病例介紹　患者，女，35歲，自由職業，因“右腎結石6年余，陣發性腰部脹痛7個月余”于2019年5月7日入北京中醫藥大學東直門醫院。入院前6年余，患者體檢發現腎結石（具體不詳），無腰酸、腰痛、尿頻、尿急、尿痛，未予特殊處理。入院前7個月余，患者出現陣發性腰部脹痛，伴尿急、尿痛，當地醫院輔助檢查結果：① 腹部超聲示右腎積水，右腎多發性結石；② 尿常規示白細胞（+++），白細胞計數1 173/μL；③ 血液檢查示C反應蛋白2.79 mg/L，血小板壓積0.11%。于當地醫院診斷“泌尿道感染、右側腎結石伴積水和感染”，予以抗炎、補液等對癥治療（具體不詳），無明顯好轉，遂前來北京中醫藥大學東直門醫院就診。患者否認肝炎、肺結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病等病史。

入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏86次/min，呼吸頻率18次/min，血壓125/83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），腹部柔軟，右下腹壓痛，右腎叩擊痛，右側肋脊點壓痛，余無特殊。患者入院后于2019年5月8日－11日完善相關輔助檢查，結果顯示：① 血液檢查：白細胞計數8.2×10⁹/L，C反應蛋白2.79 mg/L，血小板壓積0.11%；② 尿常規：白細胞（+++），亞硝酸鹽（+）；③ 尿培養：大腸埃希菌（+）；④ 腹部超聲：右腎盞擴張較寬處為2.3 cm，右腎多發鑄型結石，其中較大者為1.8 cm；⑤ 全腹泌尿系統CT：右腎積水，右側腎盂腎盞內多發結石。患者入院后診斷為：① 右腎鑄型結石，右腎積水；② 泌尿系統感染。對患者先予以哌拉西林/舒巴坦鈉（4∶1）靜脈滴注（2.5 g/次，2次/d）抗感染治療3 d后，改用亞胺培南（1 g/次，3次/d）靜脈滴注抗感染治療6 d。患者術前（5月15日）復查顯示：① 血液檢查：白細胞計數6.4×10⁹/L，C反應蛋白1.53 mg/L，血小板壓積0.03%；② 尿常規：白細胞（+），亞硝酸鹽（–）；③ 尿培養（–）。患者5月16日于手術室行微通道經皮腎鏡激光碎石術（microchannel percutaneous nephroscopic lithotripsy，MPCNL），過程如下：取截石位后對患者行膀胱鏡下右側輸尿管置管術，留置深度25 cm的F5輸尿管導管后，囑其體位改成仰臥，使用X線及超聲共同引導穿刺針刺入右腎中盞8 cm深度，后用筋膜擴張器將通道擴張至20F，置入工作鞘，并觀察見腎盂內大量絮狀物堆積，有大小不等的黃色不規則結石數枚，最大長徑約1.8 cm，置入激光，設置能量為21.6 W，將結石擊碎并沖出；依照前法再次穿刺腎下盞建立通道，將內部結石擊碎并沖出；未發現殘余結石，遂留置16F腎造瘺管及6F輸尿管支架管，術畢。手術時間約3.5 h，術中輸入200 mL的A型自體血，手術過程順利。5月17日患者血壓下降至60～70/40～50 mm Hg，心率升至100次/min。急查血常規示白細胞計數2.77×10⁹/L，血紅蛋白91 g/L，中性粒細胞百分比87.9%，C反應蛋白3.76 mg/L，凝血酶原時間21.5 s，國際標準化比值1.93，活化部分凝血活酶時間63.8 s，D-二聚體34 333 μg/L，纖維蛋白降解產物345.3 mg/L。綜上，考慮術后全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）致休克可能，計算患者的中國彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）診斷積分系統積分，結果為10分，遂補充診斷 DIC，立即予大量補液、升壓、止血、啟動腸外營養、輸注懸浮紅細胞及血漿、抗感染等治療。患者術后20 h心率加快至130次/min，血壓下降至60～70/40～50 mm Hg，血氧飽和度下降至80%，復查示：① 白細胞計數19.2×10⁹/L，血紅蛋白含量64 g/L，中性粒細胞百分比96.1%，C反應蛋白43.42 mg/L；② 凝血酶原時間26.2 s，國際標準化比值2.34，活化部分凝血活酶時間74.4 s，D-二聚體82 740 μg/L。患者出現躁動、腹部膨隆，考慮為DIC導致腹腔內活動性出血，遂由麻醉科醫師氣管插管后，在麻醉下行腹腔探查+血腫清除+腎臟修補術，術中發現患者腎周大面積滲血及多處血凝塊，遂清除血塊并電凝廣泛出血點，用2-0可吸收線8字縫合腎臟造瘺創口，腎周放置止血紗布并噴灑止血膠，術后于傷口處放置引流管，術畢。術中共輸注血漿800 mL、懸浮紅細胞6U、自體血回輸1 860 mL。術后輸注血管活性藥及懸浮紅細胞等糾正失血性休克，控制感染并糾正酸中毒，同時用新鮮冰凍血漿+血小板替代方案治療DIC。2019年5月22日患者在人工鼻訓練后脫機，6月12日在手術室局部麻醉下行經尿道膀胱鏡輸尿管支架取出術，過程順利，術后無明顯不適，6月13日治愈出院。

討論　泌尿系統結石是泌尿外科最常見的疾病之一，其中感染性腎結石具有體積大、呈鹿角狀等特點，常激發感染，甚至損傷腎功能^[1]。2016年美國泌尿外科協會建議MPCNL為感染性結石的首選治療手段^[2]，但MPCNL術后并發SIRS的報道并不少見，其微創特性可能造成術中腎盂內壓升高，引起腎盂管、腎盂淋巴和腎盂靜脈回流，將細菌引入體循環^[3]。腔內碎石術后發生SIRS的幾率雖高，為11.2%～22%，但是鮮有進展成DIC^[4-5]。導致DIC的常見主要病因包括：各種病原體感染、膿毒癥、惡性腫瘤、手術、創傷、嚴重中毒或免疫反應等，其中感染和膿毒癥是首位病因，占DIC總發病的30%～40%^[6]，警示醫師術前對患者感染程度的正確評估對預防SIRS甚至DIC尤為關鍵。本文報道的患者在術前已接受9 d抗感染治療，血常規正常，尿培養陰性，無其他SIRS及DIC病因，但術后白細胞計數明顯下降，中性粒細胞百分比、C反應蛋白明顯升高，次日出現白細胞計數升高和血培養陽性，提示重癥感染，并進展至DIC。由此提示即便術前尿培養陰性也不一定能反映患者真實的感染狀況，術后仍存在感染風險。目前臨床上主要通過關注患者術前中段尿細菌培養的結果來防治圍手術期感染，但即便術前控制住尿路感染，術后膿毒癥甚至感染性休克依舊偶有發生，這可能由于結石中未被發現的細菌導致了術后感染^[7-8]。一項針對198例患者行經皮腎鏡取石術的前瞻性研究顯示，術前膀胱尿培養與結石細菌培養、腎和盆腔尿培養的結果并不總是相關，膀胱尿培養并不能作為很好的預測指標，術中盆腔尿液和結石細菌培養結果更能預測SIRS的發生^[9]。

國外一些研究表明泌尿系統腔內碎石術后發生SIRS的危險因素包括：女性、鹿角型結石、多發結石、腎盂積水、結石直徑≥2 cm、術前尿路感染、尿培養提示革蘭陰性桿菌陽性、糖尿病、長期放置輸尿管支架、腎臟結構異常、腎盂膿腫、腎盂腎盞擴張及手術時間大于60 min甚至90 min^[10-19]，國內研究表明術前尿亞硝酸鹽陽性亦為術后發生SIRS的獨立危險因素^[19]。本文報道的患者術前尿培養陽性，無發熱等明顯感染表現，但存在術后發生感染性并發癥的危險誘因（性別為女性；結石形狀為鹿角；腎盞出現擴張；尿白細胞、亞硝酸鹽及大腸埃希菌均為陽性），屬于感染風險高危者^[20]。此外，臨床中術前患者的結石成分并不明確，結石細菌定植很難控制，McAleer等^[21]比較了16種感染性和18種非感染性結石的內毒素組成及成分，檢測出感染性結石含內毒素濃度比非感染性結石高40倍，內毒素與菌血癥顯著相關，因此，結石成分可能與菌血癥的發生有緊密聯系，即使術前采用抗菌藥物治療，也不能完全阻止感染發生。同時，臨床上患者存在下列特征時常易誘發DIC：① 重癥感染；② 急性或暴發性感染；③ 在細菌感染層面，存在革蘭陽性菌感染的患者并發DIC的幾率升高^[22]。本例患者最終由于菌血癥激活凝血過程、刺激細胞因子釋放、活化血小板等機制導致DIC，因此了解MPCNL圍手術期導致菌血癥發生的原因至關重要。目前考慮本例患者出現DIC的主要原因可能包括：① 術前尿路感染未得到有效控制；② 術中碎石時長過久，通過腎盞穿刺進入腎盂時可能破壞了正常尿路上皮細胞，淋巴管和靜脈通道直接暴露在沖洗液和腎盆腔環境中，腎盂內壓由于結石過大、通道過小、灌注壓力及流量過高等原因而較平時增大；③ 機體抗病能力下降。

因此，MPCNL圍手術期臨床管理策略目前主要分為4個部分：① 術前感染評估及抗菌藥物的使用：患者存在高危感染因素、術前檢查顯示結石負荷大、尿培養陽性、腎臟積水梗阻時，需進行充分抗感染治療，可針對藥敏試驗結果制定抗菌藥物使用方案，若尿培養無異常可選用廣譜抗菌藥物；② 術中操作：合理縮短碎石時間，使用軟鏡鞘降低灌注壓力及其他降低腎盂內壓力的方法，感染風險高危患者進行術中結石細菌培養及腎和盆腔尿培養，必要時可預防性使用抗菌藥物；③ 術后早期預警：關注患者血象、體征、癥狀，術后2 h白細胞計數低于2.85×10⁹/L為嚴重感染的預測指標^[23]；④ 治療方案：根據有關指南，采用針對病因施治、支持療法和其他對應的輔助治療。

綜上，MPCNL術后并發SIRS導致DIC時，患者常常病情進展驟速，甚至危及生命，這要求術前醫生根據患者性別、結石形狀、直徑、數量、腎盂是否積水膿腫、腎臟結構、腎盂腎盞是否擴張、術前是否尿路感染、尿培養結果、是否有糖尿病病史、是否長期放置輸尿管支架等綜合評估感染風險。術中需控制手術時間，必要時將術中結石細菌培養及腎和盆腔尿培養作為輔助手段以預測感染的發生發展及轉歸。術后應關注患者癥狀、引流情況及實驗室檢查指標。若患者病情變化，需快速識別，給予恰當治療，避免更大的傷害。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，女，35歲，自由職業，因“右腎結石6年余，陣發性腰部脹痛7個月余”于2019年5月7日入北京中醫藥大學東直門醫院。入院前6年余，患者體檢發現腎結石（具體不詳），無腰酸、腰痛、尿頻、尿急、尿痛，未予特殊處理。入院前7個月余，患者出現陣發性腰部脹痛，伴尿急、尿痛，當地醫院輔助檢查結果：① 腹部超聲示右腎積水，右腎多發性結石；② 尿常規示白細胞（+++），白細胞計數1 173/μL；③ 血液檢查示C反應蛋白2.79 mg/L，血小板壓積0.11%。于當地醫院診斷“泌尿道感染、右側腎結石伴積水和感染”，予以抗炎、補液等對癥治療（具體不詳），無明顯好轉，遂前來北京中醫藥大學東直門醫院就診。患者否認肝炎、肺結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病等病史。

入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏86次/min，呼吸頻率18次/min，血壓125/83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），腹部柔軟，右下腹壓痛，右腎叩擊痛，右側肋脊點壓痛，余無特殊。患者入院后于2019年5月8日－11日完善相關輔助檢查，結果顯示：① 血液檢查：白細胞計數8.2×10⁹/L，C反應蛋白2.79 mg/L，血小板壓積0.11%；② 尿常規：白細胞（+++），亞硝酸鹽（+）；③ 尿培養：大腸埃希菌（+）；④ 腹部超聲：右腎盞擴張較寬處為2.3 cm，右腎多發鑄型結石，其中較大者為1.8 cm；⑤ 全腹泌尿系統CT：右腎積水，右側腎盂腎盞內多發結石。患者入院后診斷為：① 右腎鑄型結石，右腎積水；② 泌尿系統感染。對患者先予以哌拉西林/舒巴坦鈉（4∶1）靜脈滴注（2.5 g/次，2次/d）抗感染治療3 d后，改用亞胺培南（1 g/次，3次/d）靜脈滴注抗感染治療6 d。患者術前（5月15日）復查顯示：① 血液檢查：白細胞計數6.4×10⁹/L，C反應蛋白1.53 mg/L，血小板壓積0.03%；② 尿常規：白細胞（+），亞硝酸鹽（–）；③ 尿培養（–）。患者5月16日于手術室行微通道經皮腎鏡激光碎石術（microchannel percutaneous nephroscopic lithotripsy，MPCNL），過程如下：取截石位后對患者行膀胱鏡下右側輸尿管置管術，留置深度25 cm的F5輸尿管導管后，囑其體位改成仰臥，使用X線及超聲共同引導穿刺針刺入右腎中盞8 cm深度，后用筋膜擴張器將通道擴張至20F，置入工作鞘，并觀察見腎盂內大量絮狀物堆積，有大小不等的黃色不規則結石數枚，最大長徑約1.8 cm，置入激光，設置能量為21.6 W，將結石擊碎并沖出；依照前法再次穿刺腎下盞建立通道，將內部結石擊碎并沖出；未發現殘余結石，遂留置16F腎造瘺管及6F輸尿管支架管，術畢。手術時間約3.5 h，術中輸入200 mL的A型自體血，手術過程順利。5月17日患者血壓下降至60～70/40～50 mm Hg，心率升至100次/min。急查血常規示白細胞計數2.77×10⁹/L，血紅蛋白91 g/L，中性粒細胞百分比87.9%，C反應蛋白3.76 mg/L，凝血酶原時間21.5 s，國際標準化比值1.93，活化部分凝血活酶時間63.8 s，D-二聚體34 333 μg/L，纖維蛋白降解產物345.3 mg/L。綜上，考慮術后全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）致休克可能，計算患者的中國彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）診斷積分系統積分，結果為10分，遂補充診斷 DIC，立即予大量補液、升壓、止血、啟動腸外營養、輸注懸浮紅細胞及血漿、抗感染等治療。患者術后20 h心率加快至130次/min，血壓下降至60～70/40～50 mm Hg，血氧飽和度下降至80%，復查示：① 白細胞計數19.2×10⁹/L，血紅蛋白含量64 g/L，中性粒細胞百分比96.1%，C反應蛋白43.42 mg/L；② 凝血酶原時間26.2 s，國際標準化比值2.34，活化部分凝血活酶時間74.4 s，D-二聚體82 740 μg/L。患者出現躁動、腹部膨隆，考慮為DIC導致腹腔內活動性出血，遂由麻醉科醫師氣管插管后，在麻醉下行腹腔探查+血腫清除+腎臟修補術，術中發現患者腎周大面積滲血及多處血凝塊，遂清除血塊并電凝廣泛出血點，用2-0可吸收線8字縫合腎臟造瘺創口，腎周放置止血紗布并噴灑止血膠，術后于傷口處放置引流管，術畢。術中共輸注血漿800 mL、懸浮紅細胞6U、自體血回輸1 860 mL。術后輸注血管活性藥及懸浮紅細胞等糾正失血性休克，控制感染并糾正酸中毒，同時用新鮮冰凍血漿+血小板替代方案治療DIC。2019年5月22日患者在人工鼻訓練后脫機，6月12日在手術室局部麻醉下行經尿道膀胱鏡輸尿管支架取出術，過程順利，術后無明顯不適，6月13日治愈出院。

討論　泌尿系統結石是泌尿外科最常見的疾病之一，其中感染性腎結石具有體積大、呈鹿角狀等特點，常激發感染，甚至損傷腎功能^[1]。2016年美國泌尿外科協會建議MPCNL為感染性結石的首選治療手段^[2]，但MPCNL術后并發SIRS的報道并不少見，其微創特性可能造成術中腎盂內壓升高，引起腎盂管、腎盂淋巴和腎盂靜脈回流，將細菌引入體循環^[3]。腔內碎石術后發生SIRS的幾率雖高，為11.2%～22%，但是鮮有進展成DIC^[4-5]。導致DIC的常見主要病因包括：各種病原體感染、膿毒癥、惡性腫瘤、手術、創傷、嚴重中毒或免疫反應等，其中感染和膿毒癥是首位病因，占DIC總發病的30%～40%^[6]，警示醫師術前對患者感染程度的正確評估對預防SIRS甚至DIC尤為關鍵。本文報道的患者在術前已接受9 d抗感染治療，血常規正常，尿培養陰性，無其他SIRS及DIC病因，但術后白細胞計數明顯下降，中性粒細胞百分比、C反應蛋白明顯升高，次日出現白細胞計數升高和血培養陽性，提示重癥感染，并進展至DIC。由此提示即便術前尿培養陰性也不一定能反映患者真實的感染狀況，術后仍存在感染風險。目前臨床上主要通過關注患者術前中段尿細菌培養的結果來防治圍手術期感染，但即便術前控制住尿路感染，術后膿毒癥甚至感染性休克依舊偶有發生，這可能由于結石中未被發現的細菌導致了術后感染^[7-8]。一項針對198例患者行經皮腎鏡取石術的前瞻性研究顯示，術前膀胱尿培養與結石細菌培養、腎和盆腔尿培養的結果并不總是相關，膀胱尿培養并不能作為很好的預測指標，術中盆腔尿液和結石細菌培養結果更能預測SIRS的發生^[9]。

國外一些研究表明泌尿系統腔內碎石術后發生SIRS的危險因素包括：女性、鹿角型結石、多發結石、腎盂積水、結石直徑≥2 cm、術前尿路感染、尿培養提示革蘭陰性桿菌陽性、糖尿病、長期放置輸尿管支架、腎臟結構異常、腎盂膿腫、腎盂腎盞擴張及手術時間大于60 min甚至90 min^[10-19]，國內研究表明術前尿亞硝酸鹽陽性亦為術后發生SIRS的獨立危險因素^[19]。本文報道的患者術前尿培養陽性，無發熱等明顯感染表現，但存在術后發生感染性并發癥的危險誘因（性別為女性；結石形狀為鹿角；腎盞出現擴張；尿白細胞、亞硝酸鹽及大腸埃希菌均為陽性），屬于感染風險高危者^[20]。此外，臨床中術前患者的結石成分并不明確，結石細菌定植很難控制，McAleer等^[21]比較了16種感染性和18種非感染性結石的內毒素組成及成分，檢測出感染性結石含內毒素濃度比非感染性結石高40倍，內毒素與菌血癥顯著相關，因此，結石成分可能與菌血癥的發生有緊密聯系，即使術前采用抗菌藥物治療，也不能完全阻止感染發生。同時，臨床上患者存在下列特征時常易誘發DIC：① 重癥感染；② 急性或暴發性感染；③ 在細菌感染層面，存在革蘭陽性菌感染的患者并發DIC的幾率升高^[22]。本例患者最終由于菌血癥激活凝血過程、刺激細胞因子釋放、活化血小板等機制導致DIC，因此了解MPCNL圍手術期導致菌血癥發生的原因至關重要。目前考慮本例患者出現DIC的主要原因可能包括：① 術前尿路感染未得到有效控制；② 術中碎石時長過久，通過腎盞穿刺進入腎盂時可能破壞了正常尿路上皮細胞，淋巴管和靜脈通道直接暴露在沖洗液和腎盆腔環境中，腎盂內壓由于結石過大、通道過小、灌注壓力及流量過高等原因而較平時增大；③ 機體抗病能力下降。

因此，MPCNL圍手術期臨床管理策略目前主要分為4個部分：① 術前感染評估及抗菌藥物的使用：患者存在高危感染因素、術前檢查顯示結石負荷大、尿培養陽性、腎臟積水梗阻時，需進行充分抗感染治療，可針對藥敏試驗結果制定抗菌藥物使用方案，若尿培養無異常可選用廣譜抗菌藥物；② 術中操作：合理縮短碎石時間，使用軟鏡鞘降低灌注壓力及其他降低腎盂內壓力的方法，感染風險高危患者進行術中結石細菌培養及腎和盆腔尿培養，必要時可預防性使用抗菌藥物；③ 術后早期預警：關注患者血象、體征、癥狀，術后2 h白細胞計數低于2.85×10⁹/L為嚴重感染的預測指標^[23]；④ 治療方案：根據有關指南，采用針對病因施治、支持療法和其他對應的輔助治療。

綜上，MPCNL術后并發SIRS導致DIC時，患者常常病情進展驟速，甚至危及生命，這要求術前醫生根據患者性別、結石形狀、直徑、數量、腎盂是否積水膿腫、腎臟結構、腎盂腎盞是否擴張、術前是否尿路感染、尿培養結果、是否有糖尿病病史、是否長期放置輸尿管支架等綜合評估感染風險。術中需控制手術時間，必要時將術中結石細菌培養及腎和盆腔尿培養作為輔助手段以預測感染的發生發展及轉歸。術后應關注患者癥狀、引流情況及實驗室檢查指標。若患者病情變化，需快速識別，給予恰當治療，避免更大的傷害。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。