引用本文： 張婧, 孟巖, 楊昆, 武力勇. “四維一體”神經內科住院醫師規范化培訓模式及其實施效果. 華西醫學, 2020, 35(6): 688-691. doi: 10.7507/1002-0179.202004493 復制
住院醫師規范化培訓是醫學生過渡成為合格醫師的重要環節，合理管理有限的培訓時間，探索有效的培訓方法，對住院醫師規范化培訓基地的學員建立規范的臨床思維和掌握扎實的基礎理論知識/技能至關重要[1-2]。神經科學作為臨床二級學科，具有極強的專業復雜性和技能多樣性，被廣大醫學生和醫務工作者認為是最難的臨床學科[1-2]。神經內科住院醫師的基礎理論知識培訓涉及 19 個主要病種的授課，臨床技能培訓涉及 10 余項技能如肌電圖、腦電圖、眼底照相的閱讀、分析和報告出具，臨床思維培訓為 19 個主要病種的診斷、鑒別與處理，存在重點、疑點、難點多，學科跨度大等特點，如何實現全面、深入、高效的培訓，提高學員的臨床勝任力，是住院醫師綜合培訓管理的難點[1-3]。經過對多年培訓管理工作的持續總結和改進，首都醫科大學宣武醫院神經內科住院醫師規范化培訓基地（以下簡稱“我基地”）探索出“四維一體”住院醫師規范化培訓模式，即從基礎知識授課、基本技能培訓、臨床思維訓練、學員小組學習 4 個維度出發，每周按計劃培訓，創新性地開展了“多教學法融合性”的理論知識授課、“課前自測課后考評”的技能培訓、“教師點評式教學查房”的臨床思維培訓和“學員互訓”學習法 4 項內容，形成了“四維一體”住院醫師規范化培訓模式。本研究對基于上述模式的受訓學員與往屆接受傳統授課式培訓的學員各項考核成績進行對比，以分析其實施效果，進而為醫學教學尤其是住院醫師規范化培訓提供借鑒。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2019 年 9 月起，我基地開始采用“四維一體”住院醫師規范化培訓模式，共 37 名學員（2019 級）進入此項培訓。選取去年同期接受傳統授課式培訓的 32 名學員（2018 級）作為對比。
1.2 培訓方法
1.2.1 傳統授課式培訓
住院醫師規范化培訓的內容主要涉及基礎知識、基本技能和臨床思維 3 項培訓，前二者常采用理論授課的培訓形式，臨床思維培訓則常采用教學查房。傳統的理論授課多采用以授課為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL），其主要特點是教師以講座的形式進行授課，全程灌輸式教學，學生被動接受知識[4-6]；而傳統的教學查房則注重教師床旁示教和示教后 LBL 式講解[7]，其流程為：床旁示教—主查教師進行病史采集和體格檢查；示教后講解—教師講解疾病要點；總結歸納—教師總結該類疾病的重點、疑點和難點來幫助學員建立診療思維[7]。因神經疾病的抽象性和復雜性特點，單一的 LBL 灌輸式講解很難激發學生的學習熱情，不利于學生對知識點的深入理解[4-6]。
1.2.2 “四維一體”神經內科住院醫師規范化培訓模式
① “多教學法融合性”理論知識授課培訓（1 次/周）。我基地在 LBL 基礎上吸取了以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）、以病例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）和循證醫學（evidence-based medicine，EBM）3 種教學法的優點，充分發揮 PBL 培養學生獨立思考能力[8-10]、CBL 鍛煉學生知識運用能力[11-12]和 CBM 規范臨床實踐的優勢[13-14]，將傳統以 LBL 為主的授課法改革為以 PBL 為開場白的問題導向性切入、簡明扼要的 LBL 基礎知識傳授、CBL 多個臨床實例分析和 CBM 指南共識規范指導實踐的融合性教學培訓法。此教學法薈萃多種教學法的優勢，由問題開始，引發學員思考；同時注重實戰，引入多個病例；以指南為指導，規范實踐，有助于學員對疾病的理解，同時學以致用。
② “課前自測課后考評”的技能培訓（1 次/月）。神經內科臨床技能涉及肌電圖、腦電圖、呼吸機使用、眼底照相閱讀等 10 余項，知識點多、學科跨度大，單一的 LBL 授課和少量 CBL 分析往往不能讓學員對抽象的技能知識點印象深刻[4-5]，由此，我基地借鑒英語培訓機構的“課前自測課后考評”模式[15]，以肌電圖培訓為例，在授課前，教師整理出知識點，將臨床常見的格林-巴利綜合征、重癥肌無力、運動神經元病等多個代表性疾病的肌電圖特征的知識點融入 10 個具體病例的自測題中，讓學員在課前按規定時間自測，自測的考試環境可讓學員的思維高度集中，強化對知識點的認知，此后進行有針對性的授課，令學生印象深刻，課后進行習題考評，復習知識點并查缺補漏，提高授課效率。
③ “教師點評式教學查房”的臨床思維培訓（1 次/月）。教學查房是臨床思維培訓的主要方式，是臨床教師對典型患者查房式的床旁集體示教和示教后的綜合分析，是提高住院醫師臨床勝任力的重要培訓環節[7]。我基地在繼承傳統的基礎上創新性地將其改革為“教師點評式教學查房”，特別強調學生是主體、教師為主導，將其主要流程改革為：床旁示教—學員取代教師，分別由 1 名學員問診，1～3 名學員依次進行分項體格檢查，教師糾正并點評；示教后講解—由教師進行“誘導式”提問，學員逐個進行分析回答；歸納總結—以學員總結為先，教師最后歸納點評。此培訓方式有助于充分發揮學生的主觀能動性，使其轉“被動”為“主動”。
④ “學員互訓”學習法（每 2 個月 1 次）。在充分研究培訓大綱的基礎上，我基地總結羅列知識點和教學主題，學員自主報名按主題依次進行授課，全程由教師協助并旁聽指正，通過學員“換位”成教師授課的方法激發學員的學習熱情和培養學員自學能力，達到以教促學、教學相長的目的。
1.3 評價方法
通過 2019 年 12 月教育處舉行的中期考核作為科學的評估手段，采用標準化、結構化的臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）作為客觀性考核評價方法，即理論考核（臨床知識考試）、技能考核（技能操作考試）和迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）。采用歷史性對照，同質性橫向評價：對于上述可量化的指標，匹配去年同一所單位、同期（2018 級）學員基本信息，計算上述 3 項考試中期考核通過率，進行培訓效果差異性檢驗。
1.4 統計學方法
采用 SAS 9.4 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用人數（百分比）表示，采用 χ2 檢驗進行性別和學歷水平的組間比較，采用 Fisher 確切概率法進行理論考核、技能考核和 Mini-CEX 3 項考試中期考核通過率的組間比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組學員基線情況
兩組學員性別、年齡、學歷水平差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2019 級學員與 2018 級學員基線情況比較
2.2 兩組學員中期考核通過情況
通過 4 個月的實踐，與 2018 級學員相比，2019 級學員 3 項考試通過率均有所上升，其中理論考核通過率（100.0% vs. 96.9%，P=0.464）和 Mini-CEX 通過率（100.0% vs. 90.6%，P=0.095）兩組差異無統計學意義，技能考核通過率（94.6% vs. 71.9%，P=0.018）兩組差異有統計學意義。見表 2。
表2
2019 級學員與 2018 級學員中期考核通過情況比較［人（%）］
3 討論
我國住院醫師規范化培訓工作起步于本世紀初，全面開展于 2014 年，雖然取得一定成績，但存在地域性資源的不平衡性（北京、上海、廣州師資優于二三線城市）、培訓基地等級差異性（非骨干基地培訓課程安排不足）、各基地培訓環節的自由性和培訓質量的不完善性的特點[1-2, 16]。我基地所在的神經內科成立于上世紀 50 年代，是衛生健康委員會（原衛生部）國家重點專科、教育部國家重點學科和國家級優秀教學團隊，2002 年即開展神經內科住院醫師規范化培訓工作，目前已是全國骨干基地、國家級示范基地，已為社會培養出 400 余名神經內科合格的住院醫師，在 2015 年取得了北京市住院醫師規范化培訓基地動態評審第一名的優異成績，2018 年聯合醫療科研工作在質量管理獲得中國質量獎（在醫療界為中國首個也是目前唯一一個）；在住院醫師規范化培訓的課程安排和質量管理建設上也是經歷了從無到有、從有到多、從多到精的過程，如何利用有限的住院醫師規范化培訓時間，高效地培養出基礎知識/基本技能扎實、臨床勝任力強的住院醫師，是培訓的總目的。
“四維一體”的培訓模式從基礎知識授課、基本技能培訓、臨床思維訓練、學員互訓 4 個維度，全面梳理培訓環節、細化分類；從創新教學模式入手，首創了 PBL-LBL-CBL-EMB 多教學法融合性的理論知識授課、前延伸后拓展模式的“課前自測課后考評”的技能培訓、教師引導性的“教師點評式教學查房”的臨床思維培訓和充分發揮教師督導作用和學員主觀能動性的“學員角色轉化”互訓學習法 4 種教學法；從培訓管理入手，保障了教學的全面性和連續性，強化教師-學員間的互動；通過標準化的 OSCE 中期考核進行效果評估。結果顯示：“四維一體”培訓模式的受訓學員 3 項（理論、技能、臨床演練）考核的通過率均高于傳統 LBL 培訓模式的受訓學員（100.0% vs. 96.9%，94.6% vs. 71.9%，100.0% vs. 90.6%）。雖然 3 項考核中理論考核和 Mini-CEX 通過率差異無統計學意義，可能原因是我基地每屆學員僅有 30～40 名，樣本量相對較小，且兩組學員的通過率均較高，可通過今后的多中心大樣本研究進一步驗證，同時也說明“四維一體”培訓模式仍有提升空間；但相較于傳統的 LBL 為主的培訓模式，“四維一體”培訓模式從其方法學上的創新性、實踐開展的連續性及初步取得的效果，顯示出“四維一體”住院醫師規范化培訓模式規范了培訓工作，提高了學員的崗位勝任力，可作為一種創新性住院醫師規范化培訓教學模式來推廣。
作為一種新興模式，“四維一體”住院醫師規范化培訓模式剛剛起步，推行期間存在新老模式交互、師資參差不齊和培訓連續性受客觀影響等的現狀，影響培訓質量。在接下來的工作中，需要管理上強化師資培訓保障質量和建立彈性培訓保障連續性；其次，需要不斷地積累實踐來驗證效果；同時，也需要不斷收集和整合教師、學員和同行的反饋進行總結和優化，從而更好地助力住院醫師規范化培訓工作，培養出優秀的住院醫師。
住院醫師規范化培訓是醫學生過渡成為合格醫師的重要環節，合理管理有限的培訓時間，探索有效的培訓方法，對住院醫師規范化培訓基地的學員建立規范的臨床思維和掌握扎實的基礎理論知識/技能至關重要[1-2]。神經科學作為臨床二級學科，具有極強的專業復雜性和技能多樣性，被廣大醫學生和醫務工作者認為是最難的臨床學科[1-2]。神經內科住院醫師的基礎理論知識培訓涉及 19 個主要病種的授課，臨床技能培訓涉及 10 余項技能如肌電圖、腦電圖、眼底照相的閱讀、分析和報告出具，臨床思維培訓為 19 個主要病種的診斷、鑒別與處理，存在重點、疑點、難點多，學科跨度大等特點，如何實現全面、深入、高效的培訓，提高學員的臨床勝任力，是住院醫師綜合培訓管理的難點[1-3]。經過對多年培訓管理工作的持續總結和改進，首都醫科大學宣武醫院神經內科住院醫師規范化培訓基地（以下簡稱“我基地”）探索出“四維一體”住院醫師規范化培訓模式，即從基礎知識授課、基本技能培訓、臨床思維訓練、學員小組學習 4 個維度出發，每周按計劃培訓，創新性地開展了“多教學法融合性”的理論知識授課、“課前自測課后考評”的技能培訓、“教師點評式教學查房”的臨床思維培訓和“學員互訓”學習法 4 項內容，形成了“四維一體”住院醫師規范化培訓模式。本研究對基于上述模式的受訓學員與往屆接受傳統授課式培訓的學員各項考核成績進行對比，以分析其實施效果，進而為醫學教學尤其是住院醫師規范化培訓提供借鑒。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2019 年 9 月起，我基地開始采用“四維一體”住院醫師規范化培訓模式，共 37 名學員（2019 級）進入此項培訓。選取去年同期接受傳統授課式培訓的 32 名學員（2018 級）作為對比。
1.2 培訓方法
1.2.1 傳統授課式培訓
住院醫師規范化培訓的內容主要涉及基礎知識、基本技能和臨床思維 3 項培訓，前二者常采用理論授課的培訓形式，臨床思維培訓則常采用教學查房。傳統的理論授課多采用以授課為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL），其主要特點是教師以講座的形式進行授課，全程灌輸式教學，學生被動接受知識[4-6]；而傳統的教學查房則注重教師床旁示教和示教后 LBL 式講解[7]，其流程為：床旁示教—主查教師進行病史采集和體格檢查；示教后講解—教師講解疾病要點；總結歸納—教師總結該類疾病的重點、疑點和難點來幫助學員建立診療思維[7]。因神經疾病的抽象性和復雜性特點，單一的 LBL 灌輸式講解很難激發學生的學習熱情，不利于學生對知識點的深入理解[4-6]。
1.2.2 “四維一體”神經內科住院醫師規范化培訓模式
① “多教學法融合性”理論知識授課培訓（1 次/周）。我基地在 LBL 基礎上吸取了以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）、以病例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）和循證醫學（evidence-based medicine，EBM）3 種教學法的優點，充分發揮 PBL 培養學生獨立思考能力[8-10]、CBL 鍛煉學生知識運用能力[11-12]和 CBM 規范臨床實踐的優勢[13-14]，將傳統以 LBL 為主的授課法改革為以 PBL 為開場白的問題導向性切入、簡明扼要的 LBL 基礎知識傳授、CBL 多個臨床實例分析和 CBM 指南共識規范指導實踐的融合性教學培訓法。此教學法薈萃多種教學法的優勢，由問題開始，引發學員思考；同時注重實戰，引入多個病例；以指南為指導，規范實踐，有助于學員對疾病的理解，同時學以致用。
② “課前自測課后考評”的技能培訓（1 次/月）。神經內科臨床技能涉及肌電圖、腦電圖、呼吸機使用、眼底照相閱讀等 10 余項，知識點多、學科跨度大，單一的 LBL 授課和少量 CBL 分析往往不能讓學員對抽象的技能知識點印象深刻[4-5]，由此，我基地借鑒英語培訓機構的“課前自測課后考評”模式[15]，以肌電圖培訓為例，在授課前，教師整理出知識點，將臨床常見的格林-巴利綜合征、重癥肌無力、運動神經元病等多個代表性疾病的肌電圖特征的知識點融入 10 個具體病例的自測題中，讓學員在課前按規定時間自測，自測的考試環境可讓學員的思維高度集中，強化對知識點的認知，此后進行有針對性的授課，令學生印象深刻，課后進行習題考評，復習知識點并查缺補漏，提高授課效率。
③ “教師點評式教學查房”的臨床思維培訓（1 次/月）。教學查房是臨床思維培訓的主要方式，是臨床教師對典型患者查房式的床旁集體示教和示教后的綜合分析，是提高住院醫師臨床勝任力的重要培訓環節[7]。我基地在繼承傳統的基礎上創新性地將其改革為“教師點評式教學查房”，特別強調學生是主體、教師為主導，將其主要流程改革為：床旁示教—學員取代教師，分別由 1 名學員問診，1～3 名學員依次進行分項體格檢查，教師糾正并點評；示教后講解—由教師進行“誘導式”提問，學員逐個進行分析回答；歸納總結—以學員總結為先，教師最后歸納點評。此培訓方式有助于充分發揮學生的主觀能動性，使其轉“被動”為“主動”。
④ “學員互訓”學習法（每 2 個月 1 次）。在充分研究培訓大綱的基礎上，我基地總結羅列知識點和教學主題，學員自主報名按主題依次進行授課，全程由教師協助并旁聽指正，通過學員“換位”成教師授課的方法激發學員的學習熱情和培養學員自學能力，達到以教促學、教學相長的目的。
1.3 評價方法
通過 2019 年 12 月教育處舉行的中期考核作為科學的評估手段，采用標準化、結構化的臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）作為客觀性考核評價方法，即理論考核（臨床知識考試）、技能考核（技能操作考試）和迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）。采用歷史性對照，同質性橫向評價：對于上述可量化的指標，匹配去年同一所單位、同期（2018 級）學員基本信息，計算上述 3 項考試中期考核通過率，進行培訓效果差異性檢驗。
1.4 統計學方法
采用 SAS 9.4 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用人數（百分比）表示，采用 χ2 檢驗進行性別和學歷水平的組間比較，采用 Fisher 確切概率法進行理論考核、技能考核和 Mini-CEX 3 項考試中期考核通過率的組間比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組學員基線情況
兩組學員性別、年齡、學歷水平差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2019 級學員與 2018 級學員基線情況比較
2.2 兩組學員中期考核通過情況
通過 4 個月的實踐，與 2018 級學員相比，2019 級學員 3 項考試通過率均有所上升，其中理論考核通過率（100.0% vs. 96.9%，P=0.464）和 Mini-CEX 通過率（100.0% vs. 90.6%，P=0.095）兩組差異無統計學意義，技能考核通過率（94.6% vs. 71.9%，P=0.018）兩組差異有統計學意義。見表 2。
表2
2019 級學員與 2018 級學員中期考核通過情況比較［人（%）］
3 討論
我國住院醫師規范化培訓工作起步于本世紀初，全面開展于 2014 年，雖然取得一定成績，但存在地域性資源的不平衡性（北京、上海、廣州師資優于二三線城市）、培訓基地等級差異性（非骨干基地培訓課程安排不足）、各基地培訓環節的自由性和培訓質量的不完善性的特點[1-2, 16]。我基地所在的神經內科成立于上世紀 50 年代，是衛生健康委員會（原衛生部）國家重點專科、教育部國家重點學科和國家級優秀教學團隊，2002 年即開展神經內科住院醫師規范化培訓工作，目前已是全國骨干基地、國家級示范基地，已為社會培養出 400 余名神經內科合格的住院醫師，在 2015 年取得了北京市住院醫師規范化培訓基地動態評審第一名的優異成績，2018 年聯合醫療科研工作在質量管理獲得中國質量獎（在醫療界為中國首個也是目前唯一一個）；在住院醫師規范化培訓的課程安排和質量管理建設上也是經歷了從無到有、從有到多、從多到精的過程，如何利用有限的住院醫師規范化培訓時間，高效地培養出基礎知識/基本技能扎實、臨床勝任力強的住院醫師，是培訓的總目的。
“四維一體”的培訓模式從基礎知識授課、基本技能培訓、臨床思維訓練、學員互訓 4 個維度，全面梳理培訓環節、細化分類；從創新教學模式入手，首創了 PBL-LBL-CBL-EMB 多教學法融合性的理論知識授課、前延伸后拓展模式的“課前自測課后考評”的技能培訓、教師引導性的“教師點評式教學查房”的臨床思維培訓和充分發揮教師督導作用和學員主觀能動性的“學員角色轉化”互訓學習法 4 種教學法；從培訓管理入手，保障了教學的全面性和連續性，強化教師-學員間的互動；通過標準化的 OSCE 中期考核進行效果評估。結果顯示：“四維一體”培訓模式的受訓學員 3 項（理論、技能、臨床演練）考核的通過率均高于傳統 LBL 培訓模式的受訓學員（100.0% vs. 96.9%，94.6% vs. 71.9%，100.0% vs. 90.6%）。雖然 3 項考核中理論考核和 Mini-CEX 通過率差異無統計學意義，可能原因是我基地每屆學員僅有 30～40 名，樣本量相對較小，且兩組學員的通過率均較高，可通過今后的多中心大樣本研究進一步驗證，同時也說明“四維一體”培訓模式仍有提升空間；但相較于傳統的 LBL 為主的培訓模式，“四維一體”培訓模式從其方法學上的創新性、實踐開展的連續性及初步取得的效果，顯示出“四維一體”住院醫師規范化培訓模式規范了培訓工作，提高了學員的崗位勝任力，可作為一種創新性住院醫師規范化培訓教學模式來推廣。
作為一種新興模式，“四維一體”住院醫師規范化培訓模式剛剛起步，推行期間存在新老模式交互、師資參差不齊和培訓連續性受客觀影響等的現狀，影響培訓質量。在接下來的工作中，需要管理上強化師資培訓保障質量和建立彈性培訓保障連續性；其次，需要不斷地積累實踐來驗證效果；同時，也需要不斷收集和整合教師、學員和同行的反饋進行總結和優化，從而更好地助力住院醫師規范化培訓工作，培養出優秀的住院醫師。
