針對疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者，如何正確采取灌洗液標本是目前疫情期間的臨床重點，同時由于肺泡灌洗為氣道侵入性操作，操作過程中需要按照標準流程進行防護和操作以防止醫護人員職業暴露風險，四川大學華西醫院重癥醫學科以原有肺泡灌洗操作流程為基礎制定了新型冠狀病毒肺炎患者肺泡灌洗操作流程。該文介紹了該操作流程的適應證和禁忌證、操作前準備、具體操作流程和注意事項、操作后處理以及操作防護，以供臨床參考實施。
引用本文： 楊義益, 王波, 劉婷婷, 楊蘭, 王鵬, 董美玲, 薛楊, 楊韻沁, 陳佰旭, 李蔚, 夏文熙, 金曉東. 四川大學華西醫院新型冠狀病毒肺炎患者肺泡灌洗操作流程. 華西醫學, 2020, 35(11): 1285-1289. doi: 10.7507/1002-0179.202003365 復制
目前新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疑似病例的確診主要依靠實驗室檢查，包括實時熒光逆轉錄聚合酶鏈反應檢測新冠肺炎病毒核酸是否陽性和病毒基因測序[1-2]，且針對已接受治療的確診新冠肺炎患者，在允許解除隔離前也要求連續 2 次呼吸道病原菌核酸檢測陰性[1, 3]，故呼吸道檢測標本的正確采集對新冠肺炎的診療異常重要。新冠肺炎實驗室檢查標本包括上呼吸道標本（口/鼻咽拭子）和下呼吸道標本（痰液、肺泡灌洗液），為提高新冠肺炎病毒核酸檢出率，建議實施氣管插管的患者采集下呼吸道標本[1, 4]。肺泡灌洗液相對常規大氣道痰液能采集到更深部氣道及肺泡的病原學標本[5-8]，但使用氣管鏡行肺泡灌洗操作為侵入性操作，且極易造成患者氣道分泌物噴濺及氣溶膠擴散，因此針對疑似或確診新冠肺炎患者在操作中應與普通患者相區別，采用高級別醫護人員防護、針對性選擇設備及耗材、操作中特殊注意事項、操作后用物標準化處理及標本密閉式保存及送檢。四川大學華西醫院重癥醫學科以原有肺泡灌洗操作流程為基礎，并參考相關文獻及專家指南[1, 5-9]，制定了新冠肺炎患者肺泡灌洗操作流程，本文對該操作流程進行了介紹，以供臨床參考實施。
1 適應證及禁忌證
1.1 適應證
肺泡灌洗的適應證為：疑似新冠肺炎需確診或已確診重癥新冠肺炎經治療好轉后需評估核酸檢測是否轉陰。此外，應注意肺泡灌洗適合具有人工氣道的患者，不建議常規對輕癥新冠肺炎患者或無人工氣道重癥新冠肺炎患者進行肺泡灌洗；若患者因病情需要肺泡灌洗或條件限制無法建立人工氣道，應在操作實施前嚴格評估患者氧合狀態，在確認無創通氣或球囊面罩通氣方式能維持氧合的前提下方可實施操作，并作好應急準備，保證操作過程中患者的安全。
1.2 相對禁忌證
① 存在明顯低氧且無有效呼吸支持；② 近期發生急性冠狀動脈綜合征、高血壓（且未控制）及心律失常；③ 存在出血風險［（血小板計數（ 20～50）×109/L、國際標準化比值>1.5 或活化部分凝血活酶時間>60 s］[8]；④ 存在肺大皰。
1.3 絕對禁忌證
① 嚴重通氣/換氣功能障礙，在充分支持下依然無法維持穩定氧合，即呼氣終末正壓≥12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），或者吸入氣中的氧濃度分數≥80% 支持下血氧飽和度<90% 或血氧分壓<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；② 惡性心率失常無法控制；③ 無法糾正的高危出血風險（血小板計數<20×109/L）、大咯血；④ 心肺復蘇術實施中或復蘇后在極高水平支持下呼吸循環狀態仍不穩定（血氧飽和度<90%，收縮壓<90 mm Hg）；⑤ 導致無法配合肺泡灌洗的其他情況或存在影響患者生命的并發癥。
2 操作前準備
2.1 設備選擇
2.1.1 原則
根據患者實際情況選擇相應操作設備，且同時考慮操作便利性及防護安全性。
2.1.2 氣管鏡
不同于日常氣管鏡檢查，針對新冠肺炎疑似/確診患者實施檢查時由于操作者需佩戴護目鏡、面屏或頭罩等防護用品，普通纖維支氣管鏡操作視野受明顯影響，因此不建議使用普通目鏡式纖維支氣管鏡，可根據實際情況選擇以下幾種氣管鏡：① 重復使用式氣管鏡，即電子支氣管鏡或帶目鏡圖像采集系統的纖維支氣管鏡；② 一次性使用式氣管鏡，傳統電子氣管鏡/纖維支氣管鏡操作后清洗及消毒過程可能導致表面沾染的患者分泌物噴濺，造成環境污染及病毒擴散，有條件的醫療機構可考慮采用一次性電子支氣管鏡，支氣管鏡插入部及操作手柄為一次性使用后銷毀，顯示屏可重復使用及消毒，可減少支氣管鏡清洗及消毒過程中的病毒擴散及醫務人員職業暴露風險。
2.1.3 操作接頭
使用支氣管鏡的過程中患者極大可能出現嗆咳動作，氣道分泌物及氣溶膠經人工氣道或口鼻腔噴濺，傳統開放式支氣管鏡操作方式造成醫務人員職業暴露及病毒擴散的可能性大，因此應采用密閉式操作接頭，防止操作過程中患者分泌物噴濺。對有人工氣道的患者采用帶氣管鏡操作孔的一次性螺紋接頭連接氣管插管或氣管切開口進行操作，避免使用開放式操作；對無人工氣道的患者操作時可使用無創呼吸機支持，保證操作過程中有足夠通氣支持，并采用帶支氣管鏡操作孔的無創通氣面罩，經操作孔進行檢查；對吸氧患者可使用帶氣管鏡操作孔的一次性螺紋接頭連接麻醉面罩及呼吸球囊進行操作[10]。
2.1.4 標本采集杯
建議使用直接連接氣管鏡的密閉式標本采集杯，避免開放式采集。
2.2 灌洗液體選擇
建議采用 37℃ 或室溫滅菌生理鹽水，灌洗總量為 60～120 mL[5, 11]，對氧合較差的患者可視情況適當減少灌洗量。
2.3 灌洗部位
總體原則為根據患者病變范圍選擇合適的灌洗部位。具體實踐中，通常根據患者最新胸部 CT 結果進行定位（如無胸部 CT 可使用最近日期的胸部 X 線片進行大致定位），氣管鏡到達目標部位后開始進行灌洗。因不同患者的病變部位差異性較大，不建議常規進行右肺中葉灌洗，這樣易導致漏診。無條件行影像學檢查的患者可采用肺部超聲檢查對病變部分進行定位。對雙肺彌漫性病變患者建議選擇左肺上葉舌段及右肺中葉進行灌洗，可獲得相對較多的灌洗回收液，也可灌洗雙側肺區混合送檢[5, 9-11]。
3 具體操作流程及注意事項
3.1 具體操作流程
3.1.1 呼吸機參數調整
選擇容量支持，支持參數參考操作前支持力度，吸氧濃度 100%，適當調高壓力限制報警線，提前預氧合。
3.1.2 操作體位及胃腸道準備
采用平臥位操作，充分暴露氣道，無法平臥者可使用小角度半臥位，提前禁飲禁食，有胃管者接胃腸減壓。
3.1.3 操作前麻醉
使用 2% 利多卡因霧化吸入麻醉，降低患者氣道反應。全身麻醉根據患者實際情況可選擇短效靜脈復合麻醉[5, 8]。
3.1.4 操作路徑及順序
根據患者是否具有人工氣道，按上述接頭選擇方法準備合適的操作接頭，通過密閉式操作孔進入氣管鏡，按照由近及遠、由健側至患側的順序進行檢查。
3.1.5 灌洗液采集
清理大氣道痰液后對氣管鏡內吸引道進行沖洗，避免近端痰液干擾結果，然后氣管鏡直視下到達預設灌洗部位（根據術前影像學及超聲等檢查結果確定），連接密閉式標本采集杯，氣管鏡嵌入目標支氣管后分次注入生理鹽水或滅菌注射用水，每次 20～50 mL，總量 60～120 mL[5]，注入液體后短促間斷按壓負壓吸引器進行吸引，避免持續負壓吸引造成黏膜損傷，將注入液體充分吸引后將氣管鏡退出氣道并結束檢查。退出氣管鏡后先斷開負壓管，后取下密閉式標本杯，將其密封蓋密閉后送檢。
3.2 操作中監護
操作過程中需密切監護患者心率、血壓和氧飽和度，并關注呼吸機工作情況，出現任何生命體征明顯波動時應立即停止操作并積極處理異常情況。
4 操作后處理
4.1 患者處理
操作后需對患者情況進行密切關注，保證患者安全后方可離開床旁。具體包括：操作結束后觀察患者生命體征，恢復患者體位，需各項指標穩定后方可離開床旁。對于有人工氣道的患者，觀察人工氣道是否有殘余液體阻塞，需進行及時吸引；無人工氣道的患者術后禁食 2～3 h，試飲水無明顯嗆咳后方可進食。還需觀察術后患者是否存在咯血及發熱，必要時對癥處理。此外，操作結束待患者生命體征平穩后需恢復吸氧濃度/呼吸機參數，并再次觀察患者氧合，確認穩定后方可離開；對操作后氧合下降患者應適當增加吸氧濃度/呼吸機支持力度，保證患者安全。
4.2 標本處理
4.2.1 標本杯
采集結束后使用密封蓋密閉，使用 75% 乙醇充分消毒標本杯表面，并裝入密封袋，于密封袋粘貼標識，注明樣本編號、種類、患者姓名以及采樣日期后放入新冠肺炎專用密閉式轉運箱送檢[1, 12-13]。
4.2.2 標本保存
用于新冠肺炎病毒核酸檢測的標本需于室溫下 2 h 內送檢，或 4℃ 冷藏下保存≤24 h，或?70℃ 下可保存>5 d[11]。
4.3 氣管鏡轉運、清洗及消毒
使用非一次性氣管鏡后需要進行嚴格清洗消毒，以避免交叉感染發生，操作后氣管鏡鏡體黏附大量患者氣道分泌物，具有極強傳染性，因此需要特殊轉運及清洗消毒流程，具體流程如下。
4.3.1 床旁擦拭及沖洗
氣管鏡存在可見分泌物黏附時應于操作結束后使用負壓吸引生理鹽水或滅菌注射用水沖洗吸引道，使用浸濕紗布擦拭外表面。應注意操作過程中動作輕柔，避免分泌物滴濺至床單元。
4.3.2 氣管鏡轉運
操作結束后氣管鏡需轉運至專用內鏡消毒室進行消毒，轉運時使用一次性內鏡套密封后裝入專用密封式內鏡轉運箱或雙層密閉式標本轉運箱。
4.3.3 支氣管鏡清洗
針對疑似或確診新冠肺炎患者進行操作的氣管鏡需經過特殊消毒方可再次使用，具體包括：① 初清洗，使用多酶稀釋液（具體稀釋濃度依照不同規格多酶液標準配置）浸泡清洗，充分擦拭外表面黏附分泌物，使用內鏡刷及清洗水槍充分清洗氣管鏡吸引道，放入氣管鏡消毒機前保持持續浸泡；② 消毒，內鏡消毒時應注意同時兼顧新冠肺炎病毒及耐藥菌的滅菌效果，不能僅使用 75% 乙醇或 1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭或浸泡消毒。此外，根據既往內鏡消毒程序，建議使用專用內鏡消毒機進行密閉式消毒，不建議使用手工操作。消毒液標準建議使用≥2% 戊二醛溶液浸泡≥20 min，可疑合并結核桿菌或分枝桿菌等特殊病原菌感染時浸泡時間應≥45 min；或濃度 0.2%～0.35% 過氧乙酸溶液浸泡≥10 min；或其他能達到同等消毒效果的消毒劑進行充分消毒。使用專業內鏡消毒機時根據內置消毒流程選擇消毒即可，如因條件限制必須采用人工消毒時，浸泡消毒結束后需使用滅菌注射用水充分沖洗表面及吸引道殘余消毒液。
4.3.4 烘干及儲存
清洗消毒完成后在無菌操作臺使用無菌紗布擦拭表面殘余液體，使用一次性內鏡套密封后放入內鏡儲存柜烘干；內鏡儲存柜應具有紫外線消毒功能；消毒時間超過 6 h 未使用的氣管鏡應再次消毒后方可使用。
4.4 用物處理及設備消毒
4.4.1 一次性物品
對操作過程中使用的設備耗材盡量選擇一次性使用物品，使用后根據要求毀形，去除銳器后丟棄至新冠肺炎患者專用醫療廢物垃圾桶，進行集中特殊處理及銷毀。
4.4.2 重復使用物品
對重復使用物品應首選蒸汽壓力滅菌，對于不耐高溫或無法使用消毒機進行清洗的設備如氣管鏡顯示器、監護設備、操作車等，應先使用一次性吸水材料蘸取 5 000～10 000 mg/L 的含氯消毒液（或能達到高水平消毒的消毒濕巾/干巾）完全清除污染物后，用 1 000 mg/L 的含氯消毒液或 500 mg/L 的二氧化氯消毒劑進行噴灑、擦拭或浸泡消毒，作用 30 min 后用清水擦拭干凈[12-14]。
5 操作防護
5.1 醫務人員防護
5.1.1 操作及輔助人員防護
操作過程中按空氣隔離措施要求穿戴防護設備，具體設備包括醫用防護服、一次性工作帽、醫用 KN95/N95 及以上口罩或動力送風過濾式呼吸器并進行密閉性檢測、一次性使用橡膠或丁腈手套、防護面屏或護目鏡、醫用防護服、工作鞋或膠靴、防水靴套等；操作區域保證良好通風并定時消毒，操作時使用雙層外科手套，操作后更換手套并洗手[1, 12-15]；操作過程中建議佩戴雙層口罩及隔離衣，外層使用防噴濺性較強的外科口罩及防水隔離衣，操作過程中如發生少量噴濺，根據噴濺位置及時更換外層口罩及隔離衣，避免頻繁更換防護物品增加職業暴露風險。
5.1.2 氣管鏡消毒人員及環境清潔人員防護
建議穿戴一次性工作帽、一次性手套及長袖加厚橡膠手套、防護服、KN95/N95 及以上顆粒物防護口罩或醫用防護口罩或動力送風過濾式呼吸器、防護面屏、工作鞋或膠靴、防水靴套、防水圍裙或防水隔離衣[1, 12-13, 15-16]。
5.2 操作防護要點
5.2.1 螺紋管連接
連接/撤離螺紋管前斷開呼吸機送氣端管路，并夾閉人工氣道防止分泌物通過導管開口噴濺（對于夾閉后可能無法恢復原有形狀的人工氣道，如加強型氣管插管等，建議使用有效遮擋物遮蔽開口），迅速連接/取下螺紋管后恢復通氣，操作前充分預氧合，保證操作安全性。
5.2.2 灌洗液過濾及分裝
不建議于床旁進行灌洗液過濾及分裝，如需送檢多個標本建議使用多個標本杯，或于實驗醫學科充分防護下進行分裝。
5.2.3 灌洗液體注入
直接使用注射器于近端注入孔注射液體時可能導致液體噴濺，實施灌洗操作時建議使用一次性使用灌洗管或輸液延長管深入氣管鏡吸引道后再行灌洗液體注入。
5.2.4 一次性防護面屏
操作及輔助者穿戴護目鏡后建議操作前加戴一次性防護面屏，操作后丟棄，避免頻繁更換護目鏡導致職業暴露風險增加。
5.2.5 一次性治療巾
建議使用一次性帶孔治療巾，患者口鼻腔或人工氣道經治療巾孔暴露，避免分泌物噴濺至患者床單元及床上用品。
6 小結
抗擊新冠肺炎疫情的工作中肺泡灌洗是必不可少的一項技術，本流程基于目前的相關指南和經驗為需要對患者實施肺泡灌洗操作的醫務人員提供技術總結與要點分析，但仍存在許多待完善之處，如重癥新冠肺炎患者肺泡灌洗獲益與低氧風險，以及灌洗操作是否會造成病原菌肺內播散，從而導致感染加重等情況尚待明確，期待今后有更多醫療工作者能制定出更完善的肺泡灌洗操作流程，更好地為患者服務。
目前新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疑似病例的確診主要依靠實驗室檢查，包括實時熒光逆轉錄聚合酶鏈反應檢測新冠肺炎病毒核酸是否陽性和病毒基因測序[1-2]，且針對已接受治療的確診新冠肺炎患者，在允許解除隔離前也要求連續 2 次呼吸道病原菌核酸檢測陰性[1, 3]，故呼吸道檢測標本的正確采集對新冠肺炎的診療異常重要。新冠肺炎實驗室檢查標本包括上呼吸道標本（口/鼻咽拭子）和下呼吸道標本（痰液、肺泡灌洗液），為提高新冠肺炎病毒核酸檢出率，建議實施氣管插管的患者采集下呼吸道標本[1, 4]。肺泡灌洗液相對常規大氣道痰液能采集到更深部氣道及肺泡的病原學標本[5-8]，但使用氣管鏡行肺泡灌洗操作為侵入性操作，且極易造成患者氣道分泌物噴濺及氣溶膠擴散，因此針對疑似或確診新冠肺炎患者在操作中應與普通患者相區別，采用高級別醫護人員防護、針對性選擇設備及耗材、操作中特殊注意事項、操作后用物標準化處理及標本密閉式保存及送檢。四川大學華西醫院重癥醫學科以原有肺泡灌洗操作流程為基礎，并參考相關文獻及專家指南[1, 5-9]，制定了新冠肺炎患者肺泡灌洗操作流程，本文對該操作流程進行了介紹，以供臨床參考實施。
1 適應證及禁忌證
1.1 適應證
肺泡灌洗的適應證為：疑似新冠肺炎需確診或已確診重癥新冠肺炎經治療好轉后需評估核酸檢測是否轉陰。此外，應注意肺泡灌洗適合具有人工氣道的患者，不建議常規對輕癥新冠肺炎患者或無人工氣道重癥新冠肺炎患者進行肺泡灌洗；若患者因病情需要肺泡灌洗或條件限制無法建立人工氣道，應在操作實施前嚴格評估患者氧合狀態，在確認無創通氣或球囊面罩通氣方式能維持氧合的前提下方可實施操作，并作好應急準備，保證操作過程中患者的安全。
1.2 相對禁忌證
① 存在明顯低氧且無有效呼吸支持；② 近期發生急性冠狀動脈綜合征、高血壓（且未控制）及心律失常；③ 存在出血風險［（血小板計數（ 20～50）×109/L、國際標準化比值>1.5 或活化部分凝血活酶時間>60 s］[8]；④ 存在肺大皰。
1.3 絕對禁忌證
① 嚴重通氣/換氣功能障礙，在充分支持下依然無法維持穩定氧合，即呼氣終末正壓≥12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），或者吸入氣中的氧濃度分數≥80% 支持下血氧飽和度<90% 或血氧分壓<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；② 惡性心率失常無法控制；③ 無法糾正的高危出血風險（血小板計數<20×109/L）、大咯血；④ 心肺復蘇術實施中或復蘇后在極高水平支持下呼吸循環狀態仍不穩定（血氧飽和度<90%，收縮壓<90 mm Hg）；⑤ 導致無法配合肺泡灌洗的其他情況或存在影響患者生命的并發癥。
2 操作前準備
2.1 設備選擇
2.1.1 原則
根據患者實際情況選擇相應操作設備，且同時考慮操作便利性及防護安全性。
2.1.2 氣管鏡
不同于日常氣管鏡檢查，針對新冠肺炎疑似/確診患者實施檢查時由于操作者需佩戴護目鏡、面屏或頭罩等防護用品，普通纖維支氣管鏡操作視野受明顯影響，因此不建議使用普通目鏡式纖維支氣管鏡，可根據實際情況選擇以下幾種氣管鏡：① 重復使用式氣管鏡，即電子支氣管鏡或帶目鏡圖像采集系統的纖維支氣管鏡；② 一次性使用式氣管鏡，傳統電子氣管鏡/纖維支氣管鏡操作后清洗及消毒過程可能導致表面沾染的患者分泌物噴濺，造成環境污染及病毒擴散，有條件的醫療機構可考慮采用一次性電子支氣管鏡，支氣管鏡插入部及操作手柄為一次性使用后銷毀，顯示屏可重復使用及消毒，可減少支氣管鏡清洗及消毒過程中的病毒擴散及醫務人員職業暴露風險。
2.1.3 操作接頭
使用支氣管鏡的過程中患者極大可能出現嗆咳動作，氣道分泌物及氣溶膠經人工氣道或口鼻腔噴濺，傳統開放式支氣管鏡操作方式造成醫務人員職業暴露及病毒擴散的可能性大，因此應采用密閉式操作接頭，防止操作過程中患者分泌物噴濺。對有人工氣道的患者采用帶氣管鏡操作孔的一次性螺紋接頭連接氣管插管或氣管切開口進行操作，避免使用開放式操作；對無人工氣道的患者操作時可使用無創呼吸機支持，保證操作過程中有足夠通氣支持，并采用帶支氣管鏡操作孔的無創通氣面罩，經操作孔進行檢查；對吸氧患者可使用帶氣管鏡操作孔的一次性螺紋接頭連接麻醉面罩及呼吸球囊進行操作[10]。
2.1.4 標本采集杯
建議使用直接連接氣管鏡的密閉式標本采集杯，避免開放式采集。
2.2 灌洗液體選擇
建議采用 37℃ 或室溫滅菌生理鹽水，灌洗總量為 60～120 mL[5, 11]，對氧合較差的患者可視情況適當減少灌洗量。
2.3 灌洗部位
總體原則為根據患者病變范圍選擇合適的灌洗部位。具體實踐中，通常根據患者最新胸部 CT 結果進行定位（如無胸部 CT 可使用最近日期的胸部 X 線片進行大致定位），氣管鏡到達目標部位后開始進行灌洗。因不同患者的病變部位差異性較大，不建議常規進行右肺中葉灌洗，這樣易導致漏診。無條件行影像學檢查的患者可采用肺部超聲檢查對病變部分進行定位。對雙肺彌漫性病變患者建議選擇左肺上葉舌段及右肺中葉進行灌洗，可獲得相對較多的灌洗回收液，也可灌洗雙側肺區混合送檢[5, 9-11]。
3 具體操作流程及注意事項
3.1 具體操作流程
3.1.1 呼吸機參數調整
選擇容量支持，支持參數參考操作前支持力度，吸氧濃度 100%，適當調高壓力限制報警線，提前預氧合。
3.1.2 操作體位及胃腸道準備
采用平臥位操作，充分暴露氣道，無法平臥者可使用小角度半臥位，提前禁飲禁食，有胃管者接胃腸減壓。
3.1.3 操作前麻醉
使用 2% 利多卡因霧化吸入麻醉，降低患者氣道反應。全身麻醉根據患者實際情況可選擇短效靜脈復合麻醉[5, 8]。
3.1.4 操作路徑及順序
根據患者是否具有人工氣道，按上述接頭選擇方法準備合適的操作接頭，通過密閉式操作孔進入氣管鏡，按照由近及遠、由健側至患側的順序進行檢查。
3.1.5 灌洗液采集
清理大氣道痰液后對氣管鏡內吸引道進行沖洗，避免近端痰液干擾結果，然后氣管鏡直視下到達預設灌洗部位（根據術前影像學及超聲等檢查結果確定），連接密閉式標本采集杯，氣管鏡嵌入目標支氣管后分次注入生理鹽水或滅菌注射用水，每次 20～50 mL，總量 60～120 mL[5]，注入液體后短促間斷按壓負壓吸引器進行吸引，避免持續負壓吸引造成黏膜損傷，將注入液體充分吸引后將氣管鏡退出氣道并結束檢查。退出氣管鏡后先斷開負壓管，后取下密閉式標本杯，將其密封蓋密閉后送檢。
3.2 操作中監護
操作過程中需密切監護患者心率、血壓和氧飽和度，并關注呼吸機工作情況，出現任何生命體征明顯波動時應立即停止操作并積極處理異常情況。
4 操作后處理
4.1 患者處理
操作后需對患者情況進行密切關注，保證患者安全后方可離開床旁。具體包括：操作結束后觀察患者生命體征，恢復患者體位，需各項指標穩定后方可離開床旁。對于有人工氣道的患者，觀察人工氣道是否有殘余液體阻塞，需進行及時吸引；無人工氣道的患者術后禁食 2～3 h，試飲水無明顯嗆咳后方可進食。還需觀察術后患者是否存在咯血及發熱，必要時對癥處理。此外，操作結束待患者生命體征平穩后需恢復吸氧濃度/呼吸機參數，并再次觀察患者氧合，確認穩定后方可離開；對操作后氧合下降患者應適當增加吸氧濃度/呼吸機支持力度，保證患者安全。
4.2 標本處理
4.2.1 標本杯
采集結束后使用密封蓋密閉，使用 75% 乙醇充分消毒標本杯表面，并裝入密封袋，于密封袋粘貼標識，注明樣本編號、種類、患者姓名以及采樣日期后放入新冠肺炎專用密閉式轉運箱送檢[1, 12-13]。
4.2.2 標本保存
用于新冠肺炎病毒核酸檢測的標本需于室溫下 2 h 內送檢，或 4℃ 冷藏下保存≤24 h，或?70℃ 下可保存>5 d[11]。
4.3 氣管鏡轉運、清洗及消毒
使用非一次性氣管鏡后需要進行嚴格清洗消毒，以避免交叉感染發生，操作后氣管鏡鏡體黏附大量患者氣道分泌物，具有極強傳染性，因此需要特殊轉運及清洗消毒流程，具體流程如下。
4.3.1 床旁擦拭及沖洗
氣管鏡存在可見分泌物黏附時應于操作結束后使用負壓吸引生理鹽水或滅菌注射用水沖洗吸引道，使用浸濕紗布擦拭外表面。應注意操作過程中動作輕柔，避免分泌物滴濺至床單元。
4.3.2 氣管鏡轉運
操作結束后氣管鏡需轉運至專用內鏡消毒室進行消毒，轉運時使用一次性內鏡套密封后裝入專用密封式內鏡轉運箱或雙層密閉式標本轉運箱。
4.3.3 支氣管鏡清洗
針對疑似或確診新冠肺炎患者進行操作的氣管鏡需經過特殊消毒方可再次使用，具體包括：① 初清洗，使用多酶稀釋液（具體稀釋濃度依照不同規格多酶液標準配置）浸泡清洗，充分擦拭外表面黏附分泌物，使用內鏡刷及清洗水槍充分清洗氣管鏡吸引道，放入氣管鏡消毒機前保持持續浸泡；② 消毒，內鏡消毒時應注意同時兼顧新冠肺炎病毒及耐藥菌的滅菌效果，不能僅使用 75% 乙醇或 1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭或浸泡消毒。此外，根據既往內鏡消毒程序，建議使用專用內鏡消毒機進行密閉式消毒，不建議使用手工操作。消毒液標準建議使用≥2% 戊二醛溶液浸泡≥20 min，可疑合并結核桿菌或分枝桿菌等特殊病原菌感染時浸泡時間應≥45 min；或濃度 0.2%～0.35% 過氧乙酸溶液浸泡≥10 min；或其他能達到同等消毒效果的消毒劑進行充分消毒。使用專業內鏡消毒機時根據內置消毒流程選擇消毒即可，如因條件限制必須采用人工消毒時，浸泡消毒結束后需使用滅菌注射用水充分沖洗表面及吸引道殘余消毒液。
4.3.4 烘干及儲存
清洗消毒完成后在無菌操作臺使用無菌紗布擦拭表面殘余液體，使用一次性內鏡套密封后放入內鏡儲存柜烘干；內鏡儲存柜應具有紫外線消毒功能；消毒時間超過 6 h 未使用的氣管鏡應再次消毒后方可使用。
4.4 用物處理及設備消毒
4.4.1 一次性物品
對操作過程中使用的設備耗材盡量選擇一次性使用物品，使用后根據要求毀形，去除銳器后丟棄至新冠肺炎患者專用醫療廢物垃圾桶，進行集中特殊處理及銷毀。
4.4.2 重復使用物品
對重復使用物品應首選蒸汽壓力滅菌，對于不耐高溫或無法使用消毒機進行清洗的設備如氣管鏡顯示器、監護設備、操作車等，應先使用一次性吸水材料蘸取 5 000～10 000 mg/L 的含氯消毒液（或能達到高水平消毒的消毒濕巾/干巾）完全清除污染物后，用 1 000 mg/L 的含氯消毒液或 500 mg/L 的二氧化氯消毒劑進行噴灑、擦拭或浸泡消毒，作用 30 min 后用清水擦拭干凈[12-14]。
5 操作防護
5.1 醫務人員防護
5.1.1 操作及輔助人員防護
操作過程中按空氣隔離措施要求穿戴防護設備，具體設備包括醫用防護服、一次性工作帽、醫用 KN95/N95 及以上口罩或動力送風過濾式呼吸器并進行密閉性檢測、一次性使用橡膠或丁腈手套、防護面屏或護目鏡、醫用防護服、工作鞋或膠靴、防水靴套等；操作區域保證良好通風并定時消毒，操作時使用雙層外科手套，操作后更換手套并洗手[1, 12-15]；操作過程中建議佩戴雙層口罩及隔離衣，外層使用防噴濺性較強的外科口罩及防水隔離衣，操作過程中如發生少量噴濺，根據噴濺位置及時更換外層口罩及隔離衣，避免頻繁更換防護物品增加職業暴露風險。
5.1.2 氣管鏡消毒人員及環境清潔人員防護
建議穿戴一次性工作帽、一次性手套及長袖加厚橡膠手套、防護服、KN95/N95 及以上顆粒物防護口罩或醫用防護口罩或動力送風過濾式呼吸器、防護面屏、工作鞋或膠靴、防水靴套、防水圍裙或防水隔離衣[1, 12-13, 15-16]。
5.2 操作防護要點
5.2.1 螺紋管連接
連接/撤離螺紋管前斷開呼吸機送氣端管路，并夾閉人工氣道防止分泌物通過導管開口噴濺（對于夾閉后可能無法恢復原有形狀的人工氣道，如加強型氣管插管等，建議使用有效遮擋物遮蔽開口），迅速連接/取下螺紋管后恢復通氣，操作前充分預氧合，保證操作安全性。
5.2.2 灌洗液過濾及分裝
不建議于床旁進行灌洗液過濾及分裝，如需送檢多個標本建議使用多個標本杯，或于實驗醫學科充分防護下進行分裝。
5.2.3 灌洗液體注入
直接使用注射器于近端注入孔注射液體時可能導致液體噴濺，實施灌洗操作時建議使用一次性使用灌洗管或輸液延長管深入氣管鏡吸引道后再行灌洗液體注入。
5.2.4 一次性防護面屏
操作及輔助者穿戴護目鏡后建議操作前加戴一次性防護面屏，操作后丟棄，避免頻繁更換護目鏡導致職業暴露風險增加。
5.2.5 一次性治療巾
建議使用一次性帶孔治療巾，患者口鼻腔或人工氣道經治療巾孔暴露，避免分泌物噴濺至患者床單元及床上用品。
6 小結
抗擊新冠肺炎疫情的工作中肺泡灌洗是必不可少的一項技術，本流程基于目前的相關指南和經驗為需要對患者實施肺泡灌洗操作的醫務人員提供技術總結與要點分析，但仍存在許多待完善之處，如重癥新冠肺炎患者肺泡灌洗獲益與低氧風險，以及灌洗操作是否會造成病原菌肺內播散，從而導致感染加重等情況尚待明確，期待今后有更多醫療工作者能制定出更完善的肺泡灌洗操作流程，更好地為患者服務。