引用本文： 張洋銘, 陳家磊, 項舟. 骶骨開放性分離移位骨折手術治療一例. 華西醫學, 2021, 36(4): 559-560. doi: 10.7507/1002-0179.202006380 復制
病例介紹 患者，男，38 歲，于工地做工時被巨石高空墜落直接砸傷腰骶部致大面積皮膚缺損，在當地醫院予以頭部清創縫合、腰部紗布填塞加壓止血、輸血及抗感染治療處理后急診來我院，以“重物砸傷致腰部疼痛、流血 9 h”于 2018 年 7 月 22 日收入我科。體格檢查（查體）：腰骶部可見一約 5 cm×30 cm 的橫行較大不規則皮膚缺損，骶骨外露，表面可見異物殘留，周圍皮膚潛行脫套，雙下肢足背動脈可捫及，感覺減退，雙下肢能主動活動，肛周感覺減弱，肛門括約肌肌力減弱，雙下肢肌力正常，肢端感覺、循環可，因腰部疼痛雙下肢各關節活動度查體不配合，無心悸胸悶，小便次數多，偶見大便失禁。我院骨盆 X 線片及 CT 檢查提示：骨盆環形態失常（圖1a），骶岬、骶骨體及左髂骨粉碎性骨折，骶 3 與骶 4 間橫行分離移位約 3.65 cm，盆腔及骶前間隙少量積液積血，骶岬及臀部周圍軟組織腫脹、散在積氣、游離碎骨片影及高密度影，雙髖關節在位（圖1b～1d）。診斷：① 開放性骶骨骨折伴皮膚軟組織缺損；② 失血性休克；③ 骶神經損傷。
圖1
患者治療前后影像學圖片及內固定取出術前傷口外觀像
a. 受傷時骨盆正位 X 線片，可見骨盆環形態失常；b～d. 受傷時骨盆正、側、后位 CT 重建影像，可見骶岬、骶骨體及左髂骨粉碎性骨折，骶 3 與骶 4 間橫行分離移位約 3.65 cm，斷端大量紗布填塞；e、f. 術后骨盆正位及骶尾椎側位 X 線片，可見內固定影，骨折復位及鋼絲克氏針位置好，未見明顯斷裂或松動征象；g. 內固定取出術前傷口外觀像，可見長 40+ cm 橫行陳舊性瘢痕，愈合可；h. 內固定取出術前骨盆正位 X 線片，可見內固定影，未見明顯斷裂或松動征象；i、j. 內固定取出術前骨盆冠狀位及橫斷位 CT 片，可見內固定影，未見明顯斷裂或松動征象；k、l. 內固定取出術后 3 個月隨訪骨盆正位及骶尾椎側位 X 線片
手術方案：采用分期手術治療，共分 3 個階段。第 1 階段：急診清創，搶救生命；第 2 階段：固定骶骨骨折；第 3 階段：多次擴創，植皮封閉創面。其中，第 2 階段為手術治療關鍵階段，具體手術步驟為：在全身麻醉下，患者取平臥位，予大量生理鹽水、過氧化氫及聚維酮碘反復沖洗骶尾部傷口；探查創腔，清除異物、壞死及感染組織，再次用大量生理鹽水、過氧化氫及聚維酮碘沖洗創面，徹底止血，適當鈍性分離暴露骶骨骨折斷端，復位斷端滿意后用克氏針 2 顆固定，并于骶骨兩側分別鉆孔后穿入鋼絲呈“8”字形擰緊復位骨折，共用 2 根鋼絲固定。兩側克氏針尾端折彎切斷，術中透視見骨折復位及鋼絲克氏針位置好。充分止血，縫合后安置真空輔助閉合引流裝置。骶骨骨折復位手術用時約 120 min，出血量總共約 300 mL。術后復查骨盆正位及骶尾椎側位 X 線片提示：骶骨骨折復位良好，內固定穩定（圖1e、1f）。
手術效果：患者于 18 個月后再次于我院行骶骨骨折內固定取出術，術前查體示傷口瘢痕愈合（圖1g），復查骨盆 X 線片（圖1h）及骨盆 CT（圖1i、1j）提示骶椎見內固定影，未見明顯斷裂或松動征象。內固定取出術后 3 個月隨訪復查骨盆正位及骶尾椎側位 X 線片（圖1k、1l），根據 Matta 影像學標準[1]評定術后骨折復位質量為優，Majeed SA 骨盆功能評分[2]為良，36 項健康狀況調查問卷評分[3]其生理機能、生理職能、情感職能、健康變化自評的維度評分均大于正常平均值。
討論 骶骨位于人體中央，是構成骨盆后環的一個非常重要的骨性結構。骨盆骨折占全身骨折的 4%～5%，開放性的骨盆骨折雖只占骨盆骨折的 2%～4%，但其是一種嚴重致命創傷，其病死率為 30%～50%[4-5]，病死率高的原因為早期盆腔血管損傷所引起的大出血，容易出現休克情況[6]。大部分骨盆骨折的出血來自靜脈損傷和骨折斷端，由于骨折斷端的活動導致出血難以控制從而加重休克，所以早期穩定骨折有重要的意義[7-8]。但對于開放性骨盆骨折是否行一期骨折內固定尚存在爭議[9]，部分學者認為雖然給予內固定治療可以控制骨盆出血，但若傷口不能保證清潔就進行內固定治療，在發生感染后細菌極易聚集在內固定物和骨骼的貼合處導致感染難以控制，最終可能發展成為感染中毒性休克而死亡[10]。
此例手術治療成功的關鍵因素之一是第 1 階段的徹底清創，為第 2 階段骶骨內固定術提供了牢固的基礎。骶骨骨折的治療基于骶骨自身的解剖特點及所處位置決定了骶骨骨折手術的多樣性，常采用的內固定方法包括鎖定加壓鋼板以及骶髂關節螺釘固定[11]。鎖定加壓鋼板內固定方式治療骶骨骨折操作簡單，術中不需要反復透視，從而縮短手術時間，可減少放射線對患者和醫護人員的損傷[12]，但其費用較高，術后負重時間尚不確切，需要進一步的生物力學測定。經皮骶髂關節螺釘固定通過術中實時 CT 定位引導下操作，可減少手術創傷、出血及感染等并發癥，但實時 CT 定位價格昂貴，且要求術者對骶骨中上部的解剖結構有一定的掌握從而達到對骨折處的準確復位，否則可能出現螺釘誤入骶孔或骶管導致醫源性神經損傷[13]。
對于開放性骶骨骨折這種較少見的病例，使用本例手術的克氏針張力帶內固定術，可減輕患者經濟負擔，利于周圍皮瓣存活，減少感染可能，為患者進一步清創、植皮打下了牢固的基礎；與單純克氏針內固定術相比，張力帶能對斷端骨塊進行加壓，提升強度及抗扭力，更能取得良好的臨床療效。但其仍存在固定強度較差、術后功能鍛煉開始時間延后、治療時間較長等其他問題。
綜上所述，本例患者在采用克氏針張力帶內固定術治療骶骨開放性分離移位骨折后取得了不錯的臨床效果，我們報道此病例，期望臨床醫生在遇到相似病例時多一種治療選擇。
病例介紹 患者，男，38 歲，于工地做工時被巨石高空墜落直接砸傷腰骶部致大面積皮膚缺損，在當地醫院予以頭部清創縫合、腰部紗布填塞加壓止血、輸血及抗感染治療處理后急診來我院，以“重物砸傷致腰部疼痛、流血 9 h”于 2018 年 7 月 22 日收入我科。體格檢查（查體）：腰骶部可見一約 5 cm×30 cm 的橫行較大不規則皮膚缺損，骶骨外露，表面可見異物殘留，周圍皮膚潛行脫套，雙下肢足背動脈可捫及，感覺減退，雙下肢能主動活動，肛周感覺減弱，肛門括約肌肌力減弱，雙下肢肌力正常，肢端感覺、循環可，因腰部疼痛雙下肢各關節活動度查體不配合，無心悸胸悶，小便次數多，偶見大便失禁。我院骨盆 X 線片及 CT 檢查提示：骨盆環形態失常（圖1a），骶岬、骶骨體及左髂骨粉碎性骨折，骶 3 與骶 4 間橫行分離移位約 3.65 cm，盆腔及骶前間隙少量積液積血，骶岬及臀部周圍軟組織腫脹、散在積氣、游離碎骨片影及高密度影，雙髖關節在位（圖1b～1d）。診斷：① 開放性骶骨骨折伴皮膚軟組織缺損；② 失血性休克；③ 骶神經損傷。
圖1
患者治療前后影像學圖片及內固定取出術前傷口外觀像
a. 受傷時骨盆正位 X 線片，可見骨盆環形態失常；b～d. 受傷時骨盆正、側、后位 CT 重建影像，可見骶岬、骶骨體及左髂骨粉碎性骨折，骶 3 與骶 4 間橫行分離移位約 3.65 cm，斷端大量紗布填塞；e、f. 術后骨盆正位及骶尾椎側位 X 線片，可見內固定影，骨折復位及鋼絲克氏針位置好，未見明顯斷裂或松動征象；g. 內固定取出術前傷口外觀像，可見長 40+ cm 橫行陳舊性瘢痕，愈合可；h. 內固定取出術前骨盆正位 X 線片，可見內固定影，未見明顯斷裂或松動征象；i、j. 內固定取出術前骨盆冠狀位及橫斷位 CT 片，可見內固定影，未見明顯斷裂或松動征象；k、l. 內固定取出術后 3 個月隨訪骨盆正位及骶尾椎側位 X 線片
手術方案：采用分期手術治療，共分 3 個階段。第 1 階段：急診清創，搶救生命；第 2 階段：固定骶骨骨折；第 3 階段：多次擴創，植皮封閉創面。其中，第 2 階段為手術治療關鍵階段，具體手術步驟為：在全身麻醉下，患者取平臥位，予大量生理鹽水、過氧化氫及聚維酮碘反復沖洗骶尾部傷口；探查創腔，清除異物、壞死及感染組織，再次用大量生理鹽水、過氧化氫及聚維酮碘沖洗創面，徹底止血，適當鈍性分離暴露骶骨骨折斷端，復位斷端滿意后用克氏針 2 顆固定，并于骶骨兩側分別鉆孔后穿入鋼絲呈“8”字形擰緊復位骨折，共用 2 根鋼絲固定。兩側克氏針尾端折彎切斷，術中透視見骨折復位及鋼絲克氏針位置好。充分止血，縫合后安置真空輔助閉合引流裝置。骶骨骨折復位手術用時約 120 min，出血量總共約 300 mL。術后復查骨盆正位及骶尾椎側位 X 線片提示：骶骨骨折復位良好，內固定穩定（圖1e、1f）。
手術效果：患者于 18 個月后再次于我院行骶骨骨折內固定取出術，術前查體示傷口瘢痕愈合（圖1g），復查骨盆 X 線片（圖1h）及骨盆 CT（圖1i、1j）提示骶椎見內固定影，未見明顯斷裂或松動征象。內固定取出術后 3 個月隨訪復查骨盆正位及骶尾椎側位 X 線片（圖1k、1l），根據 Matta 影像學標準[1]評定術后骨折復位質量為優，Majeed SA 骨盆功能評分[2]為良，36 項健康狀況調查問卷評分[3]其生理機能、生理職能、情感職能、健康變化自評的維度評分均大于正常平均值。
討論 骶骨位于人體中央，是構成骨盆后環的一個非常重要的骨性結構。骨盆骨折占全身骨折的 4%～5%，開放性的骨盆骨折雖只占骨盆骨折的 2%～4%，但其是一種嚴重致命創傷，其病死率為 30%～50%[4-5]，病死率高的原因為早期盆腔血管損傷所引起的大出血，容易出現休克情況[6]。大部分骨盆骨折的出血來自靜脈損傷和骨折斷端，由于骨折斷端的活動導致出血難以控制從而加重休克，所以早期穩定骨折有重要的意義[7-8]。但對于開放性骨盆骨折是否行一期骨折內固定尚存在爭議[9]，部分學者認為雖然給予內固定治療可以控制骨盆出血，但若傷口不能保證清潔就進行內固定治療，在發生感染后細菌極易聚集在內固定物和骨骼的貼合處導致感染難以控制，最終可能發展成為感染中毒性休克而死亡[10]。
此例手術治療成功的關鍵因素之一是第 1 階段的徹底清創，為第 2 階段骶骨內固定術提供了牢固的基礎。骶骨骨折的治療基于骶骨自身的解剖特點及所處位置決定了骶骨骨折手術的多樣性，常采用的內固定方法包括鎖定加壓鋼板以及骶髂關節螺釘固定[11]。鎖定加壓鋼板內固定方式治療骶骨骨折操作簡單，術中不需要反復透視，從而縮短手術時間，可減少放射線對患者和醫護人員的損傷[12]，但其費用較高，術后負重時間尚不確切，需要進一步的生物力學測定。經皮骶髂關節螺釘固定通過術中實時 CT 定位引導下操作，可減少手術創傷、出血及感染等并發癥，但實時 CT 定位價格昂貴，且要求術者對骶骨中上部的解剖結構有一定的掌握從而達到對骨折處的準確復位，否則可能出現螺釘誤入骶孔或骶管導致醫源性神經損傷[13]。
對于開放性骶骨骨折這種較少見的病例，使用本例手術的克氏針張力帶內固定術，可減輕患者經濟負擔，利于周圍皮瓣存活，減少感染可能，為患者進一步清創、植皮打下了牢固的基礎；與單純克氏針內固定術相比，張力帶能對斷端骨塊進行加壓，提升強度及抗扭力，更能取得良好的臨床療效。但其仍存在固定強度較差、術后功能鍛煉開始時間延后、治療時間較長等其他問題。
綜上所述，本例患者在采用克氏針張力帶內固定術治療骶骨開放性分離移位骨折后取得了不錯的臨床效果，我們報道此病例，期望臨床醫生在遇到相似病例時多一種治療選擇。
