引用本文： 程洋, 李茜, 李怡堅, 歐袁偉翔, 王璽, 李僑, 彭勇, 馮沅, 陳茂. 經導管主動脈瓣置換術中局部麻醉和全身麻醉患者臨床結局的比較. 華西醫學, 2020, 35(9): 1055-1059. doi: 10.7507/1002-0179.202008149 復制
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）目前已發展為手術高危或不能行手術治療的重度主動脈瓣狹窄患者的一線治療方式[1-2]，且其適應證還不斷向中低危患者發展[3-4]。TAVR 術中可供選擇的麻醉方式包括局部麻醉（局麻）和全身麻醉（全麻）。局麻的優勢在于能縮短手術與住院時間、減少呼吸道并發癥，但術后安裝永久性起搏器和術后瓣周反流的風險較高[5-6]；全麻的優勢在于患者活動較少并且可使用經食道超聲進行實時引導及監測，但其術后呼吸道并發癥較多。兩種麻醉方式各有優劣，對 TAVR 患者臨床結局的影響在既往報道中仍有爭議[5-18]。國外既往研究對兩種麻醉方式術后并發癥發生率的差異尚無定論[7, 9-10, 13]，近期大部分研究支持局麻患者在術后死亡率上存在優勢[9, 12, 14-15]，而國內在此方面研究較少。本研究旨在通過對比我中心患者在不同麻醉方式下的臨床結局來衡量兩者的優劣性，從而為國內 TAVR 麻醉方式的選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入四川大學華西醫院 2012 年 4 月—2019 年 1 月行 TAVR 手術的 399 例重度主動脈瓣狹窄患者，所有患者術前均由心臟外科醫師、麻醉醫師、心臟彩色多普勒超聲醫師及介入心臟醫師組成多學科心臟團隊評估手術指征并簽署知情同意書，并且此研究已通過倫理審查。
1.2 資料收集
所有的臨床數據、患者特點、超聲結果均從患者的醫療記錄中獲得。收集所有入選患者的臨床及影像學基線資料、術中麻醉方式、手術入路并統計主要臨床并發癥發生情況，根據術中麻醉方式，將入組患者分為局麻組和全麻組；同時收集所有患者的臨床隨訪資料，并通過超聲心動圖評估術后血流動力學變化。隨訪終點日期為 2020 年 6 月 20 日，以全因死亡作為術后患者的終點事件。術后相關事件依據瓣膜學術研究協會-2 [19]進行定義。
1.3 統計學方法
所有數據均采用 SPSS 26.0 統計軟件進行處理。連續變量以均數±標準差的方式表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗；分類變量以頻數（百分比）表示，組間比較采取χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。患者死亡率采用 Kaplan-Meier 法進行估計，組間生存率差異比較采用對數秩檢驗法。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床基線資料
共納入 399 例 TAVR 手術患者，平均隨訪時間為（39.37±48.58）個月，最長隨訪時間 97.17 個月，中位隨訪時間 33.17 個月。局麻組 206 例（51.6%），全麻組 193 例（48.4%）。兩組患者在性別、體質量指數以及高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、既往經皮冠狀動脈介入治療、既往有植入型心律轉復除顫器、既往心房顫動、外周血管病、腫瘤發生率上差異無統計學意義（P>0.05）；局麻組平均年齡較全麻組稍高［（74.78±6.28）vs.（73.07±6.22）歲，P=0.007］，美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分較其稍低［（7.124±4.443）% vs.（8.022±4.394）%，P=0.045］，合并腦血管疾病者比例更高（27.2% vs. 16.1%，P=0.007）；同時，雖然兩組患者中慢性腎功能不全比例差異有統計學意義（3.4% vs. 16.1%，P<0.001），但兩組患者血肌酐水平差異無統計學意義［（93.52±58.48）vs.（97.26±59.61）μmol/L，P=0.526］。血流動力學中，兩組患者術前主動脈瓣最大流速、平均壓力和輕度及以上反流發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者基線資料對比
2.2 手術情況
局麻組絕大部分患者選擇了經股動脈的手術入路方式，僅 1 例患者選擇經鎖骨下動脈入路；而全麻組患者手術入路選擇更廣，除 189 例患者選擇經股動脈入路外，經鎖骨下動脈、經頸動脈、經主動脈入路均有選擇，但兩組手術入路的選擇差異無統計學意義（P>0.05）。局麻患者均選擇穿刺的入路方式，而 28.5% 的全麻患者選擇切開方式，在入路方式上，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者瓣膜類型的選擇差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者手術情況對比［例（%）］
2.3 術后臨床結果
兩組患者在術后新發的左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）、安裝新的心臟永久起搏器（permanent pacemaker implantation，PPM）、術后冠狀動脈并發癥以及卒中的發生率上差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后輕度血管并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），但兩組患者主要血管并發癥的發生率差異有統計學意義（0.5% vs. 3.6%，P=0.032）。全麻患者輕度出血事件和嚴重出血事件的發生率明顯更高（12.4% vs. 1.5%，10.4% vs. 0.5%）。術后 30 d 兩種麻醉方式患者的心源性死亡率差異無統計學意義（1.5% vs. 4.1%，P=0.101），但術后 30 d 局麻患者的全因死亡率明顯更低且差異有統計學意義（1.9% vs. 6.7%，P=0.018）。術后 1 年兩種麻醉方式的全因死亡和心源性死亡人數和比例均較接近，兩者間的差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者術后臨床結果對比［例（%）］
局麻患者術后即刻的主動脈瓣最大跨瓣流速、平均跨瓣壓差較全麻患者高，輕度及以上反流發生率較全麻患者低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后血流動力學對比
對兩組患者分別繪制術后 1 年全因與心因死亡 Kaplan-Meier 曲線，無論全因死亡還是心因死亡，局麻患者 1 年的生存率均較全麻患者高，但差異無統計學意義（P>0.05）。見圖 1。
圖1
術后 1 年局麻組與全麻組心因死亡和全因死亡生存曲線比較
a. 心因死亡生存曲線；b. 全因死亡生存曲線
3 討論
本研究結果顯示，局麻組患者術后主要血管并發癥以及出血事件的發生率均較全麻組低，且差異有統計學意義；局麻組患者術后 30 d 全因死亡率較低且差異有統計學意義，兩組術后 1 年死亡率差異無統計學意義。
在既往研究中，局麻與全麻患者出現血管并發癥、出血事件比例的差異并無定論。有研究發現局麻患者出現血管并發癥、出血事件的比例較全麻更高[7, 10, 13]，也有研究顯示局麻患者的術后相關事件發生率更低[9]。本研究納入的患者合并冠心病、心房顫動、腦血管疾病、外周血管病的比例較高且兩組患者合并腦血管疾病的差異較顯著，但局麻組患者的血管并發癥和出血事件發生率仍較低，表明局麻方式在減少術后并發癥方面可能存在優勢。但局麻患者的手術時間明顯更晚，此時手術入路基本采取穿刺的方式，手術團隊經驗更為豐富，因而不能排除上述因素對結果的影響。
兩組患者術后 30 d、1 年死亡率的差異同近期的研究[9, 12, 14-15]保持一致，局麻患者術后 30 d 的生存率優于全麻患者，但兩組患者術后 1 年的生存率趨于相同。更早期的研究則認為兩組患者 30 d 和 1 年死亡率無明顯差異[5-7, 11, 13, 18]。
既往研究表明在術前超聲情況相似的條件下，局麻手術患者術后主動脈瓣反流率更高[5, 18]，但本研究局麻患者術后即刻的主動脈瓣反流更輕，這樣的結果可能進一步表明手術團隊自身的經驗與人工瓣膜的發展對于研究結果產生影響。
本研究的局限性：首先同國內外其他大部分關于 TAVR 手術麻醉方式選擇的研究相似，此研究為單中心、小樣本、回顧性研究，因而缺乏大樣本、多中心、隨機對照試驗對研究結果進行進一步驗證；其次由于術者決定以及患者傾向于局麻方式等多因素影響，因而可能存在選擇偏倚。
與本研究相似，既往國外有回顧性研究表明局麻在手術成功率、術后 1 年死亡率上不劣于全麻[5-7, 11, 17-18]，也有研究表明局麻在麻醉時間[8]、手術時間[8, 11, 13, 16-17]以及治療費用[9-10, 17]上可能存在優勢，但在兩種麻醉方式術后相關事件發生率和術后 30 d 死亡率上意見不一，因而本研究有助于衡量兩種麻醉方式的利弊，使患者獲益。
綜上所述，盡管兩種麻醉方式在 TAVR 術后并發癥方面的優劣仍存在爭議，但局麻術后生存率不劣于全麻，甚至在術后 30 d 死亡率上存在一定優勢。隨著 TAVR 手術適應證的擴大，TAVR 手術量日益增長，可以預見越來越多的患者會選擇局麻的麻醉方式。
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）目前已發展為手術高危或不能行手術治療的重度主動脈瓣狹窄患者的一線治療方式[1-2]，且其適應證還不斷向中低危患者發展[3-4]。TAVR 術中可供選擇的麻醉方式包括局部麻醉（局麻）和全身麻醉（全麻）。局麻的優勢在于能縮短手術與住院時間、減少呼吸道并發癥，但術后安裝永久性起搏器和術后瓣周反流的風險較高[5-6]；全麻的優勢在于患者活動較少并且可使用經食道超聲進行實時引導及監測，但其術后呼吸道并發癥較多。兩種麻醉方式各有優劣，對 TAVR 患者臨床結局的影響在既往報道中仍有爭議[5-18]。國外既往研究對兩種麻醉方式術后并發癥發生率的差異尚無定論[7, 9-10, 13]，近期大部分研究支持局麻患者在術后死亡率上存在優勢[9, 12, 14-15]，而國內在此方面研究較少。本研究旨在通過對比我中心患者在不同麻醉方式下的臨床結局來衡量兩者的優劣性，從而為國內 TAVR 麻醉方式的選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入四川大學華西醫院 2012 年 4 月—2019 年 1 月行 TAVR 手術的 399 例重度主動脈瓣狹窄患者，所有患者術前均由心臟外科醫師、麻醉醫師、心臟彩色多普勒超聲醫師及介入心臟醫師組成多學科心臟團隊評估手術指征并簽署知情同意書，并且此研究已通過倫理審查。
1.2 資料收集
所有的臨床數據、患者特點、超聲結果均從患者的醫療記錄中獲得。收集所有入選患者的臨床及影像學基線資料、術中麻醉方式、手術入路并統計主要臨床并發癥發生情況，根據術中麻醉方式，將入組患者分為局麻組和全麻組；同時收集所有患者的臨床隨訪資料，并通過超聲心動圖評估術后血流動力學變化。隨訪終點日期為 2020 年 6 月 20 日，以全因死亡作為術后患者的終點事件。術后相關事件依據瓣膜學術研究協會-2 [19]進行定義。
1.3 統計學方法
所有數據均采用 SPSS 26.0 統計軟件進行處理。連續變量以均數±標準差的方式表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗；分類變量以頻數（百分比）表示，組間比較采取χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。患者死亡率采用 Kaplan-Meier 法進行估計，組間生存率差異比較采用對數秩檢驗法。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床基線資料
共納入 399 例 TAVR 手術患者，平均隨訪時間為（39.37±48.58）個月，最長隨訪時間 97.17 個月，中位隨訪時間 33.17 個月。局麻組 206 例（51.6%），全麻組 193 例（48.4%）。兩組患者在性別、體質量指數以及高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、既往經皮冠狀動脈介入治療、既往有植入型心律轉復除顫器、既往心房顫動、外周血管病、腫瘤發生率上差異無統計學意義（P>0.05）；局麻組平均年齡較全麻組稍高［（74.78±6.28）vs.（73.07±6.22）歲，P=0.007］，美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分較其稍低［（7.124±4.443）% vs.（8.022±4.394）%，P=0.045］，合并腦血管疾病者比例更高（27.2% vs. 16.1%，P=0.007）；同時，雖然兩組患者中慢性腎功能不全比例差異有統計學意義（3.4% vs. 16.1%，P<0.001），但兩組患者血肌酐水平差異無統計學意義［（93.52±58.48）vs.（97.26±59.61）μmol/L，P=0.526］。血流動力學中，兩組患者術前主動脈瓣最大流速、平均壓力和輕度及以上反流發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者基線資料對比
2.2 手術情況
局麻組絕大部分患者選擇了經股動脈的手術入路方式，僅 1 例患者選擇經鎖骨下動脈入路；而全麻組患者手術入路選擇更廣，除 189 例患者選擇經股動脈入路外，經鎖骨下動脈、經頸動脈、經主動脈入路均有選擇，但兩組手術入路的選擇差異無統計學意義（P>0.05）。局麻患者均選擇穿刺的入路方式，而 28.5% 的全麻患者選擇切開方式，在入路方式上，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者瓣膜類型的選擇差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者手術情況對比［例（%）］
2.3 術后臨床結果
兩組患者在術后新發的左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）、安裝新的心臟永久起搏器（permanent pacemaker implantation，PPM）、術后冠狀動脈并發癥以及卒中的發生率上差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后輕度血管并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），但兩組患者主要血管并發癥的發生率差異有統計學意義（0.5% vs. 3.6%，P=0.032）。全麻患者輕度出血事件和嚴重出血事件的發生率明顯更高（12.4% vs. 1.5%，10.4% vs. 0.5%）。術后 30 d 兩種麻醉方式患者的心源性死亡率差異無統計學意義（1.5% vs. 4.1%，P=0.101），但術后 30 d 局麻患者的全因死亡率明顯更低且差異有統計學意義（1.9% vs. 6.7%，P=0.018）。術后 1 年兩種麻醉方式的全因死亡和心源性死亡人數和比例均較接近，兩者間的差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者術后臨床結果對比［例（%）］
局麻患者術后即刻的主動脈瓣最大跨瓣流速、平均跨瓣壓差較全麻患者高，輕度及以上反流發生率較全麻患者低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后血流動力學對比
對兩組患者分別繪制術后 1 年全因與心因死亡 Kaplan-Meier 曲線，無論全因死亡還是心因死亡，局麻患者 1 年的生存率均較全麻患者高，但差異無統計學意義（P>0.05）。見圖 1。
圖1
術后 1 年局麻組與全麻組心因死亡和全因死亡生存曲線比較
a. 心因死亡生存曲線；b. 全因死亡生存曲線
3 討論
本研究結果顯示，局麻組患者術后主要血管并發癥以及出血事件的發生率均較全麻組低，且差異有統計學意義；局麻組患者術后 30 d 全因死亡率較低且差異有統計學意義，兩組術后 1 年死亡率差異無統計學意義。
在既往研究中，局麻與全麻患者出現血管并發癥、出血事件比例的差異并無定論。有研究發現局麻患者出現血管并發癥、出血事件的比例較全麻更高[7, 10, 13]，也有研究顯示局麻患者的術后相關事件發生率更低[9]。本研究納入的患者合并冠心病、心房顫動、腦血管疾病、外周血管病的比例較高且兩組患者合并腦血管疾病的差異較顯著，但局麻組患者的血管并發癥和出血事件發生率仍較低，表明局麻方式在減少術后并發癥方面可能存在優勢。但局麻患者的手術時間明顯更晚，此時手術入路基本采取穿刺的方式，手術團隊經驗更為豐富，因而不能排除上述因素對結果的影響。
兩組患者術后 30 d、1 年死亡率的差異同近期的研究[9, 12, 14-15]保持一致，局麻患者術后 30 d 的生存率優于全麻患者，但兩組患者術后 1 年的生存率趨于相同。更早期的研究則認為兩組患者 30 d 和 1 年死亡率無明顯差異[5-7, 11, 13, 18]。
既往研究表明在術前超聲情況相似的條件下，局麻手術患者術后主動脈瓣反流率更高[5, 18]，但本研究局麻患者術后即刻的主動脈瓣反流更輕，這樣的結果可能進一步表明手術團隊自身的經驗與人工瓣膜的發展對于研究結果產生影響。
本研究的局限性：首先同國內外其他大部分關于 TAVR 手術麻醉方式選擇的研究相似，此研究為單中心、小樣本、回顧性研究，因而缺乏大樣本、多中心、隨機對照試驗對研究結果進行進一步驗證；其次由于術者決定以及患者傾向于局麻方式等多因素影響，因而可能存在選擇偏倚。
與本研究相似，既往國外有回顧性研究表明局麻在手術成功率、術后 1 年死亡率上不劣于全麻[5-7, 11, 17-18]，也有研究表明局麻在麻醉時間[8]、手術時間[8, 11, 13, 16-17]以及治療費用[9-10, 17]上可能存在優勢，但在兩種麻醉方式術后相關事件發生率和術后 30 d 死亡率上意見不一，因而本研究有助于衡量兩種麻醉方式的利弊，使患者獲益。
綜上所述，盡管兩種麻醉方式在 TAVR 術后并發癥方面的優劣仍存在爭議，但局麻術后生存率不劣于全麻，甚至在術后 30 d 死亡率上存在一定優勢。隨著 TAVR 手術適應證的擴大，TAVR 手術量日益增長，可以預見越來越多的患者會選擇局麻的麻醉方式。
