新型冠狀病毒肺炎的傳染性強，傳播方式以呼吸道飛沫及接觸傳播為主。目前該疾病的防控形勢嚴峻，診治難度大。為了更好防控新型冠狀病毒肺炎及阻止其在醫院內傳播，四川大學華西醫院在感染性疾病中心傳染科設置了隔離病房，制定了隔離病房的工作規范。該文介紹了四川大學華西醫院隔離病房的具體設置、診療規范、醫院感染防控策略，分享了隔離病房的工作經驗，旨在為其他醫院有效阻止疫情在醫院機構內的傳播、遏制疾病的蔓延擴散提供借鑒。
引用本文： 吳東波, 陳恩強, 王麗春, 鄧蓉, 白浪, 王銘, 王穎, 趙倩, 嚴麗波, 王娟, 杜凌遙, 宗志勇, 馮萍, 唐紅. 四川大學華西醫院隔離病房新型冠狀病毒肺炎患者的診治. 華西醫學, 2020, 35(5): 513-518. doi: 10.7507/1002-0179.202002042 復制
2019 年 12 月以來，2019 新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染已經逐漸蔓延到全國各地，成為全國重點防控的急性呼吸道傳染病[1-2]。SARS-CoV-2 主要引起呼吸道感染，特別是新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。目前認為其傳播方式以呼吸道飛沫及接觸傳播為主。我國現已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，但按照甲類傳染病進行管理[1, 3-4]。為了更好地防治 COVID-19，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）從 2020 年 1 月 23 日開始在感染性疾病中心傳染科設置隔離病房，并在前期已經收治較多疑似及確診 COVID-19 患者的基礎上，根據多項權威指導意見[2, 4-10]，針對綜合醫院隔離病房的實際工作情況，對 COVID-19 患者的診治制定了專項工作規范，在嚴格執行防護標準的基礎上，基于個體化精準化原則，對患者進行分層管理，以避免院內感染的發生，有效控制疫情，保障民眾和醫務人員的健康安全。該文介紹了我院隔離病房 COVID-19 患者的診治規范與經驗，旨在為其他醫院有效遏制疫情提供借鑒。
1 隔離病房的具體設置
為了應對傳染病的潛在危機，有效地預防和控制傳染病的傳播和蔓延，設置傳染性隔離病房在防控感染措施中起著關鍵作用。傳染性隔離病房是救治傳染病患者、隔離病原微生物及保護醫務人員人身安全的重要醫療設施及醫療場所。因此，在本次 COVID-19 疫情突發的嚴峻形勢下，進行緊急的隔離病房建設與管理，加強對隔離病房工作流程的監管，對于疫情在醫院內的控制顯得尤為重要。
根據我院統一安排，感染性疾病中心結合自身病區結構特點，將傳染病區隔離病房的患者收治區域劃分為“疑似區”和“確診區”2 個區域。“疑似區”嚴格執行單人單間收治疑似 COVID-19 患者；“確診區”盡量單人單間收治確診 COVID-19 患者，在病房資源有限的情況下，“確診區”可以在床位安置滿足飛沫隔離標準的前提下，將確診患者同室安置。截至撰稿日，我院隔離病房已收治患者 300 余例。此外，我院感染性疾病中心還開辟了緩沖區域，將原普通感染病區（非法定傳染病病房）用作收治缺乏流行病學史、核酸檢測陰性、影像學提示病毒性肺炎改變的患者，為 COVID-19 待排的病毒性肺炎患者提供救治。緩沖病區收治標準需要同時滿足以下條件：① 呼吸道標本連續2 次核酸陰性（采樣時間間隔 24 h 以上），下呼吸道標本優于上呼吸道標本，上呼吸道標本需同時取鼻咽拭子和口咽拭子；② 糞便標本至少 1 次核酸陰性；③ 發熱或呼吸道癥狀+胸部 CT 提示病毒性肺炎影像學改變。其中針對部分不具備發熱和呼吸道癥狀的患者需請院內專家會診決定是否進入緩沖區。
2 隔離病房的診療規范
2.1 診斷
疑似病例及確診病例的診斷，參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[6]。對近期無典型癥狀、無流行病學史但具病毒性肺炎影像學特征的患者需重視鑒別診斷，需與其他病毒（如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等）感染引起的肺炎或者其他原因引起的肺間質改變相鑒別。此外，參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[6]，COVID-19 患者根據臨床病情分為輕型、普通型、重型和危重型。重型及危重型患者應盡早收入重癥監護病房進行救治。
2.2 臨床治療
2.2.1 病情監測
① 常規監測患者生命體征及癥狀變化。② 必要的輔助檢查包括：A. 常規檢測：血常規、小便常規、炎癥因子（C-反應蛋白、白細胞介素-6、降鈣素原）、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能、血糖、血脂、電解質等）、凝血功能（含 D-二聚體）、動脈血氣分析、心電圖等。B. 病原學檢測：SARS-CoV-2 RNA 檢測、甲/乙型流感病毒抗原檢測、呼吸道感染相關 13 種病毒核酸檢測。以下檢查酌情進行：肺炎支原體/衣原體抗體檢測、肺炎鏈球菌尿液抗菌檢測、血培養、痰涂片及培養、真菌 1-3-β-D 葡聚糖試驗（G 試驗），曲霉菌半乳甘露聚糖抗原試驗、隱球菌抗原檢測等。C. 免疫檢測：T 淋巴細胞亞群分類及絕對計數、免疫球蛋白等。D. 影像學檢測：胸部 CT（首選高分辨率薄層 CT，無條件則行普通 CT，在無條件行 CT 時考慮胸部 X 線片[11]）。③ 心理評估。可采用心理評估量表（如“華西心晴指數”）進行，如果評估結果有異常提示，請我院心理衛生中心專科會診，進一步協助心理支持。此外，病情相對穩定患者，建議治療 3～5 d復查血象、胸部 CT 及相關指標。若患者臨床癥狀好轉，1 周后安排復查血象、胸部 CT 及相關指標。如果患者病情變化，及時安排相關檢查。
2.2.2 抗病毒治療
目前沒有確認有效的抗病毒治療方法，故參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[6]進行抗病毒治療。抗病毒療程建議不超過 10 d，并在抗病毒治療的第 4、7、10 天送咽拭子或/和痰液查 SARS-CoV-2 核酸。對于確診患者，啟動抗病毒治療前，需要簽署知情同意書。可供選擇的抗病毒藥物如下：① 干擾素：可試用α-干擾素霧化吸入（成人 500 萬 U/次，加入滅菌注射用水 2 mL，2 次/d）。② 洛匹那韋/利托那韋（每粒 200 mg/50 mg）：2 粒/次，2 次/d。在使用中需要注意洛匹那韋/利托那韋相關的腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，若發生不良反應則積極對癥處理；同時要注意和其他藥物的相互作用，需注意心臟問題，例如應特別關注 Q-T 間期延長[12]，需復查心電圖，并及時進行處理，必要時應考慮停藥。③ 利巴韋林：可單用或在干擾素治療基礎上加用利巴韋林（500 mg/次，2～3 次/d，靜脈輸注），鑒于利巴韋林治療 COVID-19 的最佳劑量和療效尚待確定，在使用過程中需注意利巴韋林可能會發生溶血性貧血和心肌損害等嚴重不良反應，因此臨床上應當嚴格把握其使用指征和使用劑量。④ 磷酸氯喹：50 kg 以上患者—500 mg/次，2 次/d，總療程 7 d；50 kg 以下患者—500 mg/次，2 次/d（第 1～2 天），1 次/d（第 3～7 天），總療程 7 d。治療過程中應嚴密監測，如患者不能耐受，可考慮從第 3 天或第 4 天調整劑量為 250 mg/次，1 次/d，或縮短用藥療程，甚至停用藥物切換至其他抗病毒方案。鑒于磷酸氯喹在 COVID-19 中的治療數據尚不充分，需要更多的臨床研究數據予以支撐，根據患者耐受性及對不良事件的監測制定個體化方案或是行之有效的策略。⑤ 阿比多爾：作為通過增強免疫起作用的非核苷類廣譜抗病毒藥物，阿比多爾 2006 年在中國獲準上市，用于治療甲、乙型流感病毒引起的上呼吸道感染。用于 COVID-19 時，該藥的推薦劑量為 200 mg/次，3 次/d，療程不超過 10 d[6]。
2.2.3 抗菌藥物治療
使用抗菌藥物，需注意：① 嚴格掌握抗菌藥物使用指征：對于 COVID-19 患者，應根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射影像學結果綜合判斷。若不支持合并細菌感染，建議暫緩抗菌藥物治療，避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。若患者癥狀、體征及輔助檢查提示存在細菌感染可能，應考慮使用抗細菌藥物[13]。以肺部炎癥為例，如出現以下情況之一，考慮細菌性感染可能：A. 咳嗽、咯黃膿痰、雙肺聞及濕啰音；B. 白細胞與中性粒細胞升高、提示細菌感染的炎癥指標降鈣素原升高；C. 胸部影像學提示細菌性肺炎可能；D. 病原微生物檢查（如痰、血液標本培養）提示細菌生長。② 對抗菌藥物使用進行分層管理：根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制[13]。③ 重視病原學檢測：特別提醒，在保證生物安全的情況下，應力爭在經驗性用藥前盡早留取相應合格標本送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據此調整抗菌藥物治療方案。
2.2.4 呼吸支持治療
應根據患者的呼吸衰竭情況，給予有效的呼吸支持治療，包括鼻導管吸氧、面罩給氧、經鼻高流量氧療、無創或有創機械通氣等。需重視早期識別有重癥化傾向、重癥及危重癥患者，及早轉入隔離病房重癥監護室。對于重型、危重型病例的治療，必要時采取俯臥位通氣、肺復張或體外膜肺氧合等。
2.2.5 其他治療
① 糖皮質激素：全身性應用糖皮質激素應十分謹慎。可根據患者呼吸困難程度/胸部影像學進展情況應用，如果病情進展快、有重癥化傾向、重癥或危重癥患者可酌情考慮短期內（3～5 d）使用甲潑尼龍，可考慮每日給予 1～2 mg/kg（總量 40～80 mg/d）[4, 6]。② 處理消化道癥狀：如果患者在抗病毒治療過程中出現腹瀉癥狀，可以酌情加用蒙脫石散處理；如果有腹痛、痙攣癥狀，在排除外科器質性病變后，加用山莨菪堿等藥物對癥處理。③ 心理支持：對于存在心理應激反應、心理問題突出的患者，給予必要的醫學心理干預，請我院心理衛生中心進行心理援助和心理治療。④ 循環支持：對于重型、危重型病例的治療，充分液體復蘇的基礎上，改善微循環，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監測及生命支持。
2.3 疑難重癥 COVID-19 患者的多學科會診及遠程診療
目前收治的疑難重癥 COVID-19 患者大多存在病情危重、疾病復雜、多系統多器官疾病、心理應激反應明顯等問題，我院通過組織院內多學科專業進行多學科會診模式診治，聯合感染科、呼吸科、血液科、腎臟科、心理衛生中心、神經內科等專家，集中會診討論患者病情，從而明確診斷，為患者提供最佳的治療方案，提高疑難重癥 COVID-19 患者的治療成功率。
在抗擊疫情的特殊時期，我院隔離病房多學科會診實現常態化，由分管副院長牽頭，醫院醫務部組織，以大查房形式每日開展 1 次多學科會診，主要針對有重癥化傾向的普通患者、重癥/危重癥患者、合并其他基礎疾病的患者。自實施至今，日均 3 位以上患者通過多學科會診模式獲得精準化治療方案。在常態化、精準化原則的指導下，隔離病房多學科會診有效提升了診斷率，降低了重癥化率和病死率。
同時，通過遠程會診體系，四川省及華西聯盟的基層各級醫院運用第五代移動通信技術也可以向我院申請開展遠程診療。結合我院在 COVID-19 患者疫情防控的經驗，依托華西遠程醫學平臺，能夠讓患者少跑路，減少傳染病的交叉感染，能夠提高基層的診療水平，可進一步為疾病防控工作提供技術支持。
2.4 各類患者的分類處理策略
為進一步保證醫療安全和落實醫院感染防護，隔離病房通過評估入院患者的危險因素，進行分層管理。所評估的危險因素不僅包括患者作為傳染源的傳播風險，也包括影響患者病情的預后風險。
2.4.1 根據傳播風險分層管理
根據入院患者在發熱門診所采集樣本的核酸檢測結果，隔離病房對入院患者進行危險分層管理，從而區別不同患者的傳染風險，最大程度降低院內感染風險，保護醫護人員工作環境，保障人民群眾的健康安全。具體分層管理方法包括：① 發熱門診 SARS-CoV-2 核酸篩查陽性患者（COVID-19 確診患者）：若入院患者在發熱門診的 SARS-CoV-2 核酸檢測結果為陽性，明確診斷為 COVID-19，則由病房一線醫生匯報住院總醫師、二線醫師、病區主任及中心主任，通知醫院感染管理部工作人員，結果回示 2 h 內報傳染病疫情卡（報卡病種選擇“新冠肺炎”），確診患者可集中安置。② 入院時診斷未確定但第 2 次 SARS-CoV-2 核酸檢測陽性患者：這類患者的第1 次 SARS-CoV-2 核酸檢測結果為陰性，從第 1 次檢查結果陰性時計算，24 h 以后再取鼻咽拭子/咽拭子樣本進行第 2 次 SARS-CoV-2 核酸檢測，結果為陽性者，按照我院 COVID-19 確診患者流程進行。③ 入院診斷未確定且第 2 次 SARS-CoV-2 核酸檢測陰性患者：這類患者從第 1 次檢查結果陰性時計算，24 h 以后再取鼻咽拭子/咽拭子樣本進行第 2 次 SARS-CoV-2 核酸檢測，結果為陰性者具體處理如下：A. 如果患者有相關臨床癥狀，胸部影像學檢查不排除病毒性肺炎可能，建議 24 h 后再行第 3 次 SARS-CoV-2 核酸檢測（盡量使用呼吸道深部生物樣本），3 次結果均為陰性，與我院醫務部聯系，轉其他科室進行診治；B. 若無明顯相關臨床癥狀，有其他疾病需要在我院繼續治療者，與醫院醫務部聯系，轉其他科室進行診治；C. 無明顯呼吸系統癥狀，無特殊疾病，建議患者回家居家隔離 14 d。
2.4.2 根據預后風險分層管理
① 無合并癥的疑似及確診輕癥/普通 COVID-19 患者：這類患者的主要治療原則是通過隔離觀察管理好傳染源，積極對癥處理改善臨床癥狀，密切監測警惕重癥化，根據藥物可及性制定抗病毒方案。② 有合并癥的疑似及確診輕癥/普通 COVID-19 患者：根據近期文獻報告，高齡、糖尿病、心血管疾病等均可能成為 COVID-19 患者出現疾病進展的危險因素[14]。因此，針對此類患者的治療，除了遵循前述治療原則外，還需啟動多學科會診團隊，針對合并癥積極處理，改善患者預后。③ 疑似及確診重癥/危重癥 COVID-19 患者：在前述治療原則及多學科會診診療模式基礎上，生命體征監測及器官功能支持是此類患者的治療重點。結合既往我國針對 H7N9 型禽流感的防治經驗，“重視抗病毒、抗休克、抗低氧血癥及多器官功能障礙綜合征、抗繼發感染，維持水電解質平衡和微生態平衡”的治療策略可能對改善重癥/危重癥 COVID-19 患者預后有極大的借鑒價值[15]。
2.5 確診及疑似 COVID-19 患者出院后的隨訪管理
確診及疑似 COVID-19 患者出院后需要密切關注其病情變化，采取積極的隨訪管理策略，進一步保障患者的身體健康。
2.5.1 既往確診 COVID-19 且治療好轉出院者
患者確診 COVID-19 后，若治療后好轉，達到出院標準，并經過我院專家組討論認定后方可出院。但應留存患者信息，定期做好出院后電話隨訪工作，并及時報告患者居住地屬地市級衛生健康行政部門；出院醫囑中應建議患者依據衛生行政部分要求至集中醫學觀察點繼續隔離觀察 14 d，根據出院前胸部 CT 表現安排隨訪過程中影像學和病原學復查項目及復查時間；路途中做好防護，避免使用公共交通工具及與他人密切接觸；患者出院 1 h 內通過我院醫務部將相關情況匯報市級衛生健康委員會[11]。隨訪過程中，如果患者有病情變化（出現發熱、呼吸系統癥狀等），報當地疾控中心，并聯系當地定點醫院就診。如果患者醫學觀察過程中病情穩定，建議 2～3 周后復查血常規及血生化、胸部 CT 等指標。
鑒于近期有病例報道稱在 COVID-19 患者糞便中檢測到病毒[16]，我院出院標準中增加要求大便核酸檢測陰性（2 次取樣，且間隔 24 h 以上）。因此，在現有出院標準基礎上，我院隔離病房進一步嚴格了出院的病原學檢測標準，要求呼吸道樣本（下呼吸道樣本優于上呼吸道樣本，選擇上呼吸道樣本時同時取鼻咽拭子和口咽拭子）和消化道樣本核酸檢測均陰性，且 2 種樣本均需 2 次取樣，2 次取樣時間間隔 24 h 以上，2 次均陰性時方予出院。從而更嚴格地避免因取樣或檢測誤差所造成的病毒核酸檢測假陰性的可能，提升對傳染源的管控力度。
2.5.2 既往疑似 COVID-19 且他科治療好轉出院者
既往疑似 COVID-19 的患者，核酸檢測為陰性，在他科住院治療后，達到出院標準后出院，仍建議繼續居家隔離，進行 14 d 的醫學觀察。如果醫學觀察過程中有病情變化（出現發熱、呼吸系統癥狀等），報當地疾病預防和控制中心，并聯系當地定點醫院就診。如果患者醫學觀察過程中病情穩定，建議 2～3 周后復查血常規及血生化、胸部 CT 等指標，必要時復查 SARS-CoV-2 核酸檢測。
2.5.3 既往疑似 COVID-19 且居家隔離觀察者
既往無明顯臨床癥狀，而因可疑流行病學史就診的疑似患者，若 SARS-CoV-2 核酸檢測為陰性，仍應要求患者回家居家隔離醫學觀察 14 d。如果醫學觀察過程中有病情變化（出現發熱、呼吸系統癥狀等），報道當地疾病預防和控制中心，并聯系當地定點醫院就診。如果患者醫學觀察過程中病情穩定，建議 2～3 周后復查血常規及血生化、胸部 CT 等指標。
3 隔離病房醫院感染防控策略
隔離病房按照呼吸道傳染病的隔離方式進行工作，注意病房各級醫務人員之間的聯系，做好標準防護及分級防護，防止 SARS-CoV-2 的院內感染。具體醫院感染防控策包括：① 進出隔離病房，應當嚴格執行《醫院隔離技術規范》《醫務人員穿脫防護用品的流程》[7]，正確實施手衛生及穿脫防護用品。接收患者時做好自我保護，穿戴好防護衣、帽子、口罩、鞋套、手套等防護用品。② 用于診療疑似或確診 COVID-19 患者的聽診器、體溫計、血壓計等醫療器具及護理物品應當專人專用。若條件有限，不能保障醫療器具專人專用時，每次使用后應當進行規范的清潔和消毒。③ 正確使用防護用品，做好手衛生，戴手套前應當洗手，脫去手套或隔離服后應當立即流動水洗手。謹記戴手套不能替代手衛生。④ 進出隔離病房時，采用兩人互相監督制度，保證穿脫隔離衣的正確，避免污染，降低院內感染的風險。⑤ 避免將污染物品帶到清潔區，防止污染清潔區。⑥ 下班前脫掉個人防護設備，清潔后再回到清潔區。應當進行個人衛生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。
此外，干擾素霧化吸入是治療的常用操作。為避免氣溶膠導致的傳播，霧化應盡量在負壓病房中進行。在不具備負壓病房的條件下，為指導護理人員安全有效實施霧化操作，我院隔離病房也特別提出了霧化治療操作的防控建議。具體包括：① 霧化裝置改進：使用一次性氧氣面罩連接霧化器，由護理人員指導患者在進行霧化治療時使用，并每日更換口罩；② 升級防護裝備：在原有的三級防護下，將防護面屏升級為 3M 防護頭盔；③ 加強空氣消毒：除常規 2 次/d 空氣消毒的基礎上，使用空氣消毒機在霧化前 1 h、霧化時以及霧化后 1 h 進行空氣消毒；④ 加強病房物體表面消毒：除常規物體表面消毒外，在霧化結束后增加 1 次物體表面的消毒。
4 結語
截至目前，COVID-19 疫情在國內已經逐漸得到控制，但是疫情尚未完全結束。后期在復工及復學后，交通及人流的增加，可能存在 COVID-19 傳播的風險，值得廣大醫務工作者及公共衛生機構的密切關注。本文通過介紹我院隔離病房的工作經驗及診治規范，有助于為其他醫院有效阻止疫情在醫院機構內的傳播、遏制疾病的蔓延擴散提供借鑒。本文是根據現有的國家診療指南及相關診療經驗成文，我們將在今后的工作中，根據疫情發展和診治經驗的積累進一步作出更新和完善。
2019 年 12 月以來，2019 新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染已經逐漸蔓延到全國各地，成為全國重點防控的急性呼吸道傳染病[1-2]。SARS-CoV-2 主要引起呼吸道感染，特別是新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。目前認為其傳播方式以呼吸道飛沫及接觸傳播為主。我國現已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，但按照甲類傳染病進行管理[1, 3-4]。為了更好地防治 COVID-19，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）從 2020 年 1 月 23 日開始在感染性疾病中心傳染科設置隔離病房，并在前期已經收治較多疑似及確診 COVID-19 患者的基礎上，根據多項權威指導意見[2, 4-10]，針對綜合醫院隔離病房的實際工作情況，對 COVID-19 患者的診治制定了專項工作規范，在嚴格執行防護標準的基礎上，基于個體化精準化原則，對患者進行分層管理，以避免院內感染的發生，有效控制疫情，保障民眾和醫務人員的健康安全。該文介紹了我院隔離病房 COVID-19 患者的診治規范與經驗，旨在為其他醫院有效遏制疫情提供借鑒。
1 隔離病房的具體設置
為了應對傳染病的潛在危機，有效地預防和控制傳染病的傳播和蔓延，設置傳染性隔離病房在防控感染措施中起著關鍵作用。傳染性隔離病房是救治傳染病患者、隔離病原微生物及保護醫務人員人身安全的重要醫療設施及醫療場所。因此，在本次 COVID-19 疫情突發的嚴峻形勢下，進行緊急的隔離病房建設與管理，加強對隔離病房工作流程的監管，對于疫情在醫院內的控制顯得尤為重要。
根據我院統一安排，感染性疾病中心結合自身病區結構特點，將傳染病區隔離病房的患者收治區域劃分為“疑似區”和“確診區”2 個區域。“疑似區”嚴格執行單人單間收治疑似 COVID-19 患者；“確診區”盡量單人單間收治確診 COVID-19 患者，在病房資源有限的情況下，“確診區”可以在床位安置滿足飛沫隔離標準的前提下，將確診患者同室安置。截至撰稿日，我院隔離病房已收治患者 300 余例。此外，我院感染性疾病中心還開辟了緩沖區域，將原普通感染病區（非法定傳染病病房）用作收治缺乏流行病學史、核酸檢測陰性、影像學提示病毒性肺炎改變的患者，為 COVID-19 待排的病毒性肺炎患者提供救治。緩沖病區收治標準需要同時滿足以下條件：① 呼吸道標本連續2 次核酸陰性（采樣時間間隔 24 h 以上），下呼吸道標本優于上呼吸道標本，上呼吸道標本需同時取鼻咽拭子和口咽拭子；② 糞便標本至少 1 次核酸陰性；③ 發熱或呼吸道癥狀+胸部 CT 提示病毒性肺炎影像學改變。其中針對部分不具備發熱和呼吸道癥狀的患者需請院內專家會診決定是否進入緩沖區。
2 隔離病房的診療規范
2.1 診斷
疑似病例及確診病例的診斷，參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[6]。對近期無典型癥狀、無流行病學史但具病毒性肺炎影像學特征的患者需重視鑒別診斷，需與其他病毒（如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等）感染引起的肺炎或者其他原因引起的肺間質改變相鑒別。此外，參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[6]，COVID-19 患者根據臨床病情分為輕型、普通型、重型和危重型。重型及危重型患者應盡早收入重癥監護病房進行救治。
2.2 臨床治療
2.2.1 病情監測
① 常規監測患者生命體征及癥狀變化。② 必要的輔助檢查包括：A. 常規檢測：血常規、小便常規、炎癥因子（C-反應蛋白、白細胞介素-6、降鈣素原）、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能、血糖、血脂、電解質等）、凝血功能（含 D-二聚體）、動脈血氣分析、心電圖等。B. 病原學檢測：SARS-CoV-2 RNA 檢測、甲/乙型流感病毒抗原檢測、呼吸道感染相關 13 種病毒核酸檢測。以下檢查酌情進行：肺炎支原體/衣原體抗體檢測、肺炎鏈球菌尿液抗菌檢測、血培養、痰涂片及培養、真菌 1-3-β-D 葡聚糖試驗（G 試驗），曲霉菌半乳甘露聚糖抗原試驗、隱球菌抗原檢測等。C. 免疫檢測：T 淋巴細胞亞群分類及絕對計數、免疫球蛋白等。D. 影像學檢測：胸部 CT（首選高分辨率薄層 CT，無條件則行普通 CT，在無條件行 CT 時考慮胸部 X 線片[11]）。③ 心理評估。可采用心理評估量表（如“華西心晴指數”）進行，如果評估結果有異常提示，請我院心理衛生中心專科會診，進一步協助心理支持。此外，病情相對穩定患者，建議治療 3～5 d復查血象、胸部 CT 及相關指標。若患者臨床癥狀好轉，1 周后安排復查血象、胸部 CT 及相關指標。如果患者病情變化，及時安排相關檢查。
2.2.2 抗病毒治療
目前沒有確認有效的抗病毒治療方法，故參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[6]進行抗病毒治療。抗病毒療程建議不超過 10 d，并在抗病毒治療的第 4、7、10 天送咽拭子或/和痰液查 SARS-CoV-2 核酸。對于確診患者，啟動抗病毒治療前，需要簽署知情同意書。可供選擇的抗病毒藥物如下：① 干擾素：可試用α-干擾素霧化吸入（成人 500 萬 U/次，加入滅菌注射用水 2 mL，2 次/d）。② 洛匹那韋/利托那韋（每粒 200 mg/50 mg）：2 粒/次，2 次/d。在使用中需要注意洛匹那韋/利托那韋相關的腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，若發生不良反應則積極對癥處理；同時要注意和其他藥物的相互作用，需注意心臟問題，例如應特別關注 Q-T 間期延長[12]，需復查心電圖，并及時進行處理，必要時應考慮停藥。③ 利巴韋林：可單用或在干擾素治療基礎上加用利巴韋林（500 mg/次，2～3 次/d，靜脈輸注），鑒于利巴韋林治療 COVID-19 的最佳劑量和療效尚待確定，在使用過程中需注意利巴韋林可能會發生溶血性貧血和心肌損害等嚴重不良反應，因此臨床上應當嚴格把握其使用指征和使用劑量。④ 磷酸氯喹：50 kg 以上患者—500 mg/次，2 次/d，總療程 7 d；50 kg 以下患者—500 mg/次，2 次/d（第 1～2 天），1 次/d（第 3～7 天），總療程 7 d。治療過程中應嚴密監測，如患者不能耐受，可考慮從第 3 天或第 4 天調整劑量為 250 mg/次，1 次/d，或縮短用藥療程，甚至停用藥物切換至其他抗病毒方案。鑒于磷酸氯喹在 COVID-19 中的治療數據尚不充分，需要更多的臨床研究數據予以支撐，根據患者耐受性及對不良事件的監測制定個體化方案或是行之有效的策略。⑤ 阿比多爾：作為通過增強免疫起作用的非核苷類廣譜抗病毒藥物，阿比多爾 2006 年在中國獲準上市，用于治療甲、乙型流感病毒引起的上呼吸道感染。用于 COVID-19 時，該藥的推薦劑量為 200 mg/次，3 次/d，療程不超過 10 d[6]。
2.2.3 抗菌藥物治療
使用抗菌藥物，需注意：① 嚴格掌握抗菌藥物使用指征：對于 COVID-19 患者，應根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射影像學結果綜合判斷。若不支持合并細菌感染，建議暫緩抗菌藥物治療，避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。若患者癥狀、體征及輔助檢查提示存在細菌感染可能，應考慮使用抗細菌藥物[13]。以肺部炎癥為例，如出現以下情況之一，考慮細菌性感染可能：A. 咳嗽、咯黃膿痰、雙肺聞及濕啰音；B. 白細胞與中性粒細胞升高、提示細菌感染的炎癥指標降鈣素原升高；C. 胸部影像學提示細菌性肺炎可能；D. 病原微生物檢查（如痰、血液標本培養）提示細菌生長。② 對抗菌藥物使用進行分層管理：根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制[13]。③ 重視病原學檢測：特別提醒，在保證生物安全的情況下，應力爭在經驗性用藥前盡早留取相應合格標本送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據此調整抗菌藥物治療方案。
2.2.4 呼吸支持治療
應根據患者的呼吸衰竭情況，給予有效的呼吸支持治療，包括鼻導管吸氧、面罩給氧、經鼻高流量氧療、無創或有創機械通氣等。需重視早期識別有重癥化傾向、重癥及危重癥患者，及早轉入隔離病房重癥監護室。對于重型、危重型病例的治療，必要時采取俯臥位通氣、肺復張或體外膜肺氧合等。
2.2.5 其他治療
① 糖皮質激素：全身性應用糖皮質激素應十分謹慎。可根據患者呼吸困難程度/胸部影像學進展情況應用，如果病情進展快、有重癥化傾向、重癥或危重癥患者可酌情考慮短期內（3～5 d）使用甲潑尼龍，可考慮每日給予 1～2 mg/kg（總量 40～80 mg/d）[4, 6]。② 處理消化道癥狀：如果患者在抗病毒治療過程中出現腹瀉癥狀，可以酌情加用蒙脫石散處理；如果有腹痛、痙攣癥狀，在排除外科器質性病變后，加用山莨菪堿等藥物對癥處理。③ 心理支持：對于存在心理應激反應、心理問題突出的患者，給予必要的醫學心理干預，請我院心理衛生中心進行心理援助和心理治療。④ 循環支持：對于重型、危重型病例的治療，充分液體復蘇的基礎上，改善微循環，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監測及生命支持。
2.3 疑難重癥 COVID-19 患者的多學科會診及遠程診療
目前收治的疑難重癥 COVID-19 患者大多存在病情危重、疾病復雜、多系統多器官疾病、心理應激反應明顯等問題，我院通過組織院內多學科專業進行多學科會診模式診治，聯合感染科、呼吸科、血液科、腎臟科、心理衛生中心、神經內科等專家，集中會診討論患者病情，從而明確診斷，為患者提供最佳的治療方案，提高疑難重癥 COVID-19 患者的治療成功率。
在抗擊疫情的特殊時期，我院隔離病房多學科會診實現常態化，由分管副院長牽頭，醫院醫務部組織，以大查房形式每日開展 1 次多學科會診，主要針對有重癥化傾向的普通患者、重癥/危重癥患者、合并其他基礎疾病的患者。自實施至今，日均 3 位以上患者通過多學科會診模式獲得精準化治療方案。在常態化、精準化原則的指導下，隔離病房多學科會診有效提升了診斷率，降低了重癥化率和病死率。
同時，通過遠程會診體系，四川省及華西聯盟的基層各級醫院運用第五代移動通信技術也可以向我院申請開展遠程診療。結合我院在 COVID-19 患者疫情防控的經驗，依托華西遠程醫學平臺，能夠讓患者少跑路，減少傳染病的交叉感染，能夠提高基層的診療水平，可進一步為疾病防控工作提供技術支持。
2.4 各類患者的分類處理策略
為進一步保證醫療安全和落實醫院感染防護，隔離病房通過評估入院患者的危險因素，進行分層管理。所評估的危險因素不僅包括患者作為傳染源的傳播風險，也包括影響患者病情的預后風險。
2.4.1 根據傳播風險分層管理
根據入院患者在發熱門診所采集樣本的核酸檢測結果，隔離病房對入院患者進行危險分層管理，從而區別不同患者的傳染風險，最大程度降低院內感染風險，保護醫護人員工作環境，保障人民群眾的健康安全。具體分層管理方法包括：① 發熱門診 SARS-CoV-2 核酸篩查陽性患者（COVID-19 確診患者）：若入院患者在發熱門診的 SARS-CoV-2 核酸檢測結果為陽性，明確診斷為 COVID-19，則由病房一線醫生匯報住院總醫師、二線醫師、病區主任及中心主任，通知醫院感染管理部工作人員，結果回示 2 h 內報傳染病疫情卡（報卡病種選擇“新冠肺炎”），確診患者可集中安置。② 入院時診斷未確定但第 2 次 SARS-CoV-2 核酸檢測陽性患者：這類患者的第1 次 SARS-CoV-2 核酸檢測結果為陰性，從第 1 次檢查結果陰性時計算，24 h 以后再取鼻咽拭子/咽拭子樣本進行第 2 次 SARS-CoV-2 核酸檢測，結果為陽性者，按照我院 COVID-19 確診患者流程進行。③ 入院診斷未確定且第 2 次 SARS-CoV-2 核酸檢測陰性患者：這類患者從第 1 次檢查結果陰性時計算，24 h 以后再取鼻咽拭子/咽拭子樣本進行第 2 次 SARS-CoV-2 核酸檢測，結果為陰性者具體處理如下：A. 如果患者有相關臨床癥狀，胸部影像學檢查不排除病毒性肺炎可能，建議 24 h 后再行第 3 次 SARS-CoV-2 核酸檢測（盡量使用呼吸道深部生物樣本），3 次結果均為陰性，與我院醫務部聯系，轉其他科室進行診治；B. 若無明顯相關臨床癥狀，有其他疾病需要在我院繼續治療者，與醫院醫務部聯系，轉其他科室進行診治；C. 無明顯呼吸系統癥狀，無特殊疾病，建議患者回家居家隔離 14 d。
2.4.2 根據預后風險分層管理
① 無合并癥的疑似及確診輕癥/普通 COVID-19 患者：這類患者的主要治療原則是通過隔離觀察管理好傳染源，積極對癥處理改善臨床癥狀，密切監測警惕重癥化，根據藥物可及性制定抗病毒方案。② 有合并癥的疑似及確診輕癥/普通 COVID-19 患者：根據近期文獻報告，高齡、糖尿病、心血管疾病等均可能成為 COVID-19 患者出現疾病進展的危險因素[14]。因此，針對此類患者的治療，除了遵循前述治療原則外，還需啟動多學科會診團隊，針對合并癥積極處理，改善患者預后。③ 疑似及確診重癥/危重癥 COVID-19 患者：在前述治療原則及多學科會診診療模式基礎上，生命體征監測及器官功能支持是此類患者的治療重點。結合既往我國針對 H7N9 型禽流感的防治經驗，“重視抗病毒、抗休克、抗低氧血癥及多器官功能障礙綜合征、抗繼發感染，維持水電解質平衡和微生態平衡”的治療策略可能對改善重癥/危重癥 COVID-19 患者預后有極大的借鑒價值[15]。
2.5 確診及疑似 COVID-19 患者出院后的隨訪管理
確診及疑似 COVID-19 患者出院后需要密切關注其病情變化，采取積極的隨訪管理策略，進一步保障患者的身體健康。
2.5.1 既往確診 COVID-19 且治療好轉出院者
患者確診 COVID-19 后，若治療后好轉，達到出院標準，并經過我院專家組討論認定后方可出院。但應留存患者信息，定期做好出院后電話隨訪工作，并及時報告患者居住地屬地市級衛生健康行政部門；出院醫囑中應建議患者依據衛生行政部分要求至集中醫學觀察點繼續隔離觀察 14 d，根據出院前胸部 CT 表現安排隨訪過程中影像學和病原學復查項目及復查時間；路途中做好防護，避免使用公共交通工具及與他人密切接觸；患者出院 1 h 內通過我院醫務部將相關情況匯報市級衛生健康委員會[11]。隨訪過程中，如果患者有病情變化（出現發熱、呼吸系統癥狀等），報當地疾控中心，并聯系當地定點醫院就診。如果患者醫學觀察過程中病情穩定，建議 2～3 周后復查血常規及血生化、胸部 CT 等指標。
鑒于近期有病例報道稱在 COVID-19 患者糞便中檢測到病毒[16]，我院出院標準中增加要求大便核酸檢測陰性（2 次取樣，且間隔 24 h 以上）。因此，在現有出院標準基礎上，我院隔離病房進一步嚴格了出院的病原學檢測標準，要求呼吸道樣本（下呼吸道樣本優于上呼吸道樣本，選擇上呼吸道樣本時同時取鼻咽拭子和口咽拭子）和消化道樣本核酸檢測均陰性，且 2 種樣本均需 2 次取樣，2 次取樣時間間隔 24 h 以上，2 次均陰性時方予出院。從而更嚴格地避免因取樣或檢測誤差所造成的病毒核酸檢測假陰性的可能，提升對傳染源的管控力度。
2.5.2 既往疑似 COVID-19 且他科治療好轉出院者
既往疑似 COVID-19 的患者，核酸檢測為陰性，在他科住院治療后，達到出院標準后出院，仍建議繼續居家隔離，進行 14 d 的醫學觀察。如果醫學觀察過程中有病情變化（出現發熱、呼吸系統癥狀等），報當地疾病預防和控制中心，并聯系當地定點醫院就診。如果患者醫學觀察過程中病情穩定，建議 2～3 周后復查血常規及血生化、胸部 CT 等指標，必要時復查 SARS-CoV-2 核酸檢測。
2.5.3 既往疑似 COVID-19 且居家隔離觀察者
既往無明顯臨床癥狀，而因可疑流行病學史就診的疑似患者，若 SARS-CoV-2 核酸檢測為陰性，仍應要求患者回家居家隔離醫學觀察 14 d。如果醫學觀察過程中有病情變化（出現發熱、呼吸系統癥狀等），報道當地疾病預防和控制中心，并聯系當地定點醫院就診。如果患者醫學觀察過程中病情穩定，建議 2～3 周后復查血常規及血生化、胸部 CT 等指標。
3 隔離病房醫院感染防控策略
隔離病房按照呼吸道傳染病的隔離方式進行工作，注意病房各級醫務人員之間的聯系，做好標準防護及分級防護，防止 SARS-CoV-2 的院內感染。具體醫院感染防控策包括：① 進出隔離病房，應當嚴格執行《醫院隔離技術規范》《醫務人員穿脫防護用品的流程》[7]，正確實施手衛生及穿脫防護用品。接收患者時做好自我保護，穿戴好防護衣、帽子、口罩、鞋套、手套等防護用品。② 用于診療疑似或確診 COVID-19 患者的聽診器、體溫計、血壓計等醫療器具及護理物品應當專人專用。若條件有限，不能保障醫療器具專人專用時，每次使用后應當進行規范的清潔和消毒。③ 正確使用防護用品，做好手衛生，戴手套前應當洗手，脫去手套或隔離服后應當立即流動水洗手。謹記戴手套不能替代手衛生。④ 進出隔離病房時，采用兩人互相監督制度，保證穿脫隔離衣的正確，避免污染，降低院內感染的風險。⑤ 避免將污染物品帶到清潔區，防止污染清潔區。⑥ 下班前脫掉個人防護設備，清潔后再回到清潔區。應當進行個人衛生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。
此外，干擾素霧化吸入是治療的常用操作。為避免氣溶膠導致的傳播，霧化應盡量在負壓病房中進行。在不具備負壓病房的條件下，為指導護理人員安全有效實施霧化操作，我院隔離病房也特別提出了霧化治療操作的防控建議。具體包括：① 霧化裝置改進：使用一次性氧氣面罩連接霧化器，由護理人員指導患者在進行霧化治療時使用，并每日更換口罩；② 升級防護裝備：在原有的三級防護下，將防護面屏升級為 3M 防護頭盔；③ 加強空氣消毒：除常規 2 次/d 空氣消毒的基礎上，使用空氣消毒機在霧化前 1 h、霧化時以及霧化后 1 h 進行空氣消毒；④ 加強病房物體表面消毒：除常規物體表面消毒外，在霧化結束后增加 1 次物體表面的消毒。
4 結語
截至目前，COVID-19 疫情在國內已經逐漸得到控制，但是疫情尚未完全結束。后期在復工及復學后，交通及人流的增加，可能存在 COVID-19 傳播的風險，值得廣大醫務工作者及公共衛生機構的密切關注。本文通過介紹我院隔離病房的工作經驗及診治規范，有助于為其他醫院有效阻止疫情在醫院機構內的傳播、遏制疾病的蔓延擴散提供借鑒。本文是根據現有的國家診療指南及相關診療經驗成文，我們將在今后的工作中，根據疫情發展和診治經驗的積累進一步作出更新和完善。