引用本文： 張菊, 李小靜, 魯偉, 李剛, 黃燕春, 葉曉琴, 楊俊華, 馬莉, 張燕華. 某內鏡中心軟式內鏡高水平消毒效果分析. 華西醫學, 2021, 36(3): 353-357. doi: 10.7507/1002-0179.202101270 復制
軟式內鏡是用于疾病診斷、治療的可彎曲的內鏡，包括胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡等[1]，廣泛應用于臨床上各種體腔疾病的診斷和治療[2]。操作軟式內鏡時內鏡需要通過非無菌體腔進入體內，使用后內鏡的外表面和內部管道都會被細菌嚴重污染[3]，因其結構復雜、材質特殊、不耐高溫等特點，清洗消毒難度較大，容易導致消毒后內鏡細菌菌落數超標，存在醫院感染的風險[4-5]。此外，由于經濟水平的發展，軟式內鏡的需求與日俱增，加之醫療機構軟式內鏡數量普遍偏少，使用頻率較高，工作人員在高強度的工作壓力下易發生清洗不徹底、消毒時間不足、干燥不充分等不規范行為，甚至可能因為操作不當造成軟式內鏡損傷，增加生物膜生長的幾率，進一步加大清洗消毒的難度[6-7]。為了規范軟式內鏡清洗消毒，原國家衛生和計劃生育委員會于 2016 年 12 月頒布了《軟式內鏡清洗消毒技術規范》（WS 507－2016）[8]。為了解成都市龍泉驛區第一人民醫院內鏡中心軟式內鏡高水平消毒現狀，探索其軟式內鏡清洗消毒處理過程中的重點環節和存在的問題，特對內鏡中心軟式內鏡消毒效果進行了監測，將監測結果匯報如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取成都市龍泉驛區第一人民醫院內鏡中心能夠正常使用且采取高水平消毒的所有軟式內鏡（共計 19 條）為研究對象，其中胃鏡 10 條，腸鏡 7 條，十二指腸鏡 2 條。
1.2 研究方法
1.2.1 高水平消毒方法
軟式內鏡一般情況下與完整黏膜相接觸，不進入人體無菌組織、器官，也不接觸破損皮膚和黏膜，被認為是中度危險品，應進行高水平消毒[9-10]。高水平消毒是指殺滅各種細菌繁殖體、病毒、真菌及其孢子和絕大多數細菌芽孢的消毒處理[11]，并能抑制包括碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌在內的多耐藥菌，使分枝桿菌降到 10?6水平[12]。該內鏡中心采用濃度為 0.55%（0.5%～0.6%）的鄰苯二甲醛對軟式內鏡浸泡≥5 min 進行高水平消毒，具體步驟包括床旁預處理、側漏、清洗、漂洗、消毒、終末漂洗、干燥、儲存等[8]。
1.2.2 采樣方法
按照《醫院消毒衛生標準》[11]相關要求，內鏡管腔采樣采用無菌注射器抽取 50 mL 含相應中和劑的洗脫液，從活檢口注入管腔，充分沖洗內鏡管路后，用無菌采樣杯在遠端部全量收集送檢。其他部位采樣采用涂抹采樣法，使用浸有中和劑的無菌棉簽分別在待檢內鏡的活檢口、注水注氣口等部位轉動棉簽均勻涂抹，減去手接觸部分，將棉拭子放入裝有 10 mL 采樣液的試管中送檢。此外，還進行了內鏡中心清洗消毒槽、無菌巾、工作人員手表面等內鏡中心環境衛生學相關采樣。
1.2.3 細菌培養檢測方法
采用傾注法進行監測，未進行濾膜法監測。將洗脫液充分混勻，取洗脫液 1.0 mL 接種平皿；把裝有棉拭子的采樣管充分振蕩后，取不同稀釋倍數的洗脫液 1.0 mL 接種平皿。然后將冷卻至 40～45℃ 的熔化營養瓊脂培養基每皿傾注 15～20 mL，（36±1）℃ 恒溫箱培養 48 h，計數菌落數，必要時分離致病微生物[11]。
1.2.4 病原菌鑒定方法
將培養出來的病原菌外送到成都市景明浩瑞生物科技有限公司進行 16S 核糖體 RNA 基因擴增測序。測序完成后將序列輸入基因銀行（GenBank）中運用比對程序（BLAST 程序）進行比對（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/），從而確立菌名。在 GenBank 中比對結果同源性超過 98% 才能確立為同一種屬。
1.3 評價標準
遵循《軟式內鏡清洗消毒技術規范》[8]和《醫院消毒衛生標準》[11]的相關要求，內鏡消毒合格標準為：菌落總數≤20 菌落形成單位/件，且不得檢出致病性微生物。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法進行比較，雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 不同軟式內鏡消毒效果比較
共對該內鏡中心的 19 條軟式內鏡監測了 108 條次，其中胃鏡 77 條次，腸鏡 29 條次，十二指腸鏡 2 條次，合格 88 條次，合格率為 81.48%，不同軟式內鏡消毒效果差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
不同軟式內鏡消毒效果比較
2.2 不同采樣部位消毒效果比較
共采集軟式內鏡不同部位標本 307 份，合格 281 份，合格率為 91.53%，各部位間合格率總體比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
不同采樣部位消毒效果比較
2.3 不同軟式內鏡不同采樣部位消毒效果比較
不同軟式內鏡各部位的消毒效果差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
不同軟式內鏡不同部位消毒效果比較
2.4 不同軟式內鏡細菌學培養結果比較
采集的 307 份標本中，細菌學超標 28 份，其中革蘭陽性菌 16 株，占 57.1%；革蘭陰性桿菌 12 株，占 42.9%。檢出細菌均為環境條件致病菌，未培養出常見院內感染致病菌。見表 4。
表4
不同軟式內鏡細菌學培養結果
2.5 環境衛生學相關采樣培養情況
環境衛生學相關采樣培養出細菌 7 株，見表 5。
表5
內鏡中心環境衛生學相關采樣培養情況
3 討論
內鏡中心作為醫院感染管理的重點部門，如何保障軟式內鏡再處理過程中的清洗消毒質量，避免微生物通過內鏡傳播，防止醫院感染的發生，一直是醫院感染管理的重點之一[13-14]。雖然我國于 2016 年 12 月就頒布了《軟式內鏡清洗消毒技術規范》，國外多數國家也頒布了一系列的軟式內鏡再處理規范[15-16]，但國內外多數學者報道顯示軟式內鏡清洗消毒效果合格率仍然較低，軟式內鏡再處理缺陷被認為是“普遍問題”[17]。
本研究結果顯示，該內鏡中心軟式內鏡清洗消毒合格率與陜西省省屬醫院軟式內鏡消毒合格率相一致[18]，略低于周邊同級別醫院[19]；與國外類似研究報道比較，其合格率高于 Ofstead 等[20]報道的清洗消毒處理后的內鏡中 71% 出現細菌生長的情況，說明國內醫療機構在軟式內鏡清洗消毒的管理上可能較國外更為規范。本研究胃鏡和腸鏡的合格率差異無統計學意義，與其他學者研究報道[19, 21]的腸鏡清洗消毒效果高于胃鏡的結果不一致，分析原因可能與不同單位的患者量不同，內鏡清潔消毒方式不一樣等原因有關。該內鏡中心胃鏡患者約為腸鏡患者的 1.5 倍，清洗消毒處理以手工操作為主。有研究報道顯示專職內鏡清洗消毒人員文化程度普遍較低，崗位流動性大，可能導致責任心不強，在患者量大、內鏡周轉率高的情況下，為保證臨床使用需求，手工操作難免出現縮短清洗消毒時間等再處理缺陷，嚴重影響內鏡清洗消毒質量，導致軟式內鏡合格率低的現象[13, 18]。因此，應加強手工清洗消毒過程中工作人員在清潔和高水平消毒程序的監管力度，有條件的單位建議使用內鏡清洗消毒機，避免內鏡再處理過程出現不規范現象[22]。該內鏡中心十二指腸鏡合格率為 100.00%，高于國內外學者研究報道[23]，分析原因可能與該內鏡中心十二指腸鏡使用率低、再處理時間充足等因素有關，也可能是樣本量低、代表性不強等原因。
通過細菌培養監測結果可知，該內鏡中心軟式內鏡不同部位標本合格率差異無統計學意義，與張燕華等[19]報道的活檢口陽性率高于注水注氣口不一致，與國內其他學者[24]報道的內鏡管腔合格率最低不一致。軟式內鏡結構復雜，如果長期清洗消毒不徹底易導致管腔內生物膜形成，生物膜一旦形成，又會增加管腔的清洗難度，導致清洗消毒失敗[18, 25]。因此，應嚴格執行《軟式內鏡清洗消毒技術規范》制定的清洗消毒流程，使用后立即在床旁用含有清洗劑的濕巾或濕紗布對內鏡進行預處理，避免細菌在內鏡表面完成細胞分裂[26]；每日至少對內鏡進行 1 次側漏，防止內鏡受損處成為微生物滋生處，增加生物膜形成的風險[27]；將“水洗”和“酶洗”合二為一，一用一換，采用匹配的專用清洗刷刷洗內鏡管腔等措施，降低生物膜形成幾率[2, 9]，通過以上措施，確保軟式內鏡清洗消毒效果。
本研究采用 16S 核糖體 RNA 基因系列分析進行細菌學鑒定，檢出細菌均為環境條件致病菌，并未檢出常見的引起院內感染的致病菌，與國內外其他學者研究報道不一致[19, 24, 28]。隨后對該內鏡中心的環境物表和工作人員手表面進行細菌學培養，在終末漂洗槽壁、水龍頭、干燥使用的無菌巾和工作人員手表面檢出與軟式內鏡檢出同樣的細菌，說明內鏡檢出細菌很有可能來源于上述環境物表和工作人員手表面。因此，內鏡中心在嚴格按照《軟式內鏡清洗消毒技術規范》對軟式內鏡進行清洗消毒外，還應注意清洗消毒槽的清潔消毒，每次清洗消毒內鏡結束后，應對清洗消毒槽進行徹底清洗消毒，避免清洗消毒槽污染導致內鏡清洗消毒不合格；同時，應嚴格按照每 4 h 更換 1 次無菌巾的要求執行，若無菌巾打濕嚴重，應及時更換，避免潮濕的無菌巾滋生細菌導致內鏡污染。此外，本次調查采樣時發現，該內鏡中心工作人員在轉運內鏡的時候存在徒手轉運的情況，未按照規范使用加蓋配套盒轉運，也可能發生工作人員污染的手將細菌傳播到內鏡上，因此應在強調工作人員手衛生規范的情況下，規范使用配套轉運盒轉運軟式內鏡[10]。
綜上，通過本次研究可知，加強內鏡中心軟式內鏡清洗消毒質量管控尤為重要，應嚴格按照《軟式內鏡清洗消毒技術規范》制定的清洗消毒流程規范處理內鏡，同時還應加強內鏡中心環境物表和工作人員手衛生管理，進一步提高軟式內鏡的清洗消毒效果。
軟式內鏡是用于疾病診斷、治療的可彎曲的內鏡，包括胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡等[1]，廣泛應用于臨床上各種體腔疾病的診斷和治療[2]。操作軟式內鏡時內鏡需要通過非無菌體腔進入體內，使用后內鏡的外表面和內部管道都會被細菌嚴重污染[3]，因其結構復雜、材質特殊、不耐高溫等特點，清洗消毒難度較大，容易導致消毒后內鏡細菌菌落數超標，存在醫院感染的風險[4-5]。此外，由于經濟水平的發展，軟式內鏡的需求與日俱增，加之醫療機構軟式內鏡數量普遍偏少，使用頻率較高，工作人員在高強度的工作壓力下易發生清洗不徹底、消毒時間不足、干燥不充分等不規范行為，甚至可能因為操作不當造成軟式內鏡損傷，增加生物膜生長的幾率，進一步加大清洗消毒的難度[6-7]。為了規范軟式內鏡清洗消毒，原國家衛生和計劃生育委員會于 2016 年 12 月頒布了《軟式內鏡清洗消毒技術規范》（WS 507－2016）[8]。為了解成都市龍泉驛區第一人民醫院內鏡中心軟式內鏡高水平消毒現狀，探索其軟式內鏡清洗消毒處理過程中的重點環節和存在的問題，特對內鏡中心軟式內鏡消毒效果進行了監測，將監測結果匯報如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取成都市龍泉驛區第一人民醫院內鏡中心能夠正常使用且采取高水平消毒的所有軟式內鏡（共計 19 條）為研究對象，其中胃鏡 10 條，腸鏡 7 條，十二指腸鏡 2 條。
1.2 研究方法
1.2.1 高水平消毒方法
軟式內鏡一般情況下與完整黏膜相接觸，不進入人體無菌組織、器官，也不接觸破損皮膚和黏膜，被認為是中度危險品，應進行高水平消毒[9-10]。高水平消毒是指殺滅各種細菌繁殖體、病毒、真菌及其孢子和絕大多數細菌芽孢的消毒處理[11]，并能抑制包括碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌在內的多耐藥菌，使分枝桿菌降到 10?6水平[12]。該內鏡中心采用濃度為 0.55%（0.5%～0.6%）的鄰苯二甲醛對軟式內鏡浸泡≥5 min 進行高水平消毒，具體步驟包括床旁預處理、側漏、清洗、漂洗、消毒、終末漂洗、干燥、儲存等[8]。
1.2.2 采樣方法
按照《醫院消毒衛生標準》[11]相關要求，內鏡管腔采樣采用無菌注射器抽取 50 mL 含相應中和劑的洗脫液，從活檢口注入管腔，充分沖洗內鏡管路后，用無菌采樣杯在遠端部全量收集送檢。其他部位采樣采用涂抹采樣法，使用浸有中和劑的無菌棉簽分別在待檢內鏡的活檢口、注水注氣口等部位轉動棉簽均勻涂抹，減去手接觸部分，將棉拭子放入裝有 10 mL 采樣液的試管中送檢。此外，還進行了內鏡中心清洗消毒槽、無菌巾、工作人員手表面等內鏡中心環境衛生學相關采樣。
1.2.3 細菌培養檢測方法
采用傾注法進行監測，未進行濾膜法監測。將洗脫液充分混勻，取洗脫液 1.0 mL 接種平皿；把裝有棉拭子的采樣管充分振蕩后，取不同稀釋倍數的洗脫液 1.0 mL 接種平皿。然后將冷卻至 40～45℃ 的熔化營養瓊脂培養基每皿傾注 15～20 mL，（36±1）℃ 恒溫箱培養 48 h，計數菌落數，必要時分離致病微生物[11]。
1.2.4 病原菌鑒定方法
將培養出來的病原菌外送到成都市景明浩瑞生物科技有限公司進行 16S 核糖體 RNA 基因擴增測序。測序完成后將序列輸入基因銀行（GenBank）中運用比對程序（BLAST 程序）進行比對（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/），從而確立菌名。在 GenBank 中比對結果同源性超過 98% 才能確立為同一種屬。
1.3 評價標準
遵循《軟式內鏡清洗消毒技術規范》[8]和《醫院消毒衛生標準》[11]的相關要求，內鏡消毒合格標準為：菌落總數≤20 菌落形成單位/件，且不得檢出致病性微生物。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法進行比較，雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 不同軟式內鏡消毒效果比較
共對該內鏡中心的 19 條軟式內鏡監測了 108 條次，其中胃鏡 77 條次，腸鏡 29 條次，十二指腸鏡 2 條次，合格 88 條次，合格率為 81.48%，不同軟式內鏡消毒效果差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
不同軟式內鏡消毒效果比較
2.2 不同采樣部位消毒效果比較
共采集軟式內鏡不同部位標本 307 份，合格 281 份，合格率為 91.53%，各部位間合格率總體比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
不同采樣部位消毒效果比較
2.3 不同軟式內鏡不同采樣部位消毒效果比較
不同軟式內鏡各部位的消毒效果差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
不同軟式內鏡不同部位消毒效果比較
2.4 不同軟式內鏡細菌學培養結果比較
采集的 307 份標本中，細菌學超標 28 份，其中革蘭陽性菌 16 株，占 57.1%；革蘭陰性桿菌 12 株，占 42.9%。檢出細菌均為環境條件致病菌，未培養出常見院內感染致病菌。見表 4。
表4
不同軟式內鏡細菌學培養結果
2.5 環境衛生學相關采樣培養情況
環境衛生學相關采樣培養出細菌 7 株，見表 5。
表5
內鏡中心環境衛生學相關采樣培養情況
3 討論
內鏡中心作為醫院感染管理的重點部門，如何保障軟式內鏡再處理過程中的清洗消毒質量，避免微生物通過內鏡傳播，防止醫院感染的發生，一直是醫院感染管理的重點之一[13-14]。雖然我國于 2016 年 12 月就頒布了《軟式內鏡清洗消毒技術規范》，國外多數國家也頒布了一系列的軟式內鏡再處理規范[15-16]，但國內外多數學者報道顯示軟式內鏡清洗消毒效果合格率仍然較低，軟式內鏡再處理缺陷被認為是“普遍問題”[17]。
本研究結果顯示，該內鏡中心軟式內鏡清洗消毒合格率與陜西省省屬醫院軟式內鏡消毒合格率相一致[18]，略低于周邊同級別醫院[19]；與國外類似研究報道比較，其合格率高于 Ofstead 等[20]報道的清洗消毒處理后的內鏡中 71% 出現細菌生長的情況，說明國內醫療機構在軟式內鏡清洗消毒的管理上可能較國外更為規范。本研究胃鏡和腸鏡的合格率差異無統計學意義，與其他學者研究報道[19, 21]的腸鏡清洗消毒效果高于胃鏡的結果不一致，分析原因可能與不同單位的患者量不同，內鏡清潔消毒方式不一樣等原因有關。該內鏡中心胃鏡患者約為腸鏡患者的 1.5 倍，清洗消毒處理以手工操作為主。有研究報道顯示專職內鏡清洗消毒人員文化程度普遍較低，崗位流動性大，可能導致責任心不強，在患者量大、內鏡周轉率高的情況下，為保證臨床使用需求，手工操作難免出現縮短清洗消毒時間等再處理缺陷，嚴重影響內鏡清洗消毒質量，導致軟式內鏡合格率低的現象[13, 18]。因此，應加強手工清洗消毒過程中工作人員在清潔和高水平消毒程序的監管力度，有條件的單位建議使用內鏡清洗消毒機，避免內鏡再處理過程出現不規范現象[22]。該內鏡中心十二指腸鏡合格率為 100.00%，高于國內外學者研究報道[23]，分析原因可能與該內鏡中心十二指腸鏡使用率低、再處理時間充足等因素有關，也可能是樣本量低、代表性不強等原因。
通過細菌培養監測結果可知，該內鏡中心軟式內鏡不同部位標本合格率差異無統計學意義，與張燕華等[19]報道的活檢口陽性率高于注水注氣口不一致，與國內其他學者[24]報道的內鏡管腔合格率最低不一致。軟式內鏡結構復雜，如果長期清洗消毒不徹底易導致管腔內生物膜形成，生物膜一旦形成，又會增加管腔的清洗難度，導致清洗消毒失敗[18, 25]。因此，應嚴格執行《軟式內鏡清洗消毒技術規范》制定的清洗消毒流程，使用后立即在床旁用含有清洗劑的濕巾或濕紗布對內鏡進行預處理，避免細菌在內鏡表面完成細胞分裂[26]；每日至少對內鏡進行 1 次側漏，防止內鏡受損處成為微生物滋生處，增加生物膜形成的風險[27]；將“水洗”和“酶洗”合二為一，一用一換，采用匹配的專用清洗刷刷洗內鏡管腔等措施，降低生物膜形成幾率[2, 9]，通過以上措施，確保軟式內鏡清洗消毒效果。
本研究采用 16S 核糖體 RNA 基因系列分析進行細菌學鑒定，檢出細菌均為環境條件致病菌，并未檢出常見的引起院內感染的致病菌，與國內外其他學者研究報道不一致[19, 24, 28]。隨后對該內鏡中心的環境物表和工作人員手表面進行細菌學培養，在終末漂洗槽壁、水龍頭、干燥使用的無菌巾和工作人員手表面檢出與軟式內鏡檢出同樣的細菌，說明內鏡檢出細菌很有可能來源于上述環境物表和工作人員手表面。因此，內鏡中心在嚴格按照《軟式內鏡清洗消毒技術規范》對軟式內鏡進行清洗消毒外，還應注意清洗消毒槽的清潔消毒，每次清洗消毒內鏡結束后，應對清洗消毒槽進行徹底清洗消毒，避免清洗消毒槽污染導致內鏡清洗消毒不合格；同時，應嚴格按照每 4 h 更換 1 次無菌巾的要求執行，若無菌巾打濕嚴重，應及時更換，避免潮濕的無菌巾滋生細菌導致內鏡污染。此外，本次調查采樣時發現，該內鏡中心工作人員在轉運內鏡的時候存在徒手轉運的情況，未按照規范使用加蓋配套盒轉運，也可能發生工作人員污染的手將細菌傳播到內鏡上，因此應在強調工作人員手衛生規范的情況下，規范使用配套轉運盒轉運軟式內鏡[10]。
綜上，通過本次研究可知，加強內鏡中心軟式內鏡清洗消毒質量管控尤為重要，應嚴格按照《軟式內鏡清洗消毒技術規范》制定的清洗消毒流程規范處理內鏡，同時還應加強內鏡中心環境物表和工作人員手衛生管理，進一步提高軟式內鏡的清洗消毒效果。
