引用本文： 盧彥熹, 翟理祥, 夏萍. 價值流圖在改善醫療服務方面應用的文獻分析. 華西醫學, 2020, 35(12): 1456-1461. doi: 10.7507/1002-0179.202008271 復制
價值流圖是起源于精益生產（lean production）的一種方法，反映了一條價值流中的工作流動性、實物或服務的流轉以及信息流通的情況[1]，主要作用是通過消除流程中的浪費來增加產品和服務對顧客的價值。在精益醫療中，價值流圖通過明確完成各個步驟所需要的時間以及各步驟之間的等待時間來識別對患者無增值性的動作、時間和步驟[2]，以此實現優化醫療服務流程、減少醫療資源浪費、提升醫院運營效率等目的。隨著精益醫療在國內外醫療管理領域的推廣，價值流圖的應用也逐漸增多，引起國內外越來越多的學者對該工具的關注和重視[3-6]。為進一步了解價值流圖在改善醫療服務方面的應用情況，本研究收集國內外應用價值流圖改善醫療服務的相關文獻，通過文獻計量學方法分析該工具的應用現狀，評價了納入文獻中價值流圖應用規范性的情況，旨在為國內外醫院規范應用價值流圖，最大程度發揮該工具的作用提供參考和借鑒。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 以價值流圖為主要改善工具，并詳細描述具體應用；② 有可量化的改善目標和改善成效；③ 有明確的改善目的和改善措施。
1.1.2 排除標準
① 提及價值流圖，但未展示其具體的應用過程；② 傳統綜述；③ 管理經驗類文章。
1.2 檢索策略
計算機檢索中文數據庫中國知網、萬方數據庫、維普中文期刊全文數據庫以及英文醫學數據庫 PubMed、Embase，中文數據庫檢索限定在醫藥衛生科技領域，以“價值流”為檢索詞；英文醫學數據庫以“value stream mapping”為檢索詞。系統收集 2009 年—2019 年國內外應用價值流圖改善醫療服務的相關文獻。
1.3 文獻篩選及數據提取
將檢索到的文獻批量導出至 EndNote 軟件中，剔除重復文獻。然后通過瀏覽文獻題目、摘要和全文篩選文獻，將確定納入的文獻按文獻題目、第一作者、發表年份、地區、改善問題、改善部門、改善成效、價值流圖應用規范性的評價指標等內容錄入 Excel 統計表中，并進行數據統計分析，制作統計表格。地區以文章第一作者所屬單位所在地區進行統計（共同第一作者以排位第一的作者為準）。
1.4 價值流圖應用規范性的評價指標
本研究中價值流圖所用規范性評價指標參考了朱迪·沃思等[1]在《精益醫療實踐》中對使用和繪制價值流圖提出的要求，并結合改善項目在開展過程中常見的影響改善質量的因素，采用有無問題陳述、項目范圍的清晰度、繪制現狀價值流圖時現場觀察的樣本量、是否展示價值流圖、價值流圖繪制要素完整性 5 個指標。其中，清晰的項目范圍主要包括以下 3 個方面：① 明確了項目納入研究的起止時間；② 明確了項目團隊的組成成員；③ 明確了項目涉及部門。完整的價值流圖繪制要素主要包括以下 3 個方面：① 對起點和終點進行了清晰的界定；② 有流程數據；③ 有時間表和匯總統計。
1.5 統計學方法
用 Excel 2010 版對提取的內容進行數據分析及統計圖表制作。主要對納入文獻的地區、改善問題、改善部門、改善成效、價值流圖應用規范性的評價指標等進行描述。文獻計量采用文獻篇數和百分比進行表述。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到 299 篇文獻，去除重復文獻 72 篇，通過閱讀題目和摘要剔除無關文獻 70 篇，能獲取全文的有 131 篇，按納入標準排除文獻 118 篇，最終納入 13 篇文獻[7-19]作為本次研究對象，其中國外文獻 8 篇[7-14]，國內文獻 5 篇[15-19]。文獻篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 文獻發表年份與地區
納入的 8 篇國外文獻[7-14]發表時間在 2013 年—2019 年，其中 2013 年、2015 年、2017 年、2018 年各 1 篇，2019 年 4 篇；美國發文 4 篇，愛爾蘭、挪威、黎巴嫩、印度尼西亞各 1 篇。納入的5 篇國內文獻[15-19]發表時間在 2015 年—2019 年，其中 2015 年 1 篇，2017 年、2019 年各 2 篇；浙江省和上海市各發文 2 篇，廣東省發文 1 篇。
2.3 價值流圖的應用情況
在納入的 8 篇國外文獻[7-14]中，價值流圖被應用于不同科室，包括手術室、放射科、住院部、門診部、急診部和藥房。改善的問題主要分 3 類：醫療費用管理、醫療質量管理和流程管理。其中流程管理分為住院等候手術的流程管理、手術室及隔離病房周轉的流程管理、門診患者就診的流程管理、急診患者到放射科的運輸流程管理及患者等待取藥的流程管理。在納入的 5 篇國內文獻[15-19]中，價值流圖被應用于住院部、手術室、出入院管理中心和透析科。改善的問題主要分 3 類：流程管理、服務質量管理及住院費用管理。其中流程管理分為患者使用儀器設備治療的準備流程管理、患者出院帶藥的流程管理、巡回護士護理的流程管理、患者入院的流程管理、患者住院的流程管理。見表 1。
表1
價值流圖被應用的改善問題、部門及成效
2.4 價值流圖應用規范性的情況
納入的 8 篇國外文獻[7-14] 中，8 篇均有問題陳述；3 篇[8, 11, 13] 項目范圍不清晰，存在的問題主要為沒有明確項目開展的起止時間；5 篇[7-9, 11-12] 沒有在文中清晰表述繪制價值流圖時現場觀察的樣本量，其余 3 篇[10, 13-14] 繪制價值流圖時現場觀察的樣本量在 17～60 例；5 篇[8, 10, 12-14] 文獻價值流圖繪制要素不完整，存在問題主要包括缺少流程數據、缺少時間表和匯總統計；3 篇[7, 9, 11] 未展示價值流圖。納入的 5 篇國內文獻[15-19]中，1 篇[19] 沒有問題陳述；2 篇[16, 18] 項目范圍不清晰，存在問題包括：沒有明確項目開展的起止時間、沒有寫明項目團隊人員構成；2 篇[15-16] 沒有在文中清晰表述繪制價值流圖時現場觀察的樣本量，其余 3 篇[17-19] 樣本量在 47～116 例；3 篇[15-17] 價值流圖繪制要素不完整，存在的主要問題是缺少時間表和匯總統計；1 篇[19] 未展示價值流圖。見表 2。
表2
價值流圖應用規范性的情況
3 討論
3.1 價值流圖在高收入及中上等收入國家應用相對較多
從納入文獻的發表時間和地區來看，近年來國內外研究運用價值流圖改善醫療服務的文獻越來越多，除了在高收入國家中廣泛運用，部分中等收入國家也逐步展開應用，且一般都是集中在國家中經濟較為發達的地區，該結果與 Nowak 等[20]研究的 2000 年—2016 年應用價值流圖改善護理問題的文獻發表國家分布具有相似性，但與 Isfahani 等[21]研究的 2000 年—2015 年精益醫療主要在美國、加拿大等發達國家中普及的結論不盡一致。分析其原因，可能是因為價值流圖作為精益醫療的重要分析工具，其傳播和應用相較于對精益醫療整套理念的理解和掌握更為容易，因此其普及范圍也逐漸從高收入國家擴展到中等收入國家的部分發達地區。本研究中未納入低收入國家的文獻，可能是因為這些國家由于衛生人力、物力、財力的缺乏而更關注于直接、快速緩解醫療服務問題的方法，例如尋求外部衛生資金投入、增加衛生人員數量等，而對于需要花時間和精力的精益價值流圖的使用則相對較少，即使在實際中運用了價值流圖改善醫療服務，也可能因為尚未形成較高的科學素養，而未將實際中的經驗總結、提煉并轉化為科研成果。
3.2 價值流圖被應用的醫療服務改善問題較單一
從被應用的改善問題來看，價值流圖主要應用于解決醫療服務的流程性問題，且多用時間性指標結合其他類型指標來評估流程是否有所改善，同時還可以發現價值流圖在改善醫療質量、醫療費用和服務質量管理方面的問題時也多從解決流程性問題入手，可能是因為流程性問題往往直接影響醫療質量、費用和患者滿意度，而價值流程圖是解決流程性問題的有效工具。提示價值流圖作為識別非增值活動和發現問題的工具，不僅善于解決流程性問題，還可用于因流程性問題帶來的不同類型的醫療服務問題。從國內外應用價值流程改善的部門來看，門診、住院部、手術室是應用價值流圖較多的科室，而在其余科室和部門的應用相對較少，該結果與 Nowak 等[20]的研究結果相似。出現這種現象的原因可能是因為門診部、住院部和手術室作為醫院的主營業務部門，患者人數多，且其中存在著許多需要橫跨多個部門進行的復雜流程，因此有著較多的改善機會。但事實上，只要有價值流動的地方就可能存在浪費。醫技科室、藥房、職能部門、后勤管理等部門作為醫療服務的重要組成部分，盡管價值流動可能相對簡單，但均存在改善機會，只是尚未給予充分重視。
3.3 國內外文獻的價值流圖應用規范性總體有待提升
價值流圖的不規范應用會直接影響改善效果的真實性和有效性。通過文獻分析可知，國內外文獻的價值流圖應用的不規范性和隨意性較大，尤其是在項目范圍的確認以及價值流圖繪制要素的完整性上仍有很大提升空間。總的來說，盡管價值流圖起源于日本并先流行于歐美國家，但從納入本研究中的文獻可以看到，國內外研究在價值流圖應用規范性上差距不大，甚至我國在展示價值流圖、價值流圖現場觀察樣本量上較優于國外的研究，這一方面可能說明國外研究對于價值流圖應用規范性不夠重視，另一方面，也說明雖然我國精益醫療起步晚于國外，相關經驗缺乏，但隨著我國對于精益醫療的深入學習和研究，在價值流圖應用規范性上已處于逐漸進步的階段，提示我國價值流圖的研究要充分吸收國外研究的經驗和優點，同時看到其中存在的不足并做出相應的改善。
綜上所述，價值流圖在國內外改善醫療服務方面發揮著重要作用，但在應用方面仍存在不足。應繼續推動價值流圖在高收入及中上等收入國家醫療服務改善中的應用廣度和研究深度，加快推動價值流圖在衛生資源有限的中下等收入及低收入國家中的傳播與應用，進一步提高衛生資源使用率。其次，應系統學習價值流改善項目的分析步驟，明確價值流圖的應用前提、目的和繪制方法，從而充分發揮價值流圖在改善醫療服務方面的作用。最后，應用價值流圖改善醫療服務的問題不應局限于流程性問題，應用科室和部門可進一步拓展，尤其是對于非臨床科室和部門。
價值流圖是起源于精益生產（lean production）的一種方法，反映了一條價值流中的工作流動性、實物或服務的流轉以及信息流通的情況[1]，主要作用是通過消除流程中的浪費來增加產品和服務對顧客的價值。在精益醫療中，價值流圖通過明確完成各個步驟所需要的時間以及各步驟之間的等待時間來識別對患者無增值性的動作、時間和步驟[2]，以此實現優化醫療服務流程、減少醫療資源浪費、提升醫院運營效率等目的。隨著精益醫療在國內外醫療管理領域的推廣，價值流圖的應用也逐漸增多，引起國內外越來越多的學者對該工具的關注和重視[3-6]。為進一步了解價值流圖在改善醫療服務方面的應用情況，本研究收集國內外應用價值流圖改善醫療服務的相關文獻，通過文獻計量學方法分析該工具的應用現狀，評價了納入文獻中價值流圖應用規范性的情況，旨在為國內外醫院規范應用價值流圖，最大程度發揮該工具的作用提供參考和借鑒。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 以價值流圖為主要改善工具，并詳細描述具體應用；② 有可量化的改善目標和改善成效；③ 有明確的改善目的和改善措施。
1.1.2 排除標準
① 提及價值流圖，但未展示其具體的應用過程；② 傳統綜述；③ 管理經驗類文章。
1.2 檢索策略
計算機檢索中文數據庫中國知網、萬方數據庫、維普中文期刊全文數據庫以及英文醫學數據庫 PubMed、Embase，中文數據庫檢索限定在醫藥衛生科技領域，以“價值流”為檢索詞；英文醫學數據庫以“value stream mapping”為檢索詞。系統收集 2009 年—2019 年國內外應用價值流圖改善醫療服務的相關文獻。
1.3 文獻篩選及數據提取
將檢索到的文獻批量導出至 EndNote 軟件中，剔除重復文獻。然后通過瀏覽文獻題目、摘要和全文篩選文獻，將確定納入的文獻按文獻題目、第一作者、發表年份、地區、改善問題、改善部門、改善成效、價值流圖應用規范性的評價指標等內容錄入 Excel 統計表中，并進行數據統計分析，制作統計表格。地區以文章第一作者所屬單位所在地區進行統計（共同第一作者以排位第一的作者為準）。
1.4 價值流圖應用規范性的評價指標
本研究中價值流圖所用規范性評價指標參考了朱迪·沃思等[1]在《精益醫療實踐》中對使用和繪制價值流圖提出的要求，并結合改善項目在開展過程中常見的影響改善質量的因素，采用有無問題陳述、項目范圍的清晰度、繪制現狀價值流圖時現場觀察的樣本量、是否展示價值流圖、價值流圖繪制要素完整性 5 個指標。其中，清晰的項目范圍主要包括以下 3 個方面：① 明確了項目納入研究的起止時間；② 明確了項目團隊的組成成員；③ 明確了項目涉及部門。完整的價值流圖繪制要素主要包括以下 3 個方面：① 對起點和終點進行了清晰的界定；② 有流程數據；③ 有時間表和匯總統計。
1.5 統計學方法
用 Excel 2010 版對提取的內容進行數據分析及統計圖表制作。主要對納入文獻的地區、改善問題、改善部門、改善成效、價值流圖應用規范性的評價指標等進行描述。文獻計量采用文獻篇數和百分比進行表述。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到 299 篇文獻，去除重復文獻 72 篇，通過閱讀題目和摘要剔除無關文獻 70 篇，能獲取全文的有 131 篇，按納入標準排除文獻 118 篇，最終納入 13 篇文獻[7-19]作為本次研究對象，其中國外文獻 8 篇[7-14]，國內文獻 5 篇[15-19]。文獻篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 文獻發表年份與地區
納入的 8 篇國外文獻[7-14]發表時間在 2013 年—2019 年，其中 2013 年、2015 年、2017 年、2018 年各 1 篇，2019 年 4 篇；美國發文 4 篇，愛爾蘭、挪威、黎巴嫩、印度尼西亞各 1 篇。納入的5 篇國內文獻[15-19]發表時間在 2015 年—2019 年，其中 2015 年 1 篇，2017 年、2019 年各 2 篇；浙江省和上海市各發文 2 篇，廣東省發文 1 篇。
2.3 價值流圖的應用情況
在納入的 8 篇國外文獻[7-14]中，價值流圖被應用于不同科室，包括手術室、放射科、住院部、門診部、急診部和藥房。改善的問題主要分 3 類：醫療費用管理、醫療質量管理和流程管理。其中流程管理分為住院等候手術的流程管理、手術室及隔離病房周轉的流程管理、門診患者就診的流程管理、急診患者到放射科的運輸流程管理及患者等待取藥的流程管理。在納入的 5 篇國內文獻[15-19]中，價值流圖被應用于住院部、手術室、出入院管理中心和透析科。改善的問題主要分 3 類：流程管理、服務質量管理及住院費用管理。其中流程管理分為患者使用儀器設備治療的準備流程管理、患者出院帶藥的流程管理、巡回護士護理的流程管理、患者入院的流程管理、患者住院的流程管理。見表 1。
表1
價值流圖被應用的改善問題、部門及成效
2.4 價值流圖應用規范性的情況
納入的 8 篇國外文獻[7-14] 中，8 篇均有問題陳述；3 篇[8, 11, 13] 項目范圍不清晰，存在的問題主要為沒有明確項目開展的起止時間；5 篇[7-9, 11-12] 沒有在文中清晰表述繪制價值流圖時現場觀察的樣本量，其余 3 篇[10, 13-14] 繪制價值流圖時現場觀察的樣本量在 17～60 例；5 篇[8, 10, 12-14] 文獻價值流圖繪制要素不完整，存在問題主要包括缺少流程數據、缺少時間表和匯總統計；3 篇[7, 9, 11] 未展示價值流圖。納入的 5 篇國內文獻[15-19]中，1 篇[19] 沒有問題陳述；2 篇[16, 18] 項目范圍不清晰，存在問題包括：沒有明確項目開展的起止時間、沒有寫明項目團隊人員構成；2 篇[15-16] 沒有在文中清晰表述繪制價值流圖時現場觀察的樣本量，其余 3 篇[17-19] 樣本量在 47～116 例；3 篇[15-17] 價值流圖繪制要素不完整，存在的主要問題是缺少時間表和匯總統計；1 篇[19] 未展示價值流圖。見表 2。
表2
價值流圖應用規范性的情況
3 討論
3.1 價值流圖在高收入及中上等收入國家應用相對較多
從納入文獻的發表時間和地區來看，近年來國內外研究運用價值流圖改善醫療服務的文獻越來越多，除了在高收入國家中廣泛運用，部分中等收入國家也逐步展開應用，且一般都是集中在國家中經濟較為發達的地區，該結果與 Nowak 等[20]研究的 2000 年—2016 年應用價值流圖改善護理問題的文獻發表國家分布具有相似性，但與 Isfahani 等[21]研究的 2000 年—2015 年精益醫療主要在美國、加拿大等發達國家中普及的結論不盡一致。分析其原因，可能是因為價值流圖作為精益醫療的重要分析工具，其傳播和應用相較于對精益醫療整套理念的理解和掌握更為容易，因此其普及范圍也逐漸從高收入國家擴展到中等收入國家的部分發達地區。本研究中未納入低收入國家的文獻，可能是因為這些國家由于衛生人力、物力、財力的缺乏而更關注于直接、快速緩解醫療服務問題的方法，例如尋求外部衛生資金投入、增加衛生人員數量等，而對于需要花時間和精力的精益價值流圖的使用則相對較少，即使在實際中運用了價值流圖改善醫療服務，也可能因為尚未形成較高的科學素養，而未將實際中的經驗總結、提煉并轉化為科研成果。
3.2 價值流圖被應用的醫療服務改善問題較單一
從被應用的改善問題來看，價值流圖主要應用于解決醫療服務的流程性問題，且多用時間性指標結合其他類型指標來評估流程是否有所改善，同時還可以發現價值流圖在改善醫療質量、醫療費用和服務質量管理方面的問題時也多從解決流程性問題入手，可能是因為流程性問題往往直接影響醫療質量、費用和患者滿意度，而價值流程圖是解決流程性問題的有效工具。提示價值流圖作為識別非增值活動和發現問題的工具，不僅善于解決流程性問題，還可用于因流程性問題帶來的不同類型的醫療服務問題。從國內外應用價值流程改善的部門來看，門診、住院部、手術室是應用價值流圖較多的科室，而在其余科室和部門的應用相對較少，該結果與 Nowak 等[20]的研究結果相似。出現這種現象的原因可能是因為門診部、住院部和手術室作為醫院的主營業務部門，患者人數多，且其中存在著許多需要橫跨多個部門進行的復雜流程，因此有著較多的改善機會。但事實上，只要有價值流動的地方就可能存在浪費。醫技科室、藥房、職能部門、后勤管理等部門作為醫療服務的重要組成部分，盡管價值流動可能相對簡單，但均存在改善機會，只是尚未給予充分重視。
3.3 國內外文獻的價值流圖應用規范性總體有待提升
價值流圖的不規范應用會直接影響改善效果的真實性和有效性。通過文獻分析可知，國內外文獻的價值流圖應用的不規范性和隨意性較大，尤其是在項目范圍的確認以及價值流圖繪制要素的完整性上仍有很大提升空間。總的來說，盡管價值流圖起源于日本并先流行于歐美國家，但從納入本研究中的文獻可以看到，國內外研究在價值流圖應用規范性上差距不大，甚至我國在展示價值流圖、價值流圖現場觀察樣本量上較優于國外的研究，這一方面可能說明國外研究對于價值流圖應用規范性不夠重視，另一方面，也說明雖然我國精益醫療起步晚于國外，相關經驗缺乏，但隨著我國對于精益醫療的深入學習和研究，在價值流圖應用規范性上已處于逐漸進步的階段，提示我國價值流圖的研究要充分吸收國外研究的經驗和優點，同時看到其中存在的不足并做出相應的改善。
綜上所述，價值流圖在國內外改善醫療服務方面發揮著重要作用，但在應用方面仍存在不足。應繼續推動價值流圖在高收入及中上等收入國家醫療服務改善中的應用廣度和研究深度，加快推動價值流圖在衛生資源有限的中下等收入及低收入國家中的傳播與應用，進一步提高衛生資源使用率。其次，應系統學習價值流改善項目的分析步驟，明確價值流圖的應用前提、目的和繪制方法，從而充分發揮價值流圖在改善醫療服務方面的作用。最后，應用價值流圖改善醫療服務的問題不應局限于流程性問題，應用科室和部門可進一步拓展，尤其是對于非臨床科室和部門。
