由于肱骨近端骨折的復雜性，肱骨近端骨折的治療一直是臨床醫生需要面對的一個挑戰。MultiLoc 髓內釘是近幾年來開始逐漸應用于肱骨近端骨折治療的一種新型內固定裝置，目前主要被應用于 Neer 分型的二、三部分骨折，特別是外科頸骨折。其靈活的設計可為骨折患者提供個性化、多平面的固定方式，“釘中釘”及內側支撐螺釘能有效減少肱骨頭的軸向移位及內翻成角，術中微創的手術切口可減少對肩袖的損傷。該綜述重點闡述了 MultiLoc 髓內釘的設計、手術操作、患者預后以及術后并發癥等方面的研究現狀及相關證據，旨在為 MultiLoc 髓內釘在骨折治療中的應用提供理論依據，并進一步增強臨床工作者對 MultiLoc 髓內釘這一新型內固定裝置的認識。
引用本文： 陳維, 邢飛, 段鑫, 劉明, 陳家磊, 項舟. MultiLoc 髓內釘技術在肱骨近端骨折中的應用. 華西醫學, 2020, 35(12): 1535-1539. doi: 10.7507/1002-0179.201912139 復制
肱骨近端骨折是上肢常見的骨折，常見于老年人，隨著我國進入老齡化社會，其發病率將會進一步上升。部分患者可以通過保守治療獲得比較滿意的效果[1-3]。對于粉碎或移位較重的骨折，患者常需手術治療以減少畸形愈合、旋轉移位等并發癥，最大程度地恢復肩關節功能[4-6]。目前對于肱骨近端骨折的治療沒有統一標準，不同治療方法有不同優缺點。鋼板螺釘內固定是目前使用最為廣泛的手術方式，可使部分患者取得較好效果，然而鎖定鋼板為偏心固定，患者術后可能出現內翻畸形、畸形愈合、螺釘穿出肱骨頭、肩峰下撞擊等并發癥[1, 7-12]。因此，近年來生物力學性能更好、對軟組織損傷更小的髓內釘逐漸開始用于肱骨近端骨折的治療，并取得較為滿意的效果[13-16]。與傳統曲釘相比，MultiLoc 肱骨近端髓內釘為直釘設計，進針時可減少肩袖損傷，同時提供多種螺釘選項，可以為不同的骨折類型提供符合其生物力學要求的鎖定方案[17]。然而，目前關于 MultiLoc 髓內釘的臨床研究較少、骨科醫生對其認識不足限制了其臨床應用和推廣，因此本文現就 MultiLoc 髓內釘在肱骨近端骨折中的應用作一綜述。
1 MultiLoc 髓內釘的解剖設計
與傳統鋼板相比，MultiLoc 肱骨近端髓內釘系統非常靈活，可根據簡單或復雜的骨折選用不同的鎖定方式；并且采用髓內釘固定可采用間接復位，不用切開暴露骨折部位，沿骨干軸線插入可使骨骼和髓內釘有廣泛的接觸面。MultiLoc 肱骨髓內釘系統為直釘設計，有長釘和短釘 2 種型號，多種不同的螺釘種類和多角度螺釘可為不同的骨折患者提供個性化的多方向、多平面的固定方式。由于是直釘設計，進針點一般在肱骨頭的最高處，開孔在軟骨區域，致密的軟骨下骨可為頭部螺釘提供額外的穩定性[18]。圓鈍的螺釘尖端可減少穿出的風險，螺釘可埋頭以減少撞擊。創造性的“釘中釘”設計可在直徑 4.5 mm 的螺釘頭部向后內方高骨密度區域置入直徑 3.5 mm 的螺釘，以減少內翻畸形的發生，增強骨質疏松患者內固定的穩定性。
2 MultiLoc 髓內釘的生物力學
目前關于 MultiLoc 髓內釘的生物力學研究主要圍繞螺釘配置對骨折穩定性的影響，而缺乏與傳統鋼板相關的對比研究。Schiuma 等[19]對內固定周圍骨質對髓內釘穩定性的影響進行了研究，該研究用 12 只新鮮冰凍人肱骨模擬了三部分骨折并分成了兩組，兩組都予以 MultiLoc 髓內釘內固定，其中一組近端僅予以 3 枚直徑 4.5 mm 的螺釘固定，而另一組則額外使用了 2 枚直徑 3.5 mm 的“釘中釘”，然后測定了骨密度并進行生物力學分析；結果顯示，后內側部位的“釘中釘”周圍有更高的骨密度和更好的微觀結構特性，與單純的近端 3 枚 4.5 mm 螺釘固定相比，額外 2 枚“釘中釘”能減少肱骨頭的軸向移位及內翻畸形，差異有統計學意義。內側支撐螺釘能為內側柱粉碎骨折患者提供更強的穩定性。Rothstock 等[17]用 12 對新鮮冰凍肱骨模擬近端三部分骨折進行的生物力學研究結果表明，內側支撐螺釘能減少固定后骨折塊之間的初始活動范圍，在經過一定的循環負荷之后，內側螺釘支撐組仍能保持最小的肱骨頭移位程度及內翻角度，差異有統計學意義。但是與鋼板的內側支撐螺釘相似[20]，MultiLoc 髓內釘的內側支撐螺釘并不能為二部分骨折提供額外的穩定性[21]。Katthagen 等[21]用 14 只新鮮冰凍人肱骨模擬了不穩定肱骨外科頸二部分骨折，隨機分為兩組并予以 MultiLoc 髓內釘固定，其中一組近端予以 3 枚常規的鎖定螺釘，而另一組額外予以 1 枚內側支撐螺釘，然后兩組進行了抗扭轉測試、外展/內收 20° 的軸向壓力測試以及疲勞測試，結果顯示兩組之間并無有統計學意義的差異。然而王維等[22]的臨床研究發現，內側支撐螺釘雖然能減少術后繼發內翻角度，但肩關節功能評分改善并不明顯。
Wanzl 等[23]對影響螺釘穿出肱骨頭關節面的因素進行了生物力學分析，該研究模擬了伴有骨質疏松的缺乏內側皮質支撐的三部分骨折，采用了 3 種不同的髓內釘并配置不同的螺釘，進行了失效負荷測試。該研究結果表明，螺釘過短會降低螺釘穿出關節面所需負荷；使用了內側支撐螺釘的 MultiLoc 髓內釘具有最大的失效負荷，然而與沒有使用內側支撐螺釘的髓內釘相比差異沒有統計學意義。
3 MultiLoc 髓內釘手術操作
目前 MultiLoc 髓內釘可用于 Neer 二、三、四部分骨折，對于合并肱骨干骨折者也可使用長型髓內釘。然而目前關于 MultiLoc 髓內釘用于四部分骨折的臨床研究報道較少[22, 24-26]，其臨床效果仍需進一步實踐證實。對于肱骨頭劈裂骨折患者，MultiLoc 髓內釘則不適用[14]。此外，髓內釘對于手術技術要求較高，應由經驗豐富者使用，若使用不合理可出現較高并發癥[27-29]。
MultiLoc 髓內釘固定術中患者可采用沙灘椅位[14, 22, 24-27, 29-34]，或取仰臥位并將患側肩部墊高[28]，需確保患肢在術中可充分被動屈伸以進行復位和進釘。進行消毒鋪巾后，術者沿骨性標記肩峰作前外側切口，沿肌纖維方向分開三角肌近端纖維，肩峰前角遠端約 5 cm 處需小心腋神經，必要時可用手觸摸并保護[14, 22, 24-29, 31-35]。
復位是髓內釘用于肱骨近端骨折手術成功的基礎，也是一個關鍵和難點[26, 29, 32]。可根據骨折類型采用牽引手臂、克氏針、縫線牽引結節或骨剝撬撥復位技術進行復位[14, 22, 24, 26-27, 29-33]。對于內側缺損或粉碎而復位困難的患者，Chen 等[36]利用有限元分析研究了“骨折嵌插術”，該方法能夠增強內固定的穩定性并且分散內固定和骨折的壓力，降低最大壓力。然而目前缺乏相關臨床研究。
一般選擇肱二頭肌長頭腱后外側，肱骨大結節與肱骨頭之間的間溝偏內側，即肱骨頭的最高點進針[14, 24-27, 31-34]，也有學者將進針點定位在肱二頭肌長頭腱后方岡上肌肌腱止點內側 1.0～1.5 cm 處[28]。術前可根據健側肱骨 X 線片測量所需髓內釘長度及直徑。髓內釘的近端應位于肱骨頭軟骨下方 2～3 mm 以避免發生撞擊并增強穩定性[22, 26-27, 32]。Euler 等[37]的生物力學研究發現軟骨下的“近端錨定點”能夠增強肱骨近端順行直型髓內釘的強度，并減少內翻移位的發生。置入定位針后可在透視下確定其是否位于肱骨干正側位的解剖軸上。
4 MultiLoc 髓內釘的臨床預后
目前關于 MultiLoc 髓內釘的臨床研究較少，術者熟練度的不同導致了研究結果存在較大差異。Lopiz 等[30]進行了一項前瞻性的隨機對照研究對比 MultiLoc 直釘與 Polarus 曲釘的臨床效果，雖然兩者在肩關節功能評分及頸干角變化方面的差異無統計學意義，但直釘組肩袖損傷相關癥狀發生率明顯低于曲釘組，研究者認為這與直釘以肱骨頭最高點為入釘點從而減少了肩袖損傷有關。Hessmann 等[14]對 17 例 MultiLoc 髓內釘固定的肱骨近端骨折患者進行了 6 個月的隨訪，結果發現所有患者都達到了影像學的愈合標準，平均 Constant 評分為 66.1 分，其中 1 例出現螺釘穿出關節面，1 例出現復位丟失。Hao 等[24]隨訪了 22 例 MultiLoc 髓內釘固定的肱骨近端骨折患者，其中二部分骨折 11 例，三部分骨折 9 例，四部分骨折 2 例，隨訪 12 個月以后二、三部分骨折患者取得了良好的肩關節功能評分和肩關節活動度，四部分骨折患者的功能較二部分及三部分骨折患者差；該研究中有 1 例患者出現近端螺釘退出而需要再次手術，沒有患者出現肩峰下撞擊及肩袖損傷的相關表現。王維等[22]利用 MultiLoc 髓內釘治了 15 例伴有肱骨頭內翻畸形（頸干角<127°）的肱骨近端骨折患者，隨訪 12 個月后 Constant-Murley 評分優 11 例，良 3 例，1 例功能不佳，并且置入“肱骨距”支撐螺釘者的內翻角度小于未置入該螺釘者，但肩關節功能評分未見明顯影響。
目前關于 MultiLoc 髓內釘與傳統鋼板的對比研究較少，且存在樣本量較少等問題，結果差異較大。李一平等[31]回顧性分析對比了 MultiLoc 髓內釘（13 例）與 PHILOS 鎖定鋼板（12 例）用于內翻型（頸干角<120°）的二、三部分肱骨近端骨折，結果發現與 PHILOS 內固定相比，MultiLoc 組術中出血量明顯較少；在二部分骨折中，MultiLoc 組末次隨訪頸干角、肩關節活動范圍及功能評分明顯優于 PHILOS 組，然而在三部分骨折中上述指標差異無統計學意義。張偉等[25]對比分析了 MultiLoc 髓內釘（15 例）與 PHILOS 鎖定鋼板（19 例）在二、三及四部分骨折中的應用，結果發現 MultiLoc 組手術時間 ［（104.7±27.5）min］ 明顯較 PHILOS 鋼板組［（87.8±16.1）min］長，兩組術中出血量及骨折愈合時間的差異無統計學意義，MultiLoc 組的視覺模擬評分、Constant 評分、前屈上舉、主動體側外旋均稍優于 PHILOS 鋼板組，然而差異無統計學意義；但 PHILOS 鋼板組頸干角丟失大于 MultiLoc 組，差異有統計學意義。趙東升等[33]的研究取得了不同的結果，該研究發現 MultiLoc 組有更短的手術時間及更少的出血量，術后 12 個月 Constant-Murley 肩關節功能評分鋼板組稍優于 MultiLoc 組［（91.6±11.5）vs.（90.3±13.1）分］，但是差異無統計學意義。張榮平[29]對比分析了 MultiLoc 髓內釘與鎖定鋼板用于老年肱骨近端骨折的早期療效，雖然髓內釘組在手術時間、切口長度及術中出血量等方面有優勢，但兩者在骨折愈合時間、肩關節功能評分及并發癥方面的差異并無統計學意義。
5 MultiLoc 髓內釘的并發癥
關于 MultiLoc 髓內釘用于肱骨近端骨折治療的并發癥目前臨床報道較少，可能與隨訪時間較短有關，目前的已報道并發癥基本與應用早期術者對手術過程不熟悉有關[25, 28-29, 33]。吳京亮等[28]用 MultiLoc 治療了 11 例二部分肱骨近端骨折患者，其中 5 例術后出現相關并發癥，主要是由透視不夠、主釘置入深度不足、對肩袖組織破壞過多等原因引起。張榮平[29]報道的 22 例鎖定鋼板固定的肱骨近端骨折患者中，3 例出現肩峰撞擊，1 例出現螺釘切出，1 例出現內翻畸形，與之相比 20 例 MultiLoc 組患者中 3 例出現肩峰下撞擊，1 例出現內翻畸形，差異無統計學意義。趙東升等[33]對比研究的 MultiLoc 組 12 例患者的并發癥發生率較 PHILOS 鋼板組 15 例患者高，但差異也無統計學意義。張偉等[25]報道的 15 例患者中，1 例出現肩峰下撞擊，1 例因術后缺乏早期功能鍛煉出現肩關節僵硬。Kloub 等[26]做了一項關于 MultiLoc 用于肱骨近端移位的四部分骨折患者的前瞻性研究，40 例患者中 35 例完成了至少 1 年的隨訪，在平均隨訪 25.8 個月后平均肩關節 Constant 評分為 57.7 分，29 例患者骨折愈合，6 例患者出現肱骨頭完全壞死，3 例出現部分壞死，5 例出現大結節吸收，4 例出現復位丟失，3 例大結節移位，1 例內翻成角，1 例深部感染，其中 12 例需要再次手術。與之相比，Sproul 等[9]報道的用鎖定鋼板治療的 109 例四部分骨折患者術后平均 Constant 評分為 66 分，Solberg 等[38]報道的鎖定鋼板用于四部分骨折的平均 Constant 評分為 64.7 分，Erasmo 等[39]在隨訪 35 例用 PHILOS 鋼板固定的肱骨近端四部分骨折患者 32 個月發現 9 例出現肱骨頭壞死。因此，從目前的文獻報道來看，對于肱骨近端四部分骨折，MultiLoc 髓內釘的使用與鎖定鋼板相比并未明顯改善患者的肩關節功能評分，雖然手術過程減少了對軟組織及血管的破壞，但并沒有降低肱骨頭壞死的發生率。關于 MultiLoc 髓內釘與傳統鋼板并發癥及預后的對比，目前仍缺乏大樣本的臨床研究。Helfen 等[15]設計了 PHILOS 鋼板與 MultiLoc 髓內釘用于外科頸骨折的老年患者的臨床隨機對照研究，目前仍未見相關研究結果報道。
6 小結與展望
MultiLoc 髓內釘應用于肱骨近端骨折時，由于微創操作，運用熟悉可以減少術中出血量，縮短手術時間，減輕對軟組織及肩袖的損傷。但從目前臨床研究可以發現，MultiLoc 髓內釘與鎖定鋼板相比并不能明顯改善術后肩關節功能評分，對肩關節活動范圍影響不大，骨折愈合時間也無明顯差異。并發癥的發生受術者影響較大，目前缺乏大樣本的臨床研究。單從設計來看，MultiLoc 髓內釘較傳統曲釘有一定改善，與鎖定鋼板相比也有生物力學優勢，只是其臨床應用尚處于起步階段，療效仍需更多實踐檢驗。復位、固定、功能鍛煉是骨折治療的原則，任何一個環節都會對患者預后產生重大影響，目前內固定的改良收效甚微，未來我們也許可將重點放在復位及功能鍛煉上，以提高骨折患者的生活質量。
肱骨近端骨折是上肢常見的骨折，常見于老年人，隨著我國進入老齡化社會，其發病率將會進一步上升。部分患者可以通過保守治療獲得比較滿意的效果[1-3]。對于粉碎或移位較重的骨折，患者常需手術治療以減少畸形愈合、旋轉移位等并發癥，最大程度地恢復肩關節功能[4-6]。目前對于肱骨近端骨折的治療沒有統一標準，不同治療方法有不同優缺點。鋼板螺釘內固定是目前使用最為廣泛的手術方式，可使部分患者取得較好效果，然而鎖定鋼板為偏心固定，患者術后可能出現內翻畸形、畸形愈合、螺釘穿出肱骨頭、肩峰下撞擊等并發癥[1, 7-12]。因此，近年來生物力學性能更好、對軟組織損傷更小的髓內釘逐漸開始用于肱骨近端骨折的治療，并取得較為滿意的效果[13-16]。與傳統曲釘相比，MultiLoc 肱骨近端髓內釘為直釘設計，進針時可減少肩袖損傷，同時提供多種螺釘選項，可以為不同的骨折類型提供符合其生物力學要求的鎖定方案[17]。然而，目前關于 MultiLoc 髓內釘的臨床研究較少、骨科醫生對其認識不足限制了其臨床應用和推廣，因此本文現就 MultiLoc 髓內釘在肱骨近端骨折中的應用作一綜述。
1 MultiLoc 髓內釘的解剖設計
與傳統鋼板相比，MultiLoc 肱骨近端髓內釘系統非常靈活，可根據簡單或復雜的骨折選用不同的鎖定方式；并且采用髓內釘固定可采用間接復位，不用切開暴露骨折部位，沿骨干軸線插入可使骨骼和髓內釘有廣泛的接觸面。MultiLoc 肱骨髓內釘系統為直釘設計，有長釘和短釘 2 種型號，多種不同的螺釘種類和多角度螺釘可為不同的骨折患者提供個性化的多方向、多平面的固定方式。由于是直釘設計，進針點一般在肱骨頭的最高處，開孔在軟骨區域，致密的軟骨下骨可為頭部螺釘提供額外的穩定性[18]。圓鈍的螺釘尖端可減少穿出的風險，螺釘可埋頭以減少撞擊。創造性的“釘中釘”設計可在直徑 4.5 mm 的螺釘頭部向后內方高骨密度區域置入直徑 3.5 mm 的螺釘，以減少內翻畸形的發生，增強骨質疏松患者內固定的穩定性。
2 MultiLoc 髓內釘的生物力學
目前關于 MultiLoc 髓內釘的生物力學研究主要圍繞螺釘配置對骨折穩定性的影響，而缺乏與傳統鋼板相關的對比研究。Schiuma 等[19]對內固定周圍骨質對髓內釘穩定性的影響進行了研究，該研究用 12 只新鮮冰凍人肱骨模擬了三部分骨折并分成了兩組，兩組都予以 MultiLoc 髓內釘內固定，其中一組近端僅予以 3 枚直徑 4.5 mm 的螺釘固定，而另一組則額外使用了 2 枚直徑 3.5 mm 的“釘中釘”，然后測定了骨密度并進行生物力學分析；結果顯示，后內側部位的“釘中釘”周圍有更高的骨密度和更好的微觀結構特性，與單純的近端 3 枚 4.5 mm 螺釘固定相比，額外 2 枚“釘中釘”能減少肱骨頭的軸向移位及內翻畸形，差異有統計學意義。內側支撐螺釘能為內側柱粉碎骨折患者提供更強的穩定性。Rothstock 等[17]用 12 對新鮮冰凍肱骨模擬近端三部分骨折進行的生物力學研究結果表明，內側支撐螺釘能減少固定后骨折塊之間的初始活動范圍，在經過一定的循環負荷之后，內側螺釘支撐組仍能保持最小的肱骨頭移位程度及內翻角度，差異有統計學意義。但是與鋼板的內側支撐螺釘相似[20]，MultiLoc 髓內釘的內側支撐螺釘并不能為二部分骨折提供額外的穩定性[21]。Katthagen 等[21]用 14 只新鮮冰凍人肱骨模擬了不穩定肱骨外科頸二部分骨折，隨機分為兩組并予以 MultiLoc 髓內釘固定，其中一組近端予以 3 枚常規的鎖定螺釘，而另一組額外予以 1 枚內側支撐螺釘，然后兩組進行了抗扭轉測試、外展/內收 20° 的軸向壓力測試以及疲勞測試，結果顯示兩組之間并無有統計學意義的差異。然而王維等[22]的臨床研究發現，內側支撐螺釘雖然能減少術后繼發內翻角度，但肩關節功能評分改善并不明顯。
Wanzl 等[23]對影響螺釘穿出肱骨頭關節面的因素進行了生物力學分析，該研究模擬了伴有骨質疏松的缺乏內側皮質支撐的三部分骨折，采用了 3 種不同的髓內釘并配置不同的螺釘，進行了失效負荷測試。該研究結果表明，螺釘過短會降低螺釘穿出關節面所需負荷；使用了內側支撐螺釘的 MultiLoc 髓內釘具有最大的失效負荷，然而與沒有使用內側支撐螺釘的髓內釘相比差異沒有統計學意義。
3 MultiLoc 髓內釘手術操作
目前 MultiLoc 髓內釘可用于 Neer 二、三、四部分骨折，對于合并肱骨干骨折者也可使用長型髓內釘。然而目前關于 MultiLoc 髓內釘用于四部分骨折的臨床研究報道較少[22, 24-26]，其臨床效果仍需進一步實踐證實。對于肱骨頭劈裂骨折患者，MultiLoc 髓內釘則不適用[14]。此外，髓內釘對于手術技術要求較高，應由經驗豐富者使用，若使用不合理可出現較高并發癥[27-29]。
MultiLoc 髓內釘固定術中患者可采用沙灘椅位[14, 22, 24-27, 29-34]，或取仰臥位并將患側肩部墊高[28]，需確保患肢在術中可充分被動屈伸以進行復位和進釘。進行消毒鋪巾后，術者沿骨性標記肩峰作前外側切口，沿肌纖維方向分開三角肌近端纖維，肩峰前角遠端約 5 cm 處需小心腋神經，必要時可用手觸摸并保護[14, 22, 24-29, 31-35]。
復位是髓內釘用于肱骨近端骨折手術成功的基礎，也是一個關鍵和難點[26, 29, 32]。可根據骨折類型采用牽引手臂、克氏針、縫線牽引結節或骨剝撬撥復位技術進行復位[14, 22, 24, 26-27, 29-33]。對于內側缺損或粉碎而復位困難的患者，Chen 等[36]利用有限元分析研究了“骨折嵌插術”，該方法能夠增強內固定的穩定性并且分散內固定和骨折的壓力，降低最大壓力。然而目前缺乏相關臨床研究。
一般選擇肱二頭肌長頭腱后外側，肱骨大結節與肱骨頭之間的間溝偏內側，即肱骨頭的最高點進針[14, 24-27, 31-34]，也有學者將進針點定位在肱二頭肌長頭腱后方岡上肌肌腱止點內側 1.0～1.5 cm 處[28]。術前可根據健側肱骨 X 線片測量所需髓內釘長度及直徑。髓內釘的近端應位于肱骨頭軟骨下方 2～3 mm 以避免發生撞擊并增強穩定性[22, 26-27, 32]。Euler 等[37]的生物力學研究發現軟骨下的“近端錨定點”能夠增強肱骨近端順行直型髓內釘的強度，并減少內翻移位的發生。置入定位針后可在透視下確定其是否位于肱骨干正側位的解剖軸上。
4 MultiLoc 髓內釘的臨床預后
目前關于 MultiLoc 髓內釘的臨床研究較少，術者熟練度的不同導致了研究結果存在較大差異。Lopiz 等[30]進行了一項前瞻性的隨機對照研究對比 MultiLoc 直釘與 Polarus 曲釘的臨床效果，雖然兩者在肩關節功能評分及頸干角變化方面的差異無統計學意義，但直釘組肩袖損傷相關癥狀發生率明顯低于曲釘組，研究者認為這與直釘以肱骨頭最高點為入釘點從而減少了肩袖損傷有關。Hessmann 等[14]對 17 例 MultiLoc 髓內釘固定的肱骨近端骨折患者進行了 6 個月的隨訪，結果發現所有患者都達到了影像學的愈合標準，平均 Constant 評分為 66.1 分，其中 1 例出現螺釘穿出關節面，1 例出現復位丟失。Hao 等[24]隨訪了 22 例 MultiLoc 髓內釘固定的肱骨近端骨折患者，其中二部分骨折 11 例，三部分骨折 9 例，四部分骨折 2 例，隨訪 12 個月以后二、三部分骨折患者取得了良好的肩關節功能評分和肩關節活動度，四部分骨折患者的功能較二部分及三部分骨折患者差；該研究中有 1 例患者出現近端螺釘退出而需要再次手術，沒有患者出現肩峰下撞擊及肩袖損傷的相關表現。王維等[22]利用 MultiLoc 髓內釘治了 15 例伴有肱骨頭內翻畸形（頸干角<127°）的肱骨近端骨折患者，隨訪 12 個月后 Constant-Murley 評分優 11 例，良 3 例，1 例功能不佳，并且置入“肱骨距”支撐螺釘者的內翻角度小于未置入該螺釘者，但肩關節功能評分未見明顯影響。
目前關于 MultiLoc 髓內釘與傳統鋼板的對比研究較少，且存在樣本量較少等問題，結果差異較大。李一平等[31]回顧性分析對比了 MultiLoc 髓內釘（13 例）與 PHILOS 鎖定鋼板（12 例）用于內翻型（頸干角<120°）的二、三部分肱骨近端骨折，結果發現與 PHILOS 內固定相比，MultiLoc 組術中出血量明顯較少；在二部分骨折中，MultiLoc 組末次隨訪頸干角、肩關節活動范圍及功能評分明顯優于 PHILOS 組，然而在三部分骨折中上述指標差異無統計學意義。張偉等[25]對比分析了 MultiLoc 髓內釘（15 例）與 PHILOS 鎖定鋼板（19 例）在二、三及四部分骨折中的應用，結果發現 MultiLoc 組手術時間 ［（104.7±27.5）min］ 明顯較 PHILOS 鋼板組［（87.8±16.1）min］長，兩組術中出血量及骨折愈合時間的差異無統計學意義，MultiLoc 組的視覺模擬評分、Constant 評分、前屈上舉、主動體側外旋均稍優于 PHILOS 鋼板組，然而差異無統計學意義；但 PHILOS 鋼板組頸干角丟失大于 MultiLoc 組，差異有統計學意義。趙東升等[33]的研究取得了不同的結果，該研究發現 MultiLoc 組有更短的手術時間及更少的出血量，術后 12 個月 Constant-Murley 肩關節功能評分鋼板組稍優于 MultiLoc 組［（91.6±11.5）vs.（90.3±13.1）分］，但是差異無統計學意義。張榮平[29]對比分析了 MultiLoc 髓內釘與鎖定鋼板用于老年肱骨近端骨折的早期療效，雖然髓內釘組在手術時間、切口長度及術中出血量等方面有優勢，但兩者在骨折愈合時間、肩關節功能評分及并發癥方面的差異并無統計學意義。
5 MultiLoc 髓內釘的并發癥
關于 MultiLoc 髓內釘用于肱骨近端骨折治療的并發癥目前臨床報道較少，可能與隨訪時間較短有關，目前的已報道并發癥基本與應用早期術者對手術過程不熟悉有關[25, 28-29, 33]。吳京亮等[28]用 MultiLoc 治療了 11 例二部分肱骨近端骨折患者，其中 5 例術后出現相關并發癥，主要是由透視不夠、主釘置入深度不足、對肩袖組織破壞過多等原因引起。張榮平[29]報道的 22 例鎖定鋼板固定的肱骨近端骨折患者中，3 例出現肩峰撞擊，1 例出現螺釘切出，1 例出現內翻畸形，與之相比 20 例 MultiLoc 組患者中 3 例出現肩峰下撞擊，1 例出現內翻畸形，差異無統計學意義。趙東升等[33]對比研究的 MultiLoc 組 12 例患者的并發癥發生率較 PHILOS 鋼板組 15 例患者高，但差異也無統計學意義。張偉等[25]報道的 15 例患者中，1 例出現肩峰下撞擊，1 例因術后缺乏早期功能鍛煉出現肩關節僵硬。Kloub 等[26]做了一項關于 MultiLoc 用于肱骨近端移位的四部分骨折患者的前瞻性研究，40 例患者中 35 例完成了至少 1 年的隨訪，在平均隨訪 25.8 個月后平均肩關節 Constant 評分為 57.7 分，29 例患者骨折愈合，6 例患者出現肱骨頭完全壞死，3 例出現部分壞死，5 例出現大結節吸收，4 例出現復位丟失，3 例大結節移位，1 例內翻成角，1 例深部感染，其中 12 例需要再次手術。與之相比，Sproul 等[9]報道的用鎖定鋼板治療的 109 例四部分骨折患者術后平均 Constant 評分為 66 分，Solberg 等[38]報道的鎖定鋼板用于四部分骨折的平均 Constant 評分為 64.7 分，Erasmo 等[39]在隨訪 35 例用 PHILOS 鋼板固定的肱骨近端四部分骨折患者 32 個月發現 9 例出現肱骨頭壞死。因此，從目前的文獻報道來看，對于肱骨近端四部分骨折，MultiLoc 髓內釘的使用與鎖定鋼板相比并未明顯改善患者的肩關節功能評分，雖然手術過程減少了對軟組織及血管的破壞，但并沒有降低肱骨頭壞死的發生率。關于 MultiLoc 髓內釘與傳統鋼板并發癥及預后的對比，目前仍缺乏大樣本的臨床研究。Helfen 等[15]設計了 PHILOS 鋼板與 MultiLoc 髓內釘用于外科頸骨折的老年患者的臨床隨機對照研究，目前仍未見相關研究結果報道。
6 小結與展望
MultiLoc 髓內釘應用于肱骨近端骨折時，由于微創操作，運用熟悉可以減少術中出血量，縮短手術時間，減輕對軟組織及肩袖的損傷。但從目前臨床研究可以發現，MultiLoc 髓內釘與鎖定鋼板相比并不能明顯改善術后肩關節功能評分，對肩關節活動范圍影響不大，骨折愈合時間也無明顯差異。并發癥的發生受術者影響較大，目前缺乏大樣本的臨床研究。單從設計來看，MultiLoc 髓內釘較傳統曲釘有一定改善，與鎖定鋼板相比也有生物力學優勢，只是其臨床應用尚處于起步階段，療效仍需更多實踐檢驗。復位、固定、功能鍛煉是骨折治療的原則，任何一個環節都會對患者預后產生重大影響，目前內固定的改良收效甚微，未來我們也許可將重點放在復位及功能鍛煉上，以提高骨折患者的生活質量。