引用本文： 張星霞, 陳鑫容, 胡艷杰, 李卡. 基于中文數據庫的我國免疫營養研究現狀分析. 華西醫學, 2023, 38(1): 65-71. doi: 10.7507/1002-0179.202006122 復制
免疫營養是一種靶向性營養治療，對腫瘤發生發展過程中的免疫、代謝和炎癥變化具有重要調節作用[1-2]，在臨床應用中多指含有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 多不飽和脂肪酸、RNA、膳食纖維、益生菌等特殊營養素的營養制劑[3]，又稱為免疫調節劑或藥理營養。1992 年，Daly 等[4]將含有精氨酸、ω-3 脂肪酸及核苷酸的免疫營養支持用于上消化道腫瘤術后患者，發現其能夠改善免疫、代謝和臨床結果，此后越來越多學者關注免疫營養在患者營養支持中的應用。免疫營養具有營養支持和免疫調節雙重作用，不僅能夠改善患者的營養狀況，還能提高和改善機體免疫功能，調節炎癥反應，保護腸道黏膜，防止腸道細菌易位[5-6]，至今已廣泛應用于腫瘤、手術、創傷、燒傷、膿毒癥等危重患者[7]。本研究旨在從文獻計量學的角度，基于中文數據庫對我國免疫營養的研究現狀進行分析，以期促進免疫營養臨床應用，并為未來研究提供參考思路。
1 資料與方法
1.1 文獻檢索方法
選取中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、維普及萬方數據庫，檢索國內公開發表的標題、關鍵詞及摘要中包含“免疫營養”“免疫調節劑”“藥理營養”“谷氨酰胺”“ω-3 脂肪酸”“精氨酸”及“核苷酸”的文獻，檢索時間截至 2022 年 8 月。納入標準：滿足以上檢索條件的所有期刊論文及學位論文。排除標準：無法獲取全文的期刊論文、會議摘要、新聞及需要電話或紙質索取、非公開發表等類型的文獻。通過閱讀題目及摘要判斷文章是否符合納入與排除標準，無法判斷者閱讀全文后決定是否納入。以中國知網為例，具體檢索策略為：（（（（主題%='免疫營養' or 題名%='免疫營養' or title='免疫營養' or v_subject='免疫營養'） OR （主題%='免疫調節劑' or 題名%='免疫調節劑' or title='免疫調節劑' or v_subject='免疫調節劑'）） OR （主題%='藥理營養' or 題名%='藥理營養' or title='藥理營養' or v_subject='藥理營養'）） AND （主題%='營養支持' or 題名%='營養支持' or title='營養支持' or v_subject='營養支持'））。
1.2 文獻分析方法
使用 Excel 和 EndNote X7 軟件進行數據提取和統計分析。由 2 名研究人員單獨閱讀并提取以下信息：包括文獻題目、作者、作者單位、分布地區及單位（以納入文獻的第一作者所在單位進行分析）、發表年份、期刊來源、期刊類型、資助基金（多項基金支持的文章僅計算 1 次資助基金，以最高級別項目為準）等外部特征，設計類型、研究對象、營養支持的方式及營養制劑的種類等內部特征，計算文章合著率（指合著論文數占全部論文數的百分比）、合作度（指每篇論文的平均作者數）等特征。2 名研究人員意見不一致時，通過雙方討論達成一致。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到相關文獻 5994 篇，刪除重復文獻后剩余文獻 3103 篇。以題目、摘要及全文為順序閱讀文獻，最終納入文獻 725 篇，其中期刊文獻 647 篇，學位論文 78 篇。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：中國知網（
2.2 文獻的時間分布情況
根據統計結果，我國免疫營養研究始于 1997 年[8]，已發表免疫營養相關文獻 725 篇，2015 年和 2020 年發文量最高。每年的發文量見表1。
表1
1997 年－2022 年有關免疫營養的年發文量
2.3 文獻的地區分布及單位發文量
分析結果表明 725 篇文獻分別來自我國 32 個省份、直轄市、自治區，文獻分布地域廣泛但不均衡，呈現東南地區多、西北地區少的狀態。以江蘇省發文最多，其次為廣東省、浙江省、上海市。在單位發文量方面，中國人民解放軍東部戰區總醫院多于其他單位，其次為四川大學華西醫院。詳細信息見表2 和表3。
表2
發文量前 10 位的地區及其發文量（n=725）
表3
發文量前 10 位的機構及其發文量（n=725）
2.4 文獻的期刊分布
在納入的 725 篇文獻中，除去 78 篇學位論文，共 647 篇關于免疫營養的期刊文獻。這些期刊文獻中 22 種為北京大學《中文核心期刊要目總覽》（2020 年版）來源期刊，載文 135 篇（20.9%）；77 種來源于中國科技論文統計源期刊（2021 年－2022 年），載文 234 篇（36.2%）；非核心期刊 113 種，載文 274 篇（42.3%）；另有 4 篇英文文獻來源于 4 種英文期刊。詳細情況見表4。
表4
發文量前 10 位的期刊（n=647）
2.5 文獻的被引次數
截至 2022 年 8 月，總被引次數排名前 10 位的文獻[9-18]見表5，其中包括 6 篇文獻綜述[9-11, 13, 15-16]及 4 篇隨機對照研究[12, 14, 17-18]。排名前 3 位的均為中國人民解放軍東部戰區總醫院黎介壽院士及其研究團隊發表的文獻綜述，其綜述了免疫營養在臨床營養支持中的作用及價值，為我國免疫營養的發展奠定了基礎。
表5
被引次數前 10 位的文獻
2.6 文獻的合作撰文情況
除去 2 篇指南[2, 19]（鑒于指南一般由多人制定，涉及作者數量多，對文章合作度影響較大），納入文獻共涉及作者 1944 位，單篇文獻作者最多為 12 人，最少為 1 人。其中由 1 人單獨完成的文章有 218 篇，507 篇文獻由 2 位及以上作者合作完成。文章合作度為 2.7（1944/723），表明每篇文章平均由 2.7 位作者完成；合著率為 70.1%（507/723）。
2.7 文獻的資金資助情況
在納入研究的 725 篇文獻中，121 篇文獻報告了資助基金及項目。其中國家級項目 21 篇，省級項目最多，為 62 篇，占所有資助項目總數的 51.2%（62/121），市級項目 29 篇，區縣級項目 4 篇，院校級項目 5 篇。
2.8 文獻的研究類型
納入的 725 篇文獻包括原始研究 499 篇（68.8%）和二次研究 226 篇（31.2%），原始研究包括隨機對照研究和觀察性研究，二次研究包括文獻綜述、系統評價及指南/專家論壇。其中隨機對照試驗占 67.4%，文獻綜述占 26.9%。具體情況見表6。
表6
納入文獻的研究類型（n=725）
2.9 文獻的研究對象
通過分析 499 篇原始研究中的研究對象，發現免疫營養多應用于消化道疾病，尤其是胃腸道腫瘤患者，占 42.5%，其次是重癥胰腺炎和腦血管疾病患者。研究大多集中于免疫營養與普通營養支持間的比較。另外，免疫營養在老年患者壓瘡的預防、腎移植、重癥肌無力、重癥結核患者中的應用也有報道。具體情況見表7。
表7
應用免疫營養的研究對象分布情況（n=499）
2.10 文獻中免疫營養的時機、途徑及制劑的使用
營養支持的方式分為腸內營養和腸外營養[20]。在納入的 499 篇原始研究中，絕大多數文獻采用腸內營養，占 88.4%（n=441），采用腸外營養者占 8.0%（n=40），采用腸內聯合腸外營養支持的方式占 3.6%（n=18）。
臨床常用的免疫營養制劑有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 多不飽和脂肪酸、RNA 及膳食纖維等特殊營養素的營養制劑[21]。在免疫營養制劑的選擇方面，大多數研究（350 篇，70.1%）都采用 2 種或以上的免疫營養素進行營養支持［腸內營養乳劑（TPF-T）、腸內營養混懸液 （TPSPA）及腸內營養混懸液（TP-TW）等營養制劑包含多種免疫營養成分，故在統計分析過程中歸屬于 2 種以上］；24.4%的研究（122 篇）僅使用單一營養素；另有部分文獻未明確說明使用何種免疫營養制劑（n=27）。谷氨酰胺是臨床最常用的免疫營養素（n=181），其次為精氨酸（n=38）和ω-3 脂肪酸（n=32）；TPF-T 是最常用的腸內免疫營養制劑（n=162），其次為 TPSPA（n=21）和 TP-TW（n=8）。
3 討論
3.1 免疫營養在我國的發展現狀
文獻檢索結果表示，自 1997 年免疫營養首次報道[8]以來，已成為我國臨床營養支持領域重點關注的問題，其中 2015 年和 2020 年發文量最高，均為 62 篇。早期研究主要集中于對國外研究證據的綜述及其在胃腸道腫瘤等消化道疾病患者中的應用，隨著研究的增多，逐漸被應用于腦卒中、重癥燒傷、慢性阻塞性肺疾病及其他重癥監護室重癥患者。研究類型主要包括文獻綜述及臨床隨機對照試驗，文獻綜述主要集中于各類免疫營養制劑的作用機制及其對臨床患者的作用效果；隨機對照試驗主要集中于普通營養支持制劑與免疫營養制劑對患者結局預后影響的比較，且多數研究表明，跟普通營養制劑相比，免疫營養支持不僅能夠改善患者的營養狀況，還可以參與免疫調節和控制炎性反應，減少感染性并發癥的發生[22-25]。
3.2 免疫營養在臨床的應用領域
免疫營養廣泛應用于手術、創傷和燒傷等危重患者，且在外科手術患者中的應用效果得到了大量研究證據的證實[26-27]。通過統計國內相關研究可見，免疫營養廣泛應用于臨床各類患者，主要包括消化道疾病、腦血管病及重度顱腦損傷患者，在呼吸系統疾病、膿毒癥患者、嚴重創傷和燒傷患者中也比較常見，另外，腎移植、重度肌無力、重癥結核等消耗性疾病患者中也有報道。消化道是機體攝取、消化和吸收營養物質的通道，其結構與功能的損傷嚴重影響機體的營養狀態及能量供給，而免疫營養作為改善患者營養狀況和維持機體免疫功能的主要營養制劑，廣泛應用于消化道疾病患者，尤其是胃腸道腫瘤患者，且經過近 20 年的發展，中國抗癌協會已形成腫瘤免疫營養治療指南[2, 19]等多項指南。對于腦血管病及重癥顱腦損傷患者，早期給予免疫營養支持能夠有效滿足患者的營養需求，改善機體的免疫功能，控制炎性反應，促進病情恢復和改善預后；ω-3 多不飽和脂肪酸能抑制損傷早期的炎性反應，減輕感染程度，促進患者神經功能恢復，從而提高患者的生存質量。但對于創傷和膿毒癥患者，免疫營養支持尚有爭議，研究表明對早期膿毒癥患者進行免疫營養治療能夠改善血管內皮細胞的功能，減輕機體的炎癥反應，降低疾病的嚴重程度[28]，但其效果受營養支持途徑的影響[6]，且對嚴重膿毒癥患者可能有不利影響[1, 28]，只有少數研究表明其對嚴重膿毒癥患者是安全的[27]。因此，免疫營養在嚴重膿毒癥、重度創傷等危重患者中的應用尚需進一步研究及證實。
3.3 免疫營養支持的途徑
本文結果顯示，營養支持的方式以腸內營養為主，表明在營養支持的方式選擇上，多傾向于腸內營養。與腸外營養相比，腸內營養具有多項優勢，如更符合機體生理且有助于腸道黏膜功能及結構的恢復、經濟實用、并發癥少。國內外多項指南[29-30]推薦對于需進行營養支持的手術患者，在胃腸道功能良好的狀況下，腸內營養優于腸外營養。另外，根據本研究分析結果，聯合使用腸內營養和腸外營養的僅占 3.6%，而郭志學等[31]通過比較不同營養支持方式對胃癌患者治療效果的影響，發現與單獨使用腸內營養或腸外營養相比，早期聯合使用腸內營養+腸外營養的方式更有利于促進患者的免疫功能及營養狀況的恢復。但由于目前相關研究缺乏，臨床應用相對較少，腸內營養聯合腸外營養的免疫營養支持在臨床中的應用效果還需要大樣本、高質量的研究來探討，以促進聯合免疫營養支持的推廣。
3.4 營養支持的時機
在免疫營養支持的時機方面，少有研究報道營養支持的時機對臨床結果的單獨效應，謝琦等[32]比較了不同時機給予免疫營養支持對胃癌患者的治療效果，試驗組在圍手術期即給予免疫營養支持，而對照組僅在術后早期應用，結果表明圍手術期使用免疫營養支持在改善患者的營養狀況、糾正免疫功能、減少術后并發癥發生率等方面均優于僅術后早期使用。
3.5 免疫營養制劑的種類
臨床常用的營養制劑包括谷氨酰胺、精氨酸和ω-3 多不飽和脂肪酸，其中谷氨酰胺的應用最廣泛。根據研究報道的商品名，瑞能（腸內營養乳劑，TPF-T）、士強（腸內營養混懸液，TPSPA）和茚沛（腸內營養混懸液，TP-TW）是常見的營養支持制劑，其中 TPF-T 最常用，其主要免疫成分為ω-3 多不飽和脂肪酸、核苷酸及多種維生素[12]；TPSPA 的主要成分有谷氨酰胺、精氨酸及ω-3 多不飽和脂肪酸[18]；TP-TW 的主要成分包括精氨酸、核苷酸及維生素 C 及 E[33]。谷氨酰胺作為腸道代謝的必需物質，能夠促進蛋白質的合成，調節機體的代謝，促進腸黏膜的再生；精氨酸能夠促進細胞免疫功能，提高機體的抗感染能力；ω-3 多不飽和脂肪酸可以通過競爭方式來影響花生四烯酸的代謝，有助于抑制過度炎性反應[34]，因此通過免疫營養支持，能夠有效緩解炎性反應，改善免疫功能，降低感染等并發癥的發生率。根據本研究結果，70.1%的臨床試驗采用 2 種或以上免疫營養素聯合進行營養干預。有研究表明，單一的免疫營養素作用有限，一項網狀 meta 分析表明，精氨酸+RNA+ω-3 脂肪酸在降低胃癌患者術后感染性并發癥的效果方面優于精氨酸+RNA 方案和精氨酸+谷氨酰胺方案[35]，而另一項納入了 83 篇隨機對照試驗的 meta 分析并未表明不同組合間的優劣差別[6]，因此還需進一步研究證實。需要注意的是，仍有 27 篇文章沒有明確說明研究中所使用的免疫營養物質的種類，這將影響試驗的可重復性及研究結果的推廣。
3.6 免疫營養支持的爭議
免疫營養在胃腸道腫瘤等消化系統疾病、重度顱腦損傷、嚴重創傷、重度燒傷、膿毒癥等危重患者中應用廣泛，具有糾正患者營養不良、調節機體免疫功能、控制炎性反應、減少并發癥、改善患者生存質量等多重效果，有利于患者預后和康復。同時，免疫營養在臨床應用中仍存在一些爭議，進而影響其在臨床中的推廣。首先，目前研究集中于免疫營養與普通營養的效果對比，鮮有研究探討不同營養素之間的效果差異及其不同種類及劑量的組合對患者臨床結局的影響；其次，對于手術患者，研究對象多為目前存在營養風險或營養不良的患者，而對營養狀況良好的患者未見相關報道，國外研究指出對于胃腸道手術患者，無論其營養狀況如何，都應給予免疫營養支持[36]，故對于營養狀況良好的患者是否需要免疫營養尚需進一步的研究；最后，免疫營養支持在外科手術患者中的應用已被大量研究證實，但對于危重患者，免疫營養支持的途徑、免疫營養制劑的選擇及給予的時機仍是研究的熱點。
綜上，近年來免疫營養在我國受到各界學者的高度重視，其廣泛應用于胃腸道腫瘤等消化系統疾病、重度顱腦損傷、嚴重創傷、重度燒傷、膿毒癥等患者，具有糾正營養不良、調節免疫功能、控制炎性反應、減少并發癥、改善生存質量等多重效果，在腫瘤患者、手術患者、創傷及早期膿毒癥患者中的應用得到越來越多的肯定，但在重度膿毒癥患者中的應用需更多研究來探討。此外，免疫營養的研究內容單一[37-38]，需進一步豐富，且最佳的給予時機、途徑及制劑的選擇及種類的搭配還需進一步研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
免疫營養是一種靶向性營養治療，對腫瘤發生發展過程中的免疫、代謝和炎癥變化具有重要調節作用[1-2]，在臨床應用中多指含有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 多不飽和脂肪酸、RNA、膳食纖維、益生菌等特殊營養素的營養制劑[3]，又稱為免疫調節劑或藥理營養。1992 年，Daly 等[4]將含有精氨酸、ω-3 脂肪酸及核苷酸的免疫營養支持用于上消化道腫瘤術后患者，發現其能夠改善免疫、代謝和臨床結果，此后越來越多學者關注免疫營養在患者營養支持中的應用。免疫營養具有營養支持和免疫調節雙重作用，不僅能夠改善患者的營養狀況，還能提高和改善機體免疫功能，調節炎癥反應，保護腸道黏膜，防止腸道細菌易位[5-6]，至今已廣泛應用于腫瘤、手術、創傷、燒傷、膿毒癥等危重患者[7]。本研究旨在從文獻計量學的角度，基于中文數據庫對我國免疫營養的研究現狀進行分析，以期促進免疫營養臨床應用，并為未來研究提供參考思路。
1 資料與方法
1.1 文獻檢索方法
選取中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、維普及萬方數據庫，檢索國內公開發表的標題、關鍵詞及摘要中包含“免疫營養”“免疫調節劑”“藥理營養”“谷氨酰胺”“ω-3 脂肪酸”“精氨酸”及“核苷酸”的文獻，檢索時間截至 2022 年 8 月。納入標準：滿足以上檢索條件的所有期刊論文及學位論文。排除標準：無法獲取全文的期刊論文、會議摘要、新聞及需要電話或紙質索取、非公開發表等類型的文獻。通過閱讀題目及摘要判斷文章是否符合納入與排除標準，無法判斷者閱讀全文后決定是否納入。以中國知網為例，具體檢索策略為：（（（（主題%='免疫營養' or 題名%='免疫營養' or title='免疫營養' or v_subject='免疫營養'） OR （主題%='免疫調節劑' or 題名%='免疫調節劑' or title='免疫調節劑' or v_subject='免疫調節劑'）） OR （主題%='藥理營養' or 題名%='藥理營養' or title='藥理營養' or v_subject='藥理營養'）） AND （主題%='營養支持' or 題名%='營養支持' or title='營養支持' or v_subject='營養支持'））。
1.2 文獻分析方法
使用 Excel 和 EndNote X7 軟件進行數據提取和統計分析。由 2 名研究人員單獨閱讀并提取以下信息：包括文獻題目、作者、作者單位、分布地區及單位（以納入文獻的第一作者所在單位進行分析）、發表年份、期刊來源、期刊類型、資助基金（多項基金支持的文章僅計算 1 次資助基金，以最高級別項目為準）等外部特征，設計類型、研究對象、營養支持的方式及營養制劑的種類等內部特征，計算文章合著率（指合著論文數占全部論文數的百分比）、合作度（指每篇論文的平均作者數）等特征。2 名研究人員意見不一致時，通過雙方討論達成一致。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到相關文獻 5994 篇，刪除重復文獻后剩余文獻 3103 篇。以題目、摘要及全文為順序閱讀文獻，最終納入文獻 725 篇，其中期刊文獻 647 篇，學位論文 78 篇。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：中國知網（
2.2 文獻的時間分布情況
根據統計結果，我國免疫營養研究始于 1997 年[8]，已發表免疫營養相關文獻 725 篇，2015 年和 2020 年發文量最高。每年的發文量見表1。
表1
1997 年－2022 年有關免疫營養的年發文量
2.3 文獻的地區分布及單位發文量
分析結果表明 725 篇文獻分別來自我國 32 個省份、直轄市、自治區，文獻分布地域廣泛但不均衡，呈現東南地區多、西北地區少的狀態。以江蘇省發文最多，其次為廣東省、浙江省、上海市。在單位發文量方面，中國人民解放軍東部戰區總醫院多于其他單位，其次為四川大學華西醫院。詳細信息見表2 和表3。
表2
發文量前 10 位的地區及其發文量（n=725）
表3
發文量前 10 位的機構及其發文量（n=725）
2.4 文獻的期刊分布
在納入的 725 篇文獻中，除去 78 篇學位論文，共 647 篇關于免疫營養的期刊文獻。這些期刊文獻中 22 種為北京大學《中文核心期刊要目總覽》（2020 年版）來源期刊，載文 135 篇（20.9%）；77 種來源于中國科技論文統計源期刊（2021 年－2022 年），載文 234 篇（36.2%）；非核心期刊 113 種，載文 274 篇（42.3%）；另有 4 篇英文文獻來源于 4 種英文期刊。詳細情況見表4。
表4
發文量前 10 位的期刊（n=647）
2.5 文獻的被引次數
截至 2022 年 8 月，總被引次數排名前 10 位的文獻[9-18]見表5，其中包括 6 篇文獻綜述[9-11, 13, 15-16]及 4 篇隨機對照研究[12, 14, 17-18]。排名前 3 位的均為中國人民解放軍東部戰區總醫院黎介壽院士及其研究團隊發表的文獻綜述，其綜述了免疫營養在臨床營養支持中的作用及價值，為我國免疫營養的發展奠定了基礎。
表5
被引次數前 10 位的文獻
2.6 文獻的合作撰文情況
除去 2 篇指南[2, 19]（鑒于指南一般由多人制定，涉及作者數量多，對文章合作度影響較大），納入文獻共涉及作者 1944 位，單篇文獻作者最多為 12 人，最少為 1 人。其中由 1 人單獨完成的文章有 218 篇，507 篇文獻由 2 位及以上作者合作完成。文章合作度為 2.7（1944/723），表明每篇文章平均由 2.7 位作者完成；合著率為 70.1%（507/723）。
2.7 文獻的資金資助情況
在納入研究的 725 篇文獻中，121 篇文獻報告了資助基金及項目。其中國家級項目 21 篇，省級項目最多，為 62 篇，占所有資助項目總數的 51.2%（62/121），市級項目 29 篇，區縣級項目 4 篇，院校級項目 5 篇。
2.8 文獻的研究類型
納入的 725 篇文獻包括原始研究 499 篇（68.8%）和二次研究 226 篇（31.2%），原始研究包括隨機對照研究和觀察性研究，二次研究包括文獻綜述、系統評價及指南/專家論壇。其中隨機對照試驗占 67.4%，文獻綜述占 26.9%。具體情況見表6。
表6
納入文獻的研究類型（n=725）
2.9 文獻的研究對象
通過分析 499 篇原始研究中的研究對象，發現免疫營養多應用于消化道疾病，尤其是胃腸道腫瘤患者，占 42.5%，其次是重癥胰腺炎和腦血管疾病患者。研究大多集中于免疫營養與普通營養支持間的比較。另外，免疫營養在老年患者壓瘡的預防、腎移植、重癥肌無力、重癥結核患者中的應用也有報道。具體情況見表7。
表7
應用免疫營養的研究對象分布情況（n=499）
2.10 文獻中免疫營養的時機、途徑及制劑的使用
營養支持的方式分為腸內營養和腸外營養[20]。在納入的 499 篇原始研究中，絕大多數文獻采用腸內營養，占 88.4%（n=441），采用腸外營養者占 8.0%（n=40），采用腸內聯合腸外營養支持的方式占 3.6%（n=18）。
臨床常用的免疫營養制劑有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 多不飽和脂肪酸、RNA 及膳食纖維等特殊營養素的營養制劑[21]。在免疫營養制劑的選擇方面，大多數研究（350 篇，70.1%）都采用 2 種或以上的免疫營養素進行營養支持［腸內營養乳劑（TPF-T）、腸內營養混懸液 （TPSPA）及腸內營養混懸液（TP-TW）等營養制劑包含多種免疫營養成分，故在統計分析過程中歸屬于 2 種以上］；24.4%的研究（122 篇）僅使用單一營養素；另有部分文獻未明確說明使用何種免疫營養制劑（n=27）。谷氨酰胺是臨床最常用的免疫營養素（n=181），其次為精氨酸（n=38）和ω-3 脂肪酸（n=32）；TPF-T 是最常用的腸內免疫營養制劑（n=162），其次為 TPSPA（n=21）和 TP-TW（n=8）。
3 討論
3.1 免疫營養在我國的發展現狀
文獻檢索結果表示，自 1997 年免疫營養首次報道[8]以來，已成為我國臨床營養支持領域重點關注的問題，其中 2015 年和 2020 年發文量最高，均為 62 篇。早期研究主要集中于對國外研究證據的綜述及其在胃腸道腫瘤等消化道疾病患者中的應用，隨著研究的增多，逐漸被應用于腦卒中、重癥燒傷、慢性阻塞性肺疾病及其他重癥監護室重癥患者。研究類型主要包括文獻綜述及臨床隨機對照試驗，文獻綜述主要集中于各類免疫營養制劑的作用機制及其對臨床患者的作用效果；隨機對照試驗主要集中于普通營養支持制劑與免疫營養制劑對患者結局預后影響的比較，且多數研究表明，跟普通營養制劑相比，免疫營養支持不僅能夠改善患者的營養狀況，還可以參與免疫調節和控制炎性反應，減少感染性并發癥的發生[22-25]。
3.2 免疫營養在臨床的應用領域
免疫營養廣泛應用于手術、創傷和燒傷等危重患者，且在外科手術患者中的應用效果得到了大量研究證據的證實[26-27]。通過統計國內相關研究可見，免疫營養廣泛應用于臨床各類患者，主要包括消化道疾病、腦血管病及重度顱腦損傷患者，在呼吸系統疾病、膿毒癥患者、嚴重創傷和燒傷患者中也比較常見，另外，腎移植、重度肌無力、重癥結核等消耗性疾病患者中也有報道。消化道是機體攝取、消化和吸收營養物質的通道，其結構與功能的損傷嚴重影響機體的營養狀態及能量供給，而免疫營養作為改善患者營養狀況和維持機體免疫功能的主要營養制劑，廣泛應用于消化道疾病患者，尤其是胃腸道腫瘤患者，且經過近 20 年的發展，中國抗癌協會已形成腫瘤免疫營養治療指南[2, 19]等多項指南。對于腦血管病及重癥顱腦損傷患者，早期給予免疫營養支持能夠有效滿足患者的營養需求，改善機體的免疫功能，控制炎性反應，促進病情恢復和改善預后；ω-3 多不飽和脂肪酸能抑制損傷早期的炎性反應，減輕感染程度，促進患者神經功能恢復，從而提高患者的生存質量。但對于創傷和膿毒癥患者，免疫營養支持尚有爭議，研究表明對早期膿毒癥患者進行免疫營養治療能夠改善血管內皮細胞的功能，減輕機體的炎癥反應，降低疾病的嚴重程度[28]，但其效果受營養支持途徑的影響[6]，且對嚴重膿毒癥患者可能有不利影響[1, 28]，只有少數研究表明其對嚴重膿毒癥患者是安全的[27]。因此，免疫營養在嚴重膿毒癥、重度創傷等危重患者中的應用尚需進一步研究及證實。
3.3 免疫營養支持的途徑
本文結果顯示，營養支持的方式以腸內營養為主，表明在營養支持的方式選擇上，多傾向于腸內營養。與腸外營養相比，腸內營養具有多項優勢，如更符合機體生理且有助于腸道黏膜功能及結構的恢復、經濟實用、并發癥少。國內外多項指南[29-30]推薦對于需進行營養支持的手術患者，在胃腸道功能良好的狀況下，腸內營養優于腸外營養。另外，根據本研究分析結果，聯合使用腸內營養和腸外營養的僅占 3.6%，而郭志學等[31]通過比較不同營養支持方式對胃癌患者治療效果的影響，發現與單獨使用腸內營養或腸外營養相比，早期聯合使用腸內營養+腸外營養的方式更有利于促進患者的免疫功能及營養狀況的恢復。但由于目前相關研究缺乏，臨床應用相對較少，腸內營養聯合腸外營養的免疫營養支持在臨床中的應用效果還需要大樣本、高質量的研究來探討，以促進聯合免疫營養支持的推廣。
3.4 營養支持的時機
在免疫營養支持的時機方面，少有研究報道營養支持的時機對臨床結果的單獨效應，謝琦等[32]比較了不同時機給予免疫營養支持對胃癌患者的治療效果，試驗組在圍手術期即給予免疫營養支持，而對照組僅在術后早期應用，結果表明圍手術期使用免疫營養支持在改善患者的營養狀況、糾正免疫功能、減少術后并發癥發生率等方面均優于僅術后早期使用。
3.5 免疫營養制劑的種類
臨床常用的營養制劑包括谷氨酰胺、精氨酸和ω-3 多不飽和脂肪酸，其中谷氨酰胺的應用最廣泛。根據研究報道的商品名，瑞能（腸內營養乳劑，TPF-T）、士強（腸內營養混懸液，TPSPA）和茚沛（腸內營養混懸液，TP-TW）是常見的營養支持制劑，其中 TPF-T 最常用，其主要免疫成分為ω-3 多不飽和脂肪酸、核苷酸及多種維生素[12]；TPSPA 的主要成分有谷氨酰胺、精氨酸及ω-3 多不飽和脂肪酸[18]；TP-TW 的主要成分包括精氨酸、核苷酸及維生素 C 及 E[33]。谷氨酰胺作為腸道代謝的必需物質，能夠促進蛋白質的合成，調節機體的代謝，促進腸黏膜的再生；精氨酸能夠促進細胞免疫功能，提高機體的抗感染能力；ω-3 多不飽和脂肪酸可以通過競爭方式來影響花生四烯酸的代謝，有助于抑制過度炎性反應[34]，因此通過免疫營養支持，能夠有效緩解炎性反應，改善免疫功能，降低感染等并發癥的發生率。根據本研究結果，70.1%的臨床試驗采用 2 種或以上免疫營養素聯合進行營養干預。有研究表明，單一的免疫營養素作用有限，一項網狀 meta 分析表明，精氨酸+RNA+ω-3 脂肪酸在降低胃癌患者術后感染性并發癥的效果方面優于精氨酸+RNA 方案和精氨酸+谷氨酰胺方案[35]，而另一項納入了 83 篇隨機對照試驗的 meta 分析并未表明不同組合間的優劣差別[6]，因此還需進一步研究證實。需要注意的是，仍有 27 篇文章沒有明確說明研究中所使用的免疫營養物質的種類，這將影響試驗的可重復性及研究結果的推廣。
3.6 免疫營養支持的爭議
免疫營養在胃腸道腫瘤等消化系統疾病、重度顱腦損傷、嚴重創傷、重度燒傷、膿毒癥等危重患者中應用廣泛，具有糾正患者營養不良、調節機體免疫功能、控制炎性反應、減少并發癥、改善患者生存質量等多重效果，有利于患者預后和康復。同時，免疫營養在臨床應用中仍存在一些爭議，進而影響其在臨床中的推廣。首先，目前研究集中于免疫營養與普通營養的效果對比，鮮有研究探討不同營養素之間的效果差異及其不同種類及劑量的組合對患者臨床結局的影響；其次，對于手術患者，研究對象多為目前存在營養風險或營養不良的患者，而對營養狀況良好的患者未見相關報道，國外研究指出對于胃腸道手術患者，無論其營養狀況如何，都應給予免疫營養支持[36]，故對于營養狀況良好的患者是否需要免疫營養尚需進一步的研究；最后，免疫營養支持在外科手術患者中的應用已被大量研究證實，但對于危重患者，免疫營養支持的途徑、免疫營養制劑的選擇及給予的時機仍是研究的熱點。
綜上，近年來免疫營養在我國受到各界學者的高度重視，其廣泛應用于胃腸道腫瘤等消化系統疾病、重度顱腦損傷、嚴重創傷、重度燒傷、膿毒癥等患者，具有糾正營養不良、調節免疫功能、控制炎性反應、減少并發癥、改善生存質量等多重效果，在腫瘤患者、手術患者、創傷及早期膿毒癥患者中的應用得到越來越多的肯定，但在重度膿毒癥患者中的應用需更多研究來探討。此外，免疫營養的研究內容單一[37-38]，需進一步豐富，且最佳的給予時機、途徑及制劑的選擇及種類的搭配還需進一步研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
