引用本文： 袁加, 明星宇, 李奕辰. 取消藥品加成后醫療服務價格調整對住院費用影響分析. 華西醫學, 2022, 37(6): 880-884. doi: 10.7507/1002-0179.202011024 復制
2016 年—2018 年四川省開展了取消藥品加成及兩輪醫療服務價格調整改革，對 1 817 項醫療服務項目價格進行了調增，重點提高了護理、診療、手術、病理、康復、中醫等體現醫務人員勞務價值、風險程度和技術難度的醫療服務項目價格，降低了 32 項大型醫用設備檢查和檢驗類項目價格[1-2]。中斷時間序列（interrupted time series，ITS）分析應用于常規收集的數據，該方法在衛生政策、藥物政策評價中有廣泛的應用，能夠在缺乏對照組的情況下較為準確、直觀評估出政策干預的瞬時效果和長期變化趨勢[3]。因此，為研究取消藥品加成及兩輪醫療服務價格調整改革后對醫院住院患者費用產生的影響，及費用結構變化情況是否與政策預期相符，本研究以成都市某三級甲等醫院為研究對象，采用 ITS 分析其實施效果及存在問題，為醫院管理及政府進一步的政策決策提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取案例醫院病案管理系統 2016 年—2018 年的病案首頁數據。根據《四川省省管公立醫院取消藥品加成醫療服務價格補償調整方案》[1]要求，四川省省管公立醫院于 2016 年 12 月 20 日取消藥品加成并調整部分醫療服務價格。因此，根據調整政策時間將醫院病案管理系統病案首頁數據分為 2 組，包括政策實施前（2016 年）和政策實施后（2017 年—2018 年）。
1.2 研究方法
本研究采用 ITS 分析政策實施前后住院費用的變化情況。 ITS 是控制干預前回歸趨勢對序列的影響，通過分析干預措施實施前后某些結局指標的變化及干預前后的差異，判定干預措施的實際效果，其在醫療改革政策的實施和某種疾病診療指南的變化等方面有著廣泛的應用。
1.2.1 模型構建
運用 ITS 分析政策實施后住院費用的變化趨勢，建立線性回歸方程，見公式 1：
Y=β0+β1 × X1 +β2 × X2 +β3 × X3 + e
其中，β0為截距，β1為干預前的斜率，反映政策實施前住院費用每個月的平均變化趨勢；β2是水平改變量，反映政策實施后對住院費用的改變；β3是斜率改變量，e為隨機誤差[4]。
2016 年—2018 年每個月的住院平均費用為因變量（Y），以 2016 年 12 月為政策干預點，自變量包括（X1，計數變量），取值 1，2，…，36，表示從 2016 年—2018 年的每個月；干預措施（X2）表示政策執行，實施前取值為 0，實施后取值為 1；X3表示干預后的時間序列，實施前取值為 0，實施后每月的取值依次為 1，2，…，24。
1.2.2 觀察指標
采用 ITS 分析需要使用觀察時點的平均費用數據，住院費用為某觀察時點（即某個月）內的所有患者住院費用的算數平均數。每年住院平均費用為當年所有觀察時點（即 12 個月）的住院費用算數平均數。住院費用結構分析采用構成比分析，即住院費用內部各組成部分在總費用中所占的比重。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件對數據進行統計學分析。滿足正態分布的連續性變量采用均數±標準差描述，不滿足正態分布的連續性變量采用中位數（下四份位數，上四份位數）描述。分類變量采用例數和百分比表示。采用德賓?沃森檢驗（Durbin?Watson，DW）對模型進行一階自相關檢驗，通常情況下，DW=2 或接近 2 提示序列無一階自相關[5]；采用 ITS 分析政策實施前后患者住院費用的變化情況。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2016 年—2018 年住院費用變化情況
政策實施前，2016 年住院平均費用為（17 863.35±334.73）元；取消藥品加成及第一輪醫療服務價格調整后，2017 年住院平均費用為（18 066.16±398.42）元，較上年增長了 202.81 元，漲幅為 1.14%；取消藥品加成及第二輪醫療服務價格調整后，2018 年住院平均費用為（18 238.95±258.28）元，較政策實施前的 2016 年增長了 375.60 元，漲幅為 2.10%。2016 年—2018 年住院平均費用呈逐年上升趨勢，年平均增長率為 1.05%，見表1。
表1
年 2016 年—2018 年住院患者平均費用情況（元）
2.2 住院費用 ITS 分析
2016 年—2018 年患者住院費用及模型所需變量設置（X1，X2，X3），見表2。
表2
2016 年—2018 年住院費用 ITS 模型構建
對數據進行線性趨勢判斷和自相關分析，其中，2016 年—2018 年整體患者住院費用回歸分析中，DW 值為 1.93，提示不存在一階自相關，因此構建 ITS 模型方程：
Y=17716.964+26.616X1?141.212X2?4.253X3+e
由表3 和圖1 可見，在政策實施前（2016 年），患者的平均住院費用每個月增加 26.616 元，差異無統計學意義（P=0.323）。政策實施當月（2016 年 12 月），患者平均住院費用減少 141.212 元，差異無統計學意義（P=0.547）。政策實施后（2017 年—2018 年），患者平均住院費用斜率為 26.616+（?4.253）=22.363，表明政策實施后患者平均住院費用呈上升趨勢，但此上升趨勢仍無統計學意義（P=0.881）。
圖1
政策實施前后患者住院費用 ITS 分析
表3
應用 ITS 分析政策實施前后患者住院費用
2.3 住院費用構成分析
由圖2 可見，在2016 年—2018 年住院費用中排名前 3 位的始終是藥品費用、材料費用、勞務性費用（治療費、手術費等），但因取消藥品加成及兩輪醫療服務價格調整，藥品費用、材料費用、勞務性費用的排名情況發生了改變。
圖2
2016 年—2018 年住院費用構成分析
就藥品費用而言，其在住院總費用中的占比在政策實施前為 31.20%，在政策實施后呈逐年下降趨勢，2018 年占比為 17.56%，較政策實施前下降了 13.64%。材料費用在住院總費用中，在政策實施前的占比為 30.55%，在政策實施后呈逐年下降趨勢，2018 年占比為 26.86%，較政策實施前的 2016 年下降了 3.69%。勞務性費用在政策實施前的占比僅為 19.67%，兩輪醫療服務價格調整后在 2018 年占比為 31.92%，較政策實施前上升了 12.25%。
3 討論
3.1 政策實施后住院費用穩定，費用結構優化
本研究結果顯示，政策實施后案例醫院的住院平均費用沒有變化，且住院費用的變化趨勢也同政策實施前一致，符合《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》中對住院平均費用年增幅不超過 10%的要求[6]。同時，其住院總費用結構發生改變，藥品費用占比較改革前大幅下降，勞務性費用較改革前大幅上升，住院費用結構趨向合理，與政策預期相符，醫務人員的技術勞務價值得到相對合理的體現。
但是檢查費用醫療服務價格調整影響不明顯，材料費用占比仍居高不下。四川省取消藥品加成后的兩輪醫療服務價格改革，第一輪對醫技診療類中的 8 項病理檢查類項目進行了價格調增，漲幅均為 50%；第二輪對醫技診療類中的 32 項醫學影像、檢驗等大型儀器設備類檢查項目進行了價格調減，醫學影像類降幅為 20%，檢驗類降幅為 12%[1-2]。而造成檢查費用占比在政策實施前后的占比無大幅變動，這可能與兩輪醫療服務價格改革涉及的檢查檢驗項目較少，及服務量和患者自身需求而導致的自然增長有關。改革后材料費用在住院費用中的占比雖有下降，但其占比仍在住院總費用占比前 3。這可能是因為隨著時代的發展，臨床診斷和治療技術嚴重依賴于醫療耗材，尤其是一些高科技和專業的植入材料，從而導致了耗材的高昂費用[7-8]。如何更有效地控制耗材成本已成為控制住院成本的關鍵。
3.2 堅持多部門聯動，明確醫療服務價格工作的功能定位
建立多部門聯動機制，在醫療服務價格調整過程中，要兼顧多方利益，平衡多元利益主體訴求[9]。因醫療行業的特殊性，政府介入不僅是對市場功能的簡單替代，更要從市場規律出發研究和管理價格。價格工作應堅持以“保基本”為主，多元的價值取向，在促進基本醫療服務公平性和可及性的同時，也支持醫院為患者提供更新、更高層次的醫療服務。同時要堅持價格的“杠桿”定位，做資源配置、引導行為的“指揮棒”，而不是各種情況下保障公立醫院收支平衡的財務工具。
3.3 建立合理的醫療服務價格動態調整機制
此次醫療服務價格的調整，對住院醫療費用結構的優化發揮了一定作用，但預期的改革目標部分尚未實現，且對于控制醫藥費用的不合理增長影響甚微。作為醫院收費和醫療保險支付的基準，定價結果從監管的角度進行了表面定價，本質上是一種信用背書。因此，動態調整醫療服務價格的重點應放在成本監督檢查、價格聽證會等有利于風險分散的方案上，加強對醫療服務價格改革的功能定位和邏輯出發點的基礎研究，并探索有效支持該機制改革的管理工具。因此，應研究新時期醫療服務價格工作的總體思路，明確醫療服務價格工作的功能定位、長期目標和實施路徑，探索建立科學合理的醫療服務價格動態調整機制，且要加強國家對地方的政策指導，引入信息化工具，建立醫療服務價格和成本監測制度，加強科學測算和調價方案的制定，并建立區域間價格政策的協調機制等[10-11]。
3.4 積極探索推進高值醫用耗材帶量采購政策
國家首次探索藥品帶量采購即實現藥品“首次斷崖降價”[12-13]，說明帶量采購模式對于明顯降低醫藥產品價格、減輕患者負擔行之有效。以案例醫院為例，住院費用中材料費用高昂，是外科住院費用不降反升的重要因素之一。因此，深入醫療機構，充分聽取臨床專家意見，了解各類產品的質量差異和可替代性，梳理各層次品種的實際需求，堅持用“數據說話”。對于臨床用量較大、采購金額較高、使用范圍廣且競爭性強的高值醫用耗材、可按類別探索集中采購，鼓勵醫療機構聯合開展帶量談判采購，積極探索跨省聯盟采購[14]。對于采購金額高，臨床必需且競爭不充分的高值醫用耗材，組織開展醫保準入或價格談判，對于談判規則的設計，不應搞指令性降價，不搞“一刀切”，而是由企業依據市場規律自主確定。
取消藥品加成后，配合醫療服務價格調整的政策的出臺和實施，患者的住院費用結構發生了變化，藥品費用逐年降低，勞務性費用逐年升高，就醫患者的醫療負擔沒有加重，并且體現了醫務人員的技術勞務價值，優化了醫院收入結構，達到了“總量控制、結構調整”的目的，與政策預期相符。為了進一步推進和規范醫療服務價格的管理模式，建議價格主管部門明確醫療服務價格的定位，建立價格的動態調整機制，并且持續推進高值醫用耗材帶量采購政策。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
2016 年—2018 年四川省開展了取消藥品加成及兩輪醫療服務價格調整改革，對 1 817 項醫療服務項目價格進行了調增，重點提高了護理、診療、手術、病理、康復、中醫等體現醫務人員勞務價值、風險程度和技術難度的醫療服務項目價格，降低了 32 項大型醫用設備檢查和檢驗類項目價格[1-2]。中斷時間序列（interrupted time series，ITS）分析應用于常規收集的數據，該方法在衛生政策、藥物政策評價中有廣泛的應用，能夠在缺乏對照組的情況下較為準確、直觀評估出政策干預的瞬時效果和長期變化趨勢[3]。因此，為研究取消藥品加成及兩輪醫療服務價格調整改革后對醫院住院患者費用產生的影響，及費用結構變化情況是否與政策預期相符，本研究以成都市某三級甲等醫院為研究對象，采用 ITS 分析其實施效果及存在問題，為醫院管理及政府進一步的政策決策提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取案例醫院病案管理系統 2016 年—2018 年的病案首頁數據。根據《四川省省管公立醫院取消藥品加成醫療服務價格補償調整方案》[1]要求，四川省省管公立醫院于 2016 年 12 月 20 日取消藥品加成并調整部分醫療服務價格。因此，根據調整政策時間將醫院病案管理系統病案首頁數據分為 2 組，包括政策實施前（2016 年）和政策實施后（2017 年—2018 年）。
1.2 研究方法
本研究采用 ITS 分析政策實施前后住院費用的變化情況。 ITS 是控制干預前回歸趨勢對序列的影響，通過分析干預措施實施前后某些結局指標的變化及干預前后的差異，判定干預措施的實際效果，其在醫療改革政策的實施和某種疾病診療指南的變化等方面有著廣泛的應用。
1.2.1 模型構建
運用 ITS 分析政策實施后住院費用的變化趨勢，建立線性回歸方程，見公式 1：
Y=β0+β1 × X1 +β2 × X2 +β3 × X3 + e
其中，β0為截距，β1為干預前的斜率，反映政策實施前住院費用每個月的平均變化趨勢；β2是水平改變量，反映政策實施后對住院費用的改變；β3是斜率改變量，e為隨機誤差[4]。
2016 年—2018 年每個月的住院平均費用為因變量（Y），以 2016 年 12 月為政策干預點，自變量包括（X1，計數變量），取值 1，2，…，36，表示從 2016 年—2018 年的每個月；干預措施（X2）表示政策執行，實施前取值為 0，實施后取值為 1；X3表示干預后的時間序列，實施前取值為 0，實施后每月的取值依次為 1，2，…，24。
1.2.2 觀察指標
采用 ITS 分析需要使用觀察時點的平均費用數據，住院費用為某觀察時點（即某個月）內的所有患者住院費用的算數平均數。每年住院平均費用為當年所有觀察時點（即 12 個月）的住院費用算數平均數。住院費用結構分析采用構成比分析，即住院費用內部各組成部分在總費用中所占的比重。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件對數據進行統計學分析。滿足正態分布的連續性變量采用均數±標準差描述，不滿足正態分布的連續性變量采用中位數（下四份位數，上四份位數）描述。分類變量采用例數和百分比表示。采用德賓?沃森檢驗（Durbin?Watson，DW）對模型進行一階自相關檢驗，通常情況下，DW=2 或接近 2 提示序列無一階自相關[5]；采用 ITS 分析政策實施前后患者住院費用的變化情況。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2016 年—2018 年住院費用變化情況
政策實施前，2016 年住院平均費用為（17 863.35±334.73）元；取消藥品加成及第一輪醫療服務價格調整后，2017 年住院平均費用為（18 066.16±398.42）元，較上年增長了 202.81 元，漲幅為 1.14%；取消藥品加成及第二輪醫療服務價格調整后，2018 年住院平均費用為（18 238.95±258.28）元，較政策實施前的 2016 年增長了 375.60 元，漲幅為 2.10%。2016 年—2018 年住院平均費用呈逐年上升趨勢，年平均增長率為 1.05%，見表1。
表1
年 2016 年—2018 年住院患者平均費用情況（元）
2.2 住院費用 ITS 分析
2016 年—2018 年患者住院費用及模型所需變量設置（X1，X2，X3），見表2。
表2
2016 年—2018 年住院費用 ITS 模型構建
對數據進行線性趨勢判斷和自相關分析，其中，2016 年—2018 年整體患者住院費用回歸分析中，DW 值為 1.93，提示不存在一階自相關，因此構建 ITS 模型方程：
Y=17716.964+26.616X1?141.212X2?4.253X3+e
由表3 和圖1 可見，在政策實施前（2016 年），患者的平均住院費用每個月增加 26.616 元，差異無統計學意義（P=0.323）。政策實施當月（2016 年 12 月），患者平均住院費用減少 141.212 元，差異無統計學意義（P=0.547）。政策實施后（2017 年—2018 年），患者平均住院費用斜率為 26.616+（?4.253）=22.363，表明政策實施后患者平均住院費用呈上升趨勢，但此上升趨勢仍無統計學意義（P=0.881）。
圖1
政策實施前后患者住院費用 ITS 分析
表3
應用 ITS 分析政策實施前后患者住院費用
2.3 住院費用構成分析
由圖2 可見，在2016 年—2018 年住院費用中排名前 3 位的始終是藥品費用、材料費用、勞務性費用（治療費、手術費等），但因取消藥品加成及兩輪醫療服務價格調整，藥品費用、材料費用、勞務性費用的排名情況發生了改變。
圖2
2016 年—2018 年住院費用構成分析
就藥品費用而言，其在住院總費用中的占比在政策實施前為 31.20%，在政策實施后呈逐年下降趨勢，2018 年占比為 17.56%，較政策實施前下降了 13.64%。材料費用在住院總費用中，在政策實施前的占比為 30.55%，在政策實施后呈逐年下降趨勢，2018 年占比為 26.86%，較政策實施前的 2016 年下降了 3.69%。勞務性費用在政策實施前的占比僅為 19.67%，兩輪醫療服務價格調整后在 2018 年占比為 31.92%，較政策實施前上升了 12.25%。
3 討論
3.1 政策實施后住院費用穩定，費用結構優化
本研究結果顯示，政策實施后案例醫院的住院平均費用沒有變化，且住院費用的變化趨勢也同政策實施前一致，符合《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》中對住院平均費用年增幅不超過 10%的要求[6]。同時，其住院總費用結構發生改變，藥品費用占比較改革前大幅下降，勞務性費用較改革前大幅上升，住院費用結構趨向合理，與政策預期相符，醫務人員的技術勞務價值得到相對合理的體現。
但是檢查費用醫療服務價格調整影響不明顯，材料費用占比仍居高不下。四川省取消藥品加成后的兩輪醫療服務價格改革，第一輪對醫技診療類中的 8 項病理檢查類項目進行了價格調增，漲幅均為 50%；第二輪對醫技診療類中的 32 項醫學影像、檢驗等大型儀器設備類檢查項目進行了價格調減，醫學影像類降幅為 20%，檢驗類降幅為 12%[1-2]。而造成檢查費用占比在政策實施前后的占比無大幅變動，這可能與兩輪醫療服務價格改革涉及的檢查檢驗項目較少，及服務量和患者自身需求而導致的自然增長有關。改革后材料費用在住院費用中的占比雖有下降，但其占比仍在住院總費用占比前 3。這可能是因為隨著時代的發展，臨床診斷和治療技術嚴重依賴于醫療耗材，尤其是一些高科技和專業的植入材料，從而導致了耗材的高昂費用[7-8]。如何更有效地控制耗材成本已成為控制住院成本的關鍵。
3.2 堅持多部門聯動，明確醫療服務價格工作的功能定位
建立多部門聯動機制，在醫療服務價格調整過程中，要兼顧多方利益，平衡多元利益主體訴求[9]。因醫療行業的特殊性，政府介入不僅是對市場功能的簡單替代，更要從市場規律出發研究和管理價格。價格工作應堅持以“保基本”為主，多元的價值取向，在促進基本醫療服務公平性和可及性的同時，也支持醫院為患者提供更新、更高層次的醫療服務。同時要堅持價格的“杠桿”定位，做資源配置、引導行為的“指揮棒”，而不是各種情況下保障公立醫院收支平衡的財務工具。
3.3 建立合理的醫療服務價格動態調整機制
此次醫療服務價格的調整，對住院醫療費用結構的優化發揮了一定作用，但預期的改革目標部分尚未實現，且對于控制醫藥費用的不合理增長影響甚微。作為醫院收費和醫療保險支付的基準，定價結果從監管的角度進行了表面定價，本質上是一種信用背書。因此，動態調整醫療服務價格的重點應放在成本監督檢查、價格聽證會等有利于風險分散的方案上，加強對醫療服務價格改革的功能定位和邏輯出發點的基礎研究，并探索有效支持該機制改革的管理工具。因此，應研究新時期醫療服務價格工作的總體思路，明確醫療服務價格工作的功能定位、長期目標和實施路徑，探索建立科學合理的醫療服務價格動態調整機制，且要加強國家對地方的政策指導，引入信息化工具，建立醫療服務價格和成本監測制度，加強科學測算和調價方案的制定，并建立區域間價格政策的協調機制等[10-11]。
3.4 積極探索推進高值醫用耗材帶量采購政策
國家首次探索藥品帶量采購即實現藥品“首次斷崖降價”[12-13]，說明帶量采購模式對于明顯降低醫藥產品價格、減輕患者負擔行之有效。以案例醫院為例，住院費用中材料費用高昂，是外科住院費用不降反升的重要因素之一。因此，深入醫療機構，充分聽取臨床專家意見，了解各類產品的質量差異和可替代性，梳理各層次品種的實際需求，堅持用“數據說話”。對于臨床用量較大、采購金額較高、使用范圍廣且競爭性強的高值醫用耗材、可按類別探索集中采購，鼓勵醫療機構聯合開展帶量談判采購，積極探索跨省聯盟采購[14]。對于采購金額高，臨床必需且競爭不充分的高值醫用耗材，組織開展醫保準入或價格談判，對于談判規則的設計，不應搞指令性降價，不搞“一刀切”，而是由企業依據市場規律自主確定。
取消藥品加成后，配合醫療服務價格調整的政策的出臺和實施，患者的住院費用結構發生了變化，藥品費用逐年降低，勞務性費用逐年升高，就醫患者的醫療負擔沒有加重，并且體現了醫務人員的技術勞務價值，優化了醫院收入結構，達到了“總量控制、結構調整”的目的，與政策預期相符。為了進一步推進和規范醫療服務價格的管理模式，建議價格主管部門明確醫療服務價格的定位，建立價格的動態調整機制，并且持續推進高值醫用耗材帶量采購政策。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
