全膝關節置換術患者術后有效的疼痛管理是實現加速康復外科的重要環節。外周神經阻滯對于術后疼痛的控制意義重大，臨床醫師致力于尋找對肌力影響小、有利于全膝關節置換術后運動功能早期恢復的神經阻滯。腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯可以選擇性阻滯膝關節后部末端感覺支，不影響腓總神經的運動支，從而能在充分鎮痛的條件下對肌力產生最小的影響。該文就腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯的提出、阻滯入路及方法、與不同神經阻滯聯合對全膝關節置換術后鎮痛的優勢進行綜述。
引用本文： 趙珊珊, 張宗旺. 腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯在全膝關節置換術后鎮痛中的應用. 華西醫學, 2022, 37(3): 473-476. doi: 10.7507/1002-0179.202005398 復制
隨著人口老齡化和肥胖問題的加劇，骨關節炎的發病率和患病率都呈逐年增高的趨勢[1]。全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是改善膝關節炎患者疼痛和功能的有效治療方法[2]，但 TKA 術后往往伴隨著劇烈的疼痛[3]。現有的多模式鎮痛中，外周神經阻滯因其能夠減少術后阿片類藥物的用量及其帶來的副反應得到臨床醫師的認可[4-5]。目前常用的神經阻滯主要有股神經阻滯（femoral nerve block，FNB）和收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）等針對膝關節前部疼痛的阻滯，以及針對膝關節后部疼痛的坐骨神經阻滯（sciatic nerve block，SNB）和選擇性脛神經阻滯，但 FNB 可對股四頭肌肌力產生明顯影響[6]，SNB 可導致膝以下的感覺和運動功能障礙，增加術后跌倒的風險[7-8]。同時有研究顯示，ACB 能達到類似 FNB 的膝關節前部鎮痛，避免不必要的運動阻滯，從而保留股四頭肌的力量，已應用于臨床[7]。選擇性脛神經阻滯用于膝關節后部鎮痛能得到與 SNB 類似的鎮痛效果，同時又避免了腓總神經受阻滯而影響關節運動，但對阻滯技術要求較高[9]。而關于腘動脈與膝關節后囊間隙（infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee，IPACK），從解剖上看，該間隙處于脛神經與腓總神經深部，阻滯主要涉及膝關節后部末端感覺支，且注射位點周圍并無重要毗鄰結構而相對安全[10]。IPACK 阻滯聯合鎮痛既能達到理想的效果，又避免了脛神經與腓總神經運動支被阻滯帶來的足下垂等關節運動功能障礙[11-12]。本文將就 IPACK 阻滯的研究進展進行綜述。
1 IPACK 阻滯方法及不同入路
IPACK 阻滯分為近端注射和遠端注射，遠端注射是指在股骨髁遠端水平上進行阻滯，是先被提出并應用的一種方法[13]。其具體方法為患者取俯臥位，將探頭橫放于腘窩折痕處或略高，向頭側移動可見不連續、中斷的高回聲的髁突線變成連續、高回聲的股骨干的輪廓。腘動脈與股骨之間的平面是關節分支穿過的空間，是阻滯浸潤的靶組織空間。采取大腿內側平面內由前內向后外進針，到達腘動脈和股骨之間的間隙，穿刺針針尖超過腘動脈側方約 1 cm 處注入 0.2%～0.25%羅哌卡因 15～20 mL，然后逐步后退穿刺針并在后退過程中將剩余 10～15 mL 羅哌卡因注射完畢[14]。由于體位的限制或不便性，Sinha[13]將注射位點改進至在髕骨基部以上一橫指寬。具體方法為患者取仰臥位，下肢膝關節屈曲，髖關節外展，探頭置于大腿內側下 1/3 處，在橫斷面上顯示股骨和血管后再向后和向下移動，在股骨髁上方顯示腘動脈和股骨軸之間的空隙，穿刺針從探頭前端由內向外平面內進針，使針與股骨聲影平行，將針尖端置于動脈外側緣外 2 cm 處分次注入 20 mL 局部麻醉藥溶液，退針時分次滲透組織間隙。關于 IPACK 阻滯局部麻醉藥分散范圍、注射的最佳部位，Niesen 等[15]對 10 具新鮮尸體腘窩進行解剖研究，發現單次注射乳膠染料后，在腘窩處的擴散距離內外為（6.1±0.7）cm，上下為（10.1±3.2）cm，并且沒有乳膠與坐骨神經的近段接觸，但有 3 個標本顯示乳膠接觸脛神經，3 個標本可能會擴散到腓總神經。此外，注射后觀察到的標本顯示膝中動脈均一致被乳膠包裹，而脛后神經中最大的一支分支與腘神經從相連，聯合關節囊與關節內結構的感覺神經，一直沿著膝中動脈走行[16-17]，而這或許是 IPACK 阻滯鎮痛的機制。另有研究者對 14 例防腐標本進行了 IPACK 阻滯的近端（約髕骨底以上一橫指寬）與遠端（股骨髁上緣）注射技術的染色面積和關節分支染色頻次進行了研究[18]。結果顯示，近端和遠端注射技術的平均染色面積相當，分別為（48.43±10.44）mm2 和（45.71±11.79）mm2；在上下方向上，近端注射主要擴散到內收肌裂孔與股骨髁上緣水平之間，遠端注射擴散到內收肌裂孔與膝關節線之間；在內外方向上，近端注射擴散到膝關節內側，延伸至髕上囊；而關于遠端注射，內側染料擴散更有限，僅能到達內收肌結節和股骨內側髁。此外，被注射物到達腘窩區域的許多關節分支，并向前方延伸至支配膝關節前外側和內側關節囊的一些關節分支，因此，IPACK 阻滯或許有緩解膝關節前后疼痛的作用[18]。而IPACK對于膝關節前的疼痛緩解作用，有待進一步研究。綜上，我們推測 IPACK 阻滯的 2 種注射方法鎮痛效果相當，但由于遠端注射需要擺放特定的體位姿勢，因此相較之下，近端注射更加便捷。
2 IPACK 阻滯聯合不同神經阻滯對 TKA 術后效果的臨床研究
從解剖學來看，單純 IPACK 阻滯不能達到 FNB 或 ACB 所涉及的膝關節前部感覺的阻滯，術后鎮痛效果欠佳，但作為 ACB 或 FNB 的補充卻得到更理想的效果。Sankineani 等[19]將 120 例 TKA 患者分為 ACB+IPACK 組（60 例）和僅 ACB 組（60 例），ACB+IPACK 組的術后 8、24 和 48 h 視覺模擬評分法得分相較 ACB 組明顯減低。同時，ACB+IPACK 組膝關節在術后 48 h 關節活動范圍為 71.8°，明顯優于 ACB 組的 62.2°；術后步行距離也明顯優于單純 ACB 組。但另有一項隨機雙盲試驗將 72 例受試者分為持續 ACB 組（36 例）和持續 ACB+IPACK 組（36 例），結果表明，關于麻醉恢復室期間的視覺模擬評分法得分，ACB 輔以 IPACK 阻滯優于單純使用 ACB，但活動時及術后第 1 天二者并無明顯差異，并且兩組在 24 h 內阿片類藥物消耗量、麻醉恢復室恢復時間、住院時間上也無明顯差異[20]。Kandarian 等[21]對 80 例 TKA 患者進行了回顧性隊列研究，包括開始試驗時回顧前 4 個月 32 例術后采取連續性 ACB 患者和試驗開始后歷時4 個月納入 48 例術后采取 IPACK+連續性 ACB 的患者。結果顯示，后者術后當天最低疼痛評分更低，提示 IPACK 阻滯可能會成為術后多模式鎮痛中減少阿片類藥物藥量的新措施。因此，臨床上 IPACK 阻滯的應用大多與相應神經阻滯聯合進行鎮痛。Ohgoshi 等[22]報道了 1 例 77 歲 TKA 患者行 IPACK+FNB 術后的效果，在麻醉恢復室期間患者未訴疼痛，已能夠抬起患肢，做踝關節背屈也不感到疼痛。另有研究也顯示，ACB 能達到類似 FNB 的效果，同時可以避免影響股四頭肌肌力[16]。Thobhani 等[14]將 106 例行單側 TKA 的患者分為 FNB 組（61 例）、FNB+IPACK 組（23 例）與 ACB+IPACK 組（22 例），結果顯示，3 組患者的術后離開麻醉恢復室時及術后 48 h（每 8 小時評估 1 次）的視覺模擬評分法得分并無顯著差異，但 FNB+IPACK 組阿片類藥物用量均低于同時間段其余兩組。此外，與其余兩組相比，ACB+IPACK 組在術后第 1 天物理治療期間的步態距離明顯更長，住院時間明顯縮短。Eccles 等[23]將 100 例 TKA 患者分為 ACB+IPACK 組（50 例）、FNB+SNB 組（50 例）行單次神經阻滯，結果示 IPACK+ACB 組中 62%的患者在術后第 1 天出院，而 FNB+SNB 組僅有 14%，并且前者的平均住院日也明顯縮短。此外，ACB+IPACK 組術后當天和術后第 1 天患者步行距離比 FNB+SNB 組明顯更長，術后阿片類藥物用量也明顯減少。Kim 等[24]納入 86 例單側 TKA 患者進行隨機對照試驗，分為干預組（ACB+IPACK+調整后的關節腔周圍注射）和對照組（關節腔周圍注射）。結果顯示，干預組術后當天和術后第 2 天運動時疼痛數字量表評分以及術后當天和術后第 1 天靜息時疼痛數字量表評分明顯低于對照組，干預組在術后有更低的疼痛程度和更高的滿意度。
此外，既往有研究表明在膝關節后部疼痛控制中，脛神經阻滯能達到與 SNB 類似的效果而避免腓總神經阻滯影響運動[25]。因此，有研究將脛神經阻滯與近端和遠端 IPACK 阻滯分別與 ACB 聯合進行試驗，結果表明，近端 IPACK 阻滯組術后 4、8 h 靜息及活動時中重度關節后疼痛發生率明顯高于另外兩組，脛神經阻滯組術后 12、24、48 h 補救性鎮痛藥物用量明顯高于 IPACK 阻滯組，且脛神經組發生腓總神經阻滯的概率為 15.6%，高于近端 IPACK 阻滯組的 3%和遠端 IPACK 阻滯組的 0%，而 IPAK 阻滯的兩組之間并無顯著差異，且 IPACK 阻滯組住院時間明顯短于脛神經阻滯組，其中遠端 IPACK 阻滯組能較好地促進患者術后 24 h 早期下床活動[26]。
3 小結與展望
IPCK 阻滯是一種空隙阻滯，在超聲引導可視化操作條件下，將局部麻醉藥注射到腘動脈與膝關節之間，損傷神經血管的風險低，操作較特定神經阻滯簡單易學。IPACK 阻滯可以通過作用于膝關節后坐骨神經分支末梢，阻滯來自膝關節后部的疼痛，同時，與 ACB 聯合應用可以改善患者關節活動度和行走能力，縮短住院時間，提高患者滿意度。然而，IPACK 阻滯還需要大樣本和更加廣泛的臨床和基礎研究，未來的研究還應關注其注射最佳位點、阻滯的擴散面積、阻滯時最佳局部麻醉藥用量、聯合不同的阻滯所能達到的最佳效果等，從而有助于進一步控制 TKA 患者術后疼痛，加速患者康復進程。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
隨著人口老齡化和肥胖問題的加劇，骨關節炎的發病率和患病率都呈逐年增高的趨勢[1]。全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是改善膝關節炎患者疼痛和功能的有效治療方法[2]，但 TKA 術后往往伴隨著劇烈的疼痛[3]。現有的多模式鎮痛中，外周神經阻滯因其能夠減少術后阿片類藥物的用量及其帶來的副反應得到臨床醫師的認可[4-5]。目前常用的神經阻滯主要有股神經阻滯（femoral nerve block，FNB）和收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）等針對膝關節前部疼痛的阻滯，以及針對膝關節后部疼痛的坐骨神經阻滯（sciatic nerve block，SNB）和選擇性脛神經阻滯，但 FNB 可對股四頭肌肌力產生明顯影響[6]，SNB 可導致膝以下的感覺和運動功能障礙，增加術后跌倒的風險[7-8]。同時有研究顯示，ACB 能達到類似 FNB 的膝關節前部鎮痛，避免不必要的運動阻滯，從而保留股四頭肌的力量，已應用于臨床[7]。選擇性脛神經阻滯用于膝關節后部鎮痛能得到與 SNB 類似的鎮痛效果，同時又避免了腓總神經受阻滯而影響關節運動，但對阻滯技術要求較高[9]。而關于腘動脈與膝關節后囊間隙（infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee，IPACK），從解剖上看，該間隙處于脛神經與腓總神經深部，阻滯主要涉及膝關節后部末端感覺支，且注射位點周圍并無重要毗鄰結構而相對安全[10]。IPACK 阻滯聯合鎮痛既能達到理想的效果，又避免了脛神經與腓總神經運動支被阻滯帶來的足下垂等關節運動功能障礙[11-12]。本文將就 IPACK 阻滯的研究進展進行綜述。
1 IPACK 阻滯方法及不同入路
IPACK 阻滯分為近端注射和遠端注射，遠端注射是指在股骨髁遠端水平上進行阻滯，是先被提出并應用的一種方法[13]。其具體方法為患者取俯臥位，將探頭橫放于腘窩折痕處或略高，向頭側移動可見不連續、中斷的高回聲的髁突線變成連續、高回聲的股骨干的輪廓。腘動脈與股骨之間的平面是關節分支穿過的空間，是阻滯浸潤的靶組織空間。采取大腿內側平面內由前內向后外進針，到達腘動脈和股骨之間的間隙，穿刺針針尖超過腘動脈側方約 1 cm 處注入 0.2%～0.25%羅哌卡因 15～20 mL，然后逐步后退穿刺針并在后退過程中將剩余 10～15 mL 羅哌卡因注射完畢[14]。由于體位的限制或不便性，Sinha[13]將注射位點改進至在髕骨基部以上一橫指寬。具體方法為患者取仰臥位，下肢膝關節屈曲，髖關節外展，探頭置于大腿內側下 1/3 處，在橫斷面上顯示股骨和血管后再向后和向下移動，在股骨髁上方顯示腘動脈和股骨軸之間的空隙，穿刺針從探頭前端由內向外平面內進針，使針與股骨聲影平行，將針尖端置于動脈外側緣外 2 cm 處分次注入 20 mL 局部麻醉藥溶液，退針時分次滲透組織間隙。關于 IPACK 阻滯局部麻醉藥分散范圍、注射的最佳部位，Niesen 等[15]對 10 具新鮮尸體腘窩進行解剖研究，發現單次注射乳膠染料后，在腘窩處的擴散距離內外為（6.1±0.7）cm，上下為（10.1±3.2）cm，并且沒有乳膠與坐骨神經的近段接觸，但有 3 個標本顯示乳膠接觸脛神經，3 個標本可能會擴散到腓總神經。此外，注射后觀察到的標本顯示膝中動脈均一致被乳膠包裹，而脛后神經中最大的一支分支與腘神經從相連，聯合關節囊與關節內結構的感覺神經，一直沿著膝中動脈走行[16-17]，而這或許是 IPACK 阻滯鎮痛的機制。另有研究者對 14 例防腐標本進行了 IPACK 阻滯的近端（約髕骨底以上一橫指寬）與遠端（股骨髁上緣）注射技術的染色面積和關節分支染色頻次進行了研究[18]。結果顯示，近端和遠端注射技術的平均染色面積相當，分別為（48.43±10.44）mm2 和（45.71±11.79）mm2；在上下方向上，近端注射主要擴散到內收肌裂孔與股骨髁上緣水平之間，遠端注射擴散到內收肌裂孔與膝關節線之間；在內外方向上，近端注射擴散到膝關節內側，延伸至髕上囊；而關于遠端注射，內側染料擴散更有限，僅能到達內收肌結節和股骨內側髁。此外，被注射物到達腘窩區域的許多關節分支，并向前方延伸至支配膝關節前外側和內側關節囊的一些關節分支，因此，IPACK 阻滯或許有緩解膝關節前后疼痛的作用[18]。而IPACK對于膝關節前的疼痛緩解作用，有待進一步研究。綜上，我們推測 IPACK 阻滯的 2 種注射方法鎮痛效果相當，但由于遠端注射需要擺放特定的體位姿勢，因此相較之下，近端注射更加便捷。
2 IPACK 阻滯聯合不同神經阻滯對 TKA 術后效果的臨床研究
從解剖學來看，單純 IPACK 阻滯不能達到 FNB 或 ACB 所涉及的膝關節前部感覺的阻滯，術后鎮痛效果欠佳，但作為 ACB 或 FNB 的補充卻得到更理想的效果。Sankineani 等[19]將 120 例 TKA 患者分為 ACB+IPACK 組（60 例）和僅 ACB 組（60 例），ACB+IPACK 組的術后 8、24 和 48 h 視覺模擬評分法得分相較 ACB 組明顯減低。同時，ACB+IPACK 組膝關節在術后 48 h 關節活動范圍為 71.8°，明顯優于 ACB 組的 62.2°；術后步行距離也明顯優于單純 ACB 組。但另有一項隨機雙盲試驗將 72 例受試者分為持續 ACB 組（36 例）和持續 ACB+IPACK 組（36 例），結果表明，關于麻醉恢復室期間的視覺模擬評分法得分，ACB 輔以 IPACK 阻滯優于單純使用 ACB，但活動時及術后第 1 天二者并無明顯差異，并且兩組在 24 h 內阿片類藥物消耗量、麻醉恢復室恢復時間、住院時間上也無明顯差異[20]。Kandarian 等[21]對 80 例 TKA 患者進行了回顧性隊列研究，包括開始試驗時回顧前 4 個月 32 例術后采取連續性 ACB 患者和試驗開始后歷時4 個月納入 48 例術后采取 IPACK+連續性 ACB 的患者。結果顯示，后者術后當天最低疼痛評分更低，提示 IPACK 阻滯可能會成為術后多模式鎮痛中減少阿片類藥物藥量的新措施。因此，臨床上 IPACK 阻滯的應用大多與相應神經阻滯聯合進行鎮痛。Ohgoshi 等[22]報道了 1 例 77 歲 TKA 患者行 IPACK+FNB 術后的效果，在麻醉恢復室期間患者未訴疼痛，已能夠抬起患肢，做踝關節背屈也不感到疼痛。另有研究也顯示，ACB 能達到類似 FNB 的效果，同時可以避免影響股四頭肌肌力[16]。Thobhani 等[14]將 106 例行單側 TKA 的患者分為 FNB 組（61 例）、FNB+IPACK 組（23 例）與 ACB+IPACK 組（22 例），結果顯示，3 組患者的術后離開麻醉恢復室時及術后 48 h（每 8 小時評估 1 次）的視覺模擬評分法得分并無顯著差異，但 FNB+IPACK 組阿片類藥物用量均低于同時間段其余兩組。此外，與其余兩組相比，ACB+IPACK 組在術后第 1 天物理治療期間的步態距離明顯更長，住院時間明顯縮短。Eccles 等[23]將 100 例 TKA 患者分為 ACB+IPACK 組（50 例）、FNB+SNB 組（50 例）行單次神經阻滯，結果示 IPACK+ACB 組中 62%的患者在術后第 1 天出院，而 FNB+SNB 組僅有 14%，并且前者的平均住院日也明顯縮短。此外，ACB+IPACK 組術后當天和術后第 1 天患者步行距離比 FNB+SNB 組明顯更長，術后阿片類藥物用量也明顯減少。Kim 等[24]納入 86 例單側 TKA 患者進行隨機對照試驗，分為干預組（ACB+IPACK+調整后的關節腔周圍注射）和對照組（關節腔周圍注射）。結果顯示，干預組術后當天和術后第 2 天運動時疼痛數字量表評分以及術后當天和術后第 1 天靜息時疼痛數字量表評分明顯低于對照組，干預組在術后有更低的疼痛程度和更高的滿意度。
此外，既往有研究表明在膝關節后部疼痛控制中，脛神經阻滯能達到與 SNB 類似的效果而避免腓總神經阻滯影響運動[25]。因此，有研究將脛神經阻滯與近端和遠端 IPACK 阻滯分別與 ACB 聯合進行試驗，結果表明，近端 IPACK 阻滯組術后 4、8 h 靜息及活動時中重度關節后疼痛發生率明顯高于另外兩組，脛神經阻滯組術后 12、24、48 h 補救性鎮痛藥物用量明顯高于 IPACK 阻滯組，且脛神經組發生腓總神經阻滯的概率為 15.6%，高于近端 IPACK 阻滯組的 3%和遠端 IPACK 阻滯組的 0%，而 IPAK 阻滯的兩組之間并無顯著差異，且 IPACK 阻滯組住院時間明顯短于脛神經阻滯組，其中遠端 IPACK 阻滯組能較好地促進患者術后 24 h 早期下床活動[26]。
3 小結與展望
IPCK 阻滯是一種空隙阻滯，在超聲引導可視化操作條件下，將局部麻醉藥注射到腘動脈與膝關節之間，損傷神經血管的風險低，操作較特定神經阻滯簡單易學。IPACK 阻滯可以通過作用于膝關節后坐骨神經分支末梢，阻滯來自膝關節后部的疼痛，同時，與 ACB 聯合應用可以改善患者關節活動度和行走能力，縮短住院時間，提高患者滿意度。然而，IPACK 阻滯還需要大樣本和更加廣泛的臨床和基礎研究，未來的研究還應關注其注射最佳位點、阻滯的擴散面積、阻滯時最佳局部麻醉藥用量、聯合不同的阻滯所能達到的最佳效果等，從而有助于進一步控制 TKA 患者術后疼痛，加速患者康復進程。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。