引用本文： 李紅, 李桂蓉, 李希西, 鄧蘭蘭. 基于患者需求的“互聯網+”慢病管理模式的實踐構建及應用. 華西醫學, 2021, 36(11): 1585-1590. doi: 10.7507/1002-0179.202010154 復制
在當前老齡化趨勢逐步加快的背景下，慢病患病率逐年增高，我國已進入慢病高負擔階段[1]。我國現有確診慢病人數是 2.6 億，且每年增加 5 000 萬余人，慢病導致的死亡占到我國總死亡的 86.6%，疾病負擔已占總疾病負擔的 79.4%[2]。慢病管理能調動各方的積極性，利用有限的資源來實現慢病患者健康效果的最大化。目前，慢病管理存在工作形式傳統，無法對接醫院信息系統（hospital information system，HIS）實現數據共享；健康教育內容碎片化、不系統；慢病服務形式單一，院前院后慢病服務缺乏個體化和延續性等問題。由于《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》[3]《健康中國 2030 規劃綱要》 [4]均提出推進“互聯網+”醫療，實施慢病綜合防控戰略。因此探索實現“互聯網+”慢病管理，是現代互聯網醫療發展的必然選擇。
綿陽市中心醫院是三級甲等綜合醫院，省級區域醫療中心，年門診服務 240 余萬，年住院服務 10 萬余人次；也是四川省“四星數字化醫院”、四川省衛生健康委員會智慧醫療示范醫院，正式注冊的四川省內首批、綿陽市首家互聯網醫院，四川省衛生信息學會護理信息專業委員會主任委員單位。2019 年—2020 年綿陽市中心醫院依托慢病管理項目組，基于前期對患者需求的調查，實施“互聯網+”慢病管理，拓展延伸護理服務模式，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 5 月—2019 年 4 月綿陽市中心醫院收治的慢病患者，納入標準（全部滿足）：① 年齡≥18 歲；② 確診為慢性疾病；③ 具有一定的閱讀和書寫能力可以正確理解意思并完成問卷者；④ 患者知情同意。排除標準（滿足其一）：① 有嚴重并發癥生活不能自理的者；② 有認知能力、溝通能力障礙者；③ 既往有精神障礙史者。
1.2 研究方法
1.2.1 醫院慢病管理現況調研
2017 年 3 月通過前期設計問卷針對全院 31 個專業展開調查，顯示醫院慢病管理目前現狀問題是：開展慢病管理的專業僅 12 個，涉及病種少，有效管理比例低于 20%；慢病管理工作形式傳統，僅 4 個專業利用了信息技術開展慢病管理，無法對接 HIS 實現數據共享。
1.2.2 患者需求分析
2017年 3 月對住院患者的前期慢病服務需求問卷調查顯示：患者對線上慢病服務需求較高，但對互聯網醫療信任度不高，需要權威機構提供保障。希望三級醫院增強院前服務能力，提供便捷的在線問診、預約檢驗檢查等服務；提供院后的延續醫療服務，足不出戶即可享受高質量的慢病服務；在慢病管理的過程中，希望輔導管理、互動管理相結合，健康檔案實時且全面，用戶端使用便捷易操作，快速獲取專業健康知識，自主參與線上線下個性化全程健康管理。
1.2.3 基于患者需求的“互聯網+”慢病管理模式的構建
① 組建慢病項目組抓落實，制定工作制度保質量。在“互聯網+”醫療新形勢下，為滿足不同患者需求，依托互聯網平臺，實現用戶需求分層，拓寬護理服務邊界。2018 年 1 月院部統一牽頭成立“以護理人員為主導、分管院領導為顧問、資深臨床醫療專家為業務指導”的多學科協作慢病管理項目組。成員包括：醫生、護士、營養師、運動康復師、藥師、信息工程師等。完善組織構架及職責分工，制定工作目標、內容及流程、管理制度，完善了風險應急、信息安全、隱私保護等規范，定期開展項目組工作推進及總結會議，搭建院級慢病管理交流平臺，以點帶面規范全院慢病管理工作開展。
② 自主研發慢病管理系統，專業協同滿足患者需求。“互聯網+”慢病管理系統是后續慢病管理工作開展的基礎保障。針對前期調研的慢病患者服務需求，充分發揮各專業的協同作用，我院自主設計研發慢病管理信息系統。利用信息技術對患者進行全面的病情評估、復診預約、線上回訪、報表統計、個人指標篩查、個人費用趨勢圖等，并且對接 HIS，實現信息共享，達到患者自主管理、醫院輔導管理、醫患互動管理相結合的慢病管理模式。慢病管理系統功能包括：A. 患者端：患者可將自身基本情況錄入系統，實現自我評估、重要參數監測提醒、檢查報告拍照上傳、用藥拍照上傳、醫患線上互動交流、復診預約提醒、運動干預提醒、營養膳食干預提醒、健康知識實時查閱等多項功能。B. 醫院端：a. 營養科、康復科共同參與制定更專業的個體化功能鍛煉及營養方案，供患者隨時查閱；b. 各項指標數據實時動態查閱；c. 建立慢病管理數據平臺，線上數據自動提取統計，分類分析，概率統計；d. 采用微信端回訪窗口，滿足各地患者的回訪需求，患者出院后根據患者情況定期推送健康教育知識，發放量表進行健康狀況評估；e. 系統根據評估分值等級，推送相應護理計劃措施等；f. 數據自動生成動態曲線，方便監測和管理健康狀況，輔助醫生復診時綜合評估，為患者診療提供全面支持，有針對性制定診療方案。自主研發的慢病管理信息系統先在風濕免疫科進行試點，再推廣至內分泌科、心血管內科、腎病內科等慢病相關科室進行優化，最后再推廣至全院使用。最終逐步建立起了統一高效、資源整合、互聯互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實時監管的醫院慢病管理系統。
③ 延伸互聯網慢病服務，線上線下同質化管理。為響應國家“互聯網+”慢病服務政策，充分發揮護理專家的作用，消除護理人員與服務對象時空距離的限制，為患者提供更便捷的慢病護理服務。項目組依托互聯網等信息技術，通過“線上申請、線下服務”的方式，根據需求于 2018 年 7 月成立“互聯網+”慢病服務團隊，通過調研、制定流程、納入標準、專家申報、審核確定人員、材料備案、制定工作規范及風險防控等嚴格流程，篩選業務技術較強的慢病護理骨干，通過培訓、考核、認證，于 2018 年 9 月開通互聯網醫院“護理專家在線”，為患者提供預防保健、日常調護、就醫協助、慢病管理、康復護理，以及心理疏導等線上護理服務。并于 2019 年 1 月籌備開通“互聯網+”護理上門服務，項目組對“互聯網+”護理上門服務服務內容、服務流程、雙方責任、雙方權利、風險防控等進行明確和規范，如醫療機構在提供“互聯網+” 護理服務前對申請者進行首診，對其疾病情況、健康需求等情況進行評估；通過信息化的手段和技術切實保障護士執業安全和人身安全，手機 APP 定位跟蹤系統、配備工作記錄儀、視頻監控等；為護士提供企業級滴滴專車的服務，配備專業的醫用 PDA，提供患者數據查詢回寫、實時定位、一鍵報警功能，使服務行為全程留痕可追溯；后臺實時監控護士工作時間及定位變化，完善保險機制，雙向服務評價機制、暢通投訴、評議渠道應急處置預案等。運用信息化手段進行全過程、全方位、全自動在線實時監管，保障線上問診的安全性、合法性。堅持“線上線下，同質管理”的原則，緊緊圍繞“安全、質量、服務”循序漸進地探索適合醫院實際情況的“互聯網+” 護理服務的管理制度、服務模式、服務規范及運行機制。
④ 搭建多元化健康教育平臺，權威健康知識隨心獲取。隨著互聯網覆蓋人群不斷提升，為滿足患者多元化需求，最大限度實現扁平化管理，于 2018 年 9 月通過微信平臺健康宣教、微信公眾號“慢病之窗”欄目、學習強國學習平臺、官方平臺健康科普達人、抖音等多種方式，打破時間、空間的束縛，利用互聯網技術的便捷，打造方便、快捷、即時的健康教育平臺。在內容上以患者需求為導向，項目組打破專業限制，充分整合各專業健康教育內容。醫護人員錄制生動形象易讀的短視頻，如內分泌科由健康教育護士示范操作胰島素注射技術及并發癥處理措施；中醫科醫護示范健身氣功八段錦；腎病內科營養護士展示優質低蛋白飲食健康配方等視頻內容。同時也包括圖文并茂的文檔資料，如呼吸科幽門螺桿菌健康教育；風濕免疫科痛風飲食注意事項；心血管內科高血壓、冠心病健康宣教等涵蓋各個專業領域健康教育內容。“慢病之窗”欄目由各個科室護士長審核并保障持續更新前沿新訊息，以滿足不同患者隨時隨地查閱各個專業的健康教育知識的需求。
1.2.4 基于患者需求的“互聯網+”慢病管理模式的實踐
將納入患者按照住院號末尾單雙數隨機分為干預組和對照組。對照組采用傳統的慢病管理模式，指導出院帶藥、飲食活動及復查注意事項。干預組采取基于患者需求的“互聯網+”慢病管理模式。
1.3 觀察指標
1.3.1 患者基本情況
收集患者的年齡、性別、文化程度相關資料。
1.3.2 慢病管理效果評價
在患者入組時和管理 1 年后采用慢病患者自我照護能力（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）[5]進行測定。ESCA 根據 Orem 的自我護理理論編制，2000 年我國研究者將量表進行漢化，內容效度指數為 0.92，信度系數 Cronbach α 系數為 0.88，包含健康知識水平（14 個條目）、自我概念（9 個條目）、自我責任感（8 個條目）和自我護理技能（12 個條目）共 4 個維度、43 個條目，得分越高，自我護理能力越強。每個條目采用 4 級計分，總分 0～57 分為低等水平，58～115 分為中等水平，116～172 分為高等水平。
1.3.3 護士職業獲益感調查
2019 年 5 月選取為患者提供“互聯網+”在線護理服務的護理專家為調查對象。護理專家是指為患者提供“互聯網+”在線護理服務的護理人員。問卷調查遵循知情同意的原則，在告知研究目的并確保資料保密性的前提下，對全院自愿參與本調查的護理專家進行問卷調查。采用《護士職業獲益感問卷》[6]調查其參與“互聯網+”慢病管理前和參與“互聯網+”慢病管理 1 年后的護士職業獲益感。
《護士職業獲益感問卷》共計 33 個條目，由正向職業認知、良好護患關系、親友認同、團隊歸屬感、自身成長 5 個維度組成。采用 Likert 5 級評分法，分值越高，則表示其護士職業獲益感的程度越高[7]。該問卷的各條目內容效度指數為 0.83～1.00，各維度 Cronbach α 系數為 0.821～0.893。總體 Cronbach α 系數為 0.958[8]。
1.3.4 慢病管理工作量統計
于“互聯網+”慢病管理工作開展 1 年后，統計全院涉及慢病專業的科室，計算加入慢病管理數量和有效管理率，微信公眾號“慢病之窗”點擊閱讀量，護理骨干開通“護理專家在線”的門診在線問診量和復診量。有效管理率=［（知情同意后加入慢病管理的人數?隨訪次數為 0 的人數）/知情同意后加入慢病管理的人數］×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
共納入患者 143 例，男 68 人（47.55%），女 75 人（52.45%），年齡 19～68 歲，平均（35.10±9.43）歲。其中，對照組 78 例，干預組 65 例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
2.2 護理專家基本情況
共調查護理專家 28 人，均為女性，平均年齡為（41.12±4.86）歲；副主任護師 11 人（39.29%），主管護師 17 人（60.71%）。科室分布于 22 個科室：內分泌科（1 人）、康復科（1 人）、呼吸內科（1 人）、腫瘤科（1 人）、婦產科（2 人）、肝膽外科（2 人）、兒科（3 人）、腎病內科（1 人）、泌尿外科（1 人）、老年科（1 人）、心血管內科（1 人）、骨科（2 人）、皮膚科（1 人）、消化內科（1 人）、普外科（1 人）、神經內科（1 人）、急診科（1 人）、血液透析中心（1 人）、免疫科（1 人）、心胸外科（1 人）、血管外科（1 人）、傷口治療中心（2 人）。
2.3 慢病管理工作量
全院涉及慢病專業的 29 個科室均開展慢病管理工作，有效管理慢病患者 5 101 人，有效管理率達 78.69%（6 482-1 381/6 482）。慢病管理患者數量排名前 4 的病種依次為慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血壓、糖尿病。微信公眾號“慢病之窗”點擊閱讀量近 9 萬人次。
審核培訓 28 名護理骨干開通“護理專家在線”，共計在線護理服務1 973人次，復診 386 人次，在線問診量及復診人次逐月遞增（表2）。不同科室護理專家在線問診量和復診量見表3。
表2
護理專家每個月在線問診量和復診量（人次）
表3
各科室護理專家總在線問診量和復診量（人次）
護理專家在線問診內容包括母乳喂養（410 人次）、營養咨詢（397 人次）、服藥指導（496 人次）、傷口護理（116 人次）、康復鍛煉（341 人次）、護理操作咨詢（135 人次）和其他（78 人次）。
2.4 慢病管理效果
慢病管理后，干預組自我照護能力的高于對照組（P<0.001）。見表4。
表4
“互聯網+”慢病管理前后患者自我照護能力比較（
， 分）
2.5 “互聯網+”慢病管理前后護理專家自我職業獲益感
參與“互聯網+”慢病管理后，護理專家的各項自我職業獲益感均得到提升（P<0.001）。見表5。
表5
“互聯網+”慢病管理前后護理專家自我職業獲益感比較（n=28，
，分）
3 討論
3.1 “互聯網+”慢病管理項目的實施實現了區域內慢病的“閉環式”管理
目前，慢病管理工作主要由院內傳統教育模式主導，無法實現閉環式管理。我院作為川西北區域醫療中心，旨在將現有的醫療健康服務模式逐步轉化成遠程教育、慢病監控、大數據管理模式。依托慢病管理項目組自主設計開發慢病管理系統，微信公眾平臺增設“慢病之窗”欄目，開通“護理專家在線”等“互聯網+”慢病管理工作，在區域內探索“互聯網+”慢病管理與護理服務的服務模式、服務規范以及運行機制，為患者提供一系列從線上到線下、前端到后端的“閉環式”醫療服務。形成可復制的有益經驗，以點帶面，逐步推廣，規范引導“互聯網+”護理服務健康發展。
3.2 “互聯網+”慢病管理項目的實施為患者提供了優質高效的慢病管理服務
“互聯網+”慢病管理項目對比傳統的慢病管理模式有諸多優勢。優勢一：借助“互聯網+”慢病管理平臺實現痕跡化管理，全面全程收集、保存患者的數據，實現數據共享，優化延續性護理深度；優勢二：信息平臺由專業技術團隊維護，保證患者信息、數據及系統安全性；優勢三：充分利用“互聯網+”，豐富了院內健康教育形式、更多院外健康知識獲取路徑、溝通渠道更為專業及時等；優勢四：根據患者個體情況進行有針對性的進行健康教育，提高患者依從性、管理有效性，根據患者問診需求分析，以患者需求為導向，可完善“慢病之窗”教育內容，制定完善護理計劃；優勢五：借助“互聯網+”技術，使護理工作打破時間、地域限制，為患者實施更完善、多樣化、便捷的延續護理服務；優勢六：調動患者及家屬對健康管理的主觀能動性和信心，滿足居家護理對疾病專業知識的需求，實現護患之間關系和信息的延續，提高慢病患者自我照護能力。
3.3 “互聯網+”慢病管理項目的實施拓寬了護理人員的職業生涯
目前，護士群體相對而言職業認同感、價值感弱，“互聯網+”護理可拓寬護理職業規劃，提高服務積極性，有效實現護士群體存在價值轉化。在項目實施的過程中，護理專家充分發揮了專家型人才優勢，應用知識、技能以及較好的溝通能力，促進護理專業精深化、專業化發展。護士作為健康管理的咨詢者、決策者、溝通者和協調者，與患者接觸最密切、最直接、最連續，可充分協調整合醫生、營養師、康復師等專業意見和建議，促使醫療和護理工作相互配合，以取得慢病管理目標上的一致性。與此同時，護理專家在線讓護士擁有在護理服務范圍內作出決定的自主權，使他們能夠在專業領域方面表達自己的意見，讓患者獲得更好的管理效果，護士也可獲得更大的職業價值感，從而增加其職業獲益感。護理職業獲益感是護士職業發展的內在激勵因素，本調查顯示護理專家通過參與“互聯網+”慢病管理工作后職業獲益感均明顯提升，處于中上水平，與各維度得分標準化后均處于較高水平，與已有研究結果[8-10]一致。本研究中的各維度得分由高到低依次為自身成長、正向職業感知、良好護患關系、親友認同、團隊歸屬感。正向職業感知是指護士對自己職業積極、正面的認識和感受，包括職業資源、職業優勢、職業形象和職業認同[6, 11]。正向職業感知得分排序高于已有研究[8-10]。這說明該項目中護理專家的職業定位和發展方向，有利于提高其職業認同水平，提高護理專家自我認同與社會地位，使得護理人員能夠保持專業性、同情心和自豪感，形成獨樹一幟的優質護理模式。
3.4 展望及下一步工作計劃
“互聯網+”慢病工作實際開展尚處于初步探索階段，我院總結工作經驗并規劃下一步工作計劃：結合臨床實際需求及時升級慢病管理系統，分析護理專家問診問題調查，進一步以患者需求為導向，指導線上線下護理工作開展及健康宣教，將傳統醫療工作與移動互聯網交叉融合，使傳統的護理模式煥然一新。升級醫護患交流智能質量管理平臺，完善遠程護患溝通、視頻圖片護理示教等內容；構建基于信息化的慢病個案管理模式，培養網上個案管理師；建立“住院患者路徑化健康教育微信平臺”實現臨床路徑化管理；開展互聯網線下護理服務，以達到“線上線下”同質化延續護理服務[12]。我院在“互聯網+”慢病管理工作中既是設計者也是實踐者，將與各專業人員繼續密切合作，深入構建適合區域內的“互聯網+”慢病管理新模式。
在當前老齡化趨勢逐步加快的背景下，慢病患病率逐年增高，我國已進入慢病高負擔階段[1]。我國現有確診慢病人數是 2.6 億，且每年增加 5 000 萬余人，慢病導致的死亡占到我國總死亡的 86.6%，疾病負擔已占總疾病負擔的 79.4%[2]。慢病管理能調動各方的積極性，利用有限的資源來實現慢病患者健康效果的最大化。目前，慢病管理存在工作形式傳統，無法對接醫院信息系統（hospital information system，HIS）實現數據共享；健康教育內容碎片化、不系統；慢病服務形式單一，院前院后慢病服務缺乏個體化和延續性等問題。由于《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》[3]《健康中國 2030 規劃綱要》 [4]均提出推進“互聯網+”醫療，實施慢病綜合防控戰略。因此探索實現“互聯網+”慢病管理，是現代互聯網醫療發展的必然選擇。
綿陽市中心醫院是三級甲等綜合醫院，省級區域醫療中心，年門診服務 240 余萬，年住院服務 10 萬余人次；也是四川省“四星數字化醫院”、四川省衛生健康委員會智慧醫療示范醫院，正式注冊的四川省內首批、綿陽市首家互聯網醫院，四川省衛生信息學會護理信息專業委員會主任委員單位。2019 年—2020 年綿陽市中心醫院依托慢病管理項目組，基于前期對患者需求的調查，實施“互聯網+”慢病管理，拓展延伸護理服務模式，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 5 月—2019 年 4 月綿陽市中心醫院收治的慢病患者，納入標準（全部滿足）：① 年齡≥18 歲；② 確診為慢性疾病；③ 具有一定的閱讀和書寫能力可以正確理解意思并完成問卷者；④ 患者知情同意。排除標準（滿足其一）：① 有嚴重并發癥生活不能自理的者；② 有認知能力、溝通能力障礙者；③ 既往有精神障礙史者。
1.2 研究方法
1.2.1 醫院慢病管理現況調研
2017 年 3 月通過前期設計問卷針對全院 31 個專業展開調查，顯示醫院慢病管理目前現狀問題是：開展慢病管理的專業僅 12 個，涉及病種少，有效管理比例低于 20%；慢病管理工作形式傳統，僅 4 個專業利用了信息技術開展慢病管理，無法對接 HIS 實現數據共享。
1.2.2 患者需求分析
2017年 3 月對住院患者的前期慢病服務需求問卷調查顯示：患者對線上慢病服務需求較高，但對互聯網醫療信任度不高，需要權威機構提供保障。希望三級醫院增強院前服務能力，提供便捷的在線問診、預約檢驗檢查等服務；提供院后的延續醫療服務，足不出戶即可享受高質量的慢病服務；在慢病管理的過程中，希望輔導管理、互動管理相結合，健康檔案實時且全面，用戶端使用便捷易操作，快速獲取專業健康知識，自主參與線上線下個性化全程健康管理。
1.2.3 基于患者需求的“互聯網+”慢病管理模式的構建
① 組建慢病項目組抓落實，制定工作制度保質量。在“互聯網+”醫療新形勢下，為滿足不同患者需求，依托互聯網平臺，實現用戶需求分層，拓寬護理服務邊界。2018 年 1 月院部統一牽頭成立“以護理人員為主導、分管院領導為顧問、資深臨床醫療專家為業務指導”的多學科協作慢病管理項目組。成員包括：醫生、護士、營養師、運動康復師、藥師、信息工程師等。完善組織構架及職責分工，制定工作目標、內容及流程、管理制度，完善了風險應急、信息安全、隱私保護等規范，定期開展項目組工作推進及總結會議，搭建院級慢病管理交流平臺，以點帶面規范全院慢病管理工作開展。
② 自主研發慢病管理系統，專業協同滿足患者需求。“互聯網+”慢病管理系統是后續慢病管理工作開展的基礎保障。針對前期調研的慢病患者服務需求，充分發揮各專業的協同作用，我院自主設計研發慢病管理信息系統。利用信息技術對患者進行全面的病情評估、復診預約、線上回訪、報表統計、個人指標篩查、個人費用趨勢圖等，并且對接 HIS，實現信息共享，達到患者自主管理、醫院輔導管理、醫患互動管理相結合的慢病管理模式。慢病管理系統功能包括：A. 患者端：患者可將自身基本情況錄入系統，實現自我評估、重要參數監測提醒、檢查報告拍照上傳、用藥拍照上傳、醫患線上互動交流、復診預約提醒、運動干預提醒、營養膳食干預提醒、健康知識實時查閱等多項功能。B. 醫院端：a. 營養科、康復科共同參與制定更專業的個體化功能鍛煉及營養方案，供患者隨時查閱；b. 各項指標數據實時動態查閱；c. 建立慢病管理數據平臺，線上數據自動提取統計，分類分析，概率統計；d. 采用微信端回訪窗口，滿足各地患者的回訪需求，患者出院后根據患者情況定期推送健康教育知識，發放量表進行健康狀況評估；e. 系統根據評估分值等級，推送相應護理計劃措施等；f. 數據自動生成動態曲線，方便監測和管理健康狀況，輔助醫生復診時綜合評估，為患者診療提供全面支持，有針對性制定診療方案。自主研發的慢病管理信息系統先在風濕免疫科進行試點，再推廣至內分泌科、心血管內科、腎病內科等慢病相關科室進行優化，最后再推廣至全院使用。最終逐步建立起了統一高效、資源整合、互聯互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實時監管的醫院慢病管理系統。
③ 延伸互聯網慢病服務，線上線下同質化管理。為響應國家“互聯網+”慢病服務政策，充分發揮護理專家的作用，消除護理人員與服務對象時空距離的限制，為患者提供更便捷的慢病護理服務。項目組依托互聯網等信息技術，通過“線上申請、線下服務”的方式，根據需求于 2018 年 7 月成立“互聯網+”慢病服務團隊，通過調研、制定流程、納入標準、專家申報、審核確定人員、材料備案、制定工作規范及風險防控等嚴格流程，篩選業務技術較強的慢病護理骨干，通過培訓、考核、認證，于 2018 年 9 月開通互聯網醫院“護理專家在線”，為患者提供預防保健、日常調護、就醫協助、慢病管理、康復護理，以及心理疏導等線上護理服務。并于 2019 年 1 月籌備開通“互聯網+”護理上門服務，項目組對“互聯網+”護理上門服務服務內容、服務流程、雙方責任、雙方權利、風險防控等進行明確和規范，如醫療機構在提供“互聯網+” 護理服務前對申請者進行首診，對其疾病情況、健康需求等情況進行評估；通過信息化的手段和技術切實保障護士執業安全和人身安全，手機 APP 定位跟蹤系統、配備工作記錄儀、視頻監控等；為護士提供企業級滴滴專車的服務，配備專業的醫用 PDA，提供患者數據查詢回寫、實時定位、一鍵報警功能，使服務行為全程留痕可追溯；后臺實時監控護士工作時間及定位變化，完善保險機制，雙向服務評價機制、暢通投訴、評議渠道應急處置預案等。運用信息化手段進行全過程、全方位、全自動在線實時監管，保障線上問診的安全性、合法性。堅持“線上線下，同質管理”的原則，緊緊圍繞“安全、質量、服務”循序漸進地探索適合醫院實際情況的“互聯網+” 護理服務的管理制度、服務模式、服務規范及運行機制。
④ 搭建多元化健康教育平臺，權威健康知識隨心獲取。隨著互聯網覆蓋人群不斷提升，為滿足患者多元化需求，最大限度實現扁平化管理，于 2018 年 9 月通過微信平臺健康宣教、微信公眾號“慢病之窗”欄目、學習強國學習平臺、官方平臺健康科普達人、抖音等多種方式，打破時間、空間的束縛，利用互聯網技術的便捷，打造方便、快捷、即時的健康教育平臺。在內容上以患者需求為導向，項目組打破專業限制，充分整合各專業健康教育內容。醫護人員錄制生動形象易讀的短視頻，如內分泌科由健康教育護士示范操作胰島素注射技術及并發癥處理措施；中醫科醫護示范健身氣功八段錦；腎病內科營養護士展示優質低蛋白飲食健康配方等視頻內容。同時也包括圖文并茂的文檔資料，如呼吸科幽門螺桿菌健康教育；風濕免疫科痛風飲食注意事項；心血管內科高血壓、冠心病健康宣教等涵蓋各個專業領域健康教育內容。“慢病之窗”欄目由各個科室護士長審核并保障持續更新前沿新訊息，以滿足不同患者隨時隨地查閱各個專業的健康教育知識的需求。
1.2.4 基于患者需求的“互聯網+”慢病管理模式的實踐
將納入患者按照住院號末尾單雙數隨機分為干預組和對照組。對照組采用傳統的慢病管理模式，指導出院帶藥、飲食活動及復查注意事項。干預組采取基于患者需求的“互聯網+”慢病管理模式。
1.3 觀察指標
1.3.1 患者基本情況
收集患者的年齡、性別、文化程度相關資料。
1.3.2 慢病管理效果評價
在患者入組時和管理 1 年后采用慢病患者自我照護能力（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）[5]進行測定。ESCA 根據 Orem 的自我護理理論編制，2000 年我國研究者將量表進行漢化，內容效度指數為 0.92，信度系數 Cronbach α 系數為 0.88，包含健康知識水平（14 個條目）、自我概念（9 個條目）、自我責任感（8 個條目）和自我護理技能（12 個條目）共 4 個維度、43 個條目，得分越高，自我護理能力越強。每個條目采用 4 級計分，總分 0～57 分為低等水平，58～115 分為中等水平，116～172 分為高等水平。
1.3.3 護士職業獲益感調查
2019 年 5 月選取為患者提供“互聯網+”在線護理服務的護理專家為調查對象。護理專家是指為患者提供“互聯網+”在線護理服務的護理人員。問卷調查遵循知情同意的原則，在告知研究目的并確保資料保密性的前提下，對全院自愿參與本調查的護理專家進行問卷調查。采用《護士職業獲益感問卷》[6]調查其參與“互聯網+”慢病管理前和參與“互聯網+”慢病管理 1 年后的護士職業獲益感。
《護士職業獲益感問卷》共計 33 個條目，由正向職業認知、良好護患關系、親友認同、團隊歸屬感、自身成長 5 個維度組成。采用 Likert 5 級評分法，分值越高，則表示其護士職業獲益感的程度越高[7]。該問卷的各條目內容效度指數為 0.83～1.00，各維度 Cronbach α 系數為 0.821～0.893。總體 Cronbach α 系數為 0.958[8]。
1.3.4 慢病管理工作量統計
于“互聯網+”慢病管理工作開展 1 年后，統計全院涉及慢病專業的科室，計算加入慢病管理數量和有效管理率，微信公眾號“慢病之窗”點擊閱讀量，護理骨干開通“護理專家在線”的門診在線問診量和復診量。有效管理率=［（知情同意后加入慢病管理的人數?隨訪次數為 0 的人數）/知情同意后加入慢病管理的人數］×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
共納入患者 143 例，男 68 人（47.55%），女 75 人（52.45%），年齡 19～68 歲，平均（35.10±9.43）歲。其中，對照組 78 例，干預組 65 例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
2.2 護理專家基本情況
共調查護理專家 28 人，均為女性，平均年齡為（41.12±4.86）歲；副主任護師 11 人（39.29%），主管護師 17 人（60.71%）。科室分布于 22 個科室：內分泌科（1 人）、康復科（1 人）、呼吸內科（1 人）、腫瘤科（1 人）、婦產科（2 人）、肝膽外科（2 人）、兒科（3 人）、腎病內科（1 人）、泌尿外科（1 人）、老年科（1 人）、心血管內科（1 人）、骨科（2 人）、皮膚科（1 人）、消化內科（1 人）、普外科（1 人）、神經內科（1 人）、急診科（1 人）、血液透析中心（1 人）、免疫科（1 人）、心胸外科（1 人）、血管外科（1 人）、傷口治療中心（2 人）。
2.3 慢病管理工作量
全院涉及慢病專業的 29 個科室均開展慢病管理工作，有效管理慢病患者 5 101 人，有效管理率達 78.69%（6 482-1 381/6 482）。慢病管理患者數量排名前 4 的病種依次為慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血壓、糖尿病。微信公眾號“慢病之窗”點擊閱讀量近 9 萬人次。
審核培訓 28 名護理骨干開通“護理專家在線”，共計在線護理服務1 973人次，復診 386 人次，在線問診量及復診人次逐月遞增（表2）。不同科室護理專家在線問診量和復診量見表3。
表2
護理專家每個月在線問診量和復診量（人次）
表3
各科室護理專家總在線問診量和復診量（人次）
護理專家在線問診內容包括母乳喂養（410 人次）、營養咨詢（397 人次）、服藥指導（496 人次）、傷口護理（116 人次）、康復鍛煉（341 人次）、護理操作咨詢（135 人次）和其他（78 人次）。
2.4 慢病管理效果
慢病管理后，干預組自我照護能力的高于對照組（P<0.001）。見表4。
表4
“互聯網+”慢病管理前后患者自我照護能力比較（， 分）
2.5 “互聯網+”慢病管理前后護理專家自我職業獲益感
參與“互聯網+”慢病管理后，護理專家的各項自我職業獲益感均得到提升（P<0.001）。見表5。
表5
“互聯網+”慢病管理前后護理專家自我職業獲益感比較（n=28，，分）
3 討論
3.1 “互聯網+”慢病管理項目的實施實現了區域內慢病的“閉環式”管理
目前，慢病管理工作主要由院內傳統教育模式主導，無法實現閉環式管理。我院作為川西北區域醫療中心，旨在將現有的醫療健康服務模式逐步轉化成遠程教育、慢病監控、大數據管理模式。依托慢病管理項目組自主設計開發慢病管理系統，微信公眾平臺增設“慢病之窗”欄目，開通“護理專家在線”等“互聯網+”慢病管理工作，在區域內探索“互聯網+”慢病管理與護理服務的服務模式、服務規范以及運行機制，為患者提供一系列從線上到線下、前端到后端的“閉環式”醫療服務。形成可復制的有益經驗，以點帶面，逐步推廣，規范引導“互聯網+”護理服務健康發展。
3.2 “互聯網+”慢病管理項目的實施為患者提供了優質高效的慢病管理服務
“互聯網+”慢病管理項目對比傳統的慢病管理模式有諸多優勢。優勢一：借助“互聯網+”慢病管理平臺實現痕跡化管理，全面全程收集、保存患者的數據，實現數據共享，優化延續性護理深度；優勢二：信息平臺由專業技術團隊維護，保證患者信息、數據及系統安全性；優勢三：充分利用“互聯網+”，豐富了院內健康教育形式、更多院外健康知識獲取路徑、溝通渠道更為專業及時等；優勢四：根據患者個體情況進行有針對性的進行健康教育，提高患者依從性、管理有效性，根據患者問診需求分析，以患者需求為導向，可完善“慢病之窗”教育內容，制定完善護理計劃；優勢五：借助“互聯網+”技術，使護理工作打破時間、地域限制，為患者實施更完善、多樣化、便捷的延續護理服務；優勢六：調動患者及家屬對健康管理的主觀能動性和信心，滿足居家護理對疾病專業知識的需求，實現護患之間關系和信息的延續，提高慢病患者自我照護能力。
3.3 “互聯網+”慢病管理項目的實施拓寬了護理人員的職業生涯
目前，護士群體相對而言職業認同感、價值感弱，“互聯網+”護理可拓寬護理職業規劃，提高服務積極性，有效實現護士群體存在價值轉化。在項目實施的過程中，護理專家充分發揮了專家型人才優勢，應用知識、技能以及較好的溝通能力，促進護理專業精深化、專業化發展。護士作為健康管理的咨詢者、決策者、溝通者和協調者，與患者接觸最密切、最直接、最連續，可充分協調整合醫生、營養師、康復師等專業意見和建議，促使醫療和護理工作相互配合，以取得慢病管理目標上的一致性。與此同時，護理專家在線讓護士擁有在護理服務范圍內作出決定的自主權，使他們能夠在專業領域方面表達自己的意見，讓患者獲得更好的管理效果，護士也可獲得更大的職業價值感，從而增加其職業獲益感。護理職業獲益感是護士職業發展的內在激勵因素，本調查顯示護理專家通過參與“互聯網+”慢病管理工作后職業獲益感均明顯提升，處于中上水平，與各維度得分標準化后均處于較高水平，與已有研究結果[8-10]一致。本研究中的各維度得分由高到低依次為自身成長、正向職業感知、良好護患關系、親友認同、團隊歸屬感。正向職業感知是指護士對自己職業積極、正面的認識和感受，包括職業資源、職業優勢、職業形象和職業認同[6, 11]。正向職業感知得分排序高于已有研究[8-10]。這說明該項目中護理專家的職業定位和發展方向，有利于提高其職業認同水平，提高護理專家自我認同與社會地位，使得護理人員能夠保持專業性、同情心和自豪感，形成獨樹一幟的優質護理模式。
3.4 展望及下一步工作計劃
“互聯網+”慢病工作實際開展尚處于初步探索階段，我院總結工作經驗并規劃下一步工作計劃：結合臨床實際需求及時升級慢病管理系統，分析護理專家問診問題調查，進一步以患者需求為導向，指導線上線下護理工作開展及健康宣教，將傳統醫療工作與移動互聯網交叉融合，使傳統的護理模式煥然一新。升級醫護患交流智能質量管理平臺，完善遠程護患溝通、視頻圖片護理示教等內容；構建基于信息化的慢病個案管理模式，培養網上個案管理師；建立“住院患者路徑化健康教育微信平臺”實現臨床路徑化管理；開展互聯網線下護理服務，以達到“線上線下”同質化延續護理服務[12]。我院在“互聯網+”慢病管理工作中既是設計者也是實踐者，將與各專業人員繼續密切合作，深入構建適合區域內的“互聯網+”慢病管理新模式。
