咯血是常見的呼吸系統急癥，嚴重者可導致死亡。大咯血患者需床旁進行緊急處理，并充分評估氣管插管及經氣管介入的指征和時機，當患者處于相對穩定的狀態時再行急診介入手術止血。CT 在咯血的風險評估和介入治療中均起到非常重要的作用，值得臨床推廣以及開展更多探索性研究。該文介紹了大咯血的緊急處理方法、血管介入治療、術前 CT 的臨床應用探索以及 CT 對于咯血風險評估的臨床應用價值，旨在為臨床醫生更好地處理大咯血，并將 CT 更合理地應用于咯血的介入治療提供一定思路。
引用本文： 李珊珊, 李海明, 李佩軍, 王業. 大咯血的處理及 CT 在咯血介入治療中的應用體會. 華西醫學, 2021, 36(1): 97-101. doi: 10.7507/1002-0179.202012107 復制
咯血指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經咳嗽動作從口腔排出的過程。咯血可能是眾多肺部及其他系統疾病的共同癥狀，然而，由于咯血發生在肺部及氣道，咯血量較大時極易造成氣道阻塞從而影響呼吸過程，因此被認為是非常嚴重甚至可能致死的呼吸系統急癥。在早期的報道中，由于缺乏有效的干預措施，大咯血的病死率達 75%[1]，隨著醫療技術的進步，包括手術、緊急氣道管理及支氣管動脈介入栓塞的應用與推廣，大咯血的病死率降至 13%～17.8%[2]。大咯血的即時評估和處理非常困難而又重要，由于存在窒息風險，在緊急情況下應首先維持氣道通暢以及穩定生命體征，當患者處于相對穩定的狀態時再行急診介入手術止血。血管介入栓塞治療被認為是大咯血的首選治療方法[2]，然而介入治療的時機以及中少量咯血的手術指征仍然存在爭議。CT 在咯血的風險評估和介入治療中均起到非常重要的作用，其能顯示咯血責任血管的數量、起源、走行以及病變程度，為評估咯血風險和介入手術操作提供豐富的信息，術前 CT 還能發現更多異位責任血管，提高咯血患者介入手術后早期無咯血生存率[3-5]，但其臨床獲益與風險如何平衡仍存在分歧。本文就大咯血的處理及 CT 在咯血介入治療中的應用作一綜述，旨在為臨床醫生更好地處理大咯血，并將 CT 更合理地應用于咯血的介入治療提供一定思路。
1 咯血概述
咯血的病因不僅包括肺部疾病，還包括一些全身性因素[6]。可導致咯血的肺部疾病包括支氣管擴張、肺結核、肺部感染、肺癌、肺內血管畸形、肺隔離癥、真菌感染及某些寄生蟲病等，理論上，任何結構性肺病都有導致咯血的風險，其中最常見的病因是慢性肺部炎癥導致的支氣管擴張[7]。從咯血責任血管的角度，導致咯血的肺部疾病總的來說分為三大類[2]，最常見的一類為慢性炎癥或腫瘤導致的繼發血管畸形，以支氣管動脈或一些非支氣管性體動脈（non-bronchial systemic arteries，NBSA）為主要咯血責任血管；第 2 類為急性壞死性炎癥（如肺膿腫）、腫瘤、胸部外傷直接侵襲或損傷血管，以肺動脈為主要咯血責任血管；第 3 類為先天的肺部血管畸形，包括肺隔離癥、原發的支氣管動脈畸形、遺傳性出血性毛細血管擴張癥導致的肺動靜脈畸形等，咯血責任血管即為血供異常的畸形血管。因為肺部疾病診斷和治療的需要，介入操作時發生咯血同樣常見[8]。支氣管鏡下活檢或者治療容易導致氣道內出血，而目前采用的冷凍活檢也有導致大出血的風險，這種情況下支氣管動脈更可能為責任血管，而經皮肺穿刺更容易導致支氣管-肺動脈貫通傷，肺動脈可能是常見的責任血管[8]。導致咯血的全身性因素主要是心血管系統疾病，包括左心功能不全、二尖瓣疾病等，另外還包括血液疾病、肝腎功能異常等原因所致的凝血功能障礙，以及免疫功能紊亂所致血管炎，這類咯血一般都以針對原發病治療為主。
緊急情況下咯血的病因學診斷非常具有挑戰性，而在大咯血的緊急處理中迅速明確咯血量、咯血部位以及責任血管（支氣管動脈或肺動脈）比明確咯血病因更為重要。咯血量的評估和大咯血的定義仍然存在爭議，一般來說，小量咯血一般指每日咯血量在 100 mL 以內；中量咯血一般指每日咳血量在 100～300 mL[9]，大量咯血在不同報道中定義不同，對大咯血的定義范圍為 100～1 000 mL[1, 10-11]，也有報道認為一次咯血量大于 100 mL 都可以被認為是大咯血[12]。因為成人的氣道容量僅為 150 mL 左右，在氣道快速出血來不及咳出時，較小咯血量就能阻塞氣道從而引起窒息[13]。在臨床上，一些患者由于身體狀況極差，或者肺功能嚴重受損，少量咯血也可能致死。因此，咯血嚴重度的評估要綜合咯血量、咯血速度、患者基礎狀況等多個因素。此外，咯血部位的判斷有助于迅速將患者放置于患側臥位，盡可能避免咯血流入到健側，以保證至少有單側肺能進行通氣和換氣[14]。臨床上可以通過問診、體格檢查及既往 CT 檢查來初步判斷咯血來自于左側還是右側，以便迅速調整體位，對咯血量較大、咯血部位判斷不清的患者，必要時需行氣管插管以及支氣管鏡檢查。
2 大咯血的緊急處理
發生大咯血時，氣管插管和氣道內介入治療的指征非常難以把握。一方面，氣管插管能建立人工氣道，有助于鏡下通過球囊阻斷、單側通氣、支氣管鏡抽吸等方式解決通氣問題[15-16]，另一方面，有創操作會刺激患者劇烈咳嗽、血壓升高，不利于止血；而麻醉后肌肉松馳又不利于血塊咳出，易造成遠端積血。原則上，如果通過患側臥位、鎮靜、縮血管藥物以及高濃度吸氧能暫時止住咯血，且血氧飽和度在安靜穩定時能維持在 90% 以上，則無需緊急插管。然而，如果血液已經廣泛進入支氣管，纖維蛋白形成后會造成彌漫性氣道不完全梗阻，即便血氧飽和度能維持，也需要盡快在支氣管鏡下清除血塊及纖維蛋白，否則容易造成數小時后呼吸肌疲勞[17]。而在患者相對穩定后和支氣管鏡清理氣道之前，是血管介入治療的時機，也避免了鏡下操作過程中大咯血復發的風險。另一種情況是通過保守方法無法暫時止住咯血、不能維持氧合以及患者出現意識障礙等時，必須馬上進行緊急插管，迅速判斷出血部位后，用支氣管阻斷器阻斷患側主支氣管，使用支氣管鏡抽吸清理健側氣道，并暫時采用單肺通氣[18-19]。待患者病情相對穩定后立即進行介入止血，數天后再根據情況清理患側支氣管中的積血。臨床常見的氣道內出血原因還包括支氣管鏡下的活檢及治療，尤其是進行冷凍活檢或者新生物切除時，目前常用的方法是預置支氣管阻斷器，如出現大出血就充盈球囊阻止血流到大氣道，再盡快安排急診血管介入手術[20]。而一些因為外傷、腫瘤侵犯或氣道介入損傷等原因導致的大咯血，責任血管不一定單純來自于支氣管動脈時，切除病變肺葉也是一種可行的方法，可暫時保持氣道通暢，安置或保留支氣管阻斷器，再請胸外科醫生評估是否符合急診手術的指征[21]。
因此，血管介入雖然是大咯血的一線治療，但必須要在患者相對穩定的情況下進行。在持續咯血、有窒息風險或者血氧飽和度不能維持的情況下，很難將患者送到介入手術室，必須先在床旁通過緊急處理，以達到相對平穩狀態。
3 咯血的血管介入治療
支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization，BAE）指通過股動脈置入導管在降主動脈尋找支氣管動脈開口，在選擇性造影后明確責任血管并進行栓塞止血。有系統評價表明，支氣管動脈造影及栓塞術治療咯血的即時有效率在 70%～99%[9]，半年到 1 年的復發率在 9.8%～57.5%[9]。但支氣管動脈的數量和起源部位存在諸多變異，正常支氣管動脈一般起源于降主動脈第 5～6 胸椎平面，右側常和肋間動脈共干，并經肺門伴行在支氣管周圍營養支氣管、肺組織等[22]。Cauldwell 等[23]通過對 150 例尸體的解剖研究，將支氣管動脈分為 1～9 型，最常見為 1 型，右側 1 支，左側 2 支，卻僅占 40% 左右。為了不漏掉降主動脈起源的支氣管動脈，BAE 常規行降主動脈造影以便于發現所有的支氣管動脈。然而，仍有不少患者存在異位起源的支氣管動脈，包括主動脈弓、主動脈其他水平以及其分支，這些支氣管動脈難以通過降主動脈造影發現。即使在主動脈弓部行造影，也容易顯示不清而漏掉。還有 8%～35% 的咯血責任血管來自于 NBSA[24-25]，由于一些患者病灶貼近胸壁并在局部有胸膜粘連增厚，臨近體循環血管可通過增厚的胸膜與肺部病灶的血管形成廣泛側支循環，從而引起大咯血。這些血管遵從“就近原則”，通常是離病灶最近的體循環血管，包括肋間動脈、胸廓內動脈、膈下動脈及其分支。如果在術中盡可能找到所有的支氣管動脈和 NBSA，就需要對所有可能出現異位支氣管動脈和 NBSA 的血管進行造影，易造成更多的造影劑和射線暴露，反之，則可能造成責任血管的漏栓。而責任血管的漏栓是手術失敗以及咯血早期復發的主要原因之一[9, 26]。因此，如何找到所有的責任血管并進行栓塞是介入治療咯血最大的挑戰。
4 術前 CT 在咯血介入治療中的應用價值
隨著 CT 的廣泛應用，有學者報道術前增強 CT 可以清晰顯示支氣管動脈及其他責任血管，理論上可能為 BAE 提供準確的責任血管信息[3-5]。由于責任支氣管動脈和 NBSA 都發自于主動脈及分支，為了使其更好顯影，應在主動脈期進行掃描，層厚盡量在 1 mm 以下。然而，部分咯血患者可能也為肺動脈來源，肺動脈增強 CT 在評估咯血中仍然有一定價值，因此最好能先做肺動脈期增強掃描，再行主動脈期掃描。在行雙期掃描時，最完美的情況是，肺動脈期時，主動脈仍無造影劑填充，而主動脈期時，肺動脈造影劑已經流出，這樣能非常清晰地顯示支氣管動脈（包括 NBSA）肺動脈瘺，并能和肺栓塞鑒別。有研究報道，支氣管動脈肺動脈瘺常見于大咯血患者，并且與栓塞復發相關，瘺的形成也增加了異位栓塞的風險[27]。因此，術前 CT 顯示支氣管動脈（包括 NBSA）肺動脈瘺有助于充分評估咯血的復發風險和選擇更加適合的栓塞材料。除了顯示瘺，更多情況下，術前 CT（主動脈期）能充分顯示支氣管動脈的數量、起源、走行，以及病變程度。雖然經過三維重建后，可在某個角度的層面充分顯示支氣管動脈走行，但是臨床中更多使用水平面的上下滾動跟蹤支氣管動脈以獲取相關信息。當發現增粗、迂曲的支氣管動脈時，要上下跟蹤直到近端發現在降主動脈的開口以及遠端發現走行路線，以明確開口位置、方向以及支配區域。如果發現增粗迂曲的血管支配肺部病變葉段，就能確定其為責任血管并進行栓塞。關于判斷支氣管動脈是否畸形，需要結合開口直徑和走行加以判斷，國內研究報道了正常支氣管動脈的粗細可作為參考[23]。而迂曲程度則需要結合上下水平面 CT 層面來判斷。
異位支氣管動脈可通過跟蹤縱隔內的血管來尋找其開口，而 NBSA 則需要在病灶臨近胸壁尋找增粗迂曲的血管，可能發現胸廓內動脈、肋間動脈或者膈動脈明顯增粗的間接征象，仔細尋找是否有分支走行于肺部病灶周圍，少數能發現血管進入肺的征象。部分患者可形成 NBSA-肺動脈瘺，在動脈期（肺動脈造影劑已排空時）發現肺動脈分支增強顯影。除了搜索責任血管開口部位以外，還可以從 CT 上判斷開口方向，以便于選擇適合的導管。在降主動脈起源的支氣管動脈，開口向上可選擇胃左導管，而向下開口的血管可選擇眼鏡蛇導管。適合的導管便于嵌入血管內，在用微導管超選擇時大導管不易脫落。
中央型肺癌導致的大咯血往往是腫瘤直接侵犯血管所致，在 CT 上需仔細尋找腫瘤在支氣管內的突起部分，特別是侵及左主支氣管后方以及右側支氣管分叉到中間支氣管部位的腫瘤，這些部位周圍常常有支氣管動脈走行。肺癌的支氣管動脈往往增粗迂曲不明顯，但在動脈期，突出腔內的腫物如果明顯增強，則提示血供相當豐富。支氣管鏡下取活檢也需非常小心。由于腫瘤可以形成廣泛的側支循環，BAE 的效果不如慢性炎癥所致咯血，但是有學者報道在腫瘤鏡下活檢治療之前進行 BAE，可有效減少咯血的發生率和咯血量[28]。
因此，BAE 術前 CT 評估需要全面獲得所有責任血管的詳細信息，其中，血管開口部位的水平面需參考隆突或者主動脈前方左主支氣管的層面，而在降主動脈的開口方向可用時鐘刻度來標注，這樣便于術中迅速找到血管進行栓塞，極大縮短了手術時間。在筆者的一項回顧性研究中，由于 CT 能發現更多的異位支氣管動脈和 NBSA，行 BAE 的咯血患者的早期（3 個月內）無咯血生存率顯著提高[29]。
綜上，肺動脈來源的咯血主要見于急性或亞急性感染性病變，特別是肺膿腫、肺寄生蟲病或肺毛霉菌病。如果患者有慢性結構性疾病基礎，則咯血責任血管仍然多為支氣管動脈。CT 上如果未發現明顯異常增粗迂曲的支氣管動脈，則可以仔細在肺動脈期 CT 上尋找空洞以及病變鄰近支氣管周圍有無破損的肺動脈或血管瘤。必要時需要在術中同時做支氣管動脈造影和肺動脈造影明確主要責任血管。
5 CT 評估的時機及價值
作為肺部疾病的主要檢查手段，理論上所有咯血患者均需要行 CT。通過床旁處理大咯血后，如果患者的狀態達到相對穩定能運送到手術室，理論上也能行急診 CT 檢查。只有在一些特殊的情況下，咯血介入治療前不能充分利用 CT 進行評估，比如在支氣管鏡活檢或治療時出現大咯血，或者送往 CT 室或手術室途中還存在活動性咯血時。在沒有 CT 評估的急診介入手術中，如果沒有在降主動脈發現責任血管，只能再分別進行其他動脈的造影。此外，即使發現了責任血管，也需要仔細檢查其他血管以免漏栓。實際上，如果連行 CT 檢查都存在咯血窒息風險的患者，更傾向于插管后先阻斷患側支氣管，待相對穩定后再行 CT 評估和介入手術，這樣更能提高急診手術的安全性和成功率。
小量和中量咯血患者更需要進行充分的 CT 評估。如果是首次咯血，無明顯結構性肺病和血管畸形，則可進行內科治療并觀察，無需積極行介入治療，但是若肺部出現結構性破壞，伴有明顯血管畸形，則很可能是下一次更大量咯血的前兆，因此可限期進行 BAE[9]。如果是反復咯血患者，特別是咯鮮血者，無論 CT 異常與否，行支氣管動脈造影也是必要的，如發現異常可提前栓塞，避免出現突如其來的大咯血。而需要行支氣管鏡下活檢或治療的患者，通過 CT 進行血管評估非常重要[9]，一方面可評估鏡下活檢或治療的風險，提前采取干預措施（如提前行 BAE 或預置阻斷器），另一方面也可在出現大咯血時能迅速通過 BAE 進行止血。
6 小結
綜上所述，當患者出現大咯血時，床旁緊急處理尤其重要，包括必要時氣管插管及氣道內介入，使患者達到相對平穩狀態后才能進一步行血管介入止血。而 CT 能協助評估咯血風險，明確介入手術的必要性，并且還能在術前提供咯血責任血管的完整信息，有利于提高手術療效，減少射線暴露，在咯血的評估和治療中均起到非常關鍵的作用。但目前 CT 在咯血中的應用研究較少，需要更多研究來探索 CT 在咯血中的應用價值。
咯血指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經咳嗽動作從口腔排出的過程。咯血可能是眾多肺部及其他系統疾病的共同癥狀，然而，由于咯血發生在肺部及氣道，咯血量較大時極易造成氣道阻塞從而影響呼吸過程，因此被認為是非常嚴重甚至可能致死的呼吸系統急癥。在早期的報道中，由于缺乏有效的干預措施，大咯血的病死率達 75%[1]，隨著醫療技術的進步，包括手術、緊急氣道管理及支氣管動脈介入栓塞的應用與推廣，大咯血的病死率降至 13%～17.8%[2]。大咯血的即時評估和處理非常困難而又重要，由于存在窒息風險，在緊急情況下應首先維持氣道通暢以及穩定生命體征，當患者處于相對穩定的狀態時再行急診介入手術止血。血管介入栓塞治療被認為是大咯血的首選治療方法[2]，然而介入治療的時機以及中少量咯血的手術指征仍然存在爭議。CT 在咯血的風險評估和介入治療中均起到非常重要的作用，其能顯示咯血責任血管的數量、起源、走行以及病變程度，為評估咯血風險和介入手術操作提供豐富的信息，術前 CT 還能發現更多異位責任血管，提高咯血患者介入手術后早期無咯血生存率[3-5]，但其臨床獲益與風險如何平衡仍存在分歧。本文就大咯血的處理及 CT 在咯血介入治療中的應用作一綜述，旨在為臨床醫生更好地處理大咯血，并將 CT 更合理地應用于咯血的介入治療提供一定思路。
1 咯血概述
咯血的病因不僅包括肺部疾病，還包括一些全身性因素[6]。可導致咯血的肺部疾病包括支氣管擴張、肺結核、肺部感染、肺癌、肺內血管畸形、肺隔離癥、真菌感染及某些寄生蟲病等，理論上，任何結構性肺病都有導致咯血的風險，其中最常見的病因是慢性肺部炎癥導致的支氣管擴張[7]。從咯血責任血管的角度，導致咯血的肺部疾病總的來說分為三大類[2]，最常見的一類為慢性炎癥或腫瘤導致的繼發血管畸形，以支氣管動脈或一些非支氣管性體動脈（non-bronchial systemic arteries，NBSA）為主要咯血責任血管；第 2 類為急性壞死性炎癥（如肺膿腫）、腫瘤、胸部外傷直接侵襲或損傷血管，以肺動脈為主要咯血責任血管；第 3 類為先天的肺部血管畸形，包括肺隔離癥、原發的支氣管動脈畸形、遺傳性出血性毛細血管擴張癥導致的肺動靜脈畸形等，咯血責任血管即為血供異常的畸形血管。因為肺部疾病診斷和治療的需要，介入操作時發生咯血同樣常見[8]。支氣管鏡下活檢或者治療容易導致氣道內出血，而目前采用的冷凍活檢也有導致大出血的風險，這種情況下支氣管動脈更可能為責任血管，而經皮肺穿刺更容易導致支氣管-肺動脈貫通傷，肺動脈可能是常見的責任血管[8]。導致咯血的全身性因素主要是心血管系統疾病，包括左心功能不全、二尖瓣疾病等，另外還包括血液疾病、肝腎功能異常等原因所致的凝血功能障礙，以及免疫功能紊亂所致血管炎，這類咯血一般都以針對原發病治療為主。
緊急情況下咯血的病因學診斷非常具有挑戰性，而在大咯血的緊急處理中迅速明確咯血量、咯血部位以及責任血管（支氣管動脈或肺動脈）比明確咯血病因更為重要。咯血量的評估和大咯血的定義仍然存在爭議，一般來說，小量咯血一般指每日咯血量在 100 mL 以內；中量咯血一般指每日咳血量在 100～300 mL[9]，大量咯血在不同報道中定義不同，對大咯血的定義范圍為 100～1 000 mL[1, 10-11]，也有報道認為一次咯血量大于 100 mL 都可以被認為是大咯血[12]。因為成人的氣道容量僅為 150 mL 左右，在氣道快速出血來不及咳出時，較小咯血量就能阻塞氣道從而引起窒息[13]。在臨床上，一些患者由于身體狀況極差，或者肺功能嚴重受損，少量咯血也可能致死。因此，咯血嚴重度的評估要綜合咯血量、咯血速度、患者基礎狀況等多個因素。此外，咯血部位的判斷有助于迅速將患者放置于患側臥位，盡可能避免咯血流入到健側，以保證至少有單側肺能進行通氣和換氣[14]。臨床上可以通過問診、體格檢查及既往 CT 檢查來初步判斷咯血來自于左側還是右側，以便迅速調整體位，對咯血量較大、咯血部位判斷不清的患者，必要時需行氣管插管以及支氣管鏡檢查。
2 大咯血的緊急處理
發生大咯血時，氣管插管和氣道內介入治療的指征非常難以把握。一方面，氣管插管能建立人工氣道，有助于鏡下通過球囊阻斷、單側通氣、支氣管鏡抽吸等方式解決通氣問題[15-16]，另一方面，有創操作會刺激患者劇烈咳嗽、血壓升高，不利于止血；而麻醉后肌肉松馳又不利于血塊咳出，易造成遠端積血。原則上，如果通過患側臥位、鎮靜、縮血管藥物以及高濃度吸氧能暫時止住咯血，且血氧飽和度在安靜穩定時能維持在 90% 以上，則無需緊急插管。然而，如果血液已經廣泛進入支氣管，纖維蛋白形成后會造成彌漫性氣道不完全梗阻，即便血氧飽和度能維持，也需要盡快在支氣管鏡下清除血塊及纖維蛋白，否則容易造成數小時后呼吸肌疲勞[17]。而在患者相對穩定后和支氣管鏡清理氣道之前，是血管介入治療的時機，也避免了鏡下操作過程中大咯血復發的風險。另一種情況是通過保守方法無法暫時止住咯血、不能維持氧合以及患者出現意識障礙等時，必須馬上進行緊急插管，迅速判斷出血部位后，用支氣管阻斷器阻斷患側主支氣管，使用支氣管鏡抽吸清理健側氣道，并暫時采用單肺通氣[18-19]。待患者病情相對穩定后立即進行介入止血，數天后再根據情況清理患側支氣管中的積血。臨床常見的氣道內出血原因還包括支氣管鏡下的活檢及治療，尤其是進行冷凍活檢或者新生物切除時，目前常用的方法是預置支氣管阻斷器，如出現大出血就充盈球囊阻止血流到大氣道，再盡快安排急診血管介入手術[20]。而一些因為外傷、腫瘤侵犯或氣道介入損傷等原因導致的大咯血，責任血管不一定單純來自于支氣管動脈時，切除病變肺葉也是一種可行的方法，可暫時保持氣道通暢，安置或保留支氣管阻斷器，再請胸外科醫生評估是否符合急診手術的指征[21]。
因此，血管介入雖然是大咯血的一線治療，但必須要在患者相對穩定的情況下進行。在持續咯血、有窒息風險或者血氧飽和度不能維持的情況下，很難將患者送到介入手術室，必須先在床旁通過緊急處理，以達到相對平穩狀態。
3 咯血的血管介入治療
支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization，BAE）指通過股動脈置入導管在降主動脈尋找支氣管動脈開口，在選擇性造影后明確責任血管并進行栓塞止血。有系統評價表明，支氣管動脈造影及栓塞術治療咯血的即時有效率在 70%～99%[9]，半年到 1 年的復發率在 9.8%～57.5%[9]。但支氣管動脈的數量和起源部位存在諸多變異，正常支氣管動脈一般起源于降主動脈第 5～6 胸椎平面，右側常和肋間動脈共干，并經肺門伴行在支氣管周圍營養支氣管、肺組織等[22]。Cauldwell 等[23]通過對 150 例尸體的解剖研究，將支氣管動脈分為 1～9 型，最常見為 1 型，右側 1 支，左側 2 支，卻僅占 40% 左右。為了不漏掉降主動脈起源的支氣管動脈，BAE 常規行降主動脈造影以便于發現所有的支氣管動脈。然而，仍有不少患者存在異位起源的支氣管動脈，包括主動脈弓、主動脈其他水平以及其分支，這些支氣管動脈難以通過降主動脈造影發現。即使在主動脈弓部行造影，也容易顯示不清而漏掉。還有 8%～35% 的咯血責任血管來自于 NBSA[24-25]，由于一些患者病灶貼近胸壁并在局部有胸膜粘連增厚，臨近體循環血管可通過增厚的胸膜與肺部病灶的血管形成廣泛側支循環，從而引起大咯血。這些血管遵從“就近原則”，通常是離病灶最近的體循環血管，包括肋間動脈、胸廓內動脈、膈下動脈及其分支。如果在術中盡可能找到所有的支氣管動脈和 NBSA，就需要對所有可能出現異位支氣管動脈和 NBSA 的血管進行造影，易造成更多的造影劑和射線暴露，反之，則可能造成責任血管的漏栓。而責任血管的漏栓是手術失敗以及咯血早期復發的主要原因之一[9, 26]。因此，如何找到所有的責任血管并進行栓塞是介入治療咯血最大的挑戰。
4 術前 CT 在咯血介入治療中的應用價值
隨著 CT 的廣泛應用，有學者報道術前增強 CT 可以清晰顯示支氣管動脈及其他責任血管，理論上可能為 BAE 提供準確的責任血管信息[3-5]。由于責任支氣管動脈和 NBSA 都發自于主動脈及分支，為了使其更好顯影，應在主動脈期進行掃描，層厚盡量在 1 mm 以下。然而，部分咯血患者可能也為肺動脈來源，肺動脈增強 CT 在評估咯血中仍然有一定價值，因此最好能先做肺動脈期增強掃描，再行主動脈期掃描。在行雙期掃描時，最完美的情況是，肺動脈期時，主動脈仍無造影劑填充，而主動脈期時，肺動脈造影劑已經流出，這樣能非常清晰地顯示支氣管動脈（包括 NBSA）肺動脈瘺，并能和肺栓塞鑒別。有研究報道，支氣管動脈肺動脈瘺常見于大咯血患者，并且與栓塞復發相關，瘺的形成也增加了異位栓塞的風險[27]。因此，術前 CT 顯示支氣管動脈（包括 NBSA）肺動脈瘺有助于充分評估咯血的復發風險和選擇更加適合的栓塞材料。除了顯示瘺，更多情況下，術前 CT（主動脈期）能充分顯示支氣管動脈的數量、起源、走行，以及病變程度。雖然經過三維重建后，可在某個角度的層面充分顯示支氣管動脈走行，但是臨床中更多使用水平面的上下滾動跟蹤支氣管動脈以獲取相關信息。當發現增粗、迂曲的支氣管動脈時，要上下跟蹤直到近端發現在降主動脈的開口以及遠端發現走行路線，以明確開口位置、方向以及支配區域。如果發現增粗迂曲的血管支配肺部病變葉段，就能確定其為責任血管并進行栓塞。關于判斷支氣管動脈是否畸形，需要結合開口直徑和走行加以判斷，國內研究報道了正常支氣管動脈的粗細可作為參考[23]。而迂曲程度則需要結合上下水平面 CT 層面來判斷。
異位支氣管動脈可通過跟蹤縱隔內的血管來尋找其開口，而 NBSA 則需要在病灶臨近胸壁尋找增粗迂曲的血管，可能發現胸廓內動脈、肋間動脈或者膈動脈明顯增粗的間接征象，仔細尋找是否有分支走行于肺部病灶周圍，少數能發現血管進入肺的征象。部分患者可形成 NBSA-肺動脈瘺，在動脈期（肺動脈造影劑已排空時）發現肺動脈分支增強顯影。除了搜索責任血管開口部位以外，還可以從 CT 上判斷開口方向，以便于選擇適合的導管。在降主動脈起源的支氣管動脈，開口向上可選擇胃左導管，而向下開口的血管可選擇眼鏡蛇導管。適合的導管便于嵌入血管內，在用微導管超選擇時大導管不易脫落。
中央型肺癌導致的大咯血往往是腫瘤直接侵犯血管所致，在 CT 上需仔細尋找腫瘤在支氣管內的突起部分，特別是侵及左主支氣管后方以及右側支氣管分叉到中間支氣管部位的腫瘤，這些部位周圍常常有支氣管動脈走行。肺癌的支氣管動脈往往增粗迂曲不明顯，但在動脈期，突出腔內的腫物如果明顯增強，則提示血供相當豐富。支氣管鏡下取活檢也需非常小心。由于腫瘤可以形成廣泛的側支循環，BAE 的效果不如慢性炎癥所致咯血，但是有學者報道在腫瘤鏡下活檢治療之前進行 BAE，可有效減少咯血的發生率和咯血量[28]。
因此，BAE 術前 CT 評估需要全面獲得所有責任血管的詳細信息，其中，血管開口部位的水平面需參考隆突或者主動脈前方左主支氣管的層面，而在降主動脈的開口方向可用時鐘刻度來標注，這樣便于術中迅速找到血管進行栓塞，極大縮短了手術時間。在筆者的一項回顧性研究中，由于 CT 能發現更多的異位支氣管動脈和 NBSA，行 BAE 的咯血患者的早期（3 個月內）無咯血生存率顯著提高[29]。
綜上，肺動脈來源的咯血主要見于急性或亞急性感染性病變，特別是肺膿腫、肺寄生蟲病或肺毛霉菌病。如果患者有慢性結構性疾病基礎，則咯血責任血管仍然多為支氣管動脈。CT 上如果未發現明顯異常增粗迂曲的支氣管動脈，則可以仔細在肺動脈期 CT 上尋找空洞以及病變鄰近支氣管周圍有無破損的肺動脈或血管瘤。必要時需要在術中同時做支氣管動脈造影和肺動脈造影明確主要責任血管。
5 CT 評估的時機及價值
作為肺部疾病的主要檢查手段，理論上所有咯血患者均需要行 CT。通過床旁處理大咯血后，如果患者的狀態達到相對穩定能運送到手術室，理論上也能行急診 CT 檢查。只有在一些特殊的情況下，咯血介入治療前不能充分利用 CT 進行評估，比如在支氣管鏡活檢或治療時出現大咯血，或者送往 CT 室或手術室途中還存在活動性咯血時。在沒有 CT 評估的急診介入手術中，如果沒有在降主動脈發現責任血管，只能再分別進行其他動脈的造影。此外，即使發現了責任血管，也需要仔細檢查其他血管以免漏栓。實際上，如果連行 CT 檢查都存在咯血窒息風險的患者，更傾向于插管后先阻斷患側支氣管，待相對穩定后再行 CT 評估和介入手術，這樣更能提高急診手術的安全性和成功率。
小量和中量咯血患者更需要進行充分的 CT 評估。如果是首次咯血，無明顯結構性肺病和血管畸形，則可進行內科治療并觀察，無需積極行介入治療，但是若肺部出現結構性破壞，伴有明顯血管畸形，則很可能是下一次更大量咯血的前兆，因此可限期進行 BAE[9]。如果是反復咯血患者，特別是咯鮮血者，無論 CT 異常與否，行支氣管動脈造影也是必要的，如發現異常可提前栓塞，避免出現突如其來的大咯血。而需要行支氣管鏡下活檢或治療的患者，通過 CT 進行血管評估非常重要[9]，一方面可評估鏡下活檢或治療的風險，提前采取干預措施（如提前行 BAE 或預置阻斷器），另一方面也可在出現大咯血時能迅速通過 BAE 進行止血。
6 小結
綜上所述，當患者出現大咯血時，床旁緊急處理尤其重要，包括必要時氣管插管及氣道內介入，使患者達到相對平穩狀態后才能進一步行血管介入止血。而 CT 能協助評估咯血風險，明確介入手術的必要性，并且還能在術前提供咯血責任血管的完整信息，有利于提高手術療效，減少射線暴露，在咯血的評估和治療中均起到非常關鍵的作用。但目前 CT 在咯血中的應用研究較少，需要更多研究來探索 CT 在咯血中的應用價值。