既往研究表明康復治療能緩解肺炎的臨床癥狀，防治并發癥，改善患者功能及生活質量。該共識基于新型冠狀病毒肺炎的相關文獻與前期實踐，就輕型、普通型、重型和危重型新型冠狀病毒肺炎患者的康復評定、自我防護、康復目標、康復方案、終止治療指征、營養支持及心理康復，在專家共識的基礎上進行了歸納總結，以期為新型冠狀病毒肺炎患者的康復治療提供參考。
引用本文： 中華醫學會物理醫學與康復學分會. 新型冠狀病毒肺炎康復治療專家共識. 華西醫學, 2020, 35(5): 505-512. doi: 10.7507/1002-0179.202004191 復制
新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是由冠狀病毒科 β 屬的 2019 新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的具有強傳染性的呼吸道疾病。該病傳染源是 SARS-CoV-2 感染者（無癥狀感染者也可能成為傳染源）。其潛伏期為 1～14 d，一般為 3～7 d，人群普遍易感，經呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要傳播途徑[1]。中國已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[1]。既往研究表明，康復治療具有防治并發癥，改善患者呼吸功能、運動功能、日常生活活動、社會參與能力、降低病死率及提高生活質量的作用。為此，根據既往研究、COVID-19 的前期防治經驗與國家衛生健康委員會 2020 年 3 月 3 日與 2020 年 5 月 13 日的相關文件精神[1-2]，中華醫學會物理醫學與康復學分會組織制定了不同類型的 COVID-19 患者康復治療的專家共識，以供臨床參考。
1 康復評定
康復評定是康復治療的前提與基礎，康復介入前應該對 COVID-19 患者進行全面評估。康復評定必須遵守康復診療工作原則與康復診療安全措施[3]，應當基于《國際功能、殘疾和健康分類》模型和現在對 COVID-19 患者病理生理的認識。評定內容主要包括臨床癥狀、功能、結構、活動、參與等 5 個方面。應當重點評估患者的臨床癥狀、呼吸系統、肌肉骨骼系統、日常活動和社會參與能力。
1.1 臨床癥狀評定
COVID-19 患者以發熱、咳嗽和乏力為主要臨床表現，重型和危重型患者常伴有呼吸困難和/或低氧血癥、呼吸模式改變，甚至呼吸窘迫、呼吸衰竭和/或休克。所以，臨床癥狀評定十分重要。
1.1.1 臨床表現
① 輕型：臨床癥狀輕微，可有發熱、咳嗽，較少見乏力、腹瀉及疼痛等癥狀，影像學較少見肺炎表現；② 普通型：具有發熱、咳嗽及乏力臨床表現，腹瀉及疼痛較為少見，影像學可見肺炎表現；③ 重型：發熱、咳嗽及乏力為較常見臨床表現，可伴有疼痛，較少見腹瀉，存在呼吸急促，影像學較多見雙肺感染；④ 危重型：發熱、咳嗽及乏力為較常見臨床表現，較少見腹瀉與疼痛，存在呼吸困難，需機械通氣或因休克、多器官衰竭需重癥監護，影像學可見雙肺彌漫性感染[1]。
1.1.2 咳嗽評定
適用于有咳嗽癥狀的各型 COVID-19 患者。咳嗽是 COVID-19 患者的主要癥狀，建議采用咳嗽癥狀積分表[4]按日間和夜間分別進行咳嗽評估，按照不同的程度劃分為 0～5 分共 6 個等級，日間咳嗽癥狀積分分級為無咳嗽（0 分）、1～2 陣短暫的咳嗽（1 分）、2 陣以上短暫的咳嗽（2 分）、頻繁咳嗽但不影響日常生活（3 分）、頻繁咳嗽且影響日常生活（4 分）、嚴重咳嗽且嚴重影響日常生活（5 分），夜間咳嗽癥狀積分為無咳嗽（0 分）、僅在清醒或將要入睡時咳嗽（1 分）、因咳嗽導致驚醒 1 次或早醒（2 分）、因咳嗽導致夜間頻繁驚醒（3 分）、夜間大部分時間咳嗽（4 分）、嚴重咳嗽不能入睡（5 分）。該評分體系涵蓋了咳嗽的頻率和強度以及對生活質量的影響程度。
1.1.3 乏力和疲勞評定
適用于有乏力和疲勞癥狀的各型 COVID-19 患者。乏力和疲勞是 COVID-19 患者常訴的癥狀，雖然是一種主觀感覺，但卻是人腦對于身體狀況的綜合反應，其嚴重程度可能與疾病本身、患者靜息制動帶來的心肺去適應的影響、抑郁焦慮等諸多因素相關。因此，乏力和疲勞程度的評估顯得尤為重要。建議采用自我勞累分級表進行評估，0 分代表無乏力疲勞，10 分代表不能耐受的乏力和疲勞，分值越高，代表程度越嚴重。
1.1.4 呼吸困難程度評定
適用于有呼吸困難癥狀的各型 COVID-19 患者，特別是重型、危重型患者。建議采用改良 Borg 呼吸困難指數[5]進行評估，0 分代表無呼吸困難，10 分代表不能耐受的呼吸困難，分值越高，代表程度越嚴重，與視覺模擬評分法類似，患者根據主觀感受進行自我評分。改良 Borg 呼吸困難指數評估具體如下：0 分，一點也不覺得呼吸困難；0.5 分，非常非常輕微的呼吸困難，幾乎難以察覺；1 分，非常輕微的呼吸困難；2 分，輕度的呼吸困難；3 分，中度的呼吸困難；4 分，略嚴重的呼吸困難；5 分，嚴重的呼吸困難；6～8 分，非常嚴重的呼吸困難；9 分，非常非常嚴重的呼吸困難；10 分，極度的呼吸困難，達到極限。
1.2 功能評定
1.2.1 呼吸功能
① 血氧飽和度：適用于各型 COVID-19 患者。血氧飽和度正常值為 95%～100%，監測血氧飽和度是一種無創易行的有效方法，應貫穿整個康復治療。測量血氧飽和度可以即時評價患者的血氧情況，了解機體氧合功能，盡早發現低氧血癥，提高重癥和危重患者康復治療的安全性。然而，當血氧飽和度正常而患者呼吸困難，或者吸氧治療后血氧飽和度改善但患者呼吸困難癥狀沒有改善時，則需高度警惕，及時進行血氣分析和監測，以進一步明確患者的病情，判斷治療的有效性及是否終止治療，以確保患者的安全。
② 呼吸肌肌力評定：適用于各型 COVID-19 患者。呼吸肌是肺通氣功能的動力泵，呼吸肌肌力評定是呼吸肌功能評定的重要內容，包括最大吸氣壓與最大呼氣壓。臨床上最大吸氣壓的參考值為：男性（120±37）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），女性為（84±30）cm H2O；最大呼氣壓的參考值為：男性（140±30）cm H2O，女性（95±20）cm H2O。最大吸氣壓與最大呼氣壓反映了吸氣和呼氣期間可產生的最大能力，代表全部吸氣肌和呼氣肌的最大功能，也可作為咳嗽和排痰能力的指標。
③ 支氣管分泌物清除能力評定：適用于咳嗽痰多的各型 COVID-19 患者。可采用呼氣峰流速儀進行評估，如≥270 L/min 表示具有咳嗽排痰能力。
④ 肺功能評定：適用于各型 COVID-19 患者。測試內容應包括呼氣流速測定（用力肺活量、第一秒用力呼氣量、第一秒用力呼氣量/用力肺活量、用力呼氣 25% 肺活量的瞬間流速、用力呼氣 50% 肺活量的瞬間流速、用力呼氣 75% 肺活量的瞬間流速和呼氣流量峰值）、肺容量（肺活量、肺總量、殘氣量、殘氣量/肺總量、功能殘氣量）和動態肺功能（最大通氣量）3 個方面，重點關注肺通氣功能。如果在條件允許的機構或患者情況允許，還應該進行彌散功能和氣道阻力的測試。考慮到疫情期間存在交叉感染的風險，肺功能檢查專家共識建議急性期暫緩進行肺功能檢查，待患者痊愈出院且解除隔離 14 d 后再行肺功能檢查[6]。我們建議，疫情期間以簡易的肺功能測試為主。
1.2.2 運動功能
① 心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）。CPET 是在負荷遞增的運動中評估心肺功能的方法，能全面綜合評估受試者以氧氣代謝為核心的心肺儲備能力與協調性，具有無創、客觀和敏感等優點，是國際上評價心肺功能的重要臨床檢測手段。考慮到疫情期間 CPET 檢測存在交叉感染的風險，建議急性期患者暫緩進行，有條件的康復機構可以對痊愈出院的患者提供 CPET 檢測。
② 6 分鐘步行測試：適用于輕型、普通型及痊愈出院的 COVID-19 患者。方法：讓患者在 6 min 的時間內盡可能走得遠，然后記錄其在規定時間內所能行走的最長距離。可同時監測心電圖、血氧飽和度，以判斷患者的運動能力及運動中發生低氧血癥的可能性。
③ 肌力評定：適用于各型 COVID-19 患者。建議采用英國醫學研究委員會 6 級測定法[7]或者徒手肌力檢查進行評定。
1.2.3 心理功能評定
適用于各型 COVID-19 患者。主要評估患者是否有焦慮、抑郁及創傷后應激障礙等表現。可以選用焦慮自評量表或者抑郁自評量表進行評定。抑郁癥篩查可以采用患者健康問卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）量表，焦慮癥篩查可以采用廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder，GAD-7），患者是否有創傷后應激障礙可以采用創傷后應激障礙篩查量表平民版（post-traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C）進行篩查。
1.3 結構評定
適用于各型 COVID-19 患者。結構評定基于影像學與實驗方法對呼吸道病理變化的部位、特征及性質進行評估。CT 顯示：COVID-19 患者早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見[1]。針對 COVID-19 死亡病例的研究發現，其肺纖維化及實變嚴重程度低于重癥急性呼吸綜合征死亡者，而滲出性反應較重癥急性呼吸綜合征死亡者明顯，切面可見肺泡內大量黏稠分泌物溢出，并可見纖維條索，提示 SARS-CoV-2 主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應[8]。另有學者發現 COVID-19 患者存在雙肺葉彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液樣滲出物[9]。有回顧性研究發現，磨玻璃影是 COVID-19 患者最常見的影像學表現（56.4%），83.2% 的患者出現淋巴細胞減少[10]。有影像學研究表明 COVID-19 患者早期肺部 CT 顯示肺內炎癥以胸膜下受累多見，進展期病灶增多，范圍擴大，逐漸累及多個肺葉，部分病灶實變，磨玻璃影與實變影或條索影共存，重癥期表現為雙肺彌漫性病變，嚴重時可呈“白肺”，恢復期呈磨玻璃樣病變，實變區域逐漸吸收縮小、密度減低，直至逐漸消失[11]。
1.4 活動評定
有活動受限的 COVID-19 患者都需要進行日常生活活動能力評定。可以采用改良 Barthel 指數量表評定患者的基礎性日常生活活動，采用工具性日常生活活動量表評定患者工具性日常生活活動。重型/危重型患者則采用切爾西重癥監護身體評估工具[12]。
1.5 參與評定
有參與受限的 COVID-19 患者都需要進行參與能力的評定。內容主要包括職業、休閑娛樂及社會交往，通常用文字描述記錄，也可以用健康調查量表36（36-item short form health survey，SF36）評定[13]。同時，建議采用針對呼吸系統疾病的特異性量表，倫敦胸科日常生活量表[14]進行評定。
1.6 預后
從臨床觀察看，多數患者預后良好，兒童病例癥狀相對較輕，老人和有慢性基礎疾病者預后較差。據報道，在 44 672 名 COVID-19 確診病例中，病死率為 2.3%，其中 80 歲及以上老年人病死率為 14.8%，危重癥患者病死率達到 49.0%[15]。
2 康復治療
康復治療主要基于 COVID-19 的不同臨床分型、相關文獻及前期臨床實踐，針對 COVID-19 患者的功能障礙（主要是呼吸功能及運動功能等）、結構異常（肺組織炎癥）、日常生活活動受限及參與受限而制定。
基于外防輸入、內防傳播及嚴控院內交叉感染的原則，收治 COVID-19 患者的病房管理需按照傳染病病房改建與管理。所有參與評估與治療的醫務工作者都必須經過醫院感染控制培訓考核合格后方可上崗。凡是需要與患者直接接觸者，至少達到二級防護級別，防護用品包括一次性工作帽、醫用防護口罩、防護服、乳膠手套、鞋套、護目鏡及速干手消毒劑（75% 乙醇）；若操作可能產生痰液或氣溶膠時，采取三級防護級別，即再穿戴防滲漏隔離衣和雙層乳膠手套。詳見《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》[16]。考慮到有少部分已經痊愈出院的 COVID-19 患者存在復陽的情況，所以為痊愈出院的患者進行康復評定與治療時，建議采用一級防護。
2.1 輕型 COVID-19 患者康復治療
輕型與普通型 COVID-19 患者最常見（占 81%）[1]，是康復治療的主要對象。由于無肺部影像學異常而常常重視不夠，所以康復治療應關注肺部感染的預防。
2.1.1 康復目標
① 遏制病毒傳播；② 建立正確咳嗽模式和效力，預防肺炎發生；③ 幫助患者克服恐懼、恐慌情緒，平復心情，建立戰勝疾病的信心：確診患者在隔離治療期會出現恐懼、焦慮、憤怒、失眠等，或不配合治療，或出現絕望、放棄治療等心理問題[17]，故防止病情加重及心理疏導是康復治療的重點。
2.1.2 共識建議
① 患者教育：就 COVID-19 的病因、臨床表現、預后和康復治療的重要性、方法、目的、注意事項及增強戰勝 COVID-19 的信心等相關內容進行宣傳教育，最大限度提高患者或其家屬對康復治療的依從性。要求患者規律作息、充足睡眠、均衡膳食及戒煙。② 對癥治療和監測：輕型患者大多數不需要醫學干預，但必須隔離以遏制病毒的傳播；雖然大多數輕型患者可能沒有住院指征，但也要實施感染預防和控制措施以預防傳播。③ 呵氣：采用中肺容積快速降低到低肺容積可以將分泌物從遠端氣道移動到上氣道，然后通過清嗓子的方法將痰液輕松移除。呵氣能減少患者排出痰液時候的耗能，并能穩定氣道避免塌陷，以及不引起血氧飽和度波動。呵氣時應用密閉的塑料袋遮擋，將氣道分泌物放入專門容器內處理。④ 運動療法：運動訓練可以提高肌力，緩解乏力，以提高日常生活活動能力，還可以消除抑郁，減少焦慮并有助睡眠。運動強度以第 2 天不出現疲勞為宜，運動時間 15～45 min/次，根據患者主觀感受，允許中間休息，飯后 1 h 后開始[18]。建議采用坐位或行進中雙上肢前后自然擺動，或者坐位或立位進行呼吸操運動。⑤ 對發熱患者實施物理降溫。⑥ 作業療法：選擇自我放松作業活動尤為重要。目的是阻斷精神緊張和肌肉緊張所致的呼吸短促，減少機體能量的消耗，改善缺氧狀態。⑦ 遠程康復：對發音困難、語言交流障礙的患者可以實施遠程康復。主要通過視頻等方式進行評定并制定治療方案，然后指導患者遠程治療。
2.1.3 中止治療標準
一旦 COVID-19 患者出現血氧飽和度≤95%，或者改良 Borg 呼吸困難評分>3 分[5]，或者胸悶、氣促、頭暈、頭痛、心悸、大汗等任一種情況，則立即終止治療并及時向醫生反饋[18]。
2.2 普通型 COVID-19 患者康復治療
普通型 COVID-19 患者中對癥管理、清潔氣道、緩解乏力是康復治療的基本任務。部分普通型患者可迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征[1, 19]，危及患者生命。所以，防止發生急性呼吸窘迫綜合征，改善呼吸功能以及增加日常活動能力是康復治療的重點。
不宜進行康復治療的普通型 COVID-19 患者包括：初診時間≤7 d；自發病到出現呼吸困難的時間≤3 d；血氧飽和度≤95%；靜息血壓<90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或>110/90 mm Hg[18]。
2.2.1 康復目標
① 維持或改善呼吸功能；② 促進呼吸道分泌物排出；③ 預防發生急性呼吸窘迫綜合征；④ 幫助患者建立生理性呼吸模式，重建節能呼吸；⑤ 幫助患者克服焦慮恐慌情緒，平復心情，建立戰勝病魔的信心。
2.2.2 共識建議
① 患者教育：同輕型 COVID-19 患者。
② 體位管理：非睡眠時間內可多采取靠坐位（床頭抬高 60°）或微屈膝長坐位休息，坐位或站立位時身體前傾，有助于膈肌活動，降低呼吸做功和增加有效肺容量，減輕平臥體位對肺通氣和灌注的不利影響。如有痰液潴留，建議針對受累肺葉行體位引流（如疾病累及單側肺時，以健側肺在下的體位引流）。
③ 氣道清潔技術：由于 67.2% 的 COVID-19 患者有咳嗽、33% 的 COVID-19 患者有痰液產生[9]，所以氣道清潔技術尤其重要。建議采用手持振蕩呼氣正壓設備。該治療結合了呼氣正壓和氣道內振動療法，能使患者更容易排出氣道分泌物，改善肺功能和預防肺部并發癥[18]。
④ 呼吸控制訓練：具有減少呼吸頻率，改善肺泡換氣功能，協調呼吸肌運動，促進膈肌活動度，減少呼吸肌耗氧量，改善氣促癥狀的作用。方法：如果患者能坐立，患者在椅子上取雙手支撐在膝上的前傾坐位（如臥床患者，取斜靠長坐位，膝下墊一枕頭，使患者膝關節略微高于髖關節），放松肩頸部輔助吸氣肌群，上肢進行支撐，經鼻自然吸氣，經口緩慢呼氣的下胸部擴張呼吸訓練。訓練時囑患者注意觀察下胸部擴張情況。2 次/d，上下午各 1 次，15～30 min/次。
⑤ 作業療法與遠程康復：同輕型 COVID-19 患者。
2.2.3 中止治療標準
一旦患者出現血氧飽和度≤95%，或者改良 Borg 呼吸困難評分>3 分，或者氣促、胸悶、頭暈、頭痛、心悸、大汗等任一情況，則立即終止治療并及時向醫生反饋[18]。
2.3 重型 COVID-19 患者康復治療
重型病例多在發病 1 周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克。因此，這類患者的康復過程中要嚴密監測。如果處理不及時可能轉化為危重型，所以，此型患者的康復是降低重型轉化為危重型、改善患者生存質量和預后的重要環節。
本型患者常常存在多種基礎疾病，康復治療應充分征求相關臨床專業醫生意見，根據每個患者的整體情況，為其量身定制個性化的康復方案。
2.3.1 康復目標
① 維持呼吸功能；② 促進呼吸道分泌物排出；③ 改善呼吸功能，改善肺泡通氣；④ 協助防止發生急性呼吸衰竭與休克；⑤ 幫助患者克服焦慮、抑郁情緒，建立戰勝疾病的信心；⑥ 預防肌肉萎縮、關節攣縮、心肺功能下降及深靜脈血栓形成等并發癥。
2.3.2 共識建議
① 患者教育：內容同“2.1.2 共識建議”。
② 體位管理：非睡眠時間床上定期翻身每 1～2 小時 1 次或采用抬高床頭的半臥位，逐漸過渡到床上微屈膝長坐位。對出現急性呼吸窘迫綜合征的患者早期使用每日>12 h 的俯臥位通氣，可能改善通氣血流比，減輕肺水腫，增加功能殘留量及降低插管率。對于嚴重急性呼吸窘迫綜合征患者建議進行肺復張，如果俯臥位通氣效果不佳，則應當盡快考慮體外膜肺氧合。
③ 氣道清潔：采用正壓呼氣治療/震蕩正壓呼氣治療、高頻胸壁振動[18]等方法。特別是呼氣正壓和氣道內振動療法，能使患者更容易排出氣道分泌物，改善肺功能和預防肺部并發癥。其余參考輕型 COVID-19 患者康復治療中的氣道清潔。
④ 早期活動：鼓勵早期漸進性活動。在不增加患者疲勞的情況下每天進行體位轉換活動，如床邊坐位、床邊椅子坐位、扶椅床邊站立和床邊原地踏步[18]，1～2 次/d。對轉移障礙的患者，可以利用助行器、牢固的椅子或床檔輔助下進行，或治療師輔助下進行。
⑤ 運動療法：循序漸進進行以下肢體運動。A. 上肢運動：床上靠坐位或者臥位，肘關節微屈（虛弱患者可將前臂墊起），手心朝下，囑患者注視雙手。雙手同時用力握拳，將雙拳持續握緊，慢慢曲肘屈肩，將雙拳靠近肩關節，雙肘與雙肩在同一水平，當肌肉感覺稍微有點疲勞發酸，將雙手放松慢慢背伸，肘關節伸直，放回床面。此為 1 個，3 個為 1 組，組間休息 1 min，每次完成 3～6 組，2～3 次/d。B. 下肢運動：床上靠坐位或者臥位，單側足跟不離開床面，慢慢向臀部滑動，屈曲膝關節和髖關節，在足跟滑動向臀部的極限位置保持中立位，同時背屈踝關節，以感到輕微的牽拉感，保持 10 s，然后足跟不離開床面，慢慢伸直滑動下肢，當整個單側下肢接觸床面后，踝關節跖屈，以感到輕微的牽拉感，保持 10 s，然后緩緩的將踝關節放松至中立位。左右下肢交替進行，雙側下肢交替進行一次為 1 個，3 個為 1 組，組間休息 1 min，每次完成 3～6 組，2～3 次/d。較虛弱的患者可讓其足跟在床上滑動完成動作即可。
⑥ 呼吸控制訓練：患者在進行活動時需要保證給予充足的氧氣。任何造成患者與呼吸機斷離的呼吸康復治療技術均應避免。有呼吸做功增加或呼吸困難的患者，可行呼吸控制訓練（方法同普通型 COVID-19 患者）。
⑦ 肺復張治療：肺復張治療是通過復張塌陷的肺泡來糾正低氧血癥和保證呼氣末正壓效應的一種干預措施，這種治療對急性呼吸窘迫征的患者尤為重要。它能有效增加肺容積，改善肺的順應性，優化通氣血流比值和減輕肺水腫。肺復張治療包括呼吸機過度通氣技術、復張手法和深呼吸訓練，可酌情選擇。
⑧ 肌力訓練：包括外周肌與呼吸肌肌力訓練。A. 外周肌肉再訓練：重癥患者出現外周肌肉萎縮會嚴重影響臨床治療，外周肌力訓練是早期重癥康復的重要內容，其主要技術是在不同體位下的主動肌肉力量訓練，常用的訓練的方式為床旁上下肢功率自行車運動訓練[20]。由于重癥患者早期可能因為使用鎮靜劑或存在意識障礙、認知障礙或生理條件的限制，對此類患者可選取的治療技術包括：床旁被動下肢功率車[21]、被動關節活動或神經肌肉電刺激[22]。B. 呼吸肌肌力訓練：維持通氣泵的呼吸肌肌力同其他外周肌肉一樣重要，呼吸肌可能因為臥床、全身炎癥、藥物和強制性機械通氣的影響而產生萎縮，從而導致撤機失敗和呼吸功能障礙[23]。因而呼吸肌肌力訓練是必要的。然而對于重癥患者的呼吸肌訓練，目前尚無公認的最優方案[24]，但呼吸肌在早期重癥康復中的地位卻在不斷提高，專家們認為：雖然呼吸肌訓練不是適合于所有重癥患者，但對于撤機困難的患者進行呼吸肌訓練能提高患者撤離呼吸機的成功率[25]。
2.3.3 中止治療標準
重型 COVID-19 患者一旦出現下列情況之一，則立即停止治療并及時向醫生反饋。呼吸系統：① 血氧飽和度≤90% 或較基線值變化下降>4%；② 呼吸頻率>40 次/min；③患者自覺心悸、呼吸困難或氣短加重、疲勞乏力不能耐受。心血管系統：① 收縮壓<90 mm Hg 或>180 mm Hg；② 平均動脈壓<65 mm Hg 或>110 mm Hg，或較基線值變化超過 20%；③ 心率<40 或>120 次/min；④ 新發的心律失常和心肌缺血。神經系統：① 意識狀態變差；② 煩躁不安[18]。
2.4 危重型 COVID-19 患者康復治療
部分危重型患者病程中可出現中低熱，甚至無明顯發熱，但之后會快速進展為膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出血凝血功能障礙及多器官衰竭等。所以，治療時要特別注意防止休克與其他器官功能衰竭的發生。研究發現，危重型 COVID-19患者占 COVID-19 總發病人數的 5%[9]。而 COVID-19 導致死亡的情況幾乎全部發生在危重型患者中。所以，此型患者的康復很重要。
本型患者常常存在單一或多器官衰竭或者休克，康復團隊應在征得醫生同意全面評估的前提下，根據每個患者具體情況，為其量身定制個性化的康復方案。
2.4.1 康復目標
① 促進呼吸道分泌物清除；② 改善呼吸功能，減少呼吸做功；③ 改善肺泡有效通氣，改善氧合，改善低氧血癥；④ 幫助患者克服焦慮恐慌情緒，平復心情，建立戰勝疾病的信心；⑤ 預防肌肉萎縮、關節攣縮、心肺功能下降及深靜脈血栓形成等并發癥。嚴重低氧血癥是此類患者常見的臨床表現，通常需要在重癥監護病房接受呼吸支持治療。故改善氧合與防治并發癥是危重型患者康復的重要目標。
2.4.2 共識建議
① 患者教育：針對意識清楚的患者進行，內容同 2.1.2。
② 體位管理：方法同 2.3.2 的體位管理。在對危重型患者進行體位管理時，要進行動態監測以避免發生壓迫性肺不張。常用的體位包括：直立位和俯臥位。對于使用鎮靜藥和意識障礙的患者，在生理狀況允許的情況下，可采用起立床或抬高床頭幫助患者完成治療性體位的擺放[26]。
③ 早期活動：無意識障礙者，在監護下鼓勵患者逐漸進行床邊坐位、床邊椅子坐位、扶椅床邊站立和床邊行走等活動。對轉移障礙的患者，可以利用助行器、站立架、牢固的椅子或床檔輔助下進行，或在治療師輔助下進行。
④ 氣道清潔：方法同重型 COVID-19 患者。對于意識障礙或者使用鎮靜藥鎮靜的患者，可采用高頻胸壁振動治療，通常采用 10、12、14 Hz 這 3 個不同的頻率，分別治療 10 min。治療后需轉介護士吸痰。
⑤ 呼吸控制訓練：意識清楚合作者，可以進行呼吸控制訓練。方法同重型 COVID-19 患者。
⑥ 運動療法：對無意識障礙患者，在監護下進行上肢主動運動與下肢主動運動，方法同重型 COVID-19 患者。對有意識障礙患者，進行四肢關節的被動運動或四肢牽伸運動。
⑦ 肺復張治療：同重型 COVID-19 患者。
2.4.3 中止治療標準
同重型 COVID-19 患者。
2.5 出院患者的康復治療
2.5.1 康復評定
評定內容與方法同“1 康復評定”。
2.5.2 輕型/普通型 COVID-19 出院患者的康復治療
基于康復評定發現的功能障礙，分別從前面的“2.1 輕型 COVID-19 患者康復治療”或者“2.2 普通型 COVID-19 患者康復治療”中，針對性選擇相應的治療方法。
2.5.3 重型/危重型 COVID-19 出院患者的康復治療
基于康復評定發現的功能障礙，分別從前面的“2.3 重型 COVID-19 患者康復治療”或者“2.4 危重型 COVID-19 患者康復治療”中，針對性選擇相應的治療方法。重點加強日常生活活動訓練與能量節約技術的宣教與指導。
2.5.4 心理康復
基于心理評定結果，選擇相應的心理康復方法。加強患者心理健康知識、心理自適常識宣教，以增強各型痊愈出院患者的心理自適應能力。產生愉悅效應的作業療法或可產生較好的臨床效果。
2.5.5 社區康復
① 原則：幫助 COVID-19 出院患者盡快回歸家庭、回歸社會，恢復正常生活、工作與學習。
② 目標：對出院后仍然存在呼吸功能、運動功能、平衡功能及心理功能等障礙、仍然存在日常生活活動受限、仍然存在社會參與能力受限的 COVID-19 患者提供社區康復服務，以改善或恢復其功能。社區康復應旨在改善 COVID-19 出院患者呼吸困難癥狀和功能障礙，減少并發癥，緩解焦慮抑郁情緒，降低致殘率，最大程度恢復日常生活活動能力、提高生活質量。
③ 方法：呼吸功能訓練、運動功能訓練、日常生活活動能力訓練、心理康復干預、傳統運動功法等不同的方法。
2.5.6 重點
加強痊愈出院患者的自我防護指導、預防復陽與傳播是康復的重點。在社區開展 COVID-19 相關科普知識的宣傳，引導社區居民了解 COVID-19 特點，加強對患者家屬、患者所在單位及社區的人文關懷宣教、消除對 COVID-19 痊愈出院患者的歧視也很重要。
2.6 營養支持
營養治療是 COVID-19 患者綜合治療措施的核心內容之一，適用于各型患者。營養治療應該基于營養診斷采取相應的干預措施。重癥患者能量消耗、蛋白質分解代謝較非重癥患者更加嚴重，需要更高的蛋白質供給。同時其應激反應更加嚴重，代謝紊亂顯著，病情變化迅速，凸顯維持代謝平衡、調節炎癥反應的重要。對于重癥、長期臥床、合并多種基礎疾病的患者，應注意感染后的營養不良風險，這些問題可以影響患者的功能水平[27]。例如 COVID-19 患者尤其是重癥患者，由于炎癥介質如白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-ɑ等的作用，分解代謝更加嚴重，肌肉丟失更加顯著。因此，提高蛋白質供給是 COVID-19 患者尤其是重癥患者營養治療的重中之重。將每天的蛋白質總量均衡分配到一日三餐中，更加有利于蛋白質合成。SARS-CoV-2 通過破壞 ilvC 基因抑制體內支鏈氨基酸合成，補充支鏈氨基酸、提高其比例到 35%，不僅僅可以顯著抑制肌肉分解，還可以改善胰島素抵抗，增強干擾素療效。每天補充 3 g β-羥基-β-甲基丁酸鈣可以顯著增加肌肉合成，抑制肌肉分解[28-29]。
2.7 心理康復
適用于各型 COVID-19 患者。加強對患者進行有關 COVID-19 知識的教育、癥狀的解釋，耐心傾聽患者的傾訴，給予其負性情緒一個釋放的出口。理解患者恐懼、恐慌、焦慮的應激反應是在 COVID-19 疫情下的正常反應，做好針對性心理疏導。給予患者積極暗示，鼓勵其配合治療，適當為患者傳達其病情好轉或其他患者經治療好轉或痊愈的消息，用正性資源替代負性資源。建議患者與家人、朋友、同事保持聯系，增加社會支持。情況嚴重者尋求精神科或心理科醫生的幫助。如患者有嚴重的焦慮、抑郁情緒或者精神病性癥狀且影響到日常生活與治療，則需要在精神科或心理科醫生的指導下予以抗焦慮、抗抑郁或抗精神病藥物的治療[17]。加強對 COVID-19 出院患者及其家屬的人文關懷，幫助患者恢復正常生活，鼓勵大眾互幫互助，消除歧視。
3 結語
既往 COVID-19 的相關研究及前期臨床探索表明：康復治療能緩解 COVID-19 臨床癥狀，防治并發癥，改善患者的呼吸、運動、心理功能及生活質量，降低病死率[30-31]。本共識建議就輕型、普通型、重型和危重型的各期 COVID-19 患者的康復評定、自我防護、康復治療目標、康復治療方案及終止治療指征，在專家共識的基礎上進行了歸納總結，以期為 COVID-19 患者的康復治療提供借鑒。特別感謝 1 個多月來中華醫學會物理醫學與康復學分會專業委員會的專家們通過郵件、微信、電話反復為共識提出的寶貴修改意見與建議！盡管共識已經修改了近 30 次，由于執筆者水平有限，在理解專家們的修改建議時肯定存在不當甚至錯誤之處，敬請各位專家與康復同仁諒解并斧正。
最后，向抗擊 COVID-19 而奮戰的全體康復專業同仁致敬！感謝《中華物理醫學與康復雜志》的審稿專家為本文提出的寶貴意見！感謝湖北省中西醫結合醫院夏文廣常務副院長與四川大學華西醫院喻鵬銘副治療長為本文提出的寶貴建議！
本共識僅代表共識專家及主審專家們的觀點，旨在為 COVID-19 患者的康復干預提供參考，不具備法律效力。
共識執筆：何成奇（四川大學華西醫院）
共識主審：岳壽偉（山東大學齊魯醫院），顧新（北京醫院），王寧華（北京大學第一醫院），黃曉琳（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院），劉宏亮（陸軍軍醫大學第一附屬醫院/重慶西南醫院），謝欲曉（中日友好醫院），郭鐵成（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）
共識專家：（按拼音字母排序）白定群（重慶醫科大學附屬第一醫院），白玉龍（復旦大學附屬華山醫院），陳麗霞（北京協和醫院），陳卓銘（暨南大學醫學院第一附屬醫院/廣州華僑醫院），叢芳（中國康復研究中心北京博愛醫院），杜青（上海交通大學醫學院附屬新華醫院），郭鋼花（鄭州大學第五附屬醫院），胡昔權（中山大學附屬第三醫院），江鐘立（南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院），李紅玲（河北醫科大學第二醫院），李建華（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），梁英（山西白求恩醫院），廖維靖（武漢大學中南醫院），林建強（浙江明州康復醫院），劉楠（福建醫科大學附屬協和醫院），劉忠良（吉林大學第二醫院），羅軍（南昌大學第二附屬醫院），馬躍文（中國醫科大學附屬第一醫院），牟翔（空軍軍醫大學西京醫院），倪朝民（中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院），潘鈺（北京清華長庚醫院），潘翠環（廣州醫科大學附屬第二醫院），宋振華（海口市人民醫院中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院），孫強三（山東大學第二醫院），王彤（南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院），王寶軍（包頭市中心醫院），王寶蘭（新疆醫科大學第一附屬醫院），王楚懷（中山大學附屬第一醫院），王宏圖（天津市環湖醫院），吳霜（貴州醫科大學附屬醫院），武亮（北京小湯山醫院），謝青（上海交通大學附屬瑞金醫院），許濤（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院），楊建榮（廣西壯族自治區江濱醫院），葉超群（中國人民解放軍空軍總醫院），尹勇（云南省第二人民醫院/云南大學第一醫院），余茜（四川省醫學科學院/四川省人民醫院），翟華（上海市養志康復醫院），張志強（中國醫科大學附屬盛京醫院) 張巧俊（西安交通大學第二附屬醫院），張慶蘇（中國康復研究中心北京博愛醫院），張桂青（石河子大學醫學院第一附屬醫院），張錦明（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院），張鳴生（廣東省人民醫院），張躍萍（甘肅省人民醫院），張長杰（中南大學湘雅二醫院），張巖（天津醫科大學總醫院），趙亮（青海省人民醫院），朱寧（寧夏醫科大學總院）
新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是由冠狀病毒科 β 屬的 2019 新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的具有強傳染性的呼吸道疾病。該病傳染源是 SARS-CoV-2 感染者（無癥狀感染者也可能成為傳染源）。其潛伏期為 1～14 d，一般為 3～7 d，人群普遍易感，經呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要傳播途徑[1]。中國已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[1]。既往研究表明，康復治療具有防治并發癥，改善患者呼吸功能、運動功能、日常生活活動、社會參與能力、降低病死率及提高生活質量的作用。為此，根據既往研究、COVID-19 的前期防治經驗與國家衛生健康委員會 2020 年 3 月 3 日與 2020 年 5 月 13 日的相關文件精神[1-2]，中華醫學會物理醫學與康復學分會組織制定了不同類型的 COVID-19 患者康復治療的專家共識，以供臨床參考。
1 康復評定
康復評定是康復治療的前提與基礎，康復介入前應該對 COVID-19 患者進行全面評估。康復評定必須遵守康復診療工作原則與康復診療安全措施[3]，應當基于《國際功能、殘疾和健康分類》模型和現在對 COVID-19 患者病理生理的認識。評定內容主要包括臨床癥狀、功能、結構、活動、參與等 5 個方面。應當重點評估患者的臨床癥狀、呼吸系統、肌肉骨骼系統、日常活動和社會參與能力。
1.1 臨床癥狀評定
COVID-19 患者以發熱、咳嗽和乏力為主要臨床表現，重型和危重型患者常伴有呼吸困難和/或低氧血癥、呼吸模式改變，甚至呼吸窘迫、呼吸衰竭和/或休克。所以，臨床癥狀評定十分重要。
1.1.1 臨床表現
① 輕型：臨床癥狀輕微，可有發熱、咳嗽，較少見乏力、腹瀉及疼痛等癥狀，影像學較少見肺炎表現；② 普通型：具有發熱、咳嗽及乏力臨床表現，腹瀉及疼痛較為少見，影像學可見肺炎表現；③ 重型：發熱、咳嗽及乏力為較常見臨床表現，可伴有疼痛，較少見腹瀉，存在呼吸急促，影像學較多見雙肺感染；④ 危重型：發熱、咳嗽及乏力為較常見臨床表現，較少見腹瀉與疼痛，存在呼吸困難，需機械通氣或因休克、多器官衰竭需重癥監護，影像學可見雙肺彌漫性感染[1]。
1.1.2 咳嗽評定
適用于有咳嗽癥狀的各型 COVID-19 患者。咳嗽是 COVID-19 患者的主要癥狀，建議采用咳嗽癥狀積分表[4]按日間和夜間分別進行咳嗽評估，按照不同的程度劃分為 0～5 分共 6 個等級，日間咳嗽癥狀積分分級為無咳嗽（0 分）、1～2 陣短暫的咳嗽（1 分）、2 陣以上短暫的咳嗽（2 分）、頻繁咳嗽但不影響日常生活（3 分）、頻繁咳嗽且影響日常生活（4 分）、嚴重咳嗽且嚴重影響日常生活（5 分），夜間咳嗽癥狀積分為無咳嗽（0 分）、僅在清醒或將要入睡時咳嗽（1 分）、因咳嗽導致驚醒 1 次或早醒（2 分）、因咳嗽導致夜間頻繁驚醒（3 分）、夜間大部分時間咳嗽（4 分）、嚴重咳嗽不能入睡（5 分）。該評分體系涵蓋了咳嗽的頻率和強度以及對生活質量的影響程度。
1.1.3 乏力和疲勞評定
適用于有乏力和疲勞癥狀的各型 COVID-19 患者。乏力和疲勞是 COVID-19 患者常訴的癥狀，雖然是一種主觀感覺，但卻是人腦對于身體狀況的綜合反應，其嚴重程度可能與疾病本身、患者靜息制動帶來的心肺去適應的影響、抑郁焦慮等諸多因素相關。因此，乏力和疲勞程度的評估顯得尤為重要。建議采用自我勞累分級表進行評估，0 分代表無乏力疲勞，10 分代表不能耐受的乏力和疲勞，分值越高，代表程度越嚴重。
1.1.4 呼吸困難程度評定
適用于有呼吸困難癥狀的各型 COVID-19 患者，特別是重型、危重型患者。建議采用改良 Borg 呼吸困難指數[5]進行評估，0 分代表無呼吸困難，10 分代表不能耐受的呼吸困難，分值越高，代表程度越嚴重，與視覺模擬評分法類似，患者根據主觀感受進行自我評分。改良 Borg 呼吸困難指數評估具體如下：0 分，一點也不覺得呼吸困難；0.5 分，非常非常輕微的呼吸困難，幾乎難以察覺；1 分，非常輕微的呼吸困難；2 分，輕度的呼吸困難；3 分，中度的呼吸困難；4 分，略嚴重的呼吸困難；5 分，嚴重的呼吸困難；6～8 分，非常嚴重的呼吸困難；9 分，非常非常嚴重的呼吸困難；10 分，極度的呼吸困難，達到極限。
1.2 功能評定
1.2.1 呼吸功能
① 血氧飽和度：適用于各型 COVID-19 患者。血氧飽和度正常值為 95%～100%，監測血氧飽和度是一種無創易行的有效方法，應貫穿整個康復治療。測量血氧飽和度可以即時評價患者的血氧情況，了解機體氧合功能，盡早發現低氧血癥，提高重癥和危重患者康復治療的安全性。然而，當血氧飽和度正常而患者呼吸困難，或者吸氧治療后血氧飽和度改善但患者呼吸困難癥狀沒有改善時，則需高度警惕，及時進行血氣分析和監測，以進一步明確患者的病情，判斷治療的有效性及是否終止治療，以確保患者的安全。
② 呼吸肌肌力評定：適用于各型 COVID-19 患者。呼吸肌是肺通氣功能的動力泵，呼吸肌肌力評定是呼吸肌功能評定的重要內容，包括最大吸氣壓與最大呼氣壓。臨床上最大吸氣壓的參考值為：男性（120±37）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），女性為（84±30）cm H2O；最大呼氣壓的參考值為：男性（140±30）cm H2O，女性（95±20）cm H2O。最大吸氣壓與最大呼氣壓反映了吸氣和呼氣期間可產生的最大能力，代表全部吸氣肌和呼氣肌的最大功能，也可作為咳嗽和排痰能力的指標。
③ 支氣管分泌物清除能力評定：適用于咳嗽痰多的各型 COVID-19 患者。可采用呼氣峰流速儀進行評估，如≥270 L/min 表示具有咳嗽排痰能力。
④ 肺功能評定：適用于各型 COVID-19 患者。測試內容應包括呼氣流速測定（用力肺活量、第一秒用力呼氣量、第一秒用力呼氣量/用力肺活量、用力呼氣 25% 肺活量的瞬間流速、用力呼氣 50% 肺活量的瞬間流速、用力呼氣 75% 肺活量的瞬間流速和呼氣流量峰值）、肺容量（肺活量、肺總量、殘氣量、殘氣量/肺總量、功能殘氣量）和動態肺功能（最大通氣量）3 個方面，重點關注肺通氣功能。如果在條件允許的機構或患者情況允許，還應該進行彌散功能和氣道阻力的測試。考慮到疫情期間存在交叉感染的風險，肺功能檢查專家共識建議急性期暫緩進行肺功能檢查，待患者痊愈出院且解除隔離 14 d 后再行肺功能檢查[6]。我們建議，疫情期間以簡易的肺功能測試為主。
1.2.2 運動功能
① 心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）。CPET 是在負荷遞增的運動中評估心肺功能的方法，能全面綜合評估受試者以氧氣代謝為核心的心肺儲備能力與協調性，具有無創、客觀和敏感等優點，是國際上評價心肺功能的重要臨床檢測手段。考慮到疫情期間 CPET 檢測存在交叉感染的風險，建議急性期患者暫緩進行，有條件的康復機構可以對痊愈出院的患者提供 CPET 檢測。
② 6 分鐘步行測試：適用于輕型、普通型及痊愈出院的 COVID-19 患者。方法：讓患者在 6 min 的時間內盡可能走得遠，然后記錄其在規定時間內所能行走的最長距離。可同時監測心電圖、血氧飽和度，以判斷患者的運動能力及運動中發生低氧血癥的可能性。
③ 肌力評定：適用于各型 COVID-19 患者。建議采用英國醫學研究委員會 6 級測定法[7]或者徒手肌力檢查進行評定。
1.2.3 心理功能評定
適用于各型 COVID-19 患者。主要評估患者是否有焦慮、抑郁及創傷后應激障礙等表現。可以選用焦慮自評量表或者抑郁自評量表進行評定。抑郁癥篩查可以采用患者健康問卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）量表，焦慮癥篩查可以采用廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder，GAD-7），患者是否有創傷后應激障礙可以采用創傷后應激障礙篩查量表平民版（post-traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C）進行篩查。
1.3 結構評定
適用于各型 COVID-19 患者。結構評定基于影像學與實驗方法對呼吸道病理變化的部位、特征及性質進行評估。CT 顯示：COVID-19 患者早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見[1]。針對 COVID-19 死亡病例的研究發現，其肺纖維化及實變嚴重程度低于重癥急性呼吸綜合征死亡者，而滲出性反應較重癥急性呼吸綜合征死亡者明顯，切面可見肺泡內大量黏稠分泌物溢出，并可見纖維條索，提示 SARS-CoV-2 主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應[8]。另有學者發現 COVID-19 患者存在雙肺葉彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液樣滲出物[9]。有回顧性研究發現，磨玻璃影是 COVID-19 患者最常見的影像學表現（56.4%），83.2% 的患者出現淋巴細胞減少[10]。有影像學研究表明 COVID-19 患者早期肺部 CT 顯示肺內炎癥以胸膜下受累多見，進展期病灶增多，范圍擴大，逐漸累及多個肺葉，部分病灶實變，磨玻璃影與實變影或條索影共存，重癥期表現為雙肺彌漫性病變，嚴重時可呈“白肺”，恢復期呈磨玻璃樣病變，實變區域逐漸吸收縮小、密度減低，直至逐漸消失[11]。
1.4 活動評定
有活動受限的 COVID-19 患者都需要進行日常生活活動能力評定。可以采用改良 Barthel 指數量表評定患者的基礎性日常生活活動，采用工具性日常生活活動量表評定患者工具性日常生活活動。重型/危重型患者則采用切爾西重癥監護身體評估工具[12]。
1.5 參與評定
有參與受限的 COVID-19 患者都需要進行參與能力的評定。內容主要包括職業、休閑娛樂及社會交往，通常用文字描述記錄，也可以用健康調查量表36（36-item short form health survey，SF36）評定[13]。同時，建議采用針對呼吸系統疾病的特異性量表，倫敦胸科日常生活量表[14]進行評定。
1.6 預后
從臨床觀察看，多數患者預后良好，兒童病例癥狀相對較輕，老人和有慢性基礎疾病者預后較差。據報道，在 44 672 名 COVID-19 確診病例中，病死率為 2.3%，其中 80 歲及以上老年人病死率為 14.8%，危重癥患者病死率達到 49.0%[15]。
2 康復治療
康復治療主要基于 COVID-19 的不同臨床分型、相關文獻及前期臨床實踐，針對 COVID-19 患者的功能障礙（主要是呼吸功能及運動功能等）、結構異常（肺組織炎癥）、日常生活活動受限及參與受限而制定。
基于外防輸入、內防傳播及嚴控院內交叉感染的原則，收治 COVID-19 患者的病房管理需按照傳染病病房改建與管理。所有參與評估與治療的醫務工作者都必須經過醫院感染控制培訓考核合格后方可上崗。凡是需要與患者直接接觸者，至少達到二級防護級別，防護用品包括一次性工作帽、醫用防護口罩、防護服、乳膠手套、鞋套、護目鏡及速干手消毒劑（75% 乙醇）；若操作可能產生痰液或氣溶膠時，采取三級防護級別，即再穿戴防滲漏隔離衣和雙層乳膠手套。詳見《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》[16]。考慮到有少部分已經痊愈出院的 COVID-19 患者存在復陽的情況，所以為痊愈出院的患者進行康復評定與治療時，建議采用一級防護。
2.1 輕型 COVID-19 患者康復治療
輕型與普通型 COVID-19 患者最常見（占 81%）[1]，是康復治療的主要對象。由于無肺部影像學異常而常常重視不夠，所以康復治療應關注肺部感染的預防。
2.1.1 康復目標
① 遏制病毒傳播；② 建立正確咳嗽模式和效力，預防肺炎發生；③ 幫助患者克服恐懼、恐慌情緒，平復心情，建立戰勝疾病的信心：確診患者在隔離治療期會出現恐懼、焦慮、憤怒、失眠等，或不配合治療，或出現絕望、放棄治療等心理問題[17]，故防止病情加重及心理疏導是康復治療的重點。
2.1.2 共識建議
① 患者教育：就 COVID-19 的病因、臨床表現、預后和康復治療的重要性、方法、目的、注意事項及增強戰勝 COVID-19 的信心等相關內容進行宣傳教育，最大限度提高患者或其家屬對康復治療的依從性。要求患者規律作息、充足睡眠、均衡膳食及戒煙。② 對癥治療和監測：輕型患者大多數不需要醫學干預，但必須隔離以遏制病毒的傳播；雖然大多數輕型患者可能沒有住院指征，但也要實施感染預防和控制措施以預防傳播。③ 呵氣：采用中肺容積快速降低到低肺容積可以將分泌物從遠端氣道移動到上氣道，然后通過清嗓子的方法將痰液輕松移除。呵氣能減少患者排出痰液時候的耗能，并能穩定氣道避免塌陷，以及不引起血氧飽和度波動。呵氣時應用密閉的塑料袋遮擋，將氣道分泌物放入專門容器內處理。④ 運動療法：運動訓練可以提高肌力，緩解乏力，以提高日常生活活動能力，還可以消除抑郁，減少焦慮并有助睡眠。運動強度以第 2 天不出現疲勞為宜，運動時間 15～45 min/次，根據患者主觀感受，允許中間休息，飯后 1 h 后開始[18]。建議采用坐位或行進中雙上肢前后自然擺動，或者坐位或立位進行呼吸操運動。⑤ 對發熱患者實施物理降溫。⑥ 作業療法：選擇自我放松作業活動尤為重要。目的是阻斷精神緊張和肌肉緊張所致的呼吸短促，減少機體能量的消耗，改善缺氧狀態。⑦ 遠程康復：對發音困難、語言交流障礙的患者可以實施遠程康復。主要通過視頻等方式進行評定并制定治療方案，然后指導患者遠程治療。
2.1.3 中止治療標準
一旦 COVID-19 患者出現血氧飽和度≤95%，或者改良 Borg 呼吸困難評分>3 分[5]，或者胸悶、氣促、頭暈、頭痛、心悸、大汗等任一種情況，則立即終止治療并及時向醫生反饋[18]。
2.2 普通型 COVID-19 患者康復治療
普通型 COVID-19 患者中對癥管理、清潔氣道、緩解乏力是康復治療的基本任務。部分普通型患者可迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征[1, 19]，危及患者生命。所以，防止發生急性呼吸窘迫綜合征，改善呼吸功能以及增加日常活動能力是康復治療的重點。
不宜進行康復治療的普通型 COVID-19 患者包括：初診時間≤7 d；自發病到出現呼吸困難的時間≤3 d；血氧飽和度≤95%；靜息血壓<90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或>110/90 mm Hg[18]。
2.2.1 康復目標
① 維持或改善呼吸功能；② 促進呼吸道分泌物排出；③ 預防發生急性呼吸窘迫綜合征；④ 幫助患者建立生理性呼吸模式，重建節能呼吸；⑤ 幫助患者克服焦慮恐慌情緒，平復心情，建立戰勝病魔的信心。
2.2.2 共識建議
① 患者教育：同輕型 COVID-19 患者。
② 體位管理：非睡眠時間內可多采取靠坐位（床頭抬高 60°）或微屈膝長坐位休息，坐位或站立位時身體前傾，有助于膈肌活動，降低呼吸做功和增加有效肺容量，減輕平臥體位對肺通氣和灌注的不利影響。如有痰液潴留，建議針對受累肺葉行體位引流（如疾病累及單側肺時，以健側肺在下的體位引流）。
③ 氣道清潔技術：由于 67.2% 的 COVID-19 患者有咳嗽、33% 的 COVID-19 患者有痰液產生[9]，所以氣道清潔技術尤其重要。建議采用手持振蕩呼氣正壓設備。該治療結合了呼氣正壓和氣道內振動療法，能使患者更容易排出氣道分泌物，改善肺功能和預防肺部并發癥[18]。
④ 呼吸控制訓練：具有減少呼吸頻率，改善肺泡換氣功能，協調呼吸肌運動，促進膈肌活動度，減少呼吸肌耗氧量，改善氣促癥狀的作用。方法：如果患者能坐立，患者在椅子上取雙手支撐在膝上的前傾坐位（如臥床患者，取斜靠長坐位，膝下墊一枕頭，使患者膝關節略微高于髖關節），放松肩頸部輔助吸氣肌群，上肢進行支撐，經鼻自然吸氣，經口緩慢呼氣的下胸部擴張呼吸訓練。訓練時囑患者注意觀察下胸部擴張情況。2 次/d，上下午各 1 次，15～30 min/次。
⑤ 作業療法與遠程康復：同輕型 COVID-19 患者。
2.2.3 中止治療標準
一旦患者出現血氧飽和度≤95%，或者改良 Borg 呼吸困難評分>3 分，或者氣促、胸悶、頭暈、頭痛、心悸、大汗等任一情況，則立即終止治療并及時向醫生反饋[18]。
2.3 重型 COVID-19 患者康復治療
重型病例多在發病 1 周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克。因此，這類患者的康復過程中要嚴密監測。如果處理不及時可能轉化為危重型，所以，此型患者的康復是降低重型轉化為危重型、改善患者生存質量和預后的重要環節。
本型患者常常存在多種基礎疾病，康復治療應充分征求相關臨床專業醫生意見，根據每個患者的整體情況，為其量身定制個性化的康復方案。
2.3.1 康復目標
① 維持呼吸功能；② 促進呼吸道分泌物排出；③ 改善呼吸功能，改善肺泡通氣；④ 協助防止發生急性呼吸衰竭與休克；⑤ 幫助患者克服焦慮、抑郁情緒，建立戰勝疾病的信心；⑥ 預防肌肉萎縮、關節攣縮、心肺功能下降及深靜脈血栓形成等并發癥。
2.3.2 共識建議
① 患者教育：內容同“2.1.2 共識建議”。
② 體位管理：非睡眠時間床上定期翻身每 1～2 小時 1 次或采用抬高床頭的半臥位，逐漸過渡到床上微屈膝長坐位。對出現急性呼吸窘迫綜合征的患者早期使用每日>12 h 的俯臥位通氣，可能改善通氣血流比，減輕肺水腫，增加功能殘留量及降低插管率。對于嚴重急性呼吸窘迫綜合征患者建議進行肺復張，如果俯臥位通氣效果不佳，則應當盡快考慮體外膜肺氧合。
③ 氣道清潔：采用正壓呼氣治療/震蕩正壓呼氣治療、高頻胸壁振動[18]等方法。特別是呼氣正壓和氣道內振動療法，能使患者更容易排出氣道分泌物，改善肺功能和預防肺部并發癥。其余參考輕型 COVID-19 患者康復治療中的氣道清潔。
④ 早期活動：鼓勵早期漸進性活動。在不增加患者疲勞的情況下每天進行體位轉換活動，如床邊坐位、床邊椅子坐位、扶椅床邊站立和床邊原地踏步[18]，1～2 次/d。對轉移障礙的患者，可以利用助行器、牢固的椅子或床檔輔助下進行，或治療師輔助下進行。
⑤ 運動療法：循序漸進進行以下肢體運動。A. 上肢運動：床上靠坐位或者臥位，肘關節微屈（虛弱患者可將前臂墊起），手心朝下，囑患者注視雙手。雙手同時用力握拳，將雙拳持續握緊，慢慢曲肘屈肩，將雙拳靠近肩關節，雙肘與雙肩在同一水平，當肌肉感覺稍微有點疲勞發酸，將雙手放松慢慢背伸，肘關節伸直，放回床面。此為 1 個，3 個為 1 組，組間休息 1 min，每次完成 3～6 組，2～3 次/d。B. 下肢運動：床上靠坐位或者臥位，單側足跟不離開床面，慢慢向臀部滑動，屈曲膝關節和髖關節，在足跟滑動向臀部的極限位置保持中立位，同時背屈踝關節，以感到輕微的牽拉感，保持 10 s，然后足跟不離開床面，慢慢伸直滑動下肢，當整個單側下肢接觸床面后，踝關節跖屈，以感到輕微的牽拉感，保持 10 s，然后緩緩的將踝關節放松至中立位。左右下肢交替進行，雙側下肢交替進行一次為 1 個，3 個為 1 組，組間休息 1 min，每次完成 3～6 組，2～3 次/d。較虛弱的患者可讓其足跟在床上滑動完成動作即可。
⑥ 呼吸控制訓練：患者在進行活動時需要保證給予充足的氧氣。任何造成患者與呼吸機斷離的呼吸康復治療技術均應避免。有呼吸做功增加或呼吸困難的患者，可行呼吸控制訓練（方法同普通型 COVID-19 患者）。
⑦ 肺復張治療：肺復張治療是通過復張塌陷的肺泡來糾正低氧血癥和保證呼氣末正壓效應的一種干預措施，這種治療對急性呼吸窘迫征的患者尤為重要。它能有效增加肺容積，改善肺的順應性，優化通氣血流比值和減輕肺水腫。肺復張治療包括呼吸機過度通氣技術、復張手法和深呼吸訓練，可酌情選擇。
⑧ 肌力訓練：包括外周肌與呼吸肌肌力訓練。A. 外周肌肉再訓練：重癥患者出現外周肌肉萎縮會嚴重影響臨床治療，外周肌力訓練是早期重癥康復的重要內容，其主要技術是在不同體位下的主動肌肉力量訓練，常用的訓練的方式為床旁上下肢功率自行車運動訓練[20]。由于重癥患者早期可能因為使用鎮靜劑或存在意識障礙、認知障礙或生理條件的限制，對此類患者可選取的治療技術包括：床旁被動下肢功率車[21]、被動關節活動或神經肌肉電刺激[22]。B. 呼吸肌肌力訓練：維持通氣泵的呼吸肌肌力同其他外周肌肉一樣重要，呼吸肌可能因為臥床、全身炎癥、藥物和強制性機械通氣的影響而產生萎縮，從而導致撤機失敗和呼吸功能障礙[23]。因而呼吸肌肌力訓練是必要的。然而對于重癥患者的呼吸肌訓練，目前尚無公認的最優方案[24]，但呼吸肌在早期重癥康復中的地位卻在不斷提高，專家們認為：雖然呼吸肌訓練不是適合于所有重癥患者，但對于撤機困難的患者進行呼吸肌訓練能提高患者撤離呼吸機的成功率[25]。
2.3.3 中止治療標準
重型 COVID-19 患者一旦出現下列情況之一，則立即停止治療并及時向醫生反饋。呼吸系統：① 血氧飽和度≤90% 或較基線值變化下降>4%；② 呼吸頻率>40 次/min；③患者自覺心悸、呼吸困難或氣短加重、疲勞乏力不能耐受。心血管系統：① 收縮壓<90 mm Hg 或>180 mm Hg；② 平均動脈壓<65 mm Hg 或>110 mm Hg，或較基線值變化超過 20%；③ 心率<40 或>120 次/min；④ 新發的心律失常和心肌缺血。神經系統：① 意識狀態變差；② 煩躁不安[18]。
2.4 危重型 COVID-19 患者康復治療
部分危重型患者病程中可出現中低熱，甚至無明顯發熱，但之后會快速進展為膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出血凝血功能障礙及多器官衰竭等。所以，治療時要特別注意防止休克與其他器官功能衰竭的發生。研究發現，危重型 COVID-19患者占 COVID-19 總發病人數的 5%[9]。而 COVID-19 導致死亡的情況幾乎全部發生在危重型患者中。所以，此型患者的康復很重要。
本型患者常常存在單一或多器官衰竭或者休克，康復團隊應在征得醫生同意全面評估的前提下，根據每個患者具體情況，為其量身定制個性化的康復方案。
2.4.1 康復目標
① 促進呼吸道分泌物清除；② 改善呼吸功能，減少呼吸做功；③ 改善肺泡有效通氣，改善氧合，改善低氧血癥；④ 幫助患者克服焦慮恐慌情緒，平復心情，建立戰勝疾病的信心；⑤ 預防肌肉萎縮、關節攣縮、心肺功能下降及深靜脈血栓形成等并發癥。嚴重低氧血癥是此類患者常見的臨床表現，通常需要在重癥監護病房接受呼吸支持治療。故改善氧合與防治并發癥是危重型患者康復的重要目標。
2.4.2 共識建議
① 患者教育：針對意識清楚的患者進行，內容同 2.1.2。
② 體位管理：方法同 2.3.2 的體位管理。在對危重型患者進行體位管理時，要進行動態監測以避免發生壓迫性肺不張。常用的體位包括：直立位和俯臥位。對于使用鎮靜藥和意識障礙的患者，在生理狀況允許的情況下，可采用起立床或抬高床頭幫助患者完成治療性體位的擺放[26]。
③ 早期活動：無意識障礙者，在監護下鼓勵患者逐漸進行床邊坐位、床邊椅子坐位、扶椅床邊站立和床邊行走等活動。對轉移障礙的患者，可以利用助行器、站立架、牢固的椅子或床檔輔助下進行，或在治療師輔助下進行。
④ 氣道清潔：方法同重型 COVID-19 患者。對于意識障礙或者使用鎮靜藥鎮靜的患者，可采用高頻胸壁振動治療，通常采用 10、12、14 Hz 這 3 個不同的頻率，分別治療 10 min。治療后需轉介護士吸痰。
⑤ 呼吸控制訓練：意識清楚合作者，可以進行呼吸控制訓練。方法同重型 COVID-19 患者。
⑥ 運動療法：對無意識障礙患者，在監護下進行上肢主動運動與下肢主動運動，方法同重型 COVID-19 患者。對有意識障礙患者，進行四肢關節的被動運動或四肢牽伸運動。
⑦ 肺復張治療：同重型 COVID-19 患者。
2.4.3 中止治療標準
同重型 COVID-19 患者。
2.5 出院患者的康復治療
2.5.1 康復評定
評定內容與方法同“1 康復評定”。
2.5.2 輕型/普通型 COVID-19 出院患者的康復治療
基于康復評定發現的功能障礙，分別從前面的“2.1 輕型 COVID-19 患者康復治療”或者“2.2 普通型 COVID-19 患者康復治療”中，針對性選擇相應的治療方法。
2.5.3 重型/危重型 COVID-19 出院患者的康復治療
基于康復評定發現的功能障礙，分別從前面的“2.3 重型 COVID-19 患者康復治療”或者“2.4 危重型 COVID-19 患者康復治療”中，針對性選擇相應的治療方法。重點加強日常生活活動訓練與能量節約技術的宣教與指導。
2.5.4 心理康復
基于心理評定結果，選擇相應的心理康復方法。加強患者心理健康知識、心理自適常識宣教，以增強各型痊愈出院患者的心理自適應能力。產生愉悅效應的作業療法或可產生較好的臨床效果。
2.5.5 社區康復
① 原則：幫助 COVID-19 出院患者盡快回歸家庭、回歸社會，恢復正常生活、工作與學習。
② 目標：對出院后仍然存在呼吸功能、運動功能、平衡功能及心理功能等障礙、仍然存在日常生活活動受限、仍然存在社會參與能力受限的 COVID-19 患者提供社區康復服務，以改善或恢復其功能。社區康復應旨在改善 COVID-19 出院患者呼吸困難癥狀和功能障礙，減少并發癥，緩解焦慮抑郁情緒，降低致殘率，最大程度恢復日常生活活動能力、提高生活質量。
③ 方法：呼吸功能訓練、運動功能訓練、日常生活活動能力訓練、心理康復干預、傳統運動功法等不同的方法。
2.5.6 重點
加強痊愈出院患者的自我防護指導、預防復陽與傳播是康復的重點。在社區開展 COVID-19 相關科普知識的宣傳，引導社區居民了解 COVID-19 特點，加強對患者家屬、患者所在單位及社區的人文關懷宣教、消除對 COVID-19 痊愈出院患者的歧視也很重要。
2.6 營養支持
營養治療是 COVID-19 患者綜合治療措施的核心內容之一，適用于各型患者。營養治療應該基于營養診斷采取相應的干預措施。重癥患者能量消耗、蛋白質分解代謝較非重癥患者更加嚴重，需要更高的蛋白質供給。同時其應激反應更加嚴重，代謝紊亂顯著，病情變化迅速，凸顯維持代謝平衡、調節炎癥反應的重要。對于重癥、長期臥床、合并多種基礎疾病的患者，應注意感染后的營養不良風險，這些問題可以影響患者的功能水平[27]。例如 COVID-19 患者尤其是重癥患者，由于炎癥介質如白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-ɑ等的作用，分解代謝更加嚴重，肌肉丟失更加顯著。因此，提高蛋白質供給是 COVID-19 患者尤其是重癥患者營養治療的重中之重。將每天的蛋白質總量均衡分配到一日三餐中，更加有利于蛋白質合成。SARS-CoV-2 通過破壞 ilvC 基因抑制體內支鏈氨基酸合成，補充支鏈氨基酸、提高其比例到 35%，不僅僅可以顯著抑制肌肉分解，還可以改善胰島素抵抗，增強干擾素療效。每天補充 3 g β-羥基-β-甲基丁酸鈣可以顯著增加肌肉合成，抑制肌肉分解[28-29]。
2.7 心理康復
適用于各型 COVID-19 患者。加強對患者進行有關 COVID-19 知識的教育、癥狀的解釋，耐心傾聽患者的傾訴，給予其負性情緒一個釋放的出口。理解患者恐懼、恐慌、焦慮的應激反應是在 COVID-19 疫情下的正常反應，做好針對性心理疏導。給予患者積極暗示，鼓勵其配合治療，適當為患者傳達其病情好轉或其他患者經治療好轉或痊愈的消息，用正性資源替代負性資源。建議患者與家人、朋友、同事保持聯系，增加社會支持。情況嚴重者尋求精神科或心理科醫生的幫助。如患者有嚴重的焦慮、抑郁情緒或者精神病性癥狀且影響到日常生活與治療，則需要在精神科或心理科醫生的指導下予以抗焦慮、抗抑郁或抗精神病藥物的治療[17]。加強對 COVID-19 出院患者及其家屬的人文關懷，幫助患者恢復正常生活，鼓勵大眾互幫互助，消除歧視。
3 結語
既往 COVID-19 的相關研究及前期臨床探索表明：康復治療能緩解 COVID-19 臨床癥狀，防治并發癥，改善患者的呼吸、運動、心理功能及生活質量，降低病死率[30-31]。本共識建議就輕型、普通型、重型和危重型的各期 COVID-19 患者的康復評定、自我防護、康復治療目標、康復治療方案及終止治療指征，在專家共識的基礎上進行了歸納總結，以期為 COVID-19 患者的康復治療提供借鑒。特別感謝 1 個多月來中華醫學會物理醫學與康復學分會專業委員會的專家們通過郵件、微信、電話反復為共識提出的寶貴修改意見與建議！盡管共識已經修改了近 30 次，由于執筆者水平有限，在理解專家們的修改建議時肯定存在不當甚至錯誤之處，敬請各位專家與康復同仁諒解并斧正。
最后，向抗擊 COVID-19 而奮戰的全體康復專業同仁致敬！感謝《中華物理醫學與康復雜志》的審稿專家為本文提出的寶貴意見！感謝湖北省中西醫結合醫院夏文廣常務副院長與四川大學華西醫院喻鵬銘副治療長為本文提出的寶貴建議！
本共識僅代表共識專家及主審專家們的觀點，旨在為 COVID-19 患者的康復干預提供參考，不具備法律效力。
共識執筆：何成奇（四川大學華西醫院）
共識主審：岳壽偉（山東大學齊魯醫院），顧新（北京醫院），王寧華（北京大學第一醫院），黃曉琳（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院），劉宏亮（陸軍軍醫大學第一附屬醫院/重慶西南醫院），謝欲曉（中日友好醫院），郭鐵成（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）
共識專家：（按拼音字母排序）白定群（重慶醫科大學附屬第一醫院），白玉龍（復旦大學附屬華山醫院），陳麗霞（北京協和醫院），陳卓銘（暨南大學醫學院第一附屬醫院/廣州華僑醫院），叢芳（中國康復研究中心北京博愛醫院），杜青（上海交通大學醫學院附屬新華醫院），郭鋼花（鄭州大學第五附屬醫院），胡昔權（中山大學附屬第三醫院），江鐘立（南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院），李紅玲（河北醫科大學第二醫院），李建華（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），梁英（山西白求恩醫院），廖維靖（武漢大學中南醫院），林建強（浙江明州康復醫院），劉楠（福建醫科大學附屬協和醫院），劉忠良（吉林大學第二醫院），羅軍（南昌大學第二附屬醫院），馬躍文（中國醫科大學附屬第一醫院），牟翔（空軍軍醫大學西京醫院），倪朝民（中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院），潘鈺（北京清華長庚醫院），潘翠環（廣州醫科大學附屬第二醫院），宋振華（海口市人民醫院中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院），孫強三（山東大學第二醫院），王彤（南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院），王寶軍（包頭市中心醫院），王寶蘭（新疆醫科大學第一附屬醫院），王楚懷（中山大學附屬第一醫院），王宏圖（天津市環湖醫院），吳霜（貴州醫科大學附屬醫院），武亮（北京小湯山醫院），謝青（上海交通大學附屬瑞金醫院），許濤（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院），楊建榮（廣西壯族自治區江濱醫院），葉超群（中國人民解放軍空軍總醫院），尹勇（云南省第二人民醫院/云南大學第一醫院），余茜（四川省醫學科學院/四川省人民醫院），翟華（上海市養志康復醫院），張志強（中國醫科大學附屬盛京醫院) 張巧俊（西安交通大學第二附屬醫院），張慶蘇（中國康復研究中心北京博愛醫院），張桂青（石河子大學醫學院第一附屬醫院），張錦明（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院），張鳴生（廣東省人民醫院），張躍萍（甘肅省人民醫院），張長杰（中南大學湘雅二醫院），張巖（天津醫科大學總醫院），趙亮（青海省人民醫院），朱寧（寧夏醫科大學總院）