近年來，醫療器械的廣泛使用導致器械相關壓力性損傷日益頻發，嚴重影響患者生存質量，增加醫療保健系統的負擔，器械相關壓力性損傷也越來越受關注。器械相關壓力性損傷的管理模式為器械相關壓力性損傷的預防提供新的思路。該文綜述了集束化護理模式、SSKIN 臨床管理模式、SECURE 臨床管理模式、鏈式臨床管理模式在預防器械相關壓力性損傷中的應用現狀，并根據不同管理模式的特點給出實施的關鍵步驟，旨在為探索適合我國國情的器械相關壓力性損傷預防管理模式提供參考。
引用本文： 付中敏, 陳佳麗, 寧寧, 李佩芳. 器械相關壓力性損傷臨床管理模式研究新進展. 華西醫學, 2022, 37(12): 1917-1920. doi: 10.7507/1002-0179.202101145 復制
器械相關壓力性損傷（device related pressure injuries，DRPI）是指因為醫療設備持續施加壓力而造成的皮膚或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，皮膚損傷的形狀通常與器械設備的形狀輪廓相似[1]。醫療器械是在衛生設施中提供治療和護理的不可或缺的一部分，在新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）流行期間，DRPI 不僅發生在患者中，還累及醫護人員，然而，Barakat-Johnson 等[2]發現醫療設備可能是導致壓力性損傷發生的一個重要因素，佩戴醫療設備的患者患壓力性損傷的可能性是沒有醫療設備患者的 2.4 倍[1]。DRPI 嚴重影響患者的生活質量，增加醫院的護理成本，但是大多數 DRPI 是可以預防的[3]。傳統壓力性損傷和 DRPI 的損傷機制和分期相似，但風險評估和預防管理的重點不同[4]，醫療保健研究所（Institute for Healthcare Improvement，IHI）指出：DRPI 常在醫院發生，應在當地報告，采取措施預防醫療設備造成的傷害是至關重要的。Willock 等[5]也強調了針對性預防 DRPI 還需要科學，統一的管理模式。鑒于此，本文擬對 DRPI 的臨床管理模式進行綜述，旨在為 DRPI 的預防提供臨床參考。
1 集束化護理模式
集束化護理（care bundles），又稱集束化干預，集束化管理或捆綁式管理。集束化護理最初是由 IHI 推出的，目的是提高護理的質量和一致性。集束化即通常包括 3～5 種循證臨床干預措施（稱為“要素”），當這些干預措施可靠地執行時就有可能改善患者的結果。因此，IHI 建議，除非有醫學禁忌，否則每個符合條件的患者都應接受所有的干預措施[6]。
近年來，集束化護理模式已經運用在一些 DRPI 高危患者群體中，重癥監護病房患者（intensive care unit，ICU）DRPI 發生高達 50%[5]，Coyer 等[7]在 ICU 患者中運用患者皮膚完整性護理包（patient skin integrity care bundle，InSPiRE）預防 DRPI。從患者入院 4 h 內開始對患者皮膚進行全面評估，之后每 12 小時對鼻孔、嘴唇和口腔黏膜進行 1 次評估。評估內容包括皮膚顏色、清潔程度、質地以及皮膚是否水腫等，并在管理系統中做好記錄。其次，ICU 護理人員需安全地固定鼻胃管和氣管導管，必要時或至少每 12 小時重新改變鼻胃管和氣管導管固定位置，以最大程度降低醫療器械對黏膜的壓力。最后，該方案還采取多學科團隊合作的模式進行預防，即營養師對患者營養狀況評估和改善方案以保證患者充足營養，同時增強護士與 ICU 理療團隊合作，促進患者活動能力的恢復。結果指出，InSPiRE 集束化方案成功地降低了 DRPI 的累積發生率、嚴重程度和類型。研究顯示，集束化護理模式的實施與單項干預方案的實施相比，發生 DRPI 的風險更低[8-9]，研究者們常將多學科團隊合作、醫護人員教育、營養評估、風險評估工具、皮膚評估、皮膚護理、醫療器械相關評估、預防性敷料等干預措施聯合使用。此外，使用集束化護理模式還可提高醫護人員 DRPI 管理能力。
2 SSKIN 臨床管理模式
IHI 和美國健康評估協會最初提出 SKIN 模式，從支撐面（surface）、活動（keep moving）、排泄（incontinence）和營養（nutrition）4 個方面進行壓力性損傷的預防，并將其作為預防壓力性損傷的最佳循證實踐，2011 年蘇格蘭國民醫療保健系統（NHS Scotland）定義并引入了一個皮膚（skin）檢查“s”這一項，即通過增加檢查皮膚的頻次，可以快速發現和治療壓力性損傷，形成了最終的 SSKIN 臨床管理模式[10]，SSKIN 臨床管理模式是指通過支撐面（surface）、皮膚（skin）、活動（keep moving）、排泄（incontinence）和營養（nutrition）5 個方面進行管理，強調患者使用醫療器械時需要有合適的支撐面、早期檢查醫療器械接觸的皮膚、督促患者活動及醫療器械的位置更換、保持患者皮膚清潔干燥、確保患者攝入足夠的營養和水分[11]，忽略 SSKIN 中的任何一種干預措施都可能導致壓瘡的發展。SSKIN 臨床管理模式是針對特定的患者、人群和護理環境采取一套基于證據的干預措施，有助于預防 DRPI。SSKIN 通過單個預防措施強調對細節的關注，護理人員在一定時間內到患者床邊或每次護理訪視時一起進行所有要素的評估[12]。SSKIN 讓護理人員能夠在正確的時間輕松地做正確的事情，護理效益得到提高。最重要的是 SSKIN 使預防壓力性損傷的過程對所有人都是可見的，盡管未特別提到其在預防 DRPI 中的效果，但有學者認為此模式可用于管理 DRPI[13]。
已有研究者將 SSKIN 臨床管理模式改良用于 DRPI，郭桂麗等[14]運用 SSKIN 預防 DRPI，主要措施包括：① 列出引起 DRPI 的常見器械，包括尿管、血壓袖帶、面罩、彈力襪、胃管、約束帶、氣管插管固定帶等，護士每小時對受壓皮膚進行查看；② 重視結構化風險評估，全面評估患者營養狀態、皮膚、體溫變化、高齡、感官認知、血液學指標、總體健康狀態；③ 對受壓部位的有效減壓方法進行記錄；④ 提高護理人員對傷口的識別能力；⑤ 醫生、護士、營養師共同合作為患者提供營養指導。Smith 等[15]發現醫療器械可能是兒科重癥監護室中壓力性損傷發生的最主要原因，其中以頭皮和面部最易出現 DRPI，他們修改并推出了針對兒科重癥監護室的 SSKIN 臨床管理模式，具體管理細則如下：① 皮膚支撐面（surface）：選擇尺寸合適，無褶皺的充氣床墊，此外，并不是所有正在使用的皮膚粘合劑在臨床上都是合理的，由于粘合劑會使皮膚容易受到傷害，護理人員需要確保沒有粘合劑的過度使用。② 皮膚（skin inspection）：評估皮膚和所有壓力點。除了檢查肩胛骨、肘部、脊柱、骶骨、腳跟、腳趾外，還要對包括耳朵在內的面部和頭皮（前后）進行檢查，同時進行皮膚耐受試驗對 DRPI 正確分級。③ 活動（keep moving）：正確使用醫療器械，及時解除器械壓迫，保護醫療器械周圍及覆蓋的皮膚。④ 排泄（incontinence）：保持皮膚清潔干燥，使用皮膚黏膜保護劑。⑤ 營養（nutrition）：優化患者營養狀況。⑥ 采取的行動（action taken）：要求護理人員對預防 DRPI 采取的措施進行說明。
3 SECURE 臨床管理模式
Gefen 等[16]制定了第 1 份關于 DRPI 的國際共識聲明，首次提出關于 DRPI 的 SECURE 臨床管理模式，包括皮膚/組織（skin/tissue）、教育（education）、倡導/合作（champion/collaborate）、理解（understanding）、報告（report）、評估（evaluate）6 個方面：① 護理人員要根據患者風險每天或更多次地進行皮膚或組織的全面評估；② 除了對患者進行教育，還應對衛生專業人員、護理人員、家屬等進行教育；③ 鼓勵采用通過與制造商和衛生專業人員合作開發的器械設備；④ 全面理解發生 DRPI 的原因，正確評估患者和使用醫療器械；⑤ 確保及時準確地報告器械相關不良事件，內容包括 DRPI 類別、位置、大小、形狀、涉及的器械類型、器械品牌和型號、器械的控制或序列號、器械的到期日期、申請方法、固定方法、器械使用的保護或預防策略、使用過程中進行的調整遵守制造商使用說明的程度；⑥ 使用支持數據和進行臨床評估，評估設備引起 DRPI 的可能性。SECURE 強調了解每種設備的風險并實施預防策略是降低 DRPI 發病率的關鍵。目前 SECURE 臨床管理模式已經用于指導重癥監護室的 DRPI 預防[17]。新冠肺炎流行期間，發生 DRPI 人群不僅包括患者，還包括醫務人員。Gefen 等[18]對國際共識進行了更新，將 SECURE 模式用于為衛生專業人員和非醫療工作者提供關于如何在新冠肺炎流行期間預防 DRPI 的建議。SECURE 臨床管理模式還注意到醫護人員要與醫療設備制造商合作，改進醫療設備的設計，以預防或減少 DRPI。
4 鏈式臨床管理模式
鏈式管理模式是起初由協莊煤礦在長期生產實踐中總結出來的最先用于煤礦管理的模式，通過主導單元對各工序段進行橫向控制，各工序段之間相互監督，相互聯系，相互競爭的管理機制[19]。近年來，部分研究者將其用于壓力性損傷的醫院管理，封海霞等[20]基于醫聯體建立了壓力性損傷（包括 DRPI）的鏈式臨床管理體系，即：① 組建壓力性損傷護理管理團隊；② 規范壓力性損傷上報、評估、會診流程；③ 建立壓力性損傷管理電子信息化平臺；④ 統一壓力性損傷監測指標；⑤ 做好護士培訓教育，建立考核機制；⑥ 定期檢查壓力性損傷預防質量。該鏈式管理模式從醫院角度，以患者為中心，通過多家醫院，多個科室相互交接、相互監督，科學、規范、有效的管理壓力性損傷。本質上說，鏈式管理模式是一種由護理部直接主導管理 DRPI 的模式，主要目的是嚴格 DRPI 的報告，加強護理人員對 DRPI 的重視，該模式常常需要與其他模式結合，達到更精準預防 DRPI。戴愛蘭等[21]構建由管理鏈（由護理部、科護士長、護士長組成）和技術鏈（由壓力性損傷管理委員會、大科壓力性損傷管理專員、各科室壓力性損傷管理專員構成）組成的 DRPI 管理體系，在制定預防 DRPI 管理方案時融合 SSKIN 模式，從橫向、縱向管理 DRPI。
5 小結
DRPI 是一個重要的臨床和衛生經濟學問題，也是患者安全和護理質量的關鍵指標之一，影響著患者和醫療保健系統，因此需要建立醫療器械相關壓力損傷的預防模式。不同預防模式各有利弊，集束化護理模式有循證研究支持，多學科的合作但需要考慮實施的依從性，目前，不同的單位已個性化發展 DRPI 的集束化管理模式，如在社區、病房、ICU 等不同的地方，集束化管理模式有差別，但都是根據臨床實踐證據而來[22-24]。SSKIN 臨床管理模式強調對皮膚進行更全面的管理，是目前最受歡迎的 DRPI 管理模式。SECURE 臨床管理模式注意到醫療器械本身的風險和 DRPI 的報告，而鏈式臨床管理模式橫向與縱向控制相結合，更加科學系統，但其在壓力性損傷中的應用仍處于起步階段，未來仍需大量研究對其不斷擴充和改善。在新冠肺炎流行期間，醫護人員由于長時間穿戴口罩、護目鏡、防護服，處于密閉不透氣的環境，更易發生 DRPI[25]，盡管國外有越來越多的證據和指導來預防 DRPI，但預防策略的實施并不理想，DRPI 仍是醫院管理的主要熱點[26-27]，未來需要越來越多循證研究以探索出適合我國國情的 DRPI 預防模式，為臨床 DRPI 預防提供策略。DRPI 防控本身是一個復雜的問題，不同時期，易感人群不同，而且不同醫療機構條件不同、配備不同，未來可以根據各醫院條件和特點探索適合自己的管理模式或同時結合幾種管理模式，盡可能發揮最大效果，從而降低 DRPI 發病率，保證患者安全。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
器械相關壓力性損傷（device related pressure injuries，DRPI）是指因為醫療設備持續施加壓力而造成的皮膚或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，皮膚損傷的形狀通常與器械設備的形狀輪廓相似[1]。醫療器械是在衛生設施中提供治療和護理的不可或缺的一部分，在新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）流行期間，DRPI 不僅發生在患者中，還累及醫護人員，然而，Barakat-Johnson 等[2]發現醫療設備可能是導致壓力性損傷發生的一個重要因素，佩戴醫療設備的患者患壓力性損傷的可能性是沒有醫療設備患者的 2.4 倍[1]。DRPI 嚴重影響患者的生活質量，增加醫院的護理成本，但是大多數 DRPI 是可以預防的[3]。傳統壓力性損傷和 DRPI 的損傷機制和分期相似，但風險評估和預防管理的重點不同[4]，醫療保健研究所（Institute for Healthcare Improvement，IHI）指出：DRPI 常在醫院發生，應在當地報告，采取措施預防醫療設備造成的傷害是至關重要的。Willock 等[5]也強調了針對性預防 DRPI 還需要科學，統一的管理模式。鑒于此，本文擬對 DRPI 的臨床管理模式進行綜述，旨在為 DRPI 的預防提供臨床參考。
1 集束化護理模式
集束化護理（care bundles），又稱集束化干預，集束化管理或捆綁式管理。集束化護理最初是由 IHI 推出的，目的是提高護理的質量和一致性。集束化即通常包括 3～5 種循證臨床干預措施（稱為“要素”），當這些干預措施可靠地執行時就有可能改善患者的結果。因此，IHI 建議，除非有醫學禁忌，否則每個符合條件的患者都應接受所有的干預措施[6]。
近年來，集束化護理模式已經運用在一些 DRPI 高危患者群體中，重癥監護病房患者（intensive care unit，ICU）DRPI 發生高達 50%[5]，Coyer 等[7]在 ICU 患者中運用患者皮膚完整性護理包（patient skin integrity care bundle，InSPiRE）預防 DRPI。從患者入院 4 h 內開始對患者皮膚進行全面評估，之后每 12 小時對鼻孔、嘴唇和口腔黏膜進行 1 次評估。評估內容包括皮膚顏色、清潔程度、質地以及皮膚是否水腫等，并在管理系統中做好記錄。其次，ICU 護理人員需安全地固定鼻胃管和氣管導管，必要時或至少每 12 小時重新改變鼻胃管和氣管導管固定位置，以最大程度降低醫療器械對黏膜的壓力。最后，該方案還采取多學科團隊合作的模式進行預防，即營養師對患者營養狀況評估和改善方案以保證患者充足營養，同時增強護士與 ICU 理療團隊合作，促進患者活動能力的恢復。結果指出，InSPiRE 集束化方案成功地降低了 DRPI 的累積發生率、嚴重程度和類型。研究顯示，集束化護理模式的實施與單項干預方案的實施相比，發生 DRPI 的風險更低[8-9]，研究者們常將多學科團隊合作、醫護人員教育、營養評估、風險評估工具、皮膚評估、皮膚護理、醫療器械相關評估、預防性敷料等干預措施聯合使用。此外，使用集束化護理模式還可提高醫護人員 DRPI 管理能力。
2 SSKIN 臨床管理模式
IHI 和美國健康評估協會最初提出 SKIN 模式，從支撐面（surface）、活動（keep moving）、排泄（incontinence）和營養（nutrition）4 個方面進行壓力性損傷的預防，并將其作為預防壓力性損傷的最佳循證實踐，2011 年蘇格蘭國民醫療保健系統（NHS Scotland）定義并引入了一個皮膚（skin）檢查“s”這一項，即通過增加檢查皮膚的頻次，可以快速發現和治療壓力性損傷，形成了最終的 SSKIN 臨床管理模式[10]，SSKIN 臨床管理模式是指通過支撐面（surface）、皮膚（skin）、活動（keep moving）、排泄（incontinence）和營養（nutrition）5 個方面進行管理，強調患者使用醫療器械時需要有合適的支撐面、早期檢查醫療器械接觸的皮膚、督促患者活動及醫療器械的位置更換、保持患者皮膚清潔干燥、確保患者攝入足夠的營養和水分[11]，忽略 SSKIN 中的任何一種干預措施都可能導致壓瘡的發展。SSKIN 臨床管理模式是針對特定的患者、人群和護理環境采取一套基于證據的干預措施，有助于預防 DRPI。SSKIN 通過單個預防措施強調對細節的關注，護理人員在一定時間內到患者床邊或每次護理訪視時一起進行所有要素的評估[12]。SSKIN 讓護理人員能夠在正確的時間輕松地做正確的事情，護理效益得到提高。最重要的是 SSKIN 使預防壓力性損傷的過程對所有人都是可見的，盡管未特別提到其在預防 DRPI 中的效果，但有學者認為此模式可用于管理 DRPI[13]。
已有研究者將 SSKIN 臨床管理模式改良用于 DRPI，郭桂麗等[14]運用 SSKIN 預防 DRPI，主要措施包括：① 列出引起 DRPI 的常見器械，包括尿管、血壓袖帶、面罩、彈力襪、胃管、約束帶、氣管插管固定帶等，護士每小時對受壓皮膚進行查看；② 重視結構化風險評估，全面評估患者營養狀態、皮膚、體溫變化、高齡、感官認知、血液學指標、總體健康狀態；③ 對受壓部位的有效減壓方法進行記錄；④ 提高護理人員對傷口的識別能力；⑤ 醫生、護士、營養師共同合作為患者提供營養指導。Smith 等[15]發現醫療器械可能是兒科重癥監護室中壓力性損傷發生的最主要原因，其中以頭皮和面部最易出現 DRPI，他們修改并推出了針對兒科重癥監護室的 SSKIN 臨床管理模式，具體管理細則如下：① 皮膚支撐面（surface）：選擇尺寸合適，無褶皺的充氣床墊，此外，并不是所有正在使用的皮膚粘合劑在臨床上都是合理的，由于粘合劑會使皮膚容易受到傷害，護理人員需要確保沒有粘合劑的過度使用。② 皮膚（skin inspection）：評估皮膚和所有壓力點。除了檢查肩胛骨、肘部、脊柱、骶骨、腳跟、腳趾外，還要對包括耳朵在內的面部和頭皮（前后）進行檢查，同時進行皮膚耐受試驗對 DRPI 正確分級。③ 活動（keep moving）：正確使用醫療器械，及時解除器械壓迫，保護醫療器械周圍及覆蓋的皮膚。④ 排泄（incontinence）：保持皮膚清潔干燥，使用皮膚黏膜保護劑。⑤ 營養（nutrition）：優化患者營養狀況。⑥ 采取的行動（action taken）：要求護理人員對預防 DRPI 采取的措施進行說明。
3 SECURE 臨床管理模式
Gefen 等[16]制定了第 1 份關于 DRPI 的國際共識聲明，首次提出關于 DRPI 的 SECURE 臨床管理模式，包括皮膚/組織（skin/tissue）、教育（education）、倡導/合作（champion/collaborate）、理解（understanding）、報告（report）、評估（evaluate）6 個方面：① 護理人員要根據患者風險每天或更多次地進行皮膚或組織的全面評估；② 除了對患者進行教育，還應對衛生專業人員、護理人員、家屬等進行教育；③ 鼓勵采用通過與制造商和衛生專業人員合作開發的器械設備；④ 全面理解發生 DRPI 的原因，正確評估患者和使用醫療器械；⑤ 確保及時準確地報告器械相關不良事件，內容包括 DRPI 類別、位置、大小、形狀、涉及的器械類型、器械品牌和型號、器械的控制或序列號、器械的到期日期、申請方法、固定方法、器械使用的保護或預防策略、使用過程中進行的調整遵守制造商使用說明的程度；⑥ 使用支持數據和進行臨床評估，評估設備引起 DRPI 的可能性。SECURE 強調了解每種設備的風險并實施預防策略是降低 DRPI 發病率的關鍵。目前 SECURE 臨床管理模式已經用于指導重癥監護室的 DRPI 預防[17]。新冠肺炎流行期間，發生 DRPI 人群不僅包括患者，還包括醫務人員。Gefen 等[18]對國際共識進行了更新，將 SECURE 模式用于為衛生專業人員和非醫療工作者提供關于如何在新冠肺炎流行期間預防 DRPI 的建議。SECURE 臨床管理模式還注意到醫護人員要與醫療設備制造商合作，改進醫療設備的設計，以預防或減少 DRPI。
4 鏈式臨床管理模式
鏈式管理模式是起初由協莊煤礦在長期生產實踐中總結出來的最先用于煤礦管理的模式，通過主導單元對各工序段進行橫向控制，各工序段之間相互監督，相互聯系，相互競爭的管理機制[19]。近年來，部分研究者將其用于壓力性損傷的醫院管理，封海霞等[20]基于醫聯體建立了壓力性損傷（包括 DRPI）的鏈式臨床管理體系，即：① 組建壓力性損傷護理管理團隊；② 規范壓力性損傷上報、評估、會診流程；③ 建立壓力性損傷管理電子信息化平臺；④ 統一壓力性損傷監測指標；⑤ 做好護士培訓教育，建立考核機制；⑥ 定期檢查壓力性損傷預防質量。該鏈式管理模式從醫院角度，以患者為中心，通過多家醫院，多個科室相互交接、相互監督，科學、規范、有效的管理壓力性損傷。本質上說，鏈式管理模式是一種由護理部直接主導管理 DRPI 的模式，主要目的是嚴格 DRPI 的報告，加強護理人員對 DRPI 的重視，該模式常常需要與其他模式結合，達到更精準預防 DRPI。戴愛蘭等[21]構建由管理鏈（由護理部、科護士長、護士長組成）和技術鏈（由壓力性損傷管理委員會、大科壓力性損傷管理專員、各科室壓力性損傷管理專員構成）組成的 DRPI 管理體系，在制定預防 DRPI 管理方案時融合 SSKIN 模式，從橫向、縱向管理 DRPI。
5 小結
DRPI 是一個重要的臨床和衛生經濟學問題，也是患者安全和護理質量的關鍵指標之一，影響著患者和醫療保健系統，因此需要建立醫療器械相關壓力損傷的預防模式。不同預防模式各有利弊，集束化護理模式有循證研究支持，多學科的合作但需要考慮實施的依從性，目前，不同的單位已個性化發展 DRPI 的集束化管理模式，如在社區、病房、ICU 等不同的地方，集束化管理模式有差別，但都是根據臨床實踐證據而來[22-24]。SSKIN 臨床管理模式強調對皮膚進行更全面的管理，是目前最受歡迎的 DRPI 管理模式。SECURE 臨床管理模式注意到醫療器械本身的風險和 DRPI 的報告，而鏈式臨床管理模式橫向與縱向控制相結合，更加科學系統，但其在壓力性損傷中的應用仍處于起步階段，未來仍需大量研究對其不斷擴充和改善。在新冠肺炎流行期間，醫護人員由于長時間穿戴口罩、護目鏡、防護服，處于密閉不透氣的環境，更易發生 DRPI[25]，盡管國外有越來越多的證據和指導來預防 DRPI，但預防策略的實施并不理想，DRPI 仍是醫院管理的主要熱點[26-27]，未來需要越來越多循證研究以探索出適合我國國情的 DRPI 預防模式，為臨床 DRPI 預防提供策略。DRPI 防控本身是一個復雜的問題，不同時期，易感人群不同，而且不同醫療機構條件不同、配備不同，未來可以根據各醫院條件和特點探索適合自己的管理模式或同時結合幾種管理模式，盡可能發揮最大效果，從而降低 DRPI 發病率，保證患者安全。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。