同期現患率為 3.2%～4%相似[9]，低于歐洲 5.9%[7]，高于陳亞男等[10]報道的醫院感染現患率 3.57%。
在本研究中，醫院感染率較高的科室為外科 ICU（11.11%～55.55%）、神經外科（8.33%～33.33%）、心胸外科（7.54%～18.87%）、血液內科（5.90%～17.19%），高發科室與國內報道相似[11-16]。其醫院感染率與何林等[8]［重癥醫學科（34.49%）、神經外科（15.10%）、血液科（6.90%）］、曾翠等[5]［綜合 ICU（29.17%～45.83%）、神經外科 ICU（19.83%～37.78%）、心胸外科 ICU（25%～28%）、血液內科（10.24%～12.24%）］、舒明蓉等[6]［重癥醫學科（16.16%～31.91%）、神經外科（5.45%～11.83%）、胸外科（1.04%～14.46%）］、陳亞男等[10]［ICU（15.15%～48.27%），神經外科（11.22%～18.56%）、血液內科（10%～13.79%）］的報道比較處于較高水平。結合綿陽市中心醫院實際分析可見，ICU 為醫院感染的高風險科室，集中了內外科重癥患者，病情重、侵入性操作多、多重耐藥菌集中、免疫功能低下、抗菌藥物使用級別高、住院時間長、意識障礙等高危因素導致醫院感染高發；神經外科患者因手術、術后臥床、引流等高位因素容易導致醫院感染，神經外科患者因顱腦損傷大多數因昏迷無法正常的咳嗽、吞咽減弱或消失，呼吸道分泌物不能及時排除困難，必須使用呼吸機或者氣管切開等侵入操作，較普通患者更易并發呼吸道感染，再則顱內壓增高所引起的嘔吐導致誤吸均會導致呼吸道感染，引流操作容易引起術后顱內感染及切口感染。心胸外科患者，因肺部疾患、手術本身對肺部的影響、術后患者疼痛不能及時排除呼吸道分泌物，易導致以下呼吸道為主的醫院感染；血液內科患者則因血液系統腫瘤、免疫力低下等因素導致醫院感染高發，市內其他醫療機構血液內科專業發展滯后，致使較多血液內科重癥患者均集中在我院，重癥患者的增加，醫院感染機會增加。以上均提示醫院感染監控的重點科室為 ICU、神經外科、心胸外科、血液內科，并且要根據科室疾病病種與患者特點制定不同的防控策略。社區感染患病率為 33.44%，社區感染率較高的科室為燒傷科、兒科、新生兒科、呼吸內科、兒童 ICU，與 2012 年全國醫院感染監測網的調查結果[17]相比稍有不同且偏高，這些科室因疾病特點多以社區感染入院，應重點監控，防止在原有或慢性感染基礎上因診療操作及治療引發新發醫院感染，且還應關注因入院后的多種感染重疊導致醫院感染的漏報。
在本研究中，醫院感染部位 10 年來下呼吸道穩居榜首，與歷年國內多數醫療機構現患率調查結果一致[18-21]，提示下呼吸道醫院感染是高發部位也是易感部位，應嚴格落實下呼吸道感染預防與控制措施。且同時術后肺炎感染呈現上升趨勢，也提示可以將術后肺炎納入醫院感染目標性監測，以減低全院的下呼吸道感染的比例，同時應加強術后康復宣教，鼓勵患者術后積極下床活動，或考慮使用適宜的鎮痛方式，使其積極咳嗽排痰。根據監測數據可見，術后肺炎感染發生有增高趨勢，這提示術后管理還存在不足，除了關注手術部位感染的防控與目標監測外，還應加強術后其他部位感染的監測，尤其應降低Ⅰ、Ⅱ類切口術后的感染。近年泌尿道感染相對較多，可能與老年患者住院時間長、導尿、留置尿管等因素有關，提示需加強導管相關尿路感染的關注。
在本研究中，醫院感染檢出的主要病原體為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，與文獻報道[22-23]結果相似。雖然檢出的病原體種類無變化，但醫院感染病原菌從 2011 年的以銅綠假單胞菌為主轉變為以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌為主，且近年糞腸球菌醫院感染情況檢出增加。結合醫院實際，近年檢出耐碳青酶烯腸桿菌科、耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌檢出比例持續增加，應關注對于此類菌的防控。由于綿陽市中心醫院為三級甲等綜合醫院，收治的患者病情較重，患者多在入院前已在區縣級醫院或者社區診所接受抗菌藥物治療，或者因病情反復長期使用抗菌藥物等因素引起細菌耐藥增加[2]。根據醫院感染病原體提示本院應加強接觸隔離防控措施的落實，尤其是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等常見的容易環境污染菌的管理，應做好感染患者及檢出多重耐藥菌患者的安置、醫患的手衛生、環境物表清潔消毒、醫療廢物管理，在臨床藥師的指導下選擇抗菌藥物，控制院內感染暴發及多重耐藥菌的蔓延。近年大部分醫療機構將清潔衛生的工作外包第三方公司，這對多重耐藥菌的環境物表消毒是一個重大的挑戰與難點，需多部門協同的監督與管理，才能落實環境物表清潔消毒工作。還應警惕不常見條件致病菌引起的醫院感染暴發。
在本研究中，10 年平均抗菌藥物使用率 42.93%，與其他報道[24-27]相比偏高，抗菌藥物使用偏高可能與使用指征掌握欠準確、抗菌藥物使用不合理、抗菌藥物管理部門監管不到位等因素有關，抗菌藥物使用的增加也會讓患者本身發生二重感染[28]，增加醫院感染病例及耐藥菌感染的產生，提示抗菌藥物使用應加強抗菌藥物使用指針的培訓，減少不必要的經驗性抗菌藥物使用。預防性使用抗菌藥物比例逐年降低，聯合用藥減少，治療性使用抗菌藥物送細菌培養率逐年升高，說明近年抗菌藥物的專項整治有一定的成效。但是檢出病原體的陽性率偏低，提示還應加強臨床醫務人員對標本的合格采集方法的培訓與掌握，及根據藥敏試驗合理選擇抗菌藥物。
通過此次分析，了解了全院醫院感染現患率的變化特點，現患率的波動還可能與每次參與現患率調查的人員不同，對調查方案的理解與掌握不同有一定關系，說明應加強調查人員的專業培訓，保證調查的同質化。此次現患率數據分析，說明醫院感染管理工作還有待加強，醫院感染管理水平還需進一步提高；也為接下來醫院感染管理提供了重點管理方向，提示下呼吸道感染防控、術后感染及術后肺炎防控、抗菌藥物合理使用及環境物表清潔消毒是接下來防控工作需關注的重點。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
醫院感染是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染[1]。隨著醫療保險疾病診斷相關分組付費的規范，醫院感染造成醫療資源浪費的同時，還會給醫院及患者帶來經濟負擔，更嚴重的還可能會引發醫療糾紛。因此開展醫院感染現患率調查，全面掌握醫院感染患病率的變化趨勢，對控制院內感染具有重要的意義[2]。基于以上，本文對綿陽市中心醫院 10 年的醫院感染現患率調查結果進行研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇 2011 年—2020 年綿陽市中心醫院每年 9 月某日 00:00－24:00 的全部住院患者進行調查（包括當日出院、轉院、死亡的患者，不包括當日新住院的患者，對當日出院的患者追蹤記錄其出院后感染情況，有植入物的手術患者追蹤 1 年，無植入物的手術患者追蹤 30 d，其他患者追蹤 2 d）。該院為西部地區地級市三級甲等綜合醫院，開放床位從 2011 年 1 500 張增加到 2020 年的 2 200 張。
1.2 調查方法
每年根據原衛生部《醫院感染管理辦法》[3]《醫院感染監測規范》[4]以及省級醫院感染質量控制中心發布的調查方案，結合本院實際，制定本院的調查方案及醫院感染現患率調查個案登記表，包括：患者基本信息、感染情況、病原菌、細菌藥物敏感性、抗菌藥物使用等感染相關信息。按照每 50 例患者抽調 1 名職稱為主治以上的臨床醫生作為調查員，同 7 名醫院感染管理專職人員組成調查團隊，調查前 2 d 集中進行醫院感染診斷標準及調查方案的培訓。采用床旁調查與病歷查閱相結合的方法對住院患者的感染情況進行現患率調查，填寫個案調查表，2015 年—2020 年每年新增手術后感染調查，要求實際調查率≥96%。實查率=實際調查患者例數/應查患者例數×100%，感染現患率=同期存在的新舊感染患者例數/觀察期間調查患者例數×100%，感染現患例次率=同期存在的新舊感染患者例次數/觀察期間調查患者例數×100%，預防用藥使用率=預防性使用抗菌藥物例數/觀察期間調查患者例數×100%。
1.3 診斷標準
參照衛生部 2001 年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[1]對醫院感染病例進行診斷。所有在調查期間處于醫院感染狀態的患者均計入醫院感染。醫院感染診斷標準：醫院感染又稱醫院內獲得性感染；即指患者在入院時既不存在、亦不處于潛伏期，而在醫院內發生的感染，包括在醫院獲得而于出院后發病的感染。社區獲得性感染（社區感染）的診斷標準：患者入院時已經存在或處于潛伏期的感染（社區病毒性肝炎不統計）。手術后肺炎：患者發生在手術后符合醫院感染肺炎診斷標準的肺炎。抗菌藥物使用指相應調查日的抗菌藥物的使用情況，不包括：抗結核治療藥物、抗菌藥物的霧化吸入、抗病毒藥物（如無環鳥苷、病毒唑等）、眼科（抗菌藥物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴藥）、燒傷科（燒傷部位抗菌藥物覆蓋）等局部用藥、抗真菌藥物。
1.4 調查質量控制
經培訓后的調查團隊統一實施調查計劃，調查當天醫院感染管理專職人員分散到各病區指導監督調查人員現場調查；調查表回收后，前 2 年調查表由醫院感染管理科專職人員逐份核對調查表后雙錄入，后 8 年數據由調查人員調查后錄入醫院感染管理信息系統，由醫院感染管理科專職人員對調查表進行一一審核，有爭議及有空項的調查表，同調查員溝通，了解患者真實情況，并查閱病歷完善空白項、病原體及耐藥情況等，保證問卷質量，確保調查表的完整性和真實性。
1.5 統計學方法
應用 Excel 2010 進行數據整理，應用 SPSS 19.0 軟件對數據進行統計學分析。計數資料采用頻數表示。采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法進行率的比較，若存在統計學差異則對不同年間的率采用 Z 檢驗進行兩兩比較，采用 Bonferroni 法校正 P 值；Cochran Armitage 趨勢檢驗（即線性趨勢χ2 檢驗）進行率的線性趨勢分析。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
2011 年—2020 年每年調查實查率超過 96%，10 年共計應調查住院患者 19 770 例，實際調查 19 595 例，實查率 99.11%；醫院感染現患率 3.79%（742/19 595），現患例次率 4.04%（791/19 595）；社區感染現患率 33.44%（6 552/19 595），現患例次率 35.30%（6 917/19 595）。見表1、2。
表1
2011 年—2020 年醫院感染患病率調查基本數據
醫院感染現患率在 4%上下波動，10 年醫院感染現患率比較，差異有統計學意義（χ2=22.967，P=0.006），醫院感染現患率的兩兩比較結果顯示，2012 年分別與 2011 年和 2013 年率的比較差異具有統計學意義（P<0.05），其余各年相互之間差異無統計學意義（P>0.05）； 10 年的醫院感染現患率隨時間的變化趨勢無統計學意義（χ2 趨勢=1.115，P=0.291）。見表2。
表2
2011 年—2020 年醫院感染現患率與社區感染現患率
2.2 醫院感染與社區感染科室情況
醫院感染現患率較高的科室為重癥監護病房（intensive care unit，ICU）、神經外科、心胸外科、血液內科；社區感染現患率較高的科室為燒傷科、兒科、新生兒科、呼吸內科、兒童 ICU，見表3、4。
表3
2011 年—2020 年醫院感染現患率排名前 5 位的科室（%）
表4
2011 年—2020 年社區感染現患率排序前 5 位的科室（%）
2.3 醫院感染部位構成比
醫院感染部位歷年排名第一的為下呼吸道（含手術相關性肺炎），其他高發部位為上呼吸道感、泌尿道、腹腔內組織、血液；手術后醫院感染集中在Ⅰ、Ⅱ類切口，手術部位感染集中在Ⅱ、Ⅲ類切口手術，術后肺炎Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口手術均有發生。2020 年術后各類切口醫院感染現患率有統計學意義（χ2=8.193，P=0.036），其余年份各類切口間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2015 年—2020 年術后醫院感染率分別為 5.54%、5.58%、5.20%、4.34%、6.72%、7.95%，6 年術后醫院感染率比較差異無統計學意義（χ2=8.846，P=0.115）；術后手術部位感染率分別為 1.01%、1.07%、1.36%、0.72%、1.03%、0.81%，6 年手術部位感染率比較差異無統計學意義（χ2=1.404，P=0.924）；術后肺炎發生率分別為 0.67%、1.50%、0.90%、1.08%、1.21%、2.56%，6 年術后肺炎發生率比較差異有統計學意義（χ2=11.474，P=0.043），見表5、6。趨勢性檢驗結果顯示，2015 年—2020 年術后醫院感染率（χ2 趨勢=3.870，P=0.049）、術后肺炎發生率（χ2 趨勢=5.593，P=0.017）均有統計學意義，呈升高趨勢；手術部位感染率線性趨勢無統計學意義（χ2 趨勢=0.271，P=0.628）。
表5
2011 年—2020 年醫院感染感染部位構成比前 5 位排序（%）
表6
2015 年—2020 術后感染情況（%）
2.4 醫院感染病原情況
醫院感染病原菌檢出以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為主；但醫院感染病原菌從 2011 年的以銅綠假單胞菌為主轉變為以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌為主，且近年糞腸球菌醫院感染情況檢出增加。見表7。
表7
2011 年—2020 年醫院感染病原菌檢出情況（%）
2.5 抗菌藥物使用情況
在 19 595 例患者中，使用抗菌藥物 8 413 例，使用率 42.93%，抗菌藥物使用率有逐年上升趨勢（χ2 趨勢=27.209，P<0.001）；其中預防用藥使用比例呈逐年下降趨勢（χ2 趨勢=4.193，P=0.041），聯合用藥比例呈下降趨勢減少（χ2 趨勢=21.099，P<0.001）。見表8。
表8
2011 年—2020 年抗菌藥物使用（例）
3 討論
在本研究中，因各年醫院感染現患率調查均進行了較嚴格的質量控制，數據結果真實可靠，10 年醫院感染現患率有波動，但均在 4%上下波動，變化趨勢無統計學意義（χ2=1.115，P=0.291）不同于其他研究的下降趨勢[5-6]，說明醫院感染管理水平還有待進一步提高。綿陽市中心醫院為川西北區域醫療中心，近年實際住院患者數超過開放床位數，存在加床的情況，增加醫院感染的風險，住院患者的增加，醫務人員工作負荷增加，可能會造成醫院感染防控措施未落實的問題，提示應注意嚴格住院指征，落實分級診療，提高床位利用率，注意醫院感染防控措施落實的指導與監管。2012 年醫院感染率的升高可能與醫院搬遷外科大樓，開放床位增加，新開展神經外科、心胸外科、普外科手術有關。10 年平均 10 年現患率 3.79%，符合國家對三級醫院醫院感染≤10%的要求[7]，其原因可能是全國平均水平包含了各個等級醫院，而醫院等級越低，患者病情越輕，住院患者日數越少，醫院感染風險越低；低于何林等[8]報道的醫院感染現患率 4.93%、例次率 5.88%，與美國同期現患率為 3.2%～4%相似[9]，低于歐洲 5.9%[7]，高于陳亞男等[10]報道的醫院感染現患率 3.57%。
在本研究中，醫院感染率較高的科室為外科 ICU（11.11%～55.55%）、神經外科（8.33%～33.33%）、心胸外科（7.54%～18.87%）、血液內科（5.90%～17.19%），高發科室與國內報道相似[11-16]。其醫院感染率與何林等[8]［重癥醫學科（34.49%）、神經外科（15.10%）、血液科（6.90%）］、曾翠等[5]［綜合 ICU（29.17%～45.83%）、神經外科 ICU（19.83%～37.78%）、心胸外科 ICU（25%～28%）、血液內科（10.24%～12.24%）］、舒明蓉等[6]［重癥醫學科（16.16%～31.91%）、神經外科（5.45%～11.83%）、胸外科（1.04%～14.46%）］、陳亞男等[10]［ICU（15.15%～48.27%），神經外科（11.22%～18.56%）、血液內科（10%～13.79%）］的報道比較處于較高水平。結合綿陽市中心醫院實際分析可見，ICU 為醫院感染的高風險科室，集中了內外科重癥患者，病情重、侵入性操作多、多重耐藥菌集中、免疫功能低下、抗菌藥物使用級別高、住院時間長、意識障礙等高危因素導致醫院感染高發；神經外科患者因手術、術后臥床、引流等高位因素容易導致醫院感染，神經外科患者因顱腦損傷大多數因昏迷無法正常的咳嗽、吞咽減弱或消失，呼吸道分泌物不能及時排除困難，必須使用呼吸機或者氣管切開等侵入操作，較普通患者更易并發呼吸道感染，再則顱內壓增高所引起的嘔吐導致誤吸均會導致呼吸道感染，引流操作容易引起術后顱內感染及切口感染。心胸外科患者，因肺部疾患、手術本身對肺部的影響、術后患者疼痛不能及時排除呼吸道分泌物，易導致以下呼吸道為主的醫院感染；血液內科患者則因血液系統腫瘤、免疫力低下等因素導致醫院感染高發，市內其他醫療機構血液內科專業發展滯后，致使較多血液內科重癥患者均集中在我院，重癥患者的增加，醫院感染機會增加。以上均提示醫院感染監控的重點科室為 ICU、神經外科、心胸外科、血液內科，并且要根據科室疾病病種與患者特點制定不同的防控策略。社區感染患病率為 33.44%，社區感染率較高的科室為燒傷科、兒科、新生兒科、呼吸內科、兒童 ICU，與 2012 年全國醫院感染監測網的調查結果[17]相比稍有不同且偏高，這些科室因疾病特點多以社區感染入院，應重點監控，防止在原有或慢性感染基礎上因診療操作及治療引發新發醫院感染，且還應關注因入院后的多種感染重疊導致醫院感染的漏報。
在本研究中，醫院感染部位 10 年來下呼吸道穩居榜首，與歷年國內多數醫療機構現患率調查結果一致[18-21]，提示下呼吸道醫院感染是高發部位也是易感部位，應嚴格落實下呼吸道感染預防與控制措施。且同時術后肺炎感染呈現上升趨勢，也提示可以將術后肺炎納入醫院感染目標性監測，以減低全院的下呼吸道感染的比例，同時應加強術后康復宣教，鼓勵患者術后積極下床活動，或考慮使用適宜的鎮痛方式，使其積極咳嗽排痰。根據監測數據可見，術后肺炎感染發生有增高趨勢，這提示術后管理還存在不足，除了關注手術部位感染的防控與目標監測外，還應加強術后其他部位感染的監測，尤其應降低Ⅰ、Ⅱ類切口術后的感染。近年泌尿道感染相對較多，可能與老年患者住院時間長、導尿、留置尿管等因素有關，提示需加強導管相關尿路感染的關注。
在本研究中，醫院感染檢出的主要病原體為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，與文獻報道[22-23]結果相似。雖然檢出的病原體種類無變化，但醫院感染病原菌從 2011 年的以銅綠假單胞菌為主轉變為以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌為主，且近年糞腸球菌醫院感染情況檢出增加。結合醫院實際，近年檢出耐碳青酶烯腸桿菌科、耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌檢出比例持續增加，應關注對于此類菌的防控。由于綿陽市中心醫院為三級甲等綜合醫院，收治的患者病情較重，患者多在入院前已在區縣級醫院或者社區診所接受抗菌藥物治療，或者因病情反復長期使用抗菌藥物等因素引起細菌耐藥增加[2]。根據醫院感染病原體提示本院應加強接觸隔離防控措施的落實，尤其是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等常見的容易環境污染菌的管理，應做好感染患者及檢出多重耐藥菌患者的安置、醫患的手衛生、環境物表清潔消毒、醫療廢物管理，在臨床藥師的指導下選擇抗菌藥物，控制院內感染暴發及多重耐藥菌的蔓延。近年大部分醫療機構將清潔衛生的工作外包第三方公司，這對多重耐藥菌的環境物表消毒是一個重大的挑戰與難點，需多部門協同的監督與管理，才能落實環境物表清潔消毒工作。還應警惕不常見條件致病菌引起的醫院感染暴發。
在本研究中，10 年平均抗菌藥物使用率 42.93%，與其他報道[24-27]相比偏高，抗菌藥物使用偏高可能與使用指征掌握欠準確、抗菌藥物使用不合理、抗菌藥物管理部門監管不到位等因素有關，抗菌藥物使用的增加也會讓患者本身發生二重感染[28]，增加醫院感染病例及耐藥菌感染的產生，提示抗菌藥物使用應加強抗菌藥物使用指針的培訓，減少不必要的經驗性抗菌藥物使用。預防性使用抗菌藥物比例逐年降低，聯合用藥減少，治療性使用抗菌藥物送細菌培養率逐年升高，說明近年抗菌藥物的專項整治有一定的成效。但是檢出病原體的陽性率偏低，提示還應加強臨床醫務人員對標本的合格采集方法的培訓與掌握，及根據藥敏試驗合理選擇抗菌藥物。
通過此次分析，了解了全院醫院感染現患率的變化特點，現患率的波動還可能與每次參與現患率調查的人員不同，對調查方案的理解與掌握不同有一定關系，說明應加強調查人員的專業培訓，保證調查的同質化。此次現患率數據分析，說明醫院感染管理工作還有待加強，醫院感染管理水平還需進一步提高；也為接下來醫院感染管理提供了重點管理方向，提示下呼吸道感染防控、術后感染及術后肺炎防控、抗菌藥物合理使用及環境物表清潔消毒是接下來防控工作需關注的重點。
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