該文簡要介紹了水中運動治療的基本概念、發展歷史、基本原理、主要治療與評定技術、發展現狀、現存問題及發展趨勢，通過文獻分析匯總了水中運動治療在基礎醫學研究及循證醫學研究方面的新進展，并通過系統分析水中運動治療的科學原理、技術體系、應用領域及循證基礎，為康復醫學及相關領域從業人員提供臨床治療和科研教學方面的參考資料，提高水中運動治療在康復醫學、運動醫學、老年醫學等領域的知曉率與應用率，促進水療康復的規范化發展。
引用本文： 叢芳, 崔堯. 水中運動治療的發展現狀與展望. 華西醫學, 2020, 35(5): 527-533. doi: 10.7507/1002-0179.202002401 復制
隨著疾病譜的變化和老齡化社會的到來，康復醫學在醫療衛生體系中的重要性日益提高，大量科學研究表明，早期、規范、合理的康復治療可以顯著提高心腦血管疾病、創傷后遺癥、發育性疾病、老年病等患者的日常生活活動能力和生活質量，降低社會及經濟負擔[1-2]。物理治療在各種康復治療技術中應用最廣，可分為物理因子與運動治療兩大類，其中，水療康復是一種獨具特色的物理治療技術，兼具物理因子與運動治療的特性[1-3]。水療康復歷史悠久，種類多樣，發展早期以患者被動參與的浴療法為主，隨著主動康復理念的普及推廣，以針對脊髓灰質炎患者開發的水中體操治療為標志，水中運動治療或水中運動開始成為現代水療康復的主流技術，并在神經發育學療法、運動再學習理論、腦的可塑性理論等的影響下逐步形成理論和技術體系，廣泛應用于骨科康復、神經康復、兒童康復、老年康復、心肺康復、燒傷康復、疼痛康復、孕產康復、盆底康復、壓力管理、精神康復、健康管理等多個領域[1-8]。該文介紹了水中運動治療的基本概念、發展歷史、基本原理、主要治療與評定技術、發展現狀、現存問題及發展趨勢，旨在為康復醫學及相關領域從業人員提供臨床治療和科學研究方面的參考資料，提高水中運動治療在康復醫學、運動醫學、老年醫學等領域的知曉率與應用率。
1 水中運動治療的定義及原理
水中運動治療是指在水環境中進行的運動治療，通過浸于水中執行針對性的治療動作，充分利用水的物理特性，發揮水療的主動及被動治療效應，改善患者的身體結構和功能、活動及參與能力[1]。水的溫度、機械及化學特性作用于人體各個系統引發的一系列生理效應，可起到許多有利于康復的治療作用[1]。例如，水的溫熱作用對循環系統帶來的血流動力學改變有助于促進血液循環，水產生的浮力對肌肉骨骼系統的支持效應有助于進行減重訓練，水環境產生的靜水壓對胸廓的壓迫效應有助于進行呼吸肌強化訓練[3-4, 9-10]。因此，水中運動治療不僅能帶來運動治療的益處，還可附加浸浴治療的效應。具體而言，水中運動的治療效應主要包括緩解疼痛和痙攣、消除水腫、維持和擴大關節活動度、增強肌力和耐力、增強心血管功能、提高有氧運動能力、改善平衡及協調能力與姿勢控制能力、強化運動再學習、提高功能性活動能力、降低訓練損傷風險、促進身心放松、緩解焦慮和抑郁、調節心理狀態、緩解疲勞、優化運動表現、促進參與水中娛樂活動等[1, 3-4, 11]。
2 水中運動治療的發展現狀
近年來，康復醫學取得了長足的進步，水中運動治療也隨之發展[12]。在學術組織、學術會議及技術培訓等方面，水中運動治療相關學術會議及培訓活動從無到有、從小到大、逐步發展。目前，在中國醫師協會康復醫師分會、中國康復醫學會、中華醫學會物理醫學與康復學分會等學術團體內均建立了相關的水療學術組織或定期進行學術交流（表 1）。同時，為了彌補我國水療康復領域教材及培訓資料的缺乏，水中運動治療從業人員已經翻譯了一些國際經典的書籍并根據我國特色編寫了相關的教材及專著[1-4, 13-15]。此外，為了順應循證康復醫學的發展，豐富水中運動治療的循證醫學基礎，相關學會組織還制定了具體疾病的康復臨床實踐指南，為臨床治療提供參考，如《腦卒中水中運動治療中國循證臨床實踐指南（2019 版）》、《脊髓損傷水療康復中國專家共識》等[16-18]。康復評定是康復治療的基礎，為了提供與國際接軌的標準化評價工具，中國康復研究中心等醫療科研機構引進翻譯了相關的水中運動治療評定量表并進行了中文版的信度效度研究[19-20]。
表1
國內水中運動治療相關學術活動匯總表（部分）
3 水中運動治療及評定技術
3.1 常規水中運動治療
常規水中運動治療是將傳統陸上運動治療項目轉移到水環境中進行，以最大程度地結合運動治療與浸浴治療兩方面益處的水療康復方法，包括水中肌力訓練、水中耐力訓練、水中牽張訓練、水中平衡與協調性訓練、水中步態訓練、水中跑步訓練、水中敏捷性訓練、水中心肺功能訓練、水中任務導向性功能訓練、水中牽引治療、水中核心穩定性及核心肌群力量訓練、水中筋膜手法治療等[1]。在制定康復計劃時需要注意水中訓練與陸上訓練在人體運動學及肌肉動力學等方面的差異。同樣的運動，水中與陸上的肌肉收縮模式有所不同，以跑步為例，水中跑步分為淺水區跑步和深水區跑步訓練，淺水跑步與陸上跑步類似，水的深度較淺，患者可克服浮力作用，雙腳著地（池底）進行跑步，偏向于閉鏈運動模式，而雙腳不著地（池底）的深水跑步則偏向于開鏈運動模式，訓練時可借助浮力腰圍、浮力棒、浮力啞鈴等輔具調整浮力大小，或使用彈力繩、沙袋、腳蹼等調節阻力大小[1]。
需要注意的是，水中運動治療對設備設施的要求較高，通常在大型地下式或地上式專業恒溫運動水療池中進行，可以是下挖式的游泳池式水療池，也可以是組裝式的浴槽式水療池，治療可在水池中央或池邊區域進行[1-2]。水中運動治療所需的空間較大，至少可容納一名治療師對一名患者進行各種體位下（如站立位、坐位、仰臥位、俯臥位等）的康復訓練[1-2]。為了保證水質安全，運動水療池通常會配備獨立的循環、過濾、消毒及加熱系統[1]。
3.2 基于 Halliwick 理念的治療及評定技術
Halliwick 理念是一種用來教授所有人，尤其是那些有運動功能和/或學習能力障礙的殘疾人，學會參加水中活動，最終能夠在水中獨立運動及游泳的技術方法[14, 21]。Halliwick 技術主要由兩大部分組成，即“十點程序（the-ten-point-programme）”和“水中特異性治療（water specific therapy）”，前者主要用于教授患者游泳技能，后者由前者擴展而來，側重于治療身體結構損傷和功能障礙[21]。Halliwick 理念對現代水療康復的發展產生了深遠的影響，基于該理念開發出了許多新的水中訓練及評價方法，Halliwick 技術所推薦的治療和娛樂相結合的水中運動可為各類患者帶來巨大的生理、心理和社會效益[14, 21]。
在康復評定方面，基于 Halliwick 理念，以色列耶路撒冷 Alyn 醫院的物理治療師 Ruthy Tirosh 于 1999 年開發了 Alyn 水中適應性測試量表（water orientation test of Alyn，WOTA），該量表分 2 個版本—WOTA1 和 WOTA2，其中，WOTA2 適用于能夠理解并執行簡單口令的患者，而 WOTA1 專為無法聽從口頭指令的兒童設計，適用于 4 歲以下兒童及存在認知障礙或嚴重運動功能障礙的 8 歲以下兒童，成年患者多采用 WOTA2 進行評價[19-20]。WOTA 量表可以較好地評價游泳者在泳池中的心理適應和功能狀況，能夠客觀追蹤游泳者的進展并輔助設定治療目標[19-20]。當不確定該用哪個量表時，推薦同時使用 WOTA1 和 WOTA2 進行評定[19-20]。WOTA 量表是目前應用最為廣泛的水中運動康復評定量表[19-20]。WOTA 評價結果對于制定康復目標和計劃非常重要，一般認為，如果心理適應較差，治療目標應集中于心理適應加強和呼吸控制；如果心理適應一般，治療目標應集中于心理適應加強和水中技能訓練；如果心理適應很好，則應重點進行技能提升訓練[19-20]。目前，WOTA 量表的 2 個版本均得到了漢化和信度效度研究，并進行了信息化及移動醫療方面的創新研究，值得在臨床實踐中推廣[19-20, 22-23]。總之，WOTA 量表對于臨床水療決策的指導價值較高，實用性較強[19-20]。
3.3 巴德拉格茨泳圈治療技術（Bad Ragaz ring method）
巴德拉格茨泳圈治療技術基于神經肌肉本體感覺促進術的理念和技術發展而來，是一種由患者主動參與的“一對一”水中物理治療理念[1]。該技術由許多結構化運動模式構成，包括被動、主動、主動輔助和抗阻動作，以協助肌肉和關節進行正常的解剖和生理運動。其治療目標主要集中在《國際功能、殘疾和健康分類》的身體功能水平，主要應用于早期康復，尤其是肌力較弱時[1]。
3.4 水中太極療法
水中太極技術最早由日本人 Jun Konno 開發并介紹到西方，主要由一系列速度緩慢而幅度較大的動作組成，包括上肢、上肢及軀干、上下肢及軀干的模式，動作執行過程支撐面逐漸縮小，同時配合呼吸調節。水中太極包括單人模式和多人模式，在保健及臨床領域均有應用，其主要作用是增強平衡與協調能力、促進跌倒預防和松動結締組織等[1, 13]。國內學者也開發了類似的治療技術[1, 24]。
3.5 水中指壓按摩技術（Watsu）等水中放松技術
水中指壓按摩技術是一種在水平面進行的結合了靜態被動牽張和一系列被動肢體、頭部及頸部運動模式的水療技術，有助于促進患者進入深度放松狀態[1, 15]。該技術最初由加利福尼亞州 Harbin 溫泉的 Harold Dull 在日式指壓按摩（Shiatsu massage）的基礎上發展而來，后來也應用于康復領域[1, 15]。常用的水中放松技術還包括 Jahara 療法，該療法主要通過在溫水中進行緩慢、連續、反復循環的運動來調節機體功能和心理狀態，從而使人進入身心放松狀態，常用于壓力管理、創傷應激恢復、心理康復等領域[1]。
3.6 治療性游泳（adapted swimming）
治療性游泳是指針對功能障礙者的身體特征對常規的標準泳姿進行改進，以達到特定治療目標的水中康復訓練方法。雖然游泳并不是康復治療的第一目的，但是游泳本身是一種極佳的鍛煉方式，因此，游泳應該是患者整體康復計劃的一部分[1]。事實上，一些有關 Halliwick 技術的研究發現，患者的殘疾程度越重，通過游泳活動獲得的收益越大[25-26]。
4 水中運動治療的基礎醫學研究進展
水中運動治療對循環系統、呼吸系統、肌肉骨骼系統、內分泌系統的影響已經得到了廣泛的研究[1]。有關水中運動治療作用機制領域的近期研究多集中在對大腦及神經系統的影響方面。例如，有研究發現，水療能夠對大腦的血流量產生影響，水中浸浴能夠擴大腦動脈周徑，并提高血流速度，這對于解釋水療在神經康復中的作用原理有重要價值[27]。此外，日本學者發現，浸浴對大腦皮質的興奮性及可塑性也能產生一定的影響：水中浸浴時，軀體感覺皮質興奮性改變，感覺運動整合改變，同時，皮質脊髓束及皮質興奮性改變，初級運動皮質及感覺運動皮質在動作準備和執行階段的興奮性提高[28]。另有研究發現，人體處于水療池中，雙重任務執行功能測試的表現更佳，且注意力和記憶力有所改善，這說明水療可能對認知功能也有一定的影響[29]。還有學者認為，水療環境具有豐富性環境的特點，可提供多重刺激，因此，在水中進行主動運動康復有助于提高大腦可塑性[1, 30]。
5 水中運動治療的循證醫學研究進展
5.1 水中運動治療在腦卒中康復中的應用
一項納入 23 個隨機對照實驗共 861 例患者參與的 meta 分析表明，水中運動治療能夠改善腦卒中患者的平衡功能、步行能力和下肢肌力，但對日常生活活動能力的效果不明顯。該研究顯示，與對照組相比，水中運動治療可改善患者的 Berg 平衡量表評分［加權均數差=4.61，95% 置信區間（3.79，5.43），P<0.001］、計時起立-行走測試成績［加權均數差=?1.56，95% 置信區間（?3.07，?0.05），P<0.05］、功能性前伸測試成績［加權均數差=2.69，95% 置信區間（1.21，4.16），P<0.001］、功能性步行量表分級［加權均數差=0.94，95% 置信區間（0.67，1.20），P<0.001］、膝關節伸肌肌力［加權均數差=4.30，95% 置信區間（1.53，7.07），P<0.01］、功能獨立性測試評分［加權均數差=6.12，95% 置信區間（3.98，8.27），P<0.001］，但對改良 Barthel 指數評分無明顯改善作用［加權均數差=2.92，95% 置信區間（?6.74，12.58），P=0.55］[31]。
5.2 水療在纖維肌痛癥康復中的應用
Bidonde 等[32]撰寫了水療康復在纖維肌痛癥治療方面的系統綜述，結果顯示，與對照組相比，利用百分制量表進行疼痛評價，水療康復組疼痛評分的均值低了 7 分［均數差=?6.59，95% 置信區間（?10.71，?2.48）；需治療人數（number needed to treat，NNT）=5，95% 置信區間（3，8）］，水療組的其他主要結局指標表現也較好，具體如下：整體功能評分提高 6 分［均數差=?5.97，95% 置信區間（?9.06，?2.88）；NNT=5，95% 置信區間（3，9）］，自感身體功能狀態評分提高 4 分［均數差=?4.35，95% 置信區間（?7.77，?0.94）；NNT=6，95% 置信區間（3，22）］，僵硬程度評分改善 18 分［均數差=?18.34，95% 置信區間（?35.75，?0.93）；NNT=3，95% 置信區間（2，24）］，肌力改善的標準差高出 0.63 ［標準化均數差=0.63，95% 置信區間（0.20，1.05）；NNT=4，95% 置信區間（3，12）］，6 分鐘步行試驗步行距離平均增加 37 m ［95% 置信區間（4.14，69.92）］。
5.3 水中運動治療在骨性關節炎康復中的應用
Bartels 等[33]的系統綜述總結了水療康復對髖關節及膝關節骨性關節炎患者的臨床證據，結果如下：12 項隨機對照實驗顯示，與對照組相比，水療組的短期止痛效果較好［標準化均數差=?0.31，95% 置信區間（?0.47，?0.15），12 項實驗，1 076 名參與者］，同時，水療組患者的殘疾程度較低［標準化均數差=?0.31，95% 置信區間（?0.47，?0.10），12 項實驗，1 059 名參與者］，其中有 10 項研究顯示，水療組的生活質量較高［標準化均數差=?0.25，95% 置信區間（?0.49，?0.01），10 項實驗，971 名參與者］。此項研究還顯示，與對照組相比，疼痛評分和殘疾評分的平均值低了 5 分（分值范圍 0～100 分，95% 置信區間低 3～8 分），生活質量評分的平均值高了 7 分（分值范圍 0～100 分）。
5.4 水中運動治療在兒童康復中的應用
Getz 等[34]的 meta 分析顯示，水療干預對運動神經或神經肌肉損傷患兒有一定療效，在功能和活動水平方面均有提高。其他循證醫學研究也顯示，水中運動治療有助于改善腦癱患兒的粗大運動功能并提高其水中運動能力，在提高生活質量、調節肌張力、增強肌力等方面也有一定積極影響[34-37]。
5.5 水中運動治療在腰痛康復中的應用
Olson 等[38]的系統評價表明，水中運動治療是治療腰痛的一種有效方法，有助于減輕疼痛癥狀并改善患者的功能能力，提高其生活質量。Waller 等[39]的系統評價得出了類似的結論，支持水中運動治療有助于緩解腰痛癥狀的觀點，Waller 等特別關注到水中運動治療對妊娠期腰痛的影響，認為水中運動治療對腰痛孕婦有著獨特的療效。
6 水中運動治療發展的現存問題
總的來說，雖然可開展水中運動治療的水療康復機構已經成為現代化康復中心、療養機構及運動員訓練機構的標準配置之一，是高端康復服務能力的體現，但相比于其他康復治療技術，水中運動治療的應用還較為局限，規模也相對較小，有待于進一步發展，普及度及認可度也有待于進一步提高[1]。究其原因，除了相關學術研究成果較少之外，主要在于水療設備設施過于昂貴，建設、運營和維護成本過高，人員、技術及管理要求較高，以及收費政策限制及社會認知度不足等[1, 40]。具體來說，可將水中運動治療發展的現存問題總結如下：① 學科體系尚未形成，行業協會尚未健全。治療理念、評定方法及治療技術尚未完全與國際接軌，行業協會尚未建成且未起到應有的指導與規范作用。② 政策支持有待提高，收費標準有待改進。目前的收費標準、報銷標準、醫療保險政策等對于水中運動治療發展的支持度不夠，水中運動治療的開展與推廣有一定難度，隨著醫療保險政策改革的推進與基于診斷相關分組醫療支付模式的推行，與水中運動治療相關的費用問題仍需進一步探討。③ 社會知曉度有待重視，患者認可度有待提高。目前，患者、大眾甚至醫務人員對水中運動治療的知曉度均較低，在國外相關指南已經將水中運動治療列入推薦方法之時，急需擴大水中運動治療項目的知曉度，并通過大規模臨床實踐提高其認可度。④ 人才培養有待加強，技能培訓有待重視。目前，水中運動治療從業人員較少，且難以進行系統化的專業培訓，包括理論教學與技能培訓，尚無統一的資質評價與認可標準，需進一步加強。⑤ 臨床實踐指南及技術指導規范有待于進一步開發。針對各種臨床疾病的水中運動治療臨床指南是水中運動治療醫療質量管理與控制的重要途徑，需要進一步加強臨床指南的開發；同時，有關管理、場所、環境、設備、水質監測等技術規范，也需進一步開發與完善。⑥ 整體規模有待進一步擴大。目前，水中運動治療在機構數量、覆蓋地區、設備多樣性、開展項目等方面需進一步提高，尤其要重視水中運動治療各地區發展之間的不均衡性。⑦ 自主創新能力有待提高。在水中運動治療與評定技術的開發、基礎與臨床醫學研究、器械開發與改進、管理方法與技術開發應用等方面，均需進一步加強[22, 41-48]。
7 小結與展望
可以預見，水中運動治療將會得到更好的發展，當然，這需要所有相關的專業人員及管理人員的共同努力，還應當進一步加強學術交流、引進借鑒國外評定及治療技術、成立水療康復專業委員會及行業協會、制定相關指南規范、不斷加強從業人員技能培訓、規范資質認證、申請政策支持、拓寬水療業務、加強宣傳教育、加強自主研發、促進設備升級（智能化、信息化、精準化、個性化）等[23]。在未來工作中，尤其要注意以下幾點：① 工作模式的多樣性。早期的水中運動治療強調“一對一”的工作模式，即由一名治療師對一名患者進行治療，以確保手法操作的精確性，防止異常運動模式的產生，最大程度地滿足患者的個體化需求。目前，由于治療理念的轉變，強調水中訓練要接近功能性活動。此外，由于水療資源的有限性，也可開展團體訓練或群體治療，以提高資源利用率，創造更大的社會和經濟價值，同時，群體訓練有利于在《國際功能、殘疾和健康分類》的活動及參與水平為患者帶來益處。需要強調的是，無論何時，治療師下水治療都要優于岸上指導[1]。② 實施場所的多樣性。在新建水療康復機構的同時，通過加強醫養結合、醫體結合、醫教結合等方式，充分利用游泳館、酒店及學校等機構的游泳池及相關設備設施，或許是推廣普及水中運動治療的一種補充途徑[1, 16-17]。③ 加強臨床實踐指南的開發、應用與更新。雖然水中運動治療在各類患者中的應用從理論與經驗上較為合理，但從循證醫學的角度來看，各種水療康復項目應用于不同疾病的證據質量等級相對偏低，主要問題在于相關文獻的方法學質量有待提高、樣本量有待擴大、治療參數有待細化。在今后的科學研究及臨床實踐中應強化上述內容，以促進水中運動治療的規范化、個體化與精準化[1, 16-17, 49]。④ 加強臨床研究中康復療效評價指標的量化，推薦使用水中測力臺、水中防水表面肌電圖等設備進行客觀量化數據的收集，以彌補目前臨床研究中多使用量表進行評價導致客觀數據不足的問題，提供高質量的臨床研究證據。⑤ 促進水中運動治療處方的規范化管理，細化對運動頻率、運動強度、運動時間、運動類型的規范化書寫與記錄[50]。
綜上所述，本文簡要介紹了水中運動治療的基本概念、發展歷史、基本原理、主流技術、評定方法、發展現狀、研究進展、現存問題及發展趨勢，希望為水療康復領域相關專業人員提供參考，進一步促進水中運動治療的發展，擴大水療康復的知曉度與認可度，以造福更多患者。
隨著疾病譜的變化和老齡化社會的到來，康復醫學在醫療衛生體系中的重要性日益提高，大量科學研究表明，早期、規范、合理的康復治療可以顯著提高心腦血管疾病、創傷后遺癥、發育性疾病、老年病等患者的日常生活活動能力和生活質量，降低社會及經濟負擔[1-2]。物理治療在各種康復治療技術中應用最廣，可分為物理因子與運動治療兩大類，其中，水療康復是一種獨具特色的物理治療技術，兼具物理因子與運動治療的特性[1-3]。水療康復歷史悠久，種類多樣，發展早期以患者被動參與的浴療法為主，隨著主動康復理念的普及推廣，以針對脊髓灰質炎患者開發的水中體操治療為標志，水中運動治療或水中運動開始成為現代水療康復的主流技術，并在神經發育學療法、運動再學習理論、腦的可塑性理論等的影響下逐步形成理論和技術體系，廣泛應用于骨科康復、神經康復、兒童康復、老年康復、心肺康復、燒傷康復、疼痛康復、孕產康復、盆底康復、壓力管理、精神康復、健康管理等多個領域[1-8]。該文介紹了水中運動治療的基本概念、發展歷史、基本原理、主要治療與評定技術、發展現狀、現存問題及發展趨勢，旨在為康復醫學及相關領域從業人員提供臨床治療和科學研究方面的參考資料，提高水中運動治療在康復醫學、運動醫學、老年醫學等領域的知曉率與應用率。
1 水中運動治療的定義及原理
水中運動治療是指在水環境中進行的運動治療，通過浸于水中執行針對性的治療動作，充分利用水的物理特性，發揮水療的主動及被動治療效應，改善患者的身體結構和功能、活動及參與能力[1]。水的溫度、機械及化學特性作用于人體各個系統引發的一系列生理效應，可起到許多有利于康復的治療作用[1]。例如，水的溫熱作用對循環系統帶來的血流動力學改變有助于促進血液循環，水產生的浮力對肌肉骨骼系統的支持效應有助于進行減重訓練，水環境產生的靜水壓對胸廓的壓迫效應有助于進行呼吸肌強化訓練[3-4, 9-10]。因此，水中運動治療不僅能帶來運動治療的益處，還可附加浸浴治療的效應。具體而言，水中運動的治療效應主要包括緩解疼痛和痙攣、消除水腫、維持和擴大關節活動度、增強肌力和耐力、增強心血管功能、提高有氧運動能力、改善平衡及協調能力與姿勢控制能力、強化運動再學習、提高功能性活動能力、降低訓練損傷風險、促進身心放松、緩解焦慮和抑郁、調節心理狀態、緩解疲勞、優化運動表現、促進參與水中娛樂活動等[1, 3-4, 11]。
2 水中運動治療的發展現狀
近年來，康復醫學取得了長足的進步，水中運動治療也隨之發展[12]。在學術組織、學術會議及技術培訓等方面，水中運動治療相關學術會議及培訓活動從無到有、從小到大、逐步發展。目前，在中國醫師協會康復醫師分會、中國康復醫學會、中華醫學會物理醫學與康復學分會等學術團體內均建立了相關的水療學術組織或定期進行學術交流（表 1）。同時，為了彌補我國水療康復領域教材及培訓資料的缺乏，水中運動治療從業人員已經翻譯了一些國際經典的書籍并根據我國特色編寫了相關的教材及專著[1-4, 13-15]。此外，為了順應循證康復醫學的發展，豐富水中運動治療的循證醫學基礎，相關學會組織還制定了具體疾病的康復臨床實踐指南，為臨床治療提供參考，如《腦卒中水中運動治療中國循證臨床實踐指南（2019 版）》、《脊髓損傷水療康復中國專家共識》等[16-18]。康復評定是康復治療的基礎，為了提供與國際接軌的標準化評價工具，中國康復研究中心等醫療科研機構引進翻譯了相關的水中運動治療評定量表并進行了中文版的信度效度研究[19-20]。
表1
國內水中運動治療相關學術活動匯總表（部分）
3 水中運動治療及評定技術
3.1 常規水中運動治療
常規水中運動治療是將傳統陸上運動治療項目轉移到水環境中進行，以最大程度地結合運動治療與浸浴治療兩方面益處的水療康復方法，包括水中肌力訓練、水中耐力訓練、水中牽張訓練、水中平衡與協調性訓練、水中步態訓練、水中跑步訓練、水中敏捷性訓練、水中心肺功能訓練、水中任務導向性功能訓練、水中牽引治療、水中核心穩定性及核心肌群力量訓練、水中筋膜手法治療等[1]。在制定康復計劃時需要注意水中訓練與陸上訓練在人體運動學及肌肉動力學等方面的差異。同樣的運動，水中與陸上的肌肉收縮模式有所不同，以跑步為例，水中跑步分為淺水區跑步和深水區跑步訓練，淺水跑步與陸上跑步類似，水的深度較淺，患者可克服浮力作用，雙腳著地（池底）進行跑步，偏向于閉鏈運動模式，而雙腳不著地（池底）的深水跑步則偏向于開鏈運動模式，訓練時可借助浮力腰圍、浮力棒、浮力啞鈴等輔具調整浮力大小，或使用彈力繩、沙袋、腳蹼等調節阻力大小[1]。
需要注意的是，水中運動治療對設備設施的要求較高，通常在大型地下式或地上式專業恒溫運動水療池中進行，可以是下挖式的游泳池式水療池，也可以是組裝式的浴槽式水療池，治療可在水池中央或池邊區域進行[1-2]。水中運動治療所需的空間較大，至少可容納一名治療師對一名患者進行各種體位下（如站立位、坐位、仰臥位、俯臥位等）的康復訓練[1-2]。為了保證水質安全，運動水療池通常會配備獨立的循環、過濾、消毒及加熱系統[1]。
3.2 基于 Halliwick 理念的治療及評定技術
Halliwick 理念是一種用來教授所有人，尤其是那些有運動功能和/或學習能力障礙的殘疾人，學會參加水中活動，最終能夠在水中獨立運動及游泳的技術方法[14, 21]。Halliwick 技術主要由兩大部分組成，即“十點程序（the-ten-point-programme）”和“水中特異性治療（water specific therapy）”，前者主要用于教授患者游泳技能，后者由前者擴展而來，側重于治療身體結構損傷和功能障礙[21]。Halliwick 理念對現代水療康復的發展產生了深遠的影響，基于該理念開發出了許多新的水中訓練及評價方法，Halliwick 技術所推薦的治療和娛樂相結合的水中運動可為各類患者帶來巨大的生理、心理和社會效益[14, 21]。
在康復評定方面，基于 Halliwick 理念，以色列耶路撒冷 Alyn 醫院的物理治療師 Ruthy Tirosh 于 1999 年開發了 Alyn 水中適應性測試量表（water orientation test of Alyn，WOTA），該量表分 2 個版本—WOTA1 和 WOTA2，其中，WOTA2 適用于能夠理解并執行簡單口令的患者，而 WOTA1 專為無法聽從口頭指令的兒童設計，適用于 4 歲以下兒童及存在認知障礙或嚴重運動功能障礙的 8 歲以下兒童，成年患者多采用 WOTA2 進行評價[19-20]。WOTA 量表可以較好地評價游泳者在泳池中的心理適應和功能狀況，能夠客觀追蹤游泳者的進展并輔助設定治療目標[19-20]。當不確定該用哪個量表時，推薦同時使用 WOTA1 和 WOTA2 進行評定[19-20]。WOTA 量表是目前應用最為廣泛的水中運動康復評定量表[19-20]。WOTA 評價結果對于制定康復目標和計劃非常重要，一般認為，如果心理適應較差，治療目標應集中于心理適應加強和呼吸控制；如果心理適應一般，治療目標應集中于心理適應加強和水中技能訓練；如果心理適應很好，則應重點進行技能提升訓練[19-20]。目前，WOTA 量表的 2 個版本均得到了漢化和信度效度研究，并進行了信息化及移動醫療方面的創新研究，值得在臨床實踐中推廣[19-20, 22-23]。總之，WOTA 量表對于臨床水療決策的指導價值較高，實用性較強[19-20]。
3.3 巴德拉格茨泳圈治療技術（Bad Ragaz ring method）
巴德拉格茨泳圈治療技術基于神經肌肉本體感覺促進術的理念和技術發展而來，是一種由患者主動參與的“一對一”水中物理治療理念[1]。該技術由許多結構化運動模式構成，包括被動、主動、主動輔助和抗阻動作，以協助肌肉和關節進行正常的解剖和生理運動。其治療目標主要集中在《國際功能、殘疾和健康分類》的身體功能水平，主要應用于早期康復，尤其是肌力較弱時[1]。
3.4 水中太極療法
水中太極技術最早由日本人 Jun Konno 開發并介紹到西方，主要由一系列速度緩慢而幅度較大的動作組成，包括上肢、上肢及軀干、上下肢及軀干的模式，動作執行過程支撐面逐漸縮小，同時配合呼吸調節。水中太極包括單人模式和多人模式，在保健及臨床領域均有應用，其主要作用是增強平衡與協調能力、促進跌倒預防和松動結締組織等[1, 13]。國內學者也開發了類似的治療技術[1, 24]。
3.5 水中指壓按摩技術（Watsu）等水中放松技術
水中指壓按摩技術是一種在水平面進行的結合了靜態被動牽張和一系列被動肢體、頭部及頸部運動模式的水療技術，有助于促進患者進入深度放松狀態[1, 15]。該技術最初由加利福尼亞州 Harbin 溫泉的 Harold Dull 在日式指壓按摩（Shiatsu massage）的基礎上發展而來，后來也應用于康復領域[1, 15]。常用的水中放松技術還包括 Jahara 療法，該療法主要通過在溫水中進行緩慢、連續、反復循環的運動來調節機體功能和心理狀態，從而使人進入身心放松狀態，常用于壓力管理、創傷應激恢復、心理康復等領域[1]。
3.6 治療性游泳（adapted swimming）
治療性游泳是指針對功能障礙者的身體特征對常規的標準泳姿進行改進，以達到特定治療目標的水中康復訓練方法。雖然游泳并不是康復治療的第一目的，但是游泳本身是一種極佳的鍛煉方式，因此，游泳應該是患者整體康復計劃的一部分[1]。事實上，一些有關 Halliwick 技術的研究發現，患者的殘疾程度越重，通過游泳活動獲得的收益越大[25-26]。
4 水中運動治療的基礎醫學研究進展
水中運動治療對循環系統、呼吸系統、肌肉骨骼系統、內分泌系統的影響已經得到了廣泛的研究[1]。有關水中運動治療作用機制領域的近期研究多集中在對大腦及神經系統的影響方面。例如，有研究發現，水療能夠對大腦的血流量產生影響，水中浸浴能夠擴大腦動脈周徑，并提高血流速度，這對于解釋水療在神經康復中的作用原理有重要價值[27]。此外，日本學者發現，浸浴對大腦皮質的興奮性及可塑性也能產生一定的影響：水中浸浴時，軀體感覺皮質興奮性改變，感覺運動整合改變，同時，皮質脊髓束及皮質興奮性改變，初級運動皮質及感覺運動皮質在動作準備和執行階段的興奮性提高[28]。另有研究發現，人體處于水療池中，雙重任務執行功能測試的表現更佳，且注意力和記憶力有所改善，這說明水療可能對認知功能也有一定的影響[29]。還有學者認為，水療環境具有豐富性環境的特點，可提供多重刺激，因此，在水中進行主動運動康復有助于提高大腦可塑性[1, 30]。
5 水中運動治療的循證醫學研究進展
5.1 水中運動治療在腦卒中康復中的應用
一項納入 23 個隨機對照實驗共 861 例患者參與的 meta 分析表明，水中運動治療能夠改善腦卒中患者的平衡功能、步行能力和下肢肌力，但對日常生活活動能力的效果不明顯。該研究顯示，與對照組相比，水中運動治療可改善患者的 Berg 平衡量表評分［加權均數差=4.61，95% 置信區間（3.79，5.43），P<0.001］、計時起立-行走測試成績［加權均數差=?1.56，95% 置信區間（?3.07，?0.05），P<0.05］、功能性前伸測試成績［加權均數差=2.69，95% 置信區間（1.21，4.16），P<0.001］、功能性步行量表分級［加權均數差=0.94，95% 置信區間（0.67，1.20），P<0.001］、膝關節伸肌肌力［加權均數差=4.30，95% 置信區間（1.53，7.07），P<0.01］、功能獨立性測試評分［加權均數差=6.12，95% 置信區間（3.98，8.27），P<0.001］，但對改良 Barthel 指數評分無明顯改善作用［加權均數差=2.92，95% 置信區間（?6.74，12.58），P=0.55］[31]。
5.2 水療在纖維肌痛癥康復中的應用
Bidonde 等[32]撰寫了水療康復在纖維肌痛癥治療方面的系統綜述，結果顯示，與對照組相比，利用百分制量表進行疼痛評價，水療康復組疼痛評分的均值低了 7 分［均數差=?6.59，95% 置信區間（?10.71，?2.48）；需治療人數（number needed to treat，NNT）=5，95% 置信區間（3，8）］，水療組的其他主要結局指標表現也較好，具體如下：整體功能評分提高 6 分［均數差=?5.97，95% 置信區間（?9.06，?2.88）；NNT=5，95% 置信區間（3，9）］，自感身體功能狀態評分提高 4 分［均數差=?4.35，95% 置信區間（?7.77，?0.94）；NNT=6，95% 置信區間（3，22）］，僵硬程度評分改善 18 分［均數差=?18.34，95% 置信區間（?35.75，?0.93）；NNT=3，95% 置信區間（2，24）］，肌力改善的標準差高出 0.63 ［標準化均數差=0.63，95% 置信區間（0.20，1.05）；NNT=4，95% 置信區間（3，12）］，6 分鐘步行試驗步行距離平均增加 37 m ［95% 置信區間（4.14，69.92）］。
5.3 水中運動治療在骨性關節炎康復中的應用
Bartels 等[33]的系統綜述總結了水療康復對髖關節及膝關節骨性關節炎患者的臨床證據，結果如下：12 項隨機對照實驗顯示，與對照組相比，水療組的短期止痛效果較好［標準化均數差=?0.31，95% 置信區間（?0.47，?0.15），12 項實驗，1 076 名參與者］，同時，水療組患者的殘疾程度較低［標準化均數差=?0.31，95% 置信區間（?0.47，?0.10），12 項實驗，1 059 名參與者］，其中有 10 項研究顯示，水療組的生活質量較高［標準化均數差=?0.25，95% 置信區間（?0.49，?0.01），10 項實驗，971 名參與者］。此項研究還顯示，與對照組相比，疼痛評分和殘疾評分的平均值低了 5 分（分值范圍 0～100 分，95% 置信區間低 3～8 分），生活質量評分的平均值高了 7 分（分值范圍 0～100 分）。
5.4 水中運動治療在兒童康復中的應用
Getz 等[34]的 meta 分析顯示，水療干預對運動神經或神經肌肉損傷患兒有一定療效，在功能和活動水平方面均有提高。其他循證醫學研究也顯示，水中運動治療有助于改善腦癱患兒的粗大運動功能并提高其水中運動能力，在提高生活質量、調節肌張力、增強肌力等方面也有一定積極影響[34-37]。
5.5 水中運動治療在腰痛康復中的應用
Olson 等[38]的系統評價表明，水中運動治療是治療腰痛的一種有效方法，有助于減輕疼痛癥狀并改善患者的功能能力，提高其生活質量。Waller 等[39]的系統評價得出了類似的結論，支持水中運動治療有助于緩解腰痛癥狀的觀點，Waller 等特別關注到水中運動治療對妊娠期腰痛的影響，認為水中運動治療對腰痛孕婦有著獨特的療效。
6 水中運動治療發展的現存問題
總的來說，雖然可開展水中運動治療的水療康復機構已經成為現代化康復中心、療養機構及運動員訓練機構的標準配置之一，是高端康復服務能力的體現，但相比于其他康復治療技術，水中運動治療的應用還較為局限，規模也相對較小，有待于進一步發展，普及度及認可度也有待于進一步提高[1]。究其原因，除了相關學術研究成果較少之外，主要在于水療設備設施過于昂貴，建設、運營和維護成本過高，人員、技術及管理要求較高，以及收費政策限制及社會認知度不足等[1, 40]。具體來說，可將水中運動治療發展的現存問題總結如下：① 學科體系尚未形成，行業協會尚未健全。治療理念、評定方法及治療技術尚未完全與國際接軌，行業協會尚未建成且未起到應有的指導與規范作用。② 政策支持有待提高，收費標準有待改進。目前的收費標準、報銷標準、醫療保險政策等對于水中運動治療發展的支持度不夠，水中運動治療的開展與推廣有一定難度，隨著醫療保險政策改革的推進與基于診斷相關分組醫療支付模式的推行，與水中運動治療相關的費用問題仍需進一步探討。③ 社會知曉度有待重視，患者認可度有待提高。目前，患者、大眾甚至醫務人員對水中運動治療的知曉度均較低，在國外相關指南已經將水中運動治療列入推薦方法之時，急需擴大水中運動治療項目的知曉度，并通過大規模臨床實踐提高其認可度。④ 人才培養有待加強，技能培訓有待重視。目前，水中運動治療從業人員較少，且難以進行系統化的專業培訓，包括理論教學與技能培訓，尚無統一的資質評價與認可標準，需進一步加強。⑤ 臨床實踐指南及技術指導規范有待于進一步開發。針對各種臨床疾病的水中運動治療臨床指南是水中運動治療醫療質量管理與控制的重要途徑，需要進一步加強臨床指南的開發；同時，有關管理、場所、環境、設備、水質監測等技術規范，也需進一步開發與完善。⑥ 整體規模有待進一步擴大。目前，水中運動治療在機構數量、覆蓋地區、設備多樣性、開展項目等方面需進一步提高，尤其要重視水中運動治療各地區發展之間的不均衡性。⑦ 自主創新能力有待提高。在水中運動治療與評定技術的開發、基礎與臨床醫學研究、器械開發與改進、管理方法與技術開發應用等方面，均需進一步加強[22, 41-48]。
7 小結與展望
可以預見，水中運動治療將會得到更好的發展，當然，這需要所有相關的專業人員及管理人員的共同努力，還應當進一步加強學術交流、引進借鑒國外評定及治療技術、成立水療康復專業委員會及行業協會、制定相關指南規范、不斷加強從業人員技能培訓、規范資質認證、申請政策支持、拓寬水療業務、加強宣傳教育、加強自主研發、促進設備升級（智能化、信息化、精準化、個性化）等[23]。在未來工作中，尤其要注意以下幾點：① 工作模式的多樣性。早期的水中運動治療強調“一對一”的工作模式，即由一名治療師對一名患者進行治療，以確保手法操作的精確性，防止異常運動模式的產生，最大程度地滿足患者的個體化需求。目前，由于治療理念的轉變，強調水中訓練要接近功能性活動。此外，由于水療資源的有限性，也可開展團體訓練或群體治療，以提高資源利用率，創造更大的社會和經濟價值，同時，群體訓練有利于在《國際功能、殘疾和健康分類》的活動及參與水平為患者帶來益處。需要強調的是，無論何時，治療師下水治療都要優于岸上指導[1]。② 實施場所的多樣性。在新建水療康復機構的同時，通過加強醫養結合、醫體結合、醫教結合等方式，充分利用游泳館、酒店及學校等機構的游泳池及相關設備設施，或許是推廣普及水中運動治療的一種補充途徑[1, 16-17]。③ 加強臨床實踐指南的開發、應用與更新。雖然水中運動治療在各類患者中的應用從理論與經驗上較為合理，但從循證醫學的角度來看，各種水療康復項目應用于不同疾病的證據質量等級相對偏低，主要問題在于相關文獻的方法學質量有待提高、樣本量有待擴大、治療參數有待細化。在今后的科學研究及臨床實踐中應強化上述內容，以促進水中運動治療的規范化、個體化與精準化[1, 16-17, 49]。④ 加強臨床研究中康復療效評價指標的量化，推薦使用水中測力臺、水中防水表面肌電圖等設備進行客觀量化數據的收集，以彌補目前臨床研究中多使用量表進行評價導致客觀數據不足的問題，提供高質量的臨床研究證據。⑤ 促進水中運動治療處方的規范化管理，細化對運動頻率、運動強度、運動時間、運動類型的規范化書寫與記錄[50]。
綜上所述，本文簡要介紹了水中運動治療的基本概念、發展歷史、基本原理、主流技術、評定方法、發展現狀、研究進展、現存問題及發展趨勢，希望為水療康復領域相關專業人員提供參考，進一步促進水中運動治療的發展，擴大水療康復的知曉度與認可度，以造福更多患者。
