引用本文： 李劍鋒, 閆金玉, 張淑蓮, 張彩運, 金朝, 李佳藝, 王玉玨, 胡家鑫, 杜雅莉, 秦曉東. 核心肌群等速肌力訓練對肩峰撞擊綜合征康復治療效果的影響. 華西醫學, 2020, 35(5): 574-578. doi: 10.7507/1002-0179.202003054 復制
肩痛是一種常見的骨科癥狀，每年 7%～34%[1]的人會在某一時期出現不同程度的肩痛，并耗費大量的精力和財力[2]，有時嚴重影響患者的生存質量，甚至給部分患者造成不可逆的殘疾[3]。其中肩峰撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是引起患者肩痛的最常見原因之一。SAIS 主要是由各種肩關節解剖及功能異常累及肩峰下軟組織結構、微環境等，出現肩關節周圍不同程度疼痛，部分患者出現關節活動障礙等一系列綜合征。SAIS 在游泳、網球、排球等上肢運動的年輕運動員中發生率超過 43.7%[4]，會嚴重影響專業動員的運動表現。然而在 45～65 歲的中老年患者中，SAIS 亦并不鮮見[5]。單純的解剖結構的“撞擊”不足以完全解釋 SAIS 的發生機制，所以關于 SAIS 的確切機制尚在研究階段，并有學者提出廢棄“SAIS”而將此類疾病稱之為“肩袖病”[6]。多數的研究推薦非手術治療 SAIS [7]。核心穩定性是骨骼肌動力鏈當中的重要環節，研究發現動力鏈當中的任何一個環節出現問題都會影響上肢功能的發揮和運動表現[8]。肩關節功能有賴于下肢和包括軀干及骨盆在內的核心肌群的良好功能。2018 年 1 月—2019 年 6 月，我們在 SAIS 患者康復治療過程中配合核心肌群等速肌力訓練，取得較好效果。目前，尚未見到此類相關研究報道。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
將 2018 年 1 月—2019 年 6 月內蒙古醫科大學第二附屬醫院康復科入組的 SAIS 患者作為研究對象。
納入標準：研究中全部病例的診斷主要依據臨床病史、體格檢查以及 MRI 檢查，并參照第 10 版國際疾病分類（International Classification of Diseases）m25.51—“肩關節疼痛”[9]。陽性特殊體征包括：Neer 征、Clunk 征、Yergason 試驗、Hawkins 試驗、Apley scratch 試驗、Spurling 試驗等作為輔助診斷。MRI 表現：肩峰下滑囊壁增厚超過 3 mm、滑囊前部積液等表現對于診斷 SAIS，并排除肩袖斷裂等均有積極意義[10]。
診斷標準：滿足 A、B 兩項，同時具備 C～F 項≥兩項：A. Neer 征陽性；B. Hawkins 試驗陽性；C. 主動外展肩關節疼痛；D. 內旋肩關節活動受限；E. 內旋肩關節活動受限；F. “空罐”試驗陽性[11]。
排除標準（滿足其一）：① 明確診斷為肩袖斷裂，并且需要手術修復者；② 明確診斷為肱二頭肌長頭腱斷裂者；③ 明確診斷為肩關節不穩者；④ 其他如盂肱關節骨關節炎、肩關節黏連性滑囊炎及骨折等引起肩關節疼痛的疾病。剔除標準：因數據缺失等不能進行統計分析的病例予以剔除。本研究已取得內蒙古醫科大學第二附屬醫院生物醫學倫理審查。患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按照知情同意、志愿參與研究的原則，利用 SAS 軟件將入選病例按照隨機余數分組法分成治療組和對照組。
1.2.2 治療方法
① 對照組：采取傳導熱治療、標準物理治療（physiotherapy，PT）和冷療。即，患者每次治療前均進行肩關節部位傳導熱治療 10 min（HM-202 型溫熱治療儀，日本中央醫療系統有限公司），并采用標準 PT 治療方案[12]。治療師為治療前對患者進行視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估，接著對肩關節進行柔韌性鍛煉 5～10 min。接著針對特定的肌肉群進行有針對性的訓練，主要包括：A. 肩胛骨穩定性訓練，患者坐位，進行肩胛骨在肩胛胸壁關節平面上的主動運動及抗阻運動 10～15 min；B. 肩袖肌肉訓練，利用彈力帶進行內旋、外旋抗阻訓練 10～15 min；C. 其他協同運動輔助肌抗阻訓練 10～15 min；D. 本體感覺訓練 5～10 min。標準 PT 治療結束后進行 3～5 min 冷療（CR10ET 型冷空氣治療儀，德國菲茲曼公司）。30～50 min/次，1 次/d，共 8 周。根據患者耐受情況靈活掌握訓練時間，以無痛和不過度勞累為原則。并要求患者自行進行肩關節功能鍛煉，每次訓練 10 min，1 次/d，共 8 周。
② 治療組：在對照組采取的傳導熱治療、標準 PT 和冷療的基礎上，采取核心肌群等速肌力訓練。采用美國 CSMI（HUMAC NORM）等速肌力測試訓練系統，患者直立位旋轉軸置于腋中線與腰骶部的交叉點，胸部、骨盆和下肢固定。設定選擇 60°/s 角速度下進行軀干屈伸肌群最大力量訓練，重復 5 次，最大屈伸訓練為 1 組，每次屈伸訓練時間間隔 10 s，每次訓練 3 組，每組間隔時間 3 min。每次訓練 10 min，1 次/d，共 8 周。
1.3 評定方法
于治療前、治療 8 周后對患者進行康復評定及數據收集整理，評定時采用雙盲的方法，1 名康復醫師及 1 名康復治療師，兩人分別對同一患者評定后取平均值。患者評定及數據收集在康復評定室進行。
1.3.1 VAS 評分
采用 VAS 評分對患者治療前后肩關節疼痛程度進行評定。使用一條長約 10 cm 的游動標尺，一面標有 10 個刻度，兩端分別為 0 分端和 10 分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，評估醫師計算出相應的疼痛分值。
1.3.2 肩關節等速肌力測試
采用美國 CSMI（HUMAC NORM）等速肌力測試訓練系統，選擇 60°/s 速度對肩關節屈、伸肌進行肌力測試。取坐立位，下肢和軀干固定，動力儀的旋轉軸軸心對準肩關節的中心。選取向心-向心的測試模式，在同一測試速度測試中同一關節連續屈伸測試 5 次，每個關節測試動作之間間歇 1 min。主要評估屈肌峰力矩（flexor peak torque，FPT）和伸肌峰力矩（extensor peak torque，EPT）2 個指標。
1.3.3 肩關節疼痛和功能障礙指數（Shoulder Pain and Disability Index，SPADI）[13 ]
采用丹麥版 SPADI 評分對患者肩關節功能進行評定。主要包括疼痛和功能相關 13 個問題。原始英格蘭版 SPADI 評分更強調患者對疼痛的評估結果，而丹麥版 SPADI 評分是肩關節疼痛和功能障礙評分中唯一加入心理特性的評估方法。與英格蘭版 SPADI 評分相比丹麥版 SPADI 評分信度較高（組內相關系數 ICC 為 0.88） [13]，因而更多的應用于臨床肩關節功能評定。經過公式計算總分共 100 分，分數越高，肩關節功能越差。
1.3.4 簡明健康狀況調查表（Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）評分[14 ]
SF-36 健康調查簡表，是一個普適性生存質量評估方法。包括 8 個方面：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感智能和精神健康。總分 100 分，分數越低患者生存質量越差。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 15.0 統計軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料用絕對數和相對數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本資料比較
共收集入組 SAIS 患者 59 例，治療組 31 例，對照組 28 例。其中，男 35 例，女 24 例；年齡 23～72 歲，平均（49.58±10.81）歲；患者均主訴有不同程度的肩關節疼痛病史，上舉患側上肢時疼痛加重。部分患者有典型的肩關節外展 60～120° 疼痛弧。患者病程 5～27 周，平均（9.38±6.44）周。所有患者均配合完成全部研究過程，無脫落病例。兩組間性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義，具有可比性，見表 1。
表1
患者一般情況比較
2.2 治療前后肩關節等速肌力測試比較
治療前，兩組 FPT 和 EPF 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組 EPT 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，治療組 FPT 較對照組改善明顯（P<0.05）；兩組 FPT 均較組內治療前提高（P<0.05）；治療組 EPT 較治療前提高（P<0.05）；對照組 EPT 與治療前比較有所提高，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間治療前后 FPT 和 EPF 差值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組治療前后相關康復評定指標比較（
）
2.3 治療前后 VAS 、SPADI 及 SF-36 評分比較
治療前，兩組 VAS、SPADI及 SF-36 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組 VAS、SPADI及 SF-36 評分均較組內治療前提高（P<0.05）；SPADI 評分和 SF-36 評分，治療組均優于對照組（P<0.05）；兩組間 VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間 VAS 評分治療前后差值比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組間 SPADI 評分和 SF-36 評分治療前后差值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
3 討論
SAIS 通常引起肩關節疼痛、肩關節活動度不同程度降低，病程遷延者甚至出現肩鎖關節炎、喙肩韌帶鈣化、肩峰結構異常以及肩袖功能障礙[8]。SAIS 早期的肩關節功能障礙主要是由于疼痛引起的，但隨著病程的進展，肩關節周圍結構的動力學變化逐漸引起肩關節周圍組織的病理性改變而出現水腫、出血滲出、纖維化、肌腱的炎性反應，最終使肩袖部分或完全性撕裂。
3.1 SAIS 發生機制
喙肩韌帶、喙突和肩峰構成喙肩弓。肩峰下間隙是肱骨頭和喙肩弓之間 10～15 mm 的間隙結構。其內結構包括肩峰下滑囊、肩袖肌腱、肱二頭肌長頭腱及喙肩韌帶等。這些結構的損傷及退變都會引起 SAIS 的發生。關于 SAIS 的確切機制目前尚無一致結論。Neer[15]將 SAIS 按照年齡分為 3 個階段：Ⅰ期，患者年齡小于 25 歲，主要以肩峰下滑囊出血水腫為主要病理階段；Ⅱ期，患者年齡 25～40 歲，主要以組織的不可逆改變為主要特征，包括肩袖的肌腱炎和纖維化等；Ⅲ期，患者年齡大于 40 歲，主要以組織的慢性進展性病變為主，常見到肩袖斷裂等。可見年齡因素在 SAIS 進展過程中也是一個不可忽視的因素[16]。部分學者認為是上肢上舉時肩袖結構在肩峰下間隙運動時受到擠壓和機械性磨損所致。工作或運動過程中肩關節水平或者高于肩關節的重復性活動是引起這一疾病的主要原因。有學者認為反復的上肢超關節運動會造成慢性微損傷，引起盂肱關節囊韌帶前下部位的輕微腫脹，由此導致的關節囊松弛和關節不穩是肩峰撞擊發生的主要機制。但我們在 SAIS 臨床診療過程中發現，單一因素可能不足以準確解釋其發生機制。患者中有明確肩關節損傷或者反復勞作病史患者占大多數，其中中青年患者居多。老年患者中大多沒有明顯的誘發原因，因此我們推斷這類患者主要是由于自身解剖結構、組織退變等綜合因素所致。主要原因包括肩關節周圍肌腱和滑囊的無菌性炎癥、肩袖肌肉肌力不足、肩關節過度使用和肌腱退行性改變；次要因素包括盂肱關節不穩、關節囊后部張力高、肩鎖關節退變，以及喙肩韌帶與喙突和關節盂后上部位的生物力學改變等。我們更傾向于以上內外部綜合因素單獨或聯合產生作用來解釋疾病的發生及進程，但其確切原因仍需要進一步深入研究。
3.2 SAIS 治療
SAIS 的治療方法主要包括手術治療及保守治療，主要目的在于緩解炎性過程、減輕疼痛、恢復肩關節穩定性以及阻斷進展性退變過程。近期一篇包括 919 例 SAIS 病例在內的 meta 分析指出，手術治療與單純 PT 相比，經過 3 個月、6 個月、1 年、2 年、5 年及超過 10 年的隨訪，對于改善患者疼痛及功能改善方面沒有顯著優勢[7]。康復治療主要包括制動保護、物理因子治療、肩峰下間隙注射治療以及 PT 和各種鍛煉等。PT 治療的主要目的是減輕患者疼痛、恢復關節活動度以及加強肩關節周圍肌肉肌力，從而恢復肌肉受力平衡，防止肌肉萎縮等。以功能鍛煉為基礎的 PT 治療是最為有效的非手術治療手段[17]。
動力鏈理論指出理想的肩關節功能有賴于下肢和包括軀干及骨盆在內的核心肌群的良好功能。在上肢運動過程當中，動力鏈中的任何部位的神經肌肉調控出現問題，都會引起整體生物力學發生改變[18]。良好的核心穩定性包括良好的核心肌群強度、耐力和軀干、骨盆良好的神經調控功能。強大的核心穩定性不僅可以減輕運動過程中椎體所承受的壓力，而且能夠有效增強遠端關節的強度和穩定性，并可以將力高效傳遞到四肢。這些因素共同正常發揮作用，才能保證人體在上肢運動過程中，更好的傳輸及控制發力，同時保證肩關節在運動過程中盡可能不受損傷[19]。核心肌群可有效地進行力的傳導和身體的正常運動，并且為四肢提供力量輸出及正確的運動模式。就像是束帶一樣給身體和脊柱提供有效的穩定性。本研究在原有 SAIS 康復治療的基礎上，加入了核心肌群的等速肌力訓練便是基于以上理論啟發。試圖增強患者的核心穩定性，從而加強整體肌骨動力鏈的穩定性及生物力學特性。
本研究發現，核心肌群肌力訓練與對照組比較，對改善患者 FPT、肩關節功能指數（SPADI 評分）及生存質量（SF-36 評分）等方面有較積極的意義（P<0.05）。治療組經過治療后 FPT 為（62.65±10.17）N·m，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），而 EPT 則差異無統計學意義（P>0.05）。分析其原因，核心肌群等速肌力訓練可以有效增強患者的核心穩定性，從而保障整體肌骨動力鏈更好的發揮作用，有利于促進肩關節損傷的修復。而在肌力改善方面，核心肌群等速肌力訓練對改善 SAIS 患者 FPT 更為顯著。推測可能是由于核心穩定性訓練使整體動力鏈的穩定性和功能得到了加強及修復，從而促進上肢功能的改善和肌力的增強。由于 SAIS 患者的肌力和疼痛癥狀在很大程度上影響肩關節的功能表現，所以在經過 8 周治療后，患者肩關節周圍主要肌力增強、疼痛癥狀緩解。所以肩關節功能指數及患者生存質量均得到明顯改善。
綜上所述，核心肌群等速肌力訓練對 SAIS 康復治療有明顯的促進作用。在 SAIS 的康復治療過程中，配合核心肌群包括耐力、肌力等穩定性訓練可以優化治療方案，提升治療效果。但本組病例數較少，隨訪時間較短，仍需進一步深入研究其確切機制。
肩痛是一種常見的骨科癥狀，每年 7%～34%[1]的人會在某一時期出現不同程度的肩痛，并耗費大量的精力和財力[2]，有時嚴重影響患者的生存質量，甚至給部分患者造成不可逆的殘疾[3]。其中肩峰撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是引起患者肩痛的最常見原因之一。SAIS 主要是由各種肩關節解剖及功能異常累及肩峰下軟組織結構、微環境等，出現肩關節周圍不同程度疼痛，部分患者出現關節活動障礙等一系列綜合征。SAIS 在游泳、網球、排球等上肢運動的年輕運動員中發生率超過 43.7%[4]，會嚴重影響專業動員的運動表現。然而在 45～65 歲的中老年患者中，SAIS 亦并不鮮見[5]。單純的解剖結構的“撞擊”不足以完全解釋 SAIS 的發生機制，所以關于 SAIS 的確切機制尚在研究階段，并有學者提出廢棄“SAIS”而將此類疾病稱之為“肩袖病”[6]。多數的研究推薦非手術治療 SAIS [7]。核心穩定性是骨骼肌動力鏈當中的重要環節，研究發現動力鏈當中的任何一個環節出現問題都會影響上肢功能的發揮和運動表現[8]。肩關節功能有賴于下肢和包括軀干及骨盆在內的核心肌群的良好功能。2018 年 1 月—2019 年 6 月，我們在 SAIS 患者康復治療過程中配合核心肌群等速肌力訓練，取得較好效果。目前，尚未見到此類相關研究報道。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
將 2018 年 1 月—2019 年 6 月內蒙古醫科大學第二附屬醫院康復科入組的 SAIS 患者作為研究對象。
納入標準：研究中全部病例的診斷主要依據臨床病史、體格檢查以及 MRI 檢查，并參照第 10 版國際疾病分類（International Classification of Diseases）m25.51—“肩關節疼痛”[9]。陽性特殊體征包括：Neer 征、Clunk 征、Yergason 試驗、Hawkins 試驗、Apley scratch 試驗、Spurling 試驗等作為輔助診斷。MRI 表現：肩峰下滑囊壁增厚超過 3 mm、滑囊前部積液等表現對于診斷 SAIS，并排除肩袖斷裂等均有積極意義[10]。
診斷標準：滿足 A、B 兩項，同時具備 C～F 項≥兩項：A. Neer 征陽性；B. Hawkins 試驗陽性；C. 主動外展肩關節疼痛；D. 內旋肩關節活動受限；E. 內旋肩關節活動受限；F. “空罐”試驗陽性[11]。
排除標準（滿足其一）：① 明確診斷為肩袖斷裂，并且需要手術修復者；② 明確診斷為肱二頭肌長頭腱斷裂者；③ 明確診斷為肩關節不穩者；④ 其他如盂肱關節骨關節炎、肩關節黏連性滑囊炎及骨折等引起肩關節疼痛的疾病。剔除標準：因數據缺失等不能進行統計分析的病例予以剔除。本研究已取得內蒙古醫科大學第二附屬醫院生物醫學倫理審查。患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按照知情同意、志愿參與研究的原則，利用 SAS 軟件將入選病例按照隨機余數分組法分成治療組和對照組。
1.2.2 治療方法
① 對照組：采取傳導熱治療、標準物理治療（physiotherapy，PT）和冷療。即，患者每次治療前均進行肩關節部位傳導熱治療 10 min（HM-202 型溫熱治療儀，日本中央醫療系統有限公司），并采用標準 PT 治療方案[12]。治療師為治療前對患者進行視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估，接著對肩關節進行柔韌性鍛煉 5～10 min。接著針對特定的肌肉群進行有針對性的訓練，主要包括：A. 肩胛骨穩定性訓練，患者坐位，進行肩胛骨在肩胛胸壁關節平面上的主動運動及抗阻運動 10～15 min；B. 肩袖肌肉訓練，利用彈力帶進行內旋、外旋抗阻訓練 10～15 min；C. 其他協同運動輔助肌抗阻訓練 10～15 min；D. 本體感覺訓練 5～10 min。標準 PT 治療結束后進行 3～5 min 冷療（CR10ET 型冷空氣治療儀，德國菲茲曼公司）。30～50 min/次，1 次/d，共 8 周。根據患者耐受情況靈活掌握訓練時間，以無痛和不過度勞累為原則。并要求患者自行進行肩關節功能鍛煉，每次訓練 10 min，1 次/d，共 8 周。
② 治療組：在對照組采取的傳導熱治療、標準 PT 和冷療的基礎上，采取核心肌群等速肌力訓練。采用美國 CSMI（HUMAC NORM）等速肌力測試訓練系統，患者直立位旋轉軸置于腋中線與腰骶部的交叉點，胸部、骨盆和下肢固定。設定選擇 60°/s 角速度下進行軀干屈伸肌群最大力量訓練，重復 5 次，最大屈伸訓練為 1 組，每次屈伸訓練時間間隔 10 s，每次訓練 3 組，每組間隔時間 3 min。每次訓練 10 min，1 次/d，共 8 周。
1.3 評定方法
于治療前、治療 8 周后對患者進行康復評定及數據收集整理，評定時采用雙盲的方法，1 名康復醫師及 1 名康復治療師，兩人分別對同一患者評定后取平均值。患者評定及數據收集在康復評定室進行。
1.3.1 VAS 評分
采用 VAS 評分對患者治療前后肩關節疼痛程度進行評定。使用一條長約 10 cm 的游動標尺，一面標有 10 個刻度，兩端分別為 0 分端和 10 分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，評估醫師計算出相應的疼痛分值。
1.3.2 肩關節等速肌力測試
采用美國 CSMI（HUMAC NORM）等速肌力測試訓練系統，選擇 60°/s 速度對肩關節屈、伸肌進行肌力測試。取坐立位，下肢和軀干固定，動力儀的旋轉軸軸心對準肩關節的中心。選取向心-向心的測試模式，在同一測試速度測試中同一關節連續屈伸測試 5 次，每個關節測試動作之間間歇 1 min。主要評估屈肌峰力矩（flexor peak torque，FPT）和伸肌峰力矩（extensor peak torque，EPT）2 個指標。
1.3.3 肩關節疼痛和功能障礙指數（Shoulder Pain and Disability Index，SPADI）[13 ]
采用丹麥版 SPADI 評分對患者肩關節功能進行評定。主要包括疼痛和功能相關 13 個問題。原始英格蘭版 SPADI 評分更強調患者對疼痛的評估結果，而丹麥版 SPADI 評分是肩關節疼痛和功能障礙評分中唯一加入心理特性的評估方法。與英格蘭版 SPADI 評分相比丹麥版 SPADI 評分信度較高（組內相關系數 ICC 為 0.88） [13]，因而更多的應用于臨床肩關節功能評定。經過公式計算總分共 100 分，分數越高，肩關節功能越差。
1.3.4 簡明健康狀況調查表（Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）評分[14 ]
SF-36 健康調查簡表，是一個普適性生存質量評估方法。包括 8 個方面：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感智能和精神健康。總分 100 分，分數越低患者生存質量越差。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 15.0 統計軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料用絕對數和相對數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本資料比較
共收集入組 SAIS 患者 59 例，治療組 31 例，對照組 28 例。其中，男 35 例，女 24 例；年齡 23～72 歲，平均（49.58±10.81）歲；患者均主訴有不同程度的肩關節疼痛病史，上舉患側上肢時疼痛加重。部分患者有典型的肩關節外展 60～120° 疼痛弧。患者病程 5～27 周，平均（9.38±6.44）周。所有患者均配合完成全部研究過程，無脫落病例。兩組間性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義，具有可比性，見表 1。
表1
患者一般情況比較
2.2 治療前后肩關節等速肌力測試比較
治療前，兩組 FPT 和 EPF 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組 EPT 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，治療組 FPT 較對照組改善明顯（P<0.05）；兩組 FPT 均較組內治療前提高（P<0.05）；治療組 EPT 較治療前提高（P<0.05）；對照組 EPT 與治療前比較有所提高，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間治療前后 FPT 和 EPF 差值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組治療前后相關康復評定指標比較（）
2.3 治療前后 VAS 、SPADI 及 SF-36 評分比較
治療前，兩組 VAS、SPADI及 SF-36 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組 VAS、SPADI及 SF-36 評分均較組內治療前提高（P<0.05）；SPADI 評分和 SF-36 評分，治療組均優于對照組（P<0.05）；兩組間 VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間 VAS 評分治療前后差值比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組間 SPADI 評分和 SF-36 評分治療前后差值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
3 討論
SAIS 通常引起肩關節疼痛、肩關節活動度不同程度降低，病程遷延者甚至出現肩鎖關節炎、喙肩韌帶鈣化、肩峰結構異常以及肩袖功能障礙[8]。SAIS 早期的肩關節功能障礙主要是由于疼痛引起的，但隨著病程的進展，肩關節周圍結構的動力學變化逐漸引起肩關節周圍組織的病理性改變而出現水腫、出血滲出、纖維化、肌腱的炎性反應，最終使肩袖部分或完全性撕裂。
3.1 SAIS 發生機制
喙肩韌帶、喙突和肩峰構成喙肩弓。肩峰下間隙是肱骨頭和喙肩弓之間 10～15 mm 的間隙結構。其內結構包括肩峰下滑囊、肩袖肌腱、肱二頭肌長頭腱及喙肩韌帶等。這些結構的損傷及退變都會引起 SAIS 的發生。關于 SAIS 的確切機制目前尚無一致結論。Neer[15]將 SAIS 按照年齡分為 3 個階段：Ⅰ期，患者年齡小于 25 歲，主要以肩峰下滑囊出血水腫為主要病理階段；Ⅱ期，患者年齡 25～40 歲，主要以組織的不可逆改變為主要特征，包括肩袖的肌腱炎和纖維化等；Ⅲ期，患者年齡大于 40 歲，主要以組織的慢性進展性病變為主，常見到肩袖斷裂等。可見年齡因素在 SAIS 進展過程中也是一個不可忽視的因素[16]。部分學者認為是上肢上舉時肩袖結構在肩峰下間隙運動時受到擠壓和機械性磨損所致。工作或運動過程中肩關節水平或者高于肩關節的重復性活動是引起這一疾病的主要原因。有學者認為反復的上肢超關節運動會造成慢性微損傷，引起盂肱關節囊韌帶前下部位的輕微腫脹，由此導致的關節囊松弛和關節不穩是肩峰撞擊發生的主要機制。但我們在 SAIS 臨床診療過程中發現，單一因素可能不足以準確解釋其發生機制。患者中有明確肩關節損傷或者反復勞作病史患者占大多數，其中中青年患者居多。老年患者中大多沒有明顯的誘發原因，因此我們推斷這類患者主要是由于自身解剖結構、組織退變等綜合因素所致。主要原因包括肩關節周圍肌腱和滑囊的無菌性炎癥、肩袖肌肉肌力不足、肩關節過度使用和肌腱退行性改變；次要因素包括盂肱關節不穩、關節囊后部張力高、肩鎖關節退變，以及喙肩韌帶與喙突和關節盂后上部位的生物力學改變等。我們更傾向于以上內外部綜合因素單獨或聯合產生作用來解釋疾病的發生及進程，但其確切原因仍需要進一步深入研究。
3.2 SAIS 治療
SAIS 的治療方法主要包括手術治療及保守治療，主要目的在于緩解炎性過程、減輕疼痛、恢復肩關節穩定性以及阻斷進展性退變過程。近期一篇包括 919 例 SAIS 病例在內的 meta 分析指出，手術治療與單純 PT 相比，經過 3 個月、6 個月、1 年、2 年、5 年及超過 10 年的隨訪，對于改善患者疼痛及功能改善方面沒有顯著優勢[7]。康復治療主要包括制動保護、物理因子治療、肩峰下間隙注射治療以及 PT 和各種鍛煉等。PT 治療的主要目的是減輕患者疼痛、恢復關節活動度以及加強肩關節周圍肌肉肌力，從而恢復肌肉受力平衡，防止肌肉萎縮等。以功能鍛煉為基礎的 PT 治療是最為有效的非手術治療手段[17]。
動力鏈理論指出理想的肩關節功能有賴于下肢和包括軀干及骨盆在內的核心肌群的良好功能。在上肢運動過程當中，動力鏈中的任何部位的神經肌肉調控出現問題，都會引起整體生物力學發生改變[18]。良好的核心穩定性包括良好的核心肌群強度、耐力和軀干、骨盆良好的神經調控功能。強大的核心穩定性不僅可以減輕運動過程中椎體所承受的壓力，而且能夠有效增強遠端關節的強度和穩定性，并可以將力高效傳遞到四肢。這些因素共同正常發揮作用，才能保證人體在上肢運動過程中，更好的傳輸及控制發力，同時保證肩關節在運動過程中盡可能不受損傷[19]。核心肌群可有效地進行力的傳導和身體的正常運動，并且為四肢提供力量輸出及正確的運動模式。就像是束帶一樣給身體和脊柱提供有效的穩定性。本研究在原有 SAIS 康復治療的基礎上，加入了核心肌群的等速肌力訓練便是基于以上理論啟發。試圖增強患者的核心穩定性，從而加強整體肌骨動力鏈的穩定性及生物力學特性。
本研究發現，核心肌群肌力訓練與對照組比較，對改善患者 FPT、肩關節功能指數（SPADI 評分）及生存質量（SF-36 評分）等方面有較積極的意義（P<0.05）。治療組經過治療后 FPT 為（62.65±10.17）N·m，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），而 EPT 則差異無統計學意義（P>0.05）。分析其原因，核心肌群等速肌力訓練可以有效增強患者的核心穩定性，從而保障整體肌骨動力鏈更好的發揮作用，有利于促進肩關節損傷的修復。而在肌力改善方面，核心肌群等速肌力訓練對改善 SAIS 患者 FPT 更為顯著。推測可能是由于核心穩定性訓練使整體動力鏈的穩定性和功能得到了加強及修復，從而促進上肢功能的改善和肌力的增強。由于 SAIS 患者的肌力和疼痛癥狀在很大程度上影響肩關節的功能表現，所以在經過 8 周治療后，患者肩關節周圍主要肌力增強、疼痛癥狀緩解。所以肩關節功能指數及患者生存質量均得到明顯改善。
綜上所述，核心肌群等速肌力訓練對 SAIS 康復治療有明顯的促進作用。在 SAIS 的康復治療過程中，配合核心肌群包括耐力、肌力等穩定性訓練可以優化治療方案，提升治療效果。但本組病例數較少，隨訪時間較短，仍需進一步深入研究其確切機制。
