引用本文： 康伊, 趙昕, 逯春鵬, 王晶, 熊為國, 孫蔚雯. 血紅蛋白與老年急性冠脈綜合征患者院內預后的關系. 華西醫學, 2021, 36(1): 61-65. doi: 10.7507/1002-0179.202003404 復制
目前心血管疾病是全球主要死亡原因之一，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管疾病的危重癥，表現為不穩定型心絞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死。ACS 患者如果合并血紅蛋白下降（如貧血），可增加心血管疾病的發病率和病死率[1]。血紅蛋白下降可能引起心絞痛發作，并且這些患者接受藥物及冠狀動脈介入治療的比例偏低，影響 ACS 患者的預后[2-6]。世界衛生組織對老年人群的年齡劃分標準為：歐美人群≥65 歲，亞太人群≥60 歲。ACS 是老年人的常見病，2005 年－2015 年數據提示我國急性心肌梗死的平均發病年齡為 62～67 歲[7-10]。老年 ACS 患者的臨床表現通常不典型，冠狀動脈造影檢查更常見冠狀動脈多支和復雜病變。隨著我國老齡化加速，老年人口數量增加，老年 ACS 患者的診治及預后至關重要。目前對于老年 ACS 患者合并血紅蛋白水平的研究較少。本研究評估了老年 ACS 患者的血紅蛋白水平與院內預后之間的關系，旨在為改善老年 ACS 患者院內預后提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2015 年 1 月—2019 年 8 月于清華大學第一附屬醫院確診為 ACS 的老年患者。納入標準：年齡≥60 歲，且行急診冠狀動脈造影檢查提示明確存在至少 1 支冠狀動脈狹窄≥50%。排除標準：未行血常規檢查的患者。本研究經清華大學第一附屬醫院涉及人的生物醫學研究倫理委員會審查通過，審批號為［V1.1 2019 年］。
1.2 收集患者臨床資料
入院時收集患者的一般情況和既往史，一般情況包括年齡、性別、體質量指數、心率、收縮壓和舒張壓，既往史包括高血壓史、糖尿病史和吸煙史。患者入院 24 h 內采集血液標本檢測生化指標，檢測指標包括肌鈣蛋白 T、氨基末端腦鈉肽前體、肌酐和低密度脂蛋白膽固醇，入院 48 h 內完善經胸超聲心動圖檢查，主要參數為應用雙平面 Simpson 法測量的左心室射血分數。住院期間藥物治療包括阿司匹林、P2Y12 受體拮抗劑、他汀類藥物、β 受體阻滯劑、硝酸酯類和血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）等。實際入組患者 262 例，其中診斷為 ST 段抬高型心肌梗死 169 例、非 ST 段抬高型心肌梗死 69 例、不穩定型心絞痛 24 例；230 例行急診經皮冠狀動脈介入治療。應用四分位法根據血紅蛋白水平將入選患者分為 4 組，血紅蛋白≤121.75 g/L 為 A 組，共 65 例；血紅蛋白 121.76～132.50 g/L 為 B 組，共 66 例；血紅蛋白 132.51～144.00 g/L 為 C 組，共 69 例；血紅蛋白≥144.01 g/L 為 D 組，共 62 例。
1.3 臨床終點定義
主要終點為院內主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括院內全因死亡、再梗死、急性或亞急性支架內血栓形成、心臟驟停。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，計數資料以例數和百分比表示。正態分布且方差齊時應用單因素方差分析，非正態分布或方差不齊時應用 Kruskal-Wallis 檢驗評估計量資料；應用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法評估計數資料。鑒于不同性別對血紅蛋白水平影響較大，而吸煙對于 ACS 患者的預后有明顯影響[11-16]，同時本研究評估血紅蛋白水平與老年 ACS 患者預后的關系，以性別、吸煙史、血紅蛋白水平為自變量采用多因素 logistic 回歸分析評估血紅蛋白對老年 ACS 患者院內預后的影響，結果以比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 各組患者基線特征比較
實際入組患者 262 例。各組患者的年齡、心率、收縮壓和舒張壓、高血壓史、糖尿病史、急診經皮冠狀動脈介入治療比例、肌鈣蛋白 T、低密度脂蛋白膽固醇、左心室射血分數、住院時長、阿司匹林用藥比例、P2Y12 受體拮抗劑用藥比例、他汀類藥物用藥比例、β 受體阻滯劑用藥比例、硝酸酯類用藥比例、診斷差異無統計學意義（P>0.05），各組患者的性別構成、體質量指數、吸煙史、氨基末端腦鈉肽前體、肌酐、ACEI/ARB 用藥比例差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
各組患者基線特征比較
2.2 各組患者臨床終點比較
各組患者的 MACE 和院內全因死亡比例差異有統計學意義（P<0.05），而再梗死、支架內血栓形成和心臟驟停比例差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。以性別、吸煙史、血紅蛋白水平為自變量行多因素 logistic 回歸分析，在 MACE 評估中的OR值為 0.971，95%CI 為（0.946，0.996），P值為 0.024，在院內全因死亡評估中的OR值為 0.957，95%CI 為（0.929，0.987），P值為 0.005，均有統計學意義，見表 3～8。
表2
各組患者臨床終點比較［例（%）］
表3
變量賦值方式
表4
262 例老年 ACS 患者 MACE 的多因素 logistic 回歸分析
表5
262 例老年 ACS 患者院內全因死亡的多因素 logistic 回歸分析
表6
262 例老年 ACS 患者再梗死的多因素 logistic 回歸分析
表7
262 例老年 ACS 患者支架內血栓形成的多因素 logistic 回歸分析
表8
262 例老年 ACS 患者心臟驟停的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
ACS 是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕導致血栓形成，冠狀動脈管腔急性狹窄或閉塞而產生的臨床綜合征。血栓形成包括血小板黏附聚集形成的白血栓和含大量紅細胞的紅血栓，作為紅血栓的主要成分，血紅蛋白參與了冠狀動脈急性狹窄或閉塞的發生，在 ACS 的發展中起重要作用。
Bindra 等[17]發現血紅蛋白水平下降的 ACS 患者的平均年齡為 62.7 歲，高于血紅蛋白水平正常患者的 53.4 歲。血紅蛋白下降的 ACS 患者住院時間更長，心源性休克、再梗死、大出血的發生率和院內全因死亡率更高[18]。Sabatine 等[1]研究發現 ACS 患者的不良心臟事件發生率與血紅蛋白水平呈 J 型曲線關系。一項英國回顧性研究納入了 71 223 名合并貧血的 ACS 患者，結果顯示血紅蛋白水平與 30 d 死亡率呈 J 形關系[19]。Cheng 等[20]發現血紅蛋白水平<120 g/L 是急性心肌梗死 5 年死亡率的預后因素。有研究提示 ACS 患者血紅蛋白水平<100 g/L 時，心肌梗死后心絞痛、心力衰竭和心源性死亡的發生率呈升高趨勢[21]。本研究發現老年 ACS 患者中，血紅蛋白水平下降的患者的院內全因死亡率（A 組：15.4%）和 MACE 事件發生率（A 組：20.0%）明顯較其他組更高，與之前對 ACS 患者的研究結果一致。
血紅蛋白下降對老年 ACS 患者預后影響的原因較復雜。首先，血紅蛋白下降時，機體需要增加有效循環血量和心率來滿足全身組織氧供，進一步增加了心臟的耗氧量；而且血紅蛋白下降導致血液攜氧量下降，心肌氧供減少，加重心臟供氧和需氧間不平衡，增加 ACS 患者的不良心臟事件發生率[22-23]。其次，這些患者常因為出血風險高影響臨床用藥，尤其不能規律應用抗血小板藥物治療[2, 19]。本研究發現低血紅蛋白水平組應用阿司匹林及 P2Y12 受體拮抗劑的比例最低。另外，隨著年齡增長，老年患者各臟器功能下降，常伴有凝血功能障礙、肝腎功能不全、高血壓、糖尿病、腫瘤等多種慢性疾病，血紅蛋白下降可能是正常衰老的表現，也可能是所合并的多種疾病的一種表現，進一步影響 ACS 的預后。本研究中低血紅蛋白水平的老年 ACS 患者院內全因死亡率和 MACE 事件發生率明顯增高，對于這類患者的診治和預后評估需要更加謹慎。
綜上，本研究分析了血紅蛋白水平對老年 ACS 患者院內預后的影響，提示低血紅蛋白水平是老年 ACS 患者院內不良事件的危險因素。但本研究也存在一些不足：本研究為單中心回顧性研究，仍需開展多中心研究來進一步探討，并且存在未能校正的變量。另外，本研究中排除了未接受急診冠狀動脈造影檢查的老年 ACS 患者，對于這部分患者的血紅蛋白水平與 ACS 預后間的關系還需進一步研究。而且本研究僅觀察了院內預后，仍需進一步隨訪來評估血紅蛋白水平與老年 ACS 患者長期預后之間的關系。
目前心血管疾病是全球主要死亡原因之一，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管疾病的危重癥，表現為不穩定型心絞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死。ACS 患者如果合并血紅蛋白下降（如貧血），可增加心血管疾病的發病率和病死率[1]。血紅蛋白下降可能引起心絞痛發作，并且這些患者接受藥物及冠狀動脈介入治療的比例偏低，影響 ACS 患者的預后[2-6]。世界衛生組織對老年人群的年齡劃分標準為：歐美人群≥65 歲，亞太人群≥60 歲。ACS 是老年人的常見病，2005 年－2015 年數據提示我國急性心肌梗死的平均發病年齡為 62～67 歲[7-10]。老年 ACS 患者的臨床表現通常不典型，冠狀動脈造影檢查更常見冠狀動脈多支和復雜病變。隨著我國老齡化加速，老年人口數量增加，老年 ACS 患者的診治及預后至關重要。目前對于老年 ACS 患者合并血紅蛋白水平的研究較少。本研究評估了老年 ACS 患者的血紅蛋白水平與院內預后之間的關系，旨在為改善老年 ACS 患者院內預后提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2015 年 1 月—2019 年 8 月于清華大學第一附屬醫院確診為 ACS 的老年患者。納入標準：年齡≥60 歲，且行急診冠狀動脈造影檢查提示明確存在至少 1 支冠狀動脈狹窄≥50%。排除標準：未行血常規檢查的患者。本研究經清華大學第一附屬醫院涉及人的生物醫學研究倫理委員會審查通過，審批號為［V1.1 2019 年］。
1.2 收集患者臨床資料
入院時收集患者的一般情況和既往史，一般情況包括年齡、性別、體質量指數、心率、收縮壓和舒張壓，既往史包括高血壓史、糖尿病史和吸煙史。患者入院 24 h 內采集血液標本檢測生化指標，檢測指標包括肌鈣蛋白 T、氨基末端腦鈉肽前體、肌酐和低密度脂蛋白膽固醇，入院 48 h 內完善經胸超聲心動圖檢查，主要參數為應用雙平面 Simpson 法測量的左心室射血分數。住院期間藥物治療包括阿司匹林、P2Y12 受體拮抗劑、他汀類藥物、β 受體阻滯劑、硝酸酯類和血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）等。實際入組患者 262 例，其中診斷為 ST 段抬高型心肌梗死 169 例、非 ST 段抬高型心肌梗死 69 例、不穩定型心絞痛 24 例；230 例行急診經皮冠狀動脈介入治療。應用四分位法根據血紅蛋白水平將入選患者分為 4 組，血紅蛋白≤121.75 g/L 為 A 組，共 65 例；血紅蛋白 121.76～132.50 g/L 為 B 組，共 66 例；血紅蛋白 132.51～144.00 g/L 為 C 組，共 69 例；血紅蛋白≥144.01 g/L 為 D 組，共 62 例。
1.3 臨床終點定義
主要終點為院內主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括院內全因死亡、再梗死、急性或亞急性支架內血栓形成、心臟驟停。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，計數資料以例數和百分比表示。正態分布且方差齊時應用單因素方差分析，非正態分布或方差不齊時應用 Kruskal-Wallis 檢驗評估計量資料；應用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法評估計數資料。鑒于不同性別對血紅蛋白水平影響較大，而吸煙對于 ACS 患者的預后有明顯影響[11-16]，同時本研究評估血紅蛋白水平與老年 ACS 患者預后的關系，以性別、吸煙史、血紅蛋白水平為自變量采用多因素 logistic 回歸分析評估血紅蛋白對老年 ACS 患者院內預后的影響，結果以比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 各組患者基線特征比較
實際入組患者 262 例。各組患者的年齡、心率、收縮壓和舒張壓、高血壓史、糖尿病史、急診經皮冠狀動脈介入治療比例、肌鈣蛋白 T、低密度脂蛋白膽固醇、左心室射血分數、住院時長、阿司匹林用藥比例、P2Y12 受體拮抗劑用藥比例、他汀類藥物用藥比例、β 受體阻滯劑用藥比例、硝酸酯類用藥比例、診斷差異無統計學意義（P>0.05），各組患者的性別構成、體質量指數、吸煙史、氨基末端腦鈉肽前體、肌酐、ACEI/ARB 用藥比例差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
各組患者基線特征比較
2.2 各組患者臨床終點比較
各組患者的 MACE 和院內全因死亡比例差異有統計學意義（P<0.05），而再梗死、支架內血栓形成和心臟驟停比例差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。以性別、吸煙史、血紅蛋白水平為自變量行多因素 logistic 回歸分析，在 MACE 評估中的OR值為 0.971，95%CI 為（0.946，0.996），P值為 0.024，在院內全因死亡評估中的OR值為 0.957，95%CI 為（0.929，0.987），P值為 0.005，均有統計學意義，見表 3～8。
表2
各組患者臨床終點比較［例（%）］
表3
變量賦值方式
表4
262 例老年 ACS 患者 MACE 的多因素 logistic 回歸分析
表5
262 例老年 ACS 患者院內全因死亡的多因素 logistic 回歸分析
表6
262 例老年 ACS 患者再梗死的多因素 logistic 回歸分析
表7
262 例老年 ACS 患者支架內血栓形成的多因素 logistic 回歸分析
表8
262 例老年 ACS 患者心臟驟停的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
ACS 是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕導致血栓形成，冠狀動脈管腔急性狹窄或閉塞而產生的臨床綜合征。血栓形成包括血小板黏附聚集形成的白血栓和含大量紅細胞的紅血栓，作為紅血栓的主要成分，血紅蛋白參與了冠狀動脈急性狹窄或閉塞的發生，在 ACS 的發展中起重要作用。
Bindra 等[17]發現血紅蛋白水平下降的 ACS 患者的平均年齡為 62.7 歲，高于血紅蛋白水平正常患者的 53.4 歲。血紅蛋白下降的 ACS 患者住院時間更長，心源性休克、再梗死、大出血的發生率和院內全因死亡率更高[18]。Sabatine 等[1]研究發現 ACS 患者的不良心臟事件發生率與血紅蛋白水平呈 J 型曲線關系。一項英國回顧性研究納入了 71 223 名合并貧血的 ACS 患者，結果顯示血紅蛋白水平與 30 d 死亡率呈 J 形關系[19]。Cheng 等[20]發現血紅蛋白水平<120 g/L 是急性心肌梗死 5 年死亡率的預后因素。有研究提示 ACS 患者血紅蛋白水平<100 g/L 時，心肌梗死后心絞痛、心力衰竭和心源性死亡的發生率呈升高趨勢[21]。本研究發現老年 ACS 患者中，血紅蛋白水平下降的患者的院內全因死亡率（A 組：15.4%）和 MACE 事件發生率（A 組：20.0%）明顯較其他組更高，與之前對 ACS 患者的研究結果一致。
血紅蛋白下降對老年 ACS 患者預后影響的原因較復雜。首先，血紅蛋白下降時，機體需要增加有效循環血量和心率來滿足全身組織氧供，進一步增加了心臟的耗氧量；而且血紅蛋白下降導致血液攜氧量下降，心肌氧供減少，加重心臟供氧和需氧間不平衡，增加 ACS 患者的不良心臟事件發生率[22-23]。其次，這些患者常因為出血風險高影響臨床用藥，尤其不能規律應用抗血小板藥物治療[2, 19]。本研究發現低血紅蛋白水平組應用阿司匹林及 P2Y12 受體拮抗劑的比例最低。另外，隨著年齡增長，老年患者各臟器功能下降，常伴有凝血功能障礙、肝腎功能不全、高血壓、糖尿病、腫瘤等多種慢性疾病，血紅蛋白下降可能是正常衰老的表現，也可能是所合并的多種疾病的一種表現，進一步影響 ACS 的預后。本研究中低血紅蛋白水平的老年 ACS 患者院內全因死亡率和 MACE 事件發生率明顯增高，對于這類患者的診治和預后評估需要更加謹慎。
綜上，本研究分析了血紅蛋白水平對老年 ACS 患者院內預后的影響，提示低血紅蛋白水平是老年 ACS 患者院內不良事件的危險因素。但本研究也存在一些不足：本研究為單中心回顧性研究，仍需開展多中心研究來進一步探討，并且存在未能校正的變量。另外，本研究中排除了未接受急診冠狀動脈造影檢查的老年 ACS 患者，對于這部分患者的血紅蛋白水平與 ACS 預后間的關系還需進一步研究。而且本研究僅觀察了院內預后，仍需進一步隨訪來評估血紅蛋白水平與老年 ACS 患者長期預后之間的關系。
