該文介紹了 1 例二葉式重度主動脈瓣狹窄患者在經導管主動脈瓣置換術中發生二尖瓣大量反流的臨床診療過程。在進行經導管主動脈瓣置換術之前，采集了患者的病史、體征、CT 和超聲心動圖等檢查數據。經團隊討論后，行經股動脈主動脈瓣置換術，術中放置瓣膜后患者發生二尖瓣大量反流，未發現明確誘因，患者血流動力學穩定，故結束手術進行觀察。隨訪發現患者恢復良好，故不考慮采用手術及其他治療方式干預。該文就二尖瓣反流的可能發生機制及解決措施進行了探討，對類似的經導管主動脈瓣置換術中發生二尖瓣反流的情況，具有一定的參考價值。
引用本文： 張怡, 熊恬園, 王子介, 歐袁偉翔, 王璽, 馮沅, 陳茂. 經導管主動脈瓣置換術中二尖瓣反流一例. 華西醫學, 2020, 35(4): 476-478. doi: 10.7507/1002-0179.202002410 復制
病例介紹 患者，女，78 歲，因“心臟雜音 10 年，心累、氣促 1 年，加重 2 個月”于 2016 年 2 月 25 日入四川大學華西醫院門診尋求診治，并于 2016 年 4 月 4 日入院治療。患者既往有高血壓 10 余年，血壓控制尚可。患者入院前 10 年發現“心臟雜音”，入院前 1 年出現活動后心累、氣緊，休息后可緩解，偶有胸悶，均未進一步治療。入院前 2 個月患者心累、氣緊及胸悶癥狀加重，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，于 2016 年 2 月 25 日至我院門診就診檢查，當日超聲心動圖顯示：① 主動脈瓣狹窄（中-重度），呈左前右后排列二葉式，瓣葉增厚、鈣化，主動脈瓣環直徑約為 25 mm，主動脈瓣最大流速為 4.3 m/s，平均跨瓣壓差為 42 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；② 左心房增大，左心室肥厚，右心室大小正常，升主動脈增寬，主動脈竇部及肺動脈內徑正常，左心房舒張末期直徑為 33 mm，室間隔厚度為 14 mm，左心室舒張末期內徑為 39 mm，左心室后壁厚度為 13 mm，左心室射血分數為 73%；③ 二尖瓣微量反流，三尖瓣少量反流。后患者于 2016 年 4 月 4 日辦理入院，尋求治療。體格檢查：體溫 36.4℃，脈搏 80 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 104/86 mm Hg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率 80 次/min，律齊，主動脈瓣聽診區域可聞及收縮期雜音，其余瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音；雙下肢無水腫。2016 年 4 月 3 日 CT 顯示主動脈瓣為 Type-1 型二葉瓣結構，左冠狀動脈瓣與右冠狀動脈瓣融合，瓣環周長為 74.5 mm，3 個瓣葉的主動脈竇直徑分別為 34.3、29.7、35.8 mm，左右冠狀動脈開口至竇底分別為 15.3 mm 和 16.1 mm。經心臟團隊討論后，患者擬行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），術前美國胸外科醫師協會評分為 6.362%。
患者于 2016 年 4 月 6 日在全身麻醉下進行 TAVR，術中采用經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）進行監測。常規術前準備，于左側股動脈入路，以 20 mm 的球囊（加拿大 Numed 公司）進行預擴張，隨后在主動脈瓣病變處置入 24 mm VitaFlow 瓣膜（上海微創醫療公司）（圖 1）。放置瓣膜后，TEE 提示大量二尖瓣反流（圖 2），但未發現腱索斷裂及其他二尖瓣相關結構損傷，造影也顯示并無冠狀動脈血運不佳的情況，術后即刻心電圖提示一度房室傳導阻滯，無左束支傳導阻滯。取出 Safari 預塑形導絲后，二尖瓣反流情況沒有明顯變化，血壓正常，懷疑腱索水腫。經過討論，術者一致認為患者血流動力學穩定，二尖瓣未見明確器質性損傷，TAVR 瓣膜功能良好，未見其余并發癥，決定結束手術，術后密切觀察。術后患者血壓正常穩定，2016 年 4 月 11 日行超聲心動圖顯示主動脈瓣位人工瓣瓣架穩定，瓣葉活動可，瓣周未見異常回聲附著，人工主動脈瓣最大流速為 2.0 m/s，平均跨瓣壓差為 9 mm Hg，瓣周少量反流，瓣口微量反流，二尖瓣少-中量反流；余瓣膜口兩側未見明顯異常血流信號。患者于 2016 年 4 月 15 日出院。出院后 3 個月復查超聲心動圖，示人工主動脈瓣最大流速為 1.8 m/s，平均跨瓣壓差為8 mm Hg，瓣周少量反流，瓣口微量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流。
圖1
TAVR 術中造影圖像
a. 瓣膜置入前球囊預擴張；b. 瓣膜準確釋放，造影未見反流
圖2
術中放置瓣膜后 TEE 示二尖瓣大量反流
討論 二尖瓣反流是 TAVR 術中常見的并發癥之一，術中新發二尖瓣反流或二尖瓣反流加重的發生率可達 8.5%～16.7%[1-2]。目前 TAVR 術中二尖瓣反流新發或加重的具體機制并不完全清楚。TAVR 術后持續存在的重度二尖瓣反流可能會使患者出現進行性加重的勞力性呼吸困難，降低患者生活質量，甚至出現肺動脈高壓，威脅患者的生命。考慮到二尖瓣反流帶來的不良臨床后果，對 TAVR 術中發生二尖瓣反流進行研究十分有必要，尤其是其可能的發生機制、有效的評估手段及合適的預防及治療措施。
根據二尖瓣結構是否受實質性損傷，可以將 TAVR 術中新發或加重的反流分為器質性二尖瓣反流和非器質性二尖瓣反流。TAVR 術中器質性二尖瓣反流較為常見，一般損傷機制有：① 人工主動脈瓣瓣膜位置過低，撞擊到二尖瓣前葉；② 球囊預擴張后發生二尖瓣前交界區撕裂；③ TAVR 術中使用的導絲纏繞使二尖瓣瓣葉下結構受損[1-3]。二尖瓣反流的發生可能也與不同類型的人工瓣膜有關。有研究顯示二尖瓣反流在接受 SAPIEN 治療的患者中發生率比接受 CoreValve 的患者低[4]，這可能是由于 SAPIEN 的瓣架較短，對二尖瓣造成撞擊的可能性更小。針對人工瓣膜對二尖瓣前葉的沖擊而導致的反流，可通過向升主動脈方向重新定位人工瓣膜使其得到緩解；球囊壓迫及導絲纏繞可以在重新調整器械位置的情況下，使二尖瓣反流得到改善。
TAVR 術中非器質性二尖瓣反流也有幾種不同的損傷機制：① 術中新發左束支傳導阻滯導致的心室機械性收縮運動不同步；② 二尖瓣前葉收縮期前向運動造成左心室流出道梗阻；③ 一過性功能性二尖瓣反流，可能是由于瓣膜的輸送系統損傷了二尖瓣瓣葉下附屬器[1, 5]。新發左束支傳導阻滯的患者，還有可能合并快速心室起搏后持續性低血壓誘發的回旋支供血區域缺血導致后乳頭肌功能失調[6]。此外心室收縮不同步致二尖瓣反流的情況還可能是由于右心室內放置有起搏器而使雙室收縮不同步[7]。收縮期二尖瓣前葉的前向運動導致左心室流出道梗阻的情況比較少見，并非所有人工瓣葉放置過低的患者都會出現反流，故其發生原因還有待探究。而對于術中功能性二尖瓣反流的發生機制目前很難提出明確的解釋。但有研究發現，在左心室射血分數值類似的 TAVR 患者中，部分心肌纖維化程度更高的患者，其心肌功能性收縮障礙更嚴重，這也許是功能性二尖瓣反流的可能解釋之一[8]。
TAVR 術中二尖瓣反流的處理方法因二尖瓣反流的機制而異。針對收縮期二尖瓣前葉前向運動，靜脈注射美托洛爾后反流可有所緩解；而在不采取處理的情況下，新發左束支傳導阻滯和功能性二尖瓣反流也可能自行緩解[1]。針對新發左束支傳導阻滯伴冠狀動脈左旋支區域心肌缺血導致后乳頭肌功能失調的患者，在術中可采取左心室起搏與主動脈內球囊反搏處理[6]。此外，隨著介入器械的發展，若二尖瓣反流的情況未能好轉，還可以考慮對二尖瓣進行干預。目前有報道稱患者在 TAVR 術中因導絲纏繞使乳頭肌撕裂出現重度二尖瓣反流，因二尖瓣反流造成的癥狀逐漸加重，但考慮到外科二尖瓣置換的風險高，故在術后 1.5 年進行了MitraClip 治療，治療后二尖瓣反流程度由重度變為輕度，術后 3 個月時二尖瓣平均跨瓣壓差為6 mm Hg[9]。另有 1 例患者經心尖行 TAVR 術后出現二尖瓣反流加重，也在行 MitraClip 治療后二尖瓣反流得到緩解，但其二尖瓣反流發生原因并不明確[10]。由此可見對于 TAVR 術后持續存在重度二尖瓣反流且癥狀進行性加重的患者，可以考慮行 MitraClip 治療。
本例患者術前為癥狀性重度主動脈瓣狹窄，年齡大于 75 歲，合并高血壓與外周血管疾病，美國胸外科醫師協會評分為 6.362%，符合 TAVR 手術的指征，采用股動脈入路的 TAVR 治療后，術后人工主動脈瓣最大流速、平均跨瓣壓差和美國紐約心臟病學會心功能分級（分別是 2.0 m/s、9 mm Hg、Ⅱ級）也都較術前（分別是 4.51 m/s、46 mm Hg、Ⅲ級）有所改善，提示了 TAVR 治療的有效性。術中患者出現了大量二尖瓣反流，但術中經 TEE 詳細評估后并未監測到腱索斷裂、人工瓣撞擊二尖瓣前葉或收縮期二尖瓣前葉前向運動，因此考慮造成二尖瓣反流可能原因有：① 預塑形 Safari 導絲末端纏繞二尖瓣瓣葉下結構使其受損；② 功能性二尖瓣反流；③ 一過性心室機械性運動不同步。患者出院后 3 個月復查超聲心動圖示人工主動脈瓣無異常，二尖瓣反流減少為少量。患者恢復良好，故不考慮采用手術及其他治療方式干預。
因此，針對 TAVR 術中可能出現的新發二尖瓣反流，目前可以運用 TEE 進行監測并明確其發生機制。針對不同的發生機制，可以在術中或術后采取不同的治療措施。而部分非器質性二尖瓣反流的具體發生機制目前尚不完全清楚，未來還需大量研究來探究。
病例介紹 患者，女，78 歲，因“心臟雜音 10 年，心累、氣促 1 年，加重 2 個月”于 2016 年 2 月 25 日入四川大學華西醫院門診尋求診治，并于 2016 年 4 月 4 日入院治療。患者既往有高血壓 10 余年，血壓控制尚可。患者入院前 10 年發現“心臟雜音”，入院前 1 年出現活動后心累、氣緊，休息后可緩解，偶有胸悶，均未進一步治療。入院前 2 個月患者心累、氣緊及胸悶癥狀加重，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，于 2016 年 2 月 25 日至我院門診就診檢查，當日超聲心動圖顯示：① 主動脈瓣狹窄（中-重度），呈左前右后排列二葉式，瓣葉增厚、鈣化，主動脈瓣環直徑約為 25 mm，主動脈瓣最大流速為 4.3 m/s，平均跨瓣壓差為 42 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；② 左心房增大，左心室肥厚，右心室大小正常，升主動脈增寬，主動脈竇部及肺動脈內徑正常，左心房舒張末期直徑為 33 mm，室間隔厚度為 14 mm，左心室舒張末期內徑為 39 mm，左心室后壁厚度為 13 mm，左心室射血分數為 73%；③ 二尖瓣微量反流，三尖瓣少量反流。后患者于 2016 年 4 月 4 日辦理入院，尋求治療。體格檢查：體溫 36.4℃，脈搏 80 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 104/86 mm Hg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率 80 次/min，律齊，主動脈瓣聽診區域可聞及收縮期雜音，其余瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音；雙下肢無水腫。2016 年 4 月 3 日 CT 顯示主動脈瓣為 Type-1 型二葉瓣結構，左冠狀動脈瓣與右冠狀動脈瓣融合，瓣環周長為 74.5 mm，3 個瓣葉的主動脈竇直徑分別為 34.3、29.7、35.8 mm，左右冠狀動脈開口至竇底分別為 15.3 mm 和 16.1 mm。經心臟團隊討論后，患者擬行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），術前美國胸外科醫師協會評分為 6.362%。
患者于 2016 年 4 月 6 日在全身麻醉下進行 TAVR，術中采用經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）進行監測。常規術前準備，于左側股動脈入路，以 20 mm 的球囊（加拿大 Numed 公司）進行預擴張，隨后在主動脈瓣病變處置入 24 mm VitaFlow 瓣膜（上海微創醫療公司）（圖 1）。放置瓣膜后，TEE 提示大量二尖瓣反流（圖 2），但未發現腱索斷裂及其他二尖瓣相關結構損傷，造影也顯示并無冠狀動脈血運不佳的情況，術后即刻心電圖提示一度房室傳導阻滯，無左束支傳導阻滯。取出 Safari 預塑形導絲后，二尖瓣反流情況沒有明顯變化，血壓正常，懷疑腱索水腫。經過討論，術者一致認為患者血流動力學穩定，二尖瓣未見明確器質性損傷，TAVR 瓣膜功能良好，未見其余并發癥，決定結束手術，術后密切觀察。術后患者血壓正常穩定，2016 年 4 月 11 日行超聲心動圖顯示主動脈瓣位人工瓣瓣架穩定，瓣葉活動可，瓣周未見異常回聲附著，人工主動脈瓣最大流速為 2.0 m/s，平均跨瓣壓差為 9 mm Hg，瓣周少量反流，瓣口微量反流，二尖瓣少-中量反流；余瓣膜口兩側未見明顯異常血流信號。患者于 2016 年 4 月 15 日出院。出院后 3 個月復查超聲心動圖，示人工主動脈瓣最大流速為 1.8 m/s，平均跨瓣壓差為8 mm Hg，瓣周少量反流，瓣口微量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流。
圖1
TAVR 術中造影圖像
a. 瓣膜置入前球囊預擴張；b. 瓣膜準確釋放，造影未見反流
圖2
術中放置瓣膜后 TEE 示二尖瓣大量反流
討論 二尖瓣反流是 TAVR 術中常見的并發癥之一，術中新發二尖瓣反流或二尖瓣反流加重的發生率可達 8.5%～16.7%[1-2]。目前 TAVR 術中二尖瓣反流新發或加重的具體機制并不完全清楚。TAVR 術后持續存在的重度二尖瓣反流可能會使患者出現進行性加重的勞力性呼吸困難，降低患者生活質量，甚至出現肺動脈高壓，威脅患者的生命。考慮到二尖瓣反流帶來的不良臨床后果，對 TAVR 術中發生二尖瓣反流進行研究十分有必要，尤其是其可能的發生機制、有效的評估手段及合適的預防及治療措施。
根據二尖瓣結構是否受實質性損傷，可以將 TAVR 術中新發或加重的反流分為器質性二尖瓣反流和非器質性二尖瓣反流。TAVR 術中器質性二尖瓣反流較為常見，一般損傷機制有：① 人工主動脈瓣瓣膜位置過低，撞擊到二尖瓣前葉；② 球囊預擴張后發生二尖瓣前交界區撕裂；③ TAVR 術中使用的導絲纏繞使二尖瓣瓣葉下結構受損[1-3]。二尖瓣反流的發生可能也與不同類型的人工瓣膜有關。有研究顯示二尖瓣反流在接受 SAPIEN 治療的患者中發生率比接受 CoreValve 的患者低[4]，這可能是由于 SAPIEN 的瓣架較短，對二尖瓣造成撞擊的可能性更小。針對人工瓣膜對二尖瓣前葉的沖擊而導致的反流，可通過向升主動脈方向重新定位人工瓣膜使其得到緩解；球囊壓迫及導絲纏繞可以在重新調整器械位置的情況下，使二尖瓣反流得到改善。
TAVR 術中非器質性二尖瓣反流也有幾種不同的損傷機制：① 術中新發左束支傳導阻滯導致的心室機械性收縮運動不同步；② 二尖瓣前葉收縮期前向運動造成左心室流出道梗阻；③ 一過性功能性二尖瓣反流，可能是由于瓣膜的輸送系統損傷了二尖瓣瓣葉下附屬器[1, 5]。新發左束支傳導阻滯的患者，還有可能合并快速心室起搏后持續性低血壓誘發的回旋支供血區域缺血導致后乳頭肌功能失調[6]。此外心室收縮不同步致二尖瓣反流的情況還可能是由于右心室內放置有起搏器而使雙室收縮不同步[7]。收縮期二尖瓣前葉的前向運動導致左心室流出道梗阻的情況比較少見，并非所有人工瓣葉放置過低的患者都會出現反流，故其發生原因還有待探究。而對于術中功能性二尖瓣反流的發生機制目前很難提出明確的解釋。但有研究發現，在左心室射血分數值類似的 TAVR 患者中，部分心肌纖維化程度更高的患者，其心肌功能性收縮障礙更嚴重，這也許是功能性二尖瓣反流的可能解釋之一[8]。
TAVR 術中二尖瓣反流的處理方法因二尖瓣反流的機制而異。針對收縮期二尖瓣前葉前向運動，靜脈注射美托洛爾后反流可有所緩解；而在不采取處理的情況下，新發左束支傳導阻滯和功能性二尖瓣反流也可能自行緩解[1]。針對新發左束支傳導阻滯伴冠狀動脈左旋支區域心肌缺血導致后乳頭肌功能失調的患者，在術中可采取左心室起搏與主動脈內球囊反搏處理[6]。此外，隨著介入器械的發展，若二尖瓣反流的情況未能好轉，還可以考慮對二尖瓣進行干預。目前有報道稱患者在 TAVR 術中因導絲纏繞使乳頭肌撕裂出現重度二尖瓣反流，因二尖瓣反流造成的癥狀逐漸加重，但考慮到外科二尖瓣置換的風險高，故在術后 1.5 年進行了MitraClip 治療，治療后二尖瓣反流程度由重度變為輕度，術后 3 個月時二尖瓣平均跨瓣壓差為6 mm Hg[9]。另有 1 例患者經心尖行 TAVR 術后出現二尖瓣反流加重，也在行 MitraClip 治療后二尖瓣反流得到緩解，但其二尖瓣反流發生原因并不明確[10]。由此可見對于 TAVR 術后持續存在重度二尖瓣反流且癥狀進行性加重的患者，可以考慮行 MitraClip 治療。
本例患者術前為癥狀性重度主動脈瓣狹窄，年齡大于 75 歲，合并高血壓與外周血管疾病，美國胸外科醫師協會評分為 6.362%，符合 TAVR 手術的指征，采用股動脈入路的 TAVR 治療后，術后人工主動脈瓣最大流速、平均跨瓣壓差和美國紐約心臟病學會心功能分級（分別是 2.0 m/s、9 mm Hg、Ⅱ級）也都較術前（分別是 4.51 m/s、46 mm Hg、Ⅲ級）有所改善，提示了 TAVR 治療的有效性。術中患者出現了大量二尖瓣反流，但術中經 TEE 詳細評估后并未監測到腱索斷裂、人工瓣撞擊二尖瓣前葉或收縮期二尖瓣前葉前向運動，因此考慮造成二尖瓣反流可能原因有：① 預塑形 Safari 導絲末端纏繞二尖瓣瓣葉下結構使其受損；② 功能性二尖瓣反流；③ 一過性心室機械性運動不同步。患者出院后 3 個月復查超聲心動圖示人工主動脈瓣無異常，二尖瓣反流減少為少量。患者恢復良好，故不考慮采用手術及其他治療方式干預。
因此，針對 TAVR 術中可能出現的新發二尖瓣反流，目前可以運用 TEE 進行監測并明確其發生機制。針對不同的發生機制，可以在術中或術后采取不同的治療措施。而部分非器質性二尖瓣反流的具體發生機制目前尚不完全清楚，未來還需大量研究來探究。
