引用本文： 彭虎, 楊柯翼, 鄧窈窕. 黑色素瘤患者照顧者疾病進展恐懼簡化量表的制定及效信度分析. 華西醫學, 2021, 36(7): 900-906. doi: 10.7507/1002-0179.202101167 復制
我國黑色素瘤患者大多數就診時已處于中晚期，治療難度高，腫瘤易出現進展或復發轉移[1]。從確診開始，患者及其照顧者就不可避免地會產生對腫瘤相關問題的焦慮、抑郁、恐懼等情緒，甚至還會因此而出現相關的軀體癥狀[2-5]。對癌癥復發和進展的恐懼不僅會出現在患者身上，同樣也會出現在照顧者身上[6]。研究表明，癌癥患者的照顧者可能與患者自身都存在有類似的心理問題[7]，甚至可能比患者存在更嚴重的疾病復發恐懼與進展恐懼[8]。目前我國在黑色素瘤患者及其照顧者的進展恐懼水平等心理狀況和相關影響因素方面的研究相對較少，本研究的目的在于開發中文版黑色素瘤進展恐懼簡化量表（照顧者版）（Fear of Progression Questionnaire-Short Form/Caregiver Version，FoP-Q-SF/C），并檢驗其信度和效度。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用方便抽樣的方法，選擇在 2018 年 1 月—2020 年 3 月四川大學華西醫院腫瘤中心門診就診的黑色素瘤患者照顧者發放調查問卷。受試者在 2019 年 6 月—2020 年 3 月完成問卷填寫，所選受試者為四川大學華西醫院病案數據庫中挑選，通過電話聯系并取得知情同意后進行問卷發放填寫。
照顧者納入標準（全部滿足）：① 受試者有親屬病理學確診為黑色素瘤；② 知曉患者黑色素瘤診斷；③ 年齡≥18 歲；④ 神志清醒，能獨立完成問卷或能與調查者充分交流溝通后完成問卷；⑤ 本人認定或患者確定為患者的主要家庭照顧者；⑥ 目前未診斷患有任何癌癥；⑦ 知情同意。問卷剔除標準：未完整且正確完成的問卷。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2019年審（757）號。
1.2 研究方法
1.2.1 相關定義
疾病復發恐懼和進展恐懼的概念一直以來都有爭議。Northous 在 1981 年開發出了第 1 個用于研究患者癌癥復發恐懼的量表，并將其定義為“受調查者對于癌癥將在未來的某個時刻復發可能性的擔憂程度”；2009 年，有研究將“對癌癥可能在原發部位或其他部位重新出現或出現進展的恐懼或擔憂”作為進展恐懼的定義[9]。本研究所采用的進展恐懼定義為 2016 年達成的專家共識中關于癌癥復發及進展恐懼的定義：關于癌癥可能復發或進展的害怕、擔心或擔憂[10]。本研究中的照顧者定義研究者參考美國國家癌癥研究所的癌癥術語詞典[11]：照顧者（Caregiver）指給在照顧自己方面需要幫助者（如老人、小孩、慢性疾病患者或殘疾患者）提供照顧的人，如醫療衛生健康專業人員、家庭成員、朋友、同事等。他們可能在醫院、家庭或其他醫療衛生服務機構為患者提供照顧。本研究調查的照顧者均為患者的家庭成員。
1.2.2 研究工具及材料
目前用于研究照顧者復發和進展恐懼的工具主要包括疾病進展恐懼簡化量表（配偶版）（Fear of Progression Questionnaire-Short Form/Partner Version，FoP-Q-SF/P）[12]、疾病進展恐懼簡化量表（父母版）（Fear of Progression Questionnaire-Short Form/Parents Version，FoP-Q-SF/PR）[13]、疾病復發恐懼量表照顧者版（Fear of Cancer Recurrence Inventory-Caregiver Version，FCRI-C）[7, 14]，并沒有普遍適用于所有照顧者的版本。
我們通過站在包括配偶在內的不同癌癥照顧者角度，對中文版 FoP-Q-SF/P 進行了少量改編，如將原量表中的“愛人”均更改為“他/她”；原量表中第 6 題“我擔心我的孩子會傳到愛人的疾病”改為“我擔心他/她的病可能會傳給他/她的孩子”。改編后我們開發出中文版 FoP-Q-SF/C，并用于評估癌癥照顧者在其照顧過程中對于患者癌癥復發和進展的恐懼情況。FoP-Q-SF/C 包含 12 個條目，各條目采用 Likert 五級評分法，評分 1～5 分，1 分代表“從不”，2 分代表“很少”，3 分代表“有時”，4 分代表“經常”，5 分代表“總是”。各條目得分相加，總分越高，表示受試者對于疾病的進展恐懼程度越高；并采用已有研究中一致的評分標準，以 34 分為分界進行評估[12-13]。
研究者對問卷答案進行完整性和邏輯性分析，剔除未完整且正確完成的問卷（如缺項、邏輯錯誤等）。
1.2.3 觀察指標
① 一般資料：收集患者照顧者的人口統計學資料及照顧者對應患者的疾病相關資料，包括：年齡、性別、民族、與患者關系、照顧患者時間、婚姻狀況、文化程度、職業、宗教信仰、居住地、家庭月收入、對應患者黑色素瘤來源、對應患者臨床分期、對應患者診斷時間、對應患者是否手術、對應患者手術后時間、對應患者是否接受過手術以外的治療、對應患者是否患有其他慢性疾病、對應患者體力狀況（performance status，PS）評分、是否還有其他直系親屬患腫瘤。
② 對 FoP-Q-SF/C 量表在黑色素瘤照顧者中的應用進行結構效度（探索性因子分析、驗證性因子分析）、聚合效度和區分效度分析以及克朗巴哈系數（Cronbach α）信度分析。本研究使用的 FoP-Q-SF/C 的源量表為國際上用于調查包括腫瘤在內的慢性疾病患者及其照顧者進展恐懼量表，已經過充分檢驗，并被翻譯成多國語言，說明其內容具有權威性，與本研究所探討的問題匹配，本研究不再對其內容效度進行分析。
1.3 統計學方法
采用 Excel 以及 SPSS 25.0 軟件對患者照顧者的一般資料以及 FoP-Q-SF/C 結果進行描述性統計分析。采用 SPSS 25.0 軟件對 FoP-Q-SF/C 結果進行探索性因子分析與信度檢驗；為了提高模型擬合度，在本研究中我們以 0.7 作為界限并提取出 3 個維度，此時模型擬合度最佳，所以選擇 0.7 作為本征值的界限，而不采取通常標準本征值（>1）。采用 AMOS 軟件（Version 21.0）進行驗證性因子分析。采用 R 軟件（Version 3.6.2）完成聚合效度和區分效度分析。
在驗證性因子分析中，當模型擬合度不佳時，應根據修正指數的結果，在不修改當前公因子結構的前提下，通過修正協方差矩陣來提高模型的擬合度[15]。
在設置年齡分界時采用中位數年齡作為分界，照顧患者時間、家庭月收入以及 PS 評分的分界參考已有研究所設置的分界[7, 12-14]。根據黑色素瘤分期，Ⅲ期及以上開始出現淋巴結轉移，故以此作為疾病分期的分界[1]。
某個維度的平均提取方差值（average variance extracted，AVE）平方根值可以體現其本身的聚合度，如果其本身具有很強的聚合度（明顯比該維度與其他維度間的相關性強），則能說明其具有較高的聚合效度。不同維度的相關系數表示維度間的相關關系，如果不同維度間的相關性低于維度本身的聚合性，說明每個維度的區分效度是比較理想的[15]。
2 結果
2.1 照顧者一般資料
本研究發放問卷共計 247 份，回收 104 份，其中有效問卷為 101 份，有效應答率為 40.9%。
照顧者年齡 28～65 歲，平均（42.44±11.72）歲。對應患者年齡 36～72 歲，平均（53.76±15.30）歲。照顧者中女性多于男性（59.4% vs. 40.6%），83.2% 的照顧者已婚。55.4% 的照顧者已照顧患者時間達到或超過 6 個月。照顧者及對應患者一般資料見表 1、2。
表1
照顧者人口統計學資料（n=101）
表2
對應患者的臨床資料（n=101）
2.2 量表評分情況
FoP-Q-SF/C 量表得分為 12～60 分，平均（32.90±10.21）分。得分在 12～19 分 7 人（6.9%），20～27 分 24 人（23.8%），28～35 分 35 人（34.7%），36～43 分 20 人（19.8%），44～52 分 11 人（10.9%），53～60 分 4 人（3.9%）。其中 43 人（42.6%）得分≥34 分。
平均得分最高的條目為條目 10（我害怕藥物會損害他/她的身體），平均得分為（3.54±1.18）分，有 50 人（49.5%）在本題選擇了“經常”或“總是”；其次為條目 3［（3.50±1.12）分］和條目 1［（3.33±1.14）分］。各條目得分情況見表 3。
表3
FoP-Q-SF/C 量表各條目得分及≥4 分人數比例（n=101）
2.3 效度分析
2.3.1 探索性因子分析
將本征值>1 的兩個公因子（6.434 和 1.716）挑選出來，其方差百分比分別為 53.615% 和 14.303%，累積可解釋總變異的 67.918%，提示量表可分為 2 個維度。輸出結果中，條目 4 歸入第 1 個維度，條目 12 歸入第 2 個維度。考慮到條目 4 和條目 12 均為評價職業相關的條目，該分類可能不是最優的方案。改為以 0.7 的本征值為界，提取出 3 個公因子，累積可解釋總變異的 73.964%（表 4）。再次使用最大方差旋轉法運算，得出在 3 個公因子中，量表每個條目各自的荷載結果（表 5）。提取出的 3 個公因子可概括為 3 個維度：健康和癥狀維度（條目 1、2、3、5、9、10、11，記為 F1）、人際支持維度（條目 6、7、8，記為 F2）和職業維度（條目 4、12，記為 F3）。
表4
總方差解釋
表5
成分矩陣表（三因子模型旋轉后）
2.3.2 驗證性因子分析
依據上述的結果將量表分為 3 個維度，通過進一步分析得到以下結果。在最初的模型中，卡方擬合指數（chi-square，χ2）為 112.05，自由度（degree of freedom，df）為 51，χ2/df 為 2.197，P<0.001，標準化殘差均方根（standardized root mean square residual，SRMR）為 0.069，擬合優度指數（goodness of fit index，GFI）為 0.841，增值擬合指數（incremental fit index，IFI）為 0.921，比較擬合指數（comparative fit index，CFI）為 0.920，Tucker-Lewis 指數或非規范擬合指數（non-normed fit index，NNFI）為 0.896，近似誤差均方根（root-mean-square error of approximation，RMSEA）為 0.109，提示模型擬合度欠佳（表 6）。根據修正指數的結果，通過修正協方差矩陣可以在不修改目前公因子結構的情況下提高模型擬合度，因此在條目 10（我害怕藥物會損害他/她的身體）和條目 11（我擔心如果他/她發生什么，家庭會怎么樣）之間添加了協方差變量（估計值=0.243，標準誤=0.074，P=0.001）。修正后的模型，χ2=97.52，df=50，χ2/df=1.950，P<0.001，SRMR=0.067，GFI=0.859，IFI=0.939，CFI=0.938，NNFI=0.918，RMSEA=0.097，提示模型擬合度可以接受（表 6）。各條目載荷情況見圖 1。另外，通過對比二因子模型與三因子模型兩者的驗證性因子分析數據，發現三因子模型的擬合度更優（表 6）。
表6
驗證性因子分析模型擬合情況
圖1
FoP-Q-SF/C 量表驗證性因子分析條目標準化荷載情況
F1～F3 表示量表的 3 個維度（潛在變量）；FoP1～FoP12 表示量表的 12 個條目（測定變量）；e1～e12 表示各條目的殘差；雙箭頭弧線表示相關關系，線條上的數字（均為小數）表示協方差；單箭頭直線表示因果關系，線條上數字（均為小數）表示非標準回歸系數；FoP 為 FoP-Q-SF/C
2.3.3 聚合（收斂）效度和區分效度
根據探索性因子分析的結果，從 FoP-Q-SF/C 量表中找出 3 個公因子（維度）。通過驗證性因子分析結果確定了結構模型之后，計算 AVE，3 個維度的 AVE 值分別為 0.641、0.561、0.614，均高于 0.5 這一標準，且組合信度（construct reliability，CR）均大于 0.7（3 個維度 CR 值分別為 0.926、0.793、0.759）。根據因子載荷系數，3 個維度對應 12 個條目，僅 1 個條目的標準化載荷系數值略低于 0.7，其余項的荷載系數值都接近或大于 0.8，綜合表明該量表的聚合效度較好（表 7）。
表7
聚合效度分析
本研究中不同維度與其他各維度間的相關系數均低于其本身的 AVE 平方根值，表明此量表區分效度較好（表 8）。
表8
區分效度分析（各維度平均提取方差值）
2.4 信度分析
FoP-Q-SF/C 總表計算得到 Cronbach α 為 0.919，大于 0.8，其中 3 個維度分別為 0.928、0.792、0.748，Cronbach α 均大于 0.7（表 9），說明本次數據的信度質量水平較好，研究數據真實可靠。同時該量表整體的 Guttman 折半信度系數為 0.906，3 個維度分別為 0.881、0.710、0.748，均大于 0.7（表 9），進一步證實本次數據的信度質量水平較好。
表9
信度分析
3 討論
我國腫瘤患者的照顧者類型有很多，其非正式的照顧者包括患者的父母、夫妻、子女甚至親友或其他家庭成員都可能給予腫瘤患者照顧支持。雖然在一定程度上，很多腫瘤科臨床工作者能夠識別出照顧者對于患者的疾病可能存在復發恐懼的情況，但很少會使用標準化量表進行評估[16]。國內許多醫院已經開始逐漸認識到腫瘤患者心理問題的重要性，但癌癥照顧者的心理問題也同樣應該得到重視，甚至不亞于對患者本人心理問題的關注。目前用于評估癌癥照顧者進展恐懼水平的量表中運用最廣泛的包括 FCRI-C[7, 14]、FoP-Q-SF/P[12]和 FoP-Q-SF/PR[13]，因為后兩者使用范圍較單一，而 FCRI-C 包含 42 個條目，內容較為冗長，并且臨床上可用在患者照顧者身上的時間和精力又遠少于患者。因此需要制定一套較為簡要且能有效評估所有類型照顧者進展恐懼水平的量表，并運用于實際的臨床工作中。
本研究中所制定并用于評價黑色素瘤照顧者進展恐懼水平的 FoP-Q-SF/C，其源量表是由 Mehnert等[17]共同制定的 12 個條目量表，由吳奇云等[18]翻譯成中文并進行了進一步的改編。源量表為單維度量表，雖然 Clever 等[13]在制定 FoP-Q-SF/PR 時認為仍然應該沿用單維度結構，然而其研究中并未通過 CFA 證明單因子結構的擬合度是否可接受。類似的情況在 Zimmermann 等[12]制定 FoP-Q-SF/P 時也有出現。吳奇云[15]在對 FoP-Q-SF/P 進行漢化時，將其分為 2 個維度，并通過因子分析進行驗證，結果提示擬合度較好。而在本研究中我們發現，三因子結構才更適合 FoP-Q-SF/C，提取出的 3 個公因子可概括為 3 個維度，分別為健康和癥狀維度（條目 1、2、3、5、9、10、11）、人際支持維度（條目 6、7、8）以及職業維度（條目 4、12）。本研究對比其他文獻中報道的可能的 2 個維度，還多提取出一個“職業維度”。在驗證性因子分析時，對殘差關聯的修正在統計學上是可以接受的，因為相關誤差可能來源于潛在的題目內容冗余。如本研究中，我們關聯的條目 10“我害怕藥物會損害他/她的身體”和條目 11“我擔心如果他/她發生什么，家庭會怎么樣”就可以認為是“擔憂患者身體健康狀況變差會對家庭產生影響”。在量表實際使用過程中，這種提高模型擬合度對量表條目所作出的微小調整并不會影響到量表的使用[19]。
在本量表的信度分析方面，量表整體的 Cronbach α 計算值為 0.919，另外量表中 3 個維度的 Cronbach α 分別為 0.928、0.792、0.748。信度分析結果均大于 0.7，表明本研究數據真實可靠，所制定的量表信度水平也是令人滿意的。我們同時也計算了 Guttman 折半信度系數以衡量信度質量，結果顯示量表整體及 3 個維度的 Guttman 折半信度系數均高于 0.7，進一步證實本次數據的信度質量水平較好。
本研究存在一些局限性。首先，本研究的樣本回收率較低，因大部分問卷采用的是電子問卷的形式發放。文獻報道，電子問卷應答率約在 40%～60%[20]，而本研究應答率超過 40%，是可以接受的。雖然樣本應答率不理想，但研究者并未主觀篩選需要聯系的患者，且最終納入的受試者特點基本符合我國黑色素瘤患者照顧者的特點，故認為本研究納入的患者具有一定代表性。其次，本研究為橫斷面研究，僅能反映照顧者當時的心理狀況。另外，本研究為單中心研究，樣本量相對較少。今后，我們也會開展相關的多中心研究，進一步提升結果的可靠性和代表性。
本研究中制定的 FoP-Q-SF/C 量表系中文版 FoP-Q-SF/P 改編而來，對部分條目進行的調整切合中國人的語言習慣和文化特征，同樣也保證了量表的易理解性與可讀性。改良后的量表分為 3 個維度，均具有良好的信度和效度，且較為簡要，可用于臨床篩查黑色素瘤照顧者的進展恐懼水平。但本量表在其他病種中的應用仍需進行進一步的檢驗。
利益沖突聲明：該研究無影響其科學性與可信度的經濟利益沖突。
我國黑色素瘤患者大多數就診時已處于中晚期，治療難度高，腫瘤易出現進展或復發轉移[1]。從確診開始，患者及其照顧者就不可避免地會產生對腫瘤相關問題的焦慮、抑郁、恐懼等情緒，甚至還會因此而出現相關的軀體癥狀[2-5]。對癌癥復發和進展的恐懼不僅會出現在患者身上，同樣也會出現在照顧者身上[6]。研究表明，癌癥患者的照顧者可能與患者自身都存在有類似的心理問題[7]，甚至可能比患者存在更嚴重的疾病復發恐懼與進展恐懼[8]。目前我國在黑色素瘤患者及其照顧者的進展恐懼水平等心理狀況和相關影響因素方面的研究相對較少，本研究的目的在于開發中文版黑色素瘤進展恐懼簡化量表（照顧者版）（Fear of Progression Questionnaire-Short Form/Caregiver Version，FoP-Q-SF/C），并檢驗其信度和效度。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用方便抽樣的方法，選擇在 2018 年 1 月—2020 年 3 月四川大學華西醫院腫瘤中心門診就診的黑色素瘤患者照顧者發放調查問卷。受試者在 2019 年 6 月—2020 年 3 月完成問卷填寫，所選受試者為四川大學華西醫院病案數據庫中挑選，通過電話聯系并取得知情同意后進行問卷發放填寫。
照顧者納入標準（全部滿足）：① 受試者有親屬病理學確診為黑色素瘤；② 知曉患者黑色素瘤診斷；③ 年齡≥18 歲；④ 神志清醒，能獨立完成問卷或能與調查者充分交流溝通后完成問卷；⑤ 本人認定或患者確定為患者的主要家庭照顧者；⑥ 目前未診斷患有任何癌癥；⑦ 知情同意。問卷剔除標準：未完整且正確完成的問卷。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2019年審（757）號。
1.2 研究方法
1.2.1 相關定義
疾病復發恐懼和進展恐懼的概念一直以來都有爭議。Northous 在 1981 年開發出了第 1 個用于研究患者癌癥復發恐懼的量表，并將其定義為“受調查者對于癌癥將在未來的某個時刻復發可能性的擔憂程度”；2009 年，有研究將“對癌癥可能在原發部位或其他部位重新出現或出現進展的恐懼或擔憂”作為進展恐懼的定義[9]。本研究所采用的進展恐懼定義為 2016 年達成的專家共識中關于癌癥復發及進展恐懼的定義：關于癌癥可能復發或進展的害怕、擔心或擔憂[10]。本研究中的照顧者定義研究者參考美國國家癌癥研究所的癌癥術語詞典[11]：照顧者（Caregiver）指給在照顧自己方面需要幫助者（如老人、小孩、慢性疾病患者或殘疾患者）提供照顧的人，如醫療衛生健康專業人員、家庭成員、朋友、同事等。他們可能在醫院、家庭或其他醫療衛生服務機構為患者提供照顧。本研究調查的照顧者均為患者的家庭成員。
1.2.2 研究工具及材料
目前用于研究照顧者復發和進展恐懼的工具主要包括疾病進展恐懼簡化量表（配偶版）（Fear of Progression Questionnaire-Short Form/Partner Version，FoP-Q-SF/P）[12]、疾病進展恐懼簡化量表（父母版）（Fear of Progression Questionnaire-Short Form/Parents Version，FoP-Q-SF/PR）[13]、疾病復發恐懼量表照顧者版（Fear of Cancer Recurrence Inventory-Caregiver Version，FCRI-C）[7, 14]，并沒有普遍適用于所有照顧者的版本。
我們通過站在包括配偶在內的不同癌癥照顧者角度，對中文版 FoP-Q-SF/P 進行了少量改編，如將原量表中的“愛人”均更改為“他/她”；原量表中第 6 題“我擔心我的孩子會傳到愛人的疾病”改為“我擔心他/她的病可能會傳給他/她的孩子”。改編后我們開發出中文版 FoP-Q-SF/C，并用于評估癌癥照顧者在其照顧過程中對于患者癌癥復發和進展的恐懼情況。FoP-Q-SF/C 包含 12 個條目，各條目采用 Likert 五級評分法，評分 1～5 分，1 分代表“從不”，2 分代表“很少”，3 分代表“有時”，4 分代表“經常”，5 分代表“總是”。各條目得分相加，總分越高，表示受試者對于疾病的進展恐懼程度越高；并采用已有研究中一致的評分標準，以 34 分為分界進行評估[12-13]。
研究者對問卷答案進行完整性和邏輯性分析，剔除未完整且正確完成的問卷（如缺項、邏輯錯誤等）。
1.2.3 觀察指標
① 一般資料：收集患者照顧者的人口統計學資料及照顧者對應患者的疾病相關資料，包括：年齡、性別、民族、與患者關系、照顧患者時間、婚姻狀況、文化程度、職業、宗教信仰、居住地、家庭月收入、對應患者黑色素瘤來源、對應患者臨床分期、對應患者診斷時間、對應患者是否手術、對應患者手術后時間、對應患者是否接受過手術以外的治療、對應患者是否患有其他慢性疾病、對應患者體力狀況（performance status，PS）評分、是否還有其他直系親屬患腫瘤。
② 對 FoP-Q-SF/C 量表在黑色素瘤照顧者中的應用進行結構效度（探索性因子分析、驗證性因子分析）、聚合效度和區分效度分析以及克朗巴哈系數（Cronbach α）信度分析。本研究使用的 FoP-Q-SF/C 的源量表為國際上用于調查包括腫瘤在內的慢性疾病患者及其照顧者進展恐懼量表，已經過充分檢驗，并被翻譯成多國語言，說明其內容具有權威性，與本研究所探討的問題匹配，本研究不再對其內容效度進行分析。
1.3 統計學方法
采用 Excel 以及 SPSS 25.0 軟件對患者照顧者的一般資料以及 FoP-Q-SF/C 結果進行描述性統計分析。采用 SPSS 25.0 軟件對 FoP-Q-SF/C 結果進行探索性因子分析與信度檢驗；為了提高模型擬合度，在本研究中我們以 0.7 作為界限并提取出 3 個維度，此時模型擬合度最佳，所以選擇 0.7 作為本征值的界限，而不采取通常標準本征值（>1）。采用 AMOS 軟件（Version 21.0）進行驗證性因子分析。采用 R 軟件（Version 3.6.2）完成聚合效度和區分效度分析。
在驗證性因子分析中，當模型擬合度不佳時，應根據修正指數的結果，在不修改當前公因子結構的前提下，通過修正協方差矩陣來提高模型的擬合度[15]。
在設置年齡分界時采用中位數年齡作為分界，照顧患者時間、家庭月收入以及 PS 評分的分界參考已有研究所設置的分界[7, 12-14]。根據黑色素瘤分期，Ⅲ期及以上開始出現淋巴結轉移，故以此作為疾病分期的分界[1]。
某個維度的平均提取方差值（average variance extracted，AVE）平方根值可以體現其本身的聚合度，如果其本身具有很強的聚合度（明顯比該維度與其他維度間的相關性強），則能說明其具有較高的聚合效度。不同維度的相關系數表示維度間的相關關系，如果不同維度間的相關性低于維度本身的聚合性，說明每個維度的區分效度是比較理想的[15]。
2 結果
2.1 照顧者一般資料
本研究發放問卷共計 247 份，回收 104 份，其中有效問卷為 101 份，有效應答率為 40.9%。
照顧者年齡 28～65 歲，平均（42.44±11.72）歲。對應患者年齡 36～72 歲，平均（53.76±15.30）歲。照顧者中女性多于男性（59.4% vs. 40.6%），83.2% 的照顧者已婚。55.4% 的照顧者已照顧患者時間達到或超過 6 個月。照顧者及對應患者一般資料見表 1、2。
表1
照顧者人口統計學資料（n=101）
表2
對應患者的臨床資料（n=101）
2.2 量表評分情況
FoP-Q-SF/C 量表得分為 12～60 分，平均（32.90±10.21）分。得分在 12～19 分 7 人（6.9%），20～27 分 24 人（23.8%），28～35 分 35 人（34.7%），36～43 分 20 人（19.8%），44～52 分 11 人（10.9%），53～60 分 4 人（3.9%）。其中 43 人（42.6%）得分≥34 分。
平均得分最高的條目為條目 10（我害怕藥物會損害他/她的身體），平均得分為（3.54±1.18）分，有 50 人（49.5%）在本題選擇了“經常”或“總是”；其次為條目 3［（3.50±1.12）分］和條目 1［（3.33±1.14）分］。各條目得分情況見表 3。
表3
FoP-Q-SF/C 量表各條目得分及≥4 分人數比例（n=101）
2.3 效度分析
2.3.1 探索性因子分析
將本征值>1 的兩個公因子（6.434 和 1.716）挑選出來，其方差百分比分別為 53.615% 和 14.303%，累積可解釋總變異的 67.918%，提示量表可分為 2 個維度。輸出結果中，條目 4 歸入第 1 個維度，條目 12 歸入第 2 個維度。考慮到條目 4 和條目 12 均為評價職業相關的條目，該分類可能不是最優的方案。改為以 0.7 的本征值為界，提取出 3 個公因子，累積可解釋總變異的 73.964%（表 4）。再次使用最大方差旋轉法運算，得出在 3 個公因子中，量表每個條目各自的荷載結果（表 5）。提取出的 3 個公因子可概括為 3 個維度：健康和癥狀維度（條目 1、2、3、5、9、10、11，記為 F1）、人際支持維度（條目 6、7、8，記為 F2）和職業維度（條目 4、12，記為 F3）。
表4
總方差解釋
表5
成分矩陣表（三因子模型旋轉后）
2.3.2 驗證性因子分析
依據上述的結果將量表分為 3 個維度，通過進一步分析得到以下結果。在最初的模型中，卡方擬合指數（chi-square，χ2）為 112.05，自由度（degree of freedom，df）為 51，χ2/df 為 2.197，P<0.001，標準化殘差均方根（standardized root mean square residual，SRMR）為 0.069，擬合優度指數（goodness of fit index，GFI）為 0.841，增值擬合指數（incremental fit index，IFI）為 0.921，比較擬合指數（comparative fit index，CFI）為 0.920，Tucker-Lewis 指數或非規范擬合指數（non-normed fit index，NNFI）為 0.896，近似誤差均方根（root-mean-square error of approximation，RMSEA）為 0.109，提示模型擬合度欠佳（表 6）。根據修正指數的結果，通過修正協方差矩陣可以在不修改目前公因子結構的情況下提高模型擬合度，因此在條目 10（我害怕藥物會損害他/她的身體）和條目 11（我擔心如果他/她發生什么，家庭會怎么樣）之間添加了協方差變量（估計值=0.243，標準誤=0.074，P=0.001）。修正后的模型，χ2=97.52，df=50，χ2/df=1.950，P<0.001，SRMR=0.067，GFI=0.859，IFI=0.939，CFI=0.938，NNFI=0.918，RMSEA=0.097，提示模型擬合度可以接受（表 6）。各條目載荷情況見圖 1。另外，通過對比二因子模型與三因子模型兩者的驗證性因子分析數據，發現三因子模型的擬合度更優（表 6）。
表6
驗證性因子分析模型擬合情況
圖1
FoP-Q-SF/C 量表驗證性因子分析條目標準化荷載情況
F1～F3 表示量表的 3 個維度（潛在變量）；FoP1～FoP12 表示量表的 12 個條目（測定變量）；e1～e12 表示各條目的殘差；雙箭頭弧線表示相關關系，線條上的數字（均為小數）表示協方差；單箭頭直線表示因果關系，線條上數字（均為小數）表示非標準回歸系數；FoP 為 FoP-Q-SF/C
2.3.3 聚合（收斂）效度和區分效度
根據探索性因子分析的結果，從 FoP-Q-SF/C 量表中找出 3 個公因子（維度）。通過驗證性因子分析結果確定了結構模型之后，計算 AVE，3 個維度的 AVE 值分別為 0.641、0.561、0.614，均高于 0.5 這一標準，且組合信度（construct reliability，CR）均大于 0.7（3 個維度 CR 值分別為 0.926、0.793、0.759）。根據因子載荷系數，3 個維度對應 12 個條目，僅 1 個條目的標準化載荷系數值略低于 0.7，其余項的荷載系數值都接近或大于 0.8，綜合表明該量表的聚合效度較好（表 7）。
表7
聚合效度分析
本研究中不同維度與其他各維度間的相關系數均低于其本身的 AVE 平方根值，表明此量表區分效度較好（表 8）。
表8
區分效度分析（各維度平均提取方差值）
2.4 信度分析
FoP-Q-SF/C 總表計算得到 Cronbach α 為 0.919，大于 0.8，其中 3 個維度分別為 0.928、0.792、0.748，Cronbach α 均大于 0.7（表 9），說明本次數據的信度質量水平較好，研究數據真實可靠。同時該量表整體的 Guttman 折半信度系數為 0.906，3 個維度分別為 0.881、0.710、0.748，均大于 0.7（表 9），進一步證實本次數據的信度質量水平較好。
表9
信度分析
3 討論
我國腫瘤患者的照顧者類型有很多，其非正式的照顧者包括患者的父母、夫妻、子女甚至親友或其他家庭成員都可能給予腫瘤患者照顧支持。雖然在一定程度上，很多腫瘤科臨床工作者能夠識別出照顧者對于患者的疾病可能存在復發恐懼的情況，但很少會使用標準化量表進行評估[16]。國內許多醫院已經開始逐漸認識到腫瘤患者心理問題的重要性，但癌癥照顧者的心理問題也同樣應該得到重視，甚至不亞于對患者本人心理問題的關注。目前用于評估癌癥照顧者進展恐懼水平的量表中運用最廣泛的包括 FCRI-C[7, 14]、FoP-Q-SF/P[12]和 FoP-Q-SF/PR[13]，因為后兩者使用范圍較單一，而 FCRI-C 包含 42 個條目，內容較為冗長，并且臨床上可用在患者照顧者身上的時間和精力又遠少于患者。因此需要制定一套較為簡要且能有效評估所有類型照顧者進展恐懼水平的量表，并運用于實際的臨床工作中。
本研究中所制定并用于評價黑色素瘤照顧者進展恐懼水平的 FoP-Q-SF/C，其源量表是由 Mehnert等[17]共同制定的 12 個條目量表，由吳奇云等[18]翻譯成中文并進行了進一步的改編。源量表為單維度量表，雖然 Clever 等[13]在制定 FoP-Q-SF/PR 時認為仍然應該沿用單維度結構，然而其研究中并未通過 CFA 證明單因子結構的擬合度是否可接受。類似的情況在 Zimmermann 等[12]制定 FoP-Q-SF/P 時也有出現。吳奇云[15]在對 FoP-Q-SF/P 進行漢化時，將其分為 2 個維度，并通過因子分析進行驗證，結果提示擬合度較好。而在本研究中我們發現，三因子結構才更適合 FoP-Q-SF/C，提取出的 3 個公因子可概括為 3 個維度，分別為健康和癥狀維度（條目 1、2、3、5、9、10、11）、人際支持維度（條目 6、7、8）以及職業維度（條目 4、12）。本研究對比其他文獻中報道的可能的 2 個維度，還多提取出一個“職業維度”。在驗證性因子分析時，對殘差關聯的修正在統計學上是可以接受的，因為相關誤差可能來源于潛在的題目內容冗余。如本研究中，我們關聯的條目 10“我害怕藥物會損害他/她的身體”和條目 11“我擔心如果他/她發生什么，家庭會怎么樣”就可以認為是“擔憂患者身體健康狀況變差會對家庭產生影響”。在量表實際使用過程中，這種提高模型擬合度對量表條目所作出的微小調整并不會影響到量表的使用[19]。
在本量表的信度分析方面，量表整體的 Cronbach α 計算值為 0.919，另外量表中 3 個維度的 Cronbach α 分別為 0.928、0.792、0.748。信度分析結果均大于 0.7，表明本研究數據真實可靠，所制定的量表信度水平也是令人滿意的。我們同時也計算了 Guttman 折半信度系數以衡量信度質量，結果顯示量表整體及 3 個維度的 Guttman 折半信度系數均高于 0.7，進一步證實本次數據的信度質量水平較好。
本研究存在一些局限性。首先，本研究的樣本回收率較低，因大部分問卷采用的是電子問卷的形式發放。文獻報道，電子問卷應答率約在 40%～60%[20]，而本研究應答率超過 40%，是可以接受的。雖然樣本應答率不理想，但研究者并未主觀篩選需要聯系的患者，且最終納入的受試者特點基本符合我國黑色素瘤患者照顧者的特點，故認為本研究納入的患者具有一定代表性。其次，本研究為橫斷面研究，僅能反映照顧者當時的心理狀況。另外，本研究為單中心研究，樣本量相對較少。今后，我們也會開展相關的多中心研究，進一步提升結果的可靠性和代表性。
本研究中制定的 FoP-Q-SF/C 量表系中文版 FoP-Q-SF/P 改編而來，對部分條目進行的調整切合中國人的語言習慣和文化特征，同樣也保證了量表的易理解性與可讀性。改良后的量表分為 3 個維度，均具有良好的信度和效度，且較為簡要，可用于臨床篩查黑色素瘤照顧者的進展恐懼水平。但本量表在其他病種中的應用仍需進行進一步的檢驗。
利益沖突聲明：該研究無影響其科學性與可信度的經濟利益沖突。
