引用本文： 楊嬌, 時淑燕, 黃強. 綜合干預措施對髖、膝關節置換術后手術部位感染的效果評價. 華西醫學, 2020, 35(3): 307-311. doi: 10.7507/1002-0179.201912136 復制
外科手術部位感染（surgical site infection，SSI）是外科患者術后發生的最常見的醫院感染類型。髖、膝關節置換術是目前骨科臨床常見的手術。據文獻報道，與泌尿外科，婦產科、心血管科、胃腸外科相比，骨科 SSI 的發生率更高，并伴隨著高昂的住院費用及致殘率[1]。目前關節置換術已經是骨科常見手術之一。據推測，預計 2030 年美國關節置換術將超過 380 萬例，與此同時，相應的 SSI 也從目前每年 1.7 萬例增加到 26.6 萬例[2]。2017 年，美國疾病預防控制中心出臺的指南中也將人工關節置換術 SSI 作為“人力和經濟負擔重”的重點手術制定預防措施[3]。國內關于骨科 SSI 的研究較多，但針對洗必泰術前擦洗的時機及頻次、術中保溫的最低溫度等問題的研究卻很少，由于證據缺乏，美國相關指南對上述措施是否能降低感染率尚無定論[3]。因此，本研究選取骨科常見的髖、膝關節置換術進行目標性監測，采取洗必泰術前擦浴及術中保溫等綜合干預措施，以評價該綜合措施的干預效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2016 年 1 月—2018 年 3 月成都市第五人民醫院骨科行髖、膝關節置換術的所有患者。納入標準（滿足其一）：① 術前診斷為原發/創傷后骨關節炎、股骨頭缺血壞死、股骨頸骨折行初次全髖關節置換術且手術切口符合Ⅰ類切口；② 術前診斷為原發/創傷后骨關節炎行初次全膝關節置換術的患者且手術切口符合Ⅰ類切口。排除標準（滿足其一）：① 術前診斷為結核性或化膿性關節炎治愈后繼發骨關節炎的病例；② 關節置換術后感染二期翻修病例；③ 術前診斷有肺部感染、泌尿系統、神經系統等感染病例。本研究通過成都市第五人民醫院倫理委員會審批，審批號：倫審 2016-015（科）-07。患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按患者住院號的奇偶將其分為對照組和干預組。
1.2.2 干預措施
對照組：采取基礎預防措施。遵循無菌技術、空氣管理、環境表面清潔、規范的術前預防性使用抗菌藥物頭孢呋辛、術前剪毛器備皮、術前一晚全身清水沐浴、術前使用碘伏進行皮膚消毒、術中保持最低深部體溫≥35.0℃、圍手術期血糖≤200 mg/dL[4]。
干預組：在對照組措施上增加：① 術前 1～3 h 內由護士使用 2% 葡萄糖洗必泰（根據說明書推薦）作手術區域擦浴，隨后溫水洗凈[5]。膝關節手術擦浴使用環形擦浴方式，擦浴范圍為膝關節上下 20 cm 區域。髖關節手術擦浴范圍為手術切口為中心，半徑 20 cm 以上區域；② 術中使用保溫毯保持最低深部體溫≥36.0℃[6]；③ 不剪毛僅使用含碘手術薄膜（3M Ioban）封閉毛發區域[7]。
1.3 觀察指標
1.3.1 資料收集
采用目標性監測的方法，由科室感染控制（感控）護士每日現場觀察傷口情況結合感控系統，填寫調查表。調查內容包括：患者人口學特征、有無基礎疾病、有無手術部位以外的感染、皮膚準備方式、術前洗浴措施、手術時間、術中最低體溫、出血量、預防使用抗菌藥物、麻醉方式、麻醉評分、危險指數、圍手術期血糖值、健康教育情況、術后傷口是否感染及感染部位、感染時間等。
1.3.2 診斷標準與指標
① 參照 2001 年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[8]進行 SSI 診斷。② 危險指數等級由手術時間、切口清潔度、美國麻醉醫師協會評分計算得出[9]，分為 0、1、2、3 分，共 4 類。患者年齡根據文獻[10]以 65 歲為分界。
1.3.3 隨訪
對照組出院后第 1 周和之后的每個月電話回訪至術后 1 年。干預組出院后通過微信網絡平臺定時推送健康教育信息和多媒體互動（醫生和傷口護士線上根據手術時間間隔，在出院后的 10 d 內的每天、術后 1～12 個月的每個月定期回訪并推送健康教育信息，對患者觀察期內出現的問題及時答疑）回訪監測至術后 1 年。
1.4 統計學方法
應用 Epidata3.1 軟件建立數據庫并將全部數據錄入，邏輯糾錯。應用 SPSS 19.0 軟件進行數據統計分析。經正態性檢驗不符合正態分布的計量資料，采取中位數（下四分位數，上四分位數）進行描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 精確檢驗。多因素分析采用二分類 logistic 回歸分析。采用 logistic 回歸中的向后 Wald 法，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共監測髖、膝關節置換術患者 341 例，其中對照組 174 例，干預組 167 例，無失訪病例。兩組患者年齡、性別、手術類型、圍手術期血糖控制情況、危險指數進行比較，差異均無統計學意義。見表 1。
表1
兩組患者基本情況比較
2.2 監測結果
兩組患者共監測到 SSI 13 例（3.8%），感染報告時間均在術后 90 d 以內，報告中位時間為術后第 17 天。其中，干預組 2 例（1.2%），包括表淺切口感染和腔隙感染各 1 例，觀察期內治療后均痊愈。對照組 11 例（6.3%），包括表淺切口感染 5 例，深部切口感染 5 例，腔隙感染 1 例；表淺切口感染和深部切口感染的 10 例患者經治療后觀察期內痊愈，1 例腔隙感染患者到觀察期結束時仍在治療中。干預組 SSI 感染發病率低于對照組（χ2=6.102，P=0.014）。
2.3 SSI 影響因素的單因素分析
7 個因素兩組比較，差異均有統計學意義。其余指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者影響 SSI 感染發病率的單因素分析
2.4 SSI 影響因素的多因素分析
將上述影響因素全部納入 logistic 回歸分析，最終術中最低體溫、血糖控制、手術類型 3 個因素進入模型，其中手術類型和血糖對 SSI 的影響具有統計學意義（P<0.05）。見表 3、4。
表3
變量賦值表
表4
兩組患者 SSI 多因素logistic回歸分析結果
3 討論
我國對髖、膝關節關節置換術后 SSI 發生率報告較少，大多數臨床研究以住院期間作為主要研究的時間范圍。趙明明等[11]對 198 例膝、髖關節置換術患者進行回顧性研究，得出的 SSI 發生率為 3.6%。吳建濃等[12]對 26 家醫院的 1 156 例關節置換術患者進行回顧性調查，報道 SSI 發生率為 0.51%。與前 2 項研究相比，本研究監測的 SSI 感染發病率為 3.8%，分析原因可能與監測時長有關。上述 2 項研究均以住院病案為研究基礎，未說明監測時間范圍。本研究監測時間為術后 1 年，一半以上的 SSI 發生在出院后，故監測到的感染率略高。
洗必泰擦浴常被推薦作為術前預防 SSI 的重要措施[6]，研究證明洗必泰擦浴能夠快速殺滅皮膚表面細菌，并維持毛囊內抑菌濃度達到 6 d[13-15]。然而，這種方法預防 SSI 的效果是不確定的[16]，本研究對擇期髖膝關節置換術的患者術前進行了洗必泰擦浴，單因素分析時洗必泰擦浴與否對 SSI 的發生影響差異具有統計學意義，但進行多因素分析時，該因素未進入模型。
本研究從結局指標 SSI 的發生來比較，兩組差異具有統計學意義，但是多因素分析時，模型的決定系數僅為 0.353，說明納入研究的影響因素并不能完全解釋總效應。由于網絡回訪平臺的建立，出院后對干預組患者關懷的頻率和深度大大提升，可能促使該組患者更好的維護傷口，更早的發現異常并及時處理，不排除霍桑效應的作用。
目前加溫毯和液體加溫輸注等方式是有效的術中保溫方式[17-18]，本研究由于樣本量少，導致術中最低體溫的 OR 值為 0，不能說明術中兩個級別的最低溫度對 SSI 的影響。手術類型的OR值為0.129，具體原因尚不明確，有待進一步探索，可能跟圍手術期準備工作的完善程度有關。美國醫療保健機構流行病學會指南建議術后血糖水平控制在 10 mmol/L 以下。世界衛生組織和美國疾病預防控制中心指南建議無論是否有糖尿病，手術時都應嚴格控制血糖。研究證實即便沒有糖尿病病史，術前高血糖也會增加術后感染的風險[19]。美國疾病預防控制中心指南也建議手術患者空腹血糖控制在 200 mg/dL（11.1 mmol/L）之下[4]。本研究單因素和多因素分析結果顯示圍手術期將血糖嚴格的控制在 200 mg/dL 以下，能有效的減少 SSI 風險（OR=9.868，P=0.003）。
受條件限制，本研究在研究因素的選取上也存在一些局限性。由于感染例數很少，尤其是干預組僅 2 例，所以本文研究未做分類比較。一些可能的 SSI 影響因素例如：吸氧濃度、體質量指數、血紅蛋白水平、引流方式等本次并未被納入，這些因素也將成為下一步研究的方向。
綜上所述，綜合干預措施能有效降低髖、膝關節置換術后患者 SSI 感染發病率，尤其是手術類型和嚴格的圍手術期血糖控制，是發生 SSI 的獨立影響因素，可作為關節置換術后預防 SSI 的重要措施予以實施并推廣。
外科手術部位感染（surgical site infection，SSI）是外科患者術后發生的最常見的醫院感染類型。髖、膝關節置換術是目前骨科臨床常見的手術。據文獻報道，與泌尿外科，婦產科、心血管科、胃腸外科相比，骨科 SSI 的發生率更高，并伴隨著高昂的住院費用及致殘率[1]。目前關節置換術已經是骨科常見手術之一。據推測，預計 2030 年美國關節置換術將超過 380 萬例，與此同時，相應的 SSI 也從目前每年 1.7 萬例增加到 26.6 萬例[2]。2017 年，美國疾病預防控制中心出臺的指南中也將人工關節置換術 SSI 作為“人力和經濟負擔重”的重點手術制定預防措施[3]。國內關于骨科 SSI 的研究較多，但針對洗必泰術前擦洗的時機及頻次、術中保溫的最低溫度等問題的研究卻很少，由于證據缺乏，美國相關指南對上述措施是否能降低感染率尚無定論[3]。因此，本研究選取骨科常見的髖、膝關節置換術進行目標性監測，采取洗必泰術前擦浴及術中保溫等綜合干預措施，以評價該綜合措施的干預效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2016 年 1 月—2018 年 3 月成都市第五人民醫院骨科行髖、膝關節置換術的所有患者。納入標準（滿足其一）：① 術前診斷為原發/創傷后骨關節炎、股骨頭缺血壞死、股骨頸骨折行初次全髖關節置換術且手術切口符合Ⅰ類切口；② 術前診斷為原發/創傷后骨關節炎行初次全膝關節置換術的患者且手術切口符合Ⅰ類切口。排除標準（滿足其一）：① 術前診斷為結核性或化膿性關節炎治愈后繼發骨關節炎的病例；② 關節置換術后感染二期翻修病例；③ 術前診斷有肺部感染、泌尿系統、神經系統等感染病例。本研究通過成都市第五人民醫院倫理委員會審批，審批號：倫審 2016-015（科）-07。患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按患者住院號的奇偶將其分為對照組和干預組。
1.2.2 干預措施
對照組：采取基礎預防措施。遵循無菌技術、空氣管理、環境表面清潔、規范的術前預防性使用抗菌藥物頭孢呋辛、術前剪毛器備皮、術前一晚全身清水沐浴、術前使用碘伏進行皮膚消毒、術中保持最低深部體溫≥35.0℃、圍手術期血糖≤200 mg/dL[4]。
干預組：在對照組措施上增加：① 術前 1～3 h 內由護士使用 2% 葡萄糖洗必泰（根據說明書推薦）作手術區域擦浴，隨后溫水洗凈[5]。膝關節手術擦浴使用環形擦浴方式，擦浴范圍為膝關節上下 20 cm 區域。髖關節手術擦浴范圍為手術切口為中心，半徑 20 cm 以上區域；② 術中使用保溫毯保持最低深部體溫≥36.0℃[6]；③ 不剪毛僅使用含碘手術薄膜（3M Ioban）封閉毛發區域[7]。
1.3 觀察指標
1.3.1 資料收集
采用目標性監測的方法，由科室感染控制（感控）護士每日現場觀察傷口情況結合感控系統，填寫調查表。調查內容包括：患者人口學特征、有無基礎疾病、有無手術部位以外的感染、皮膚準備方式、術前洗浴措施、手術時間、術中最低體溫、出血量、預防使用抗菌藥物、麻醉方式、麻醉評分、危險指數、圍手術期血糖值、健康教育情況、術后傷口是否感染及感染部位、感染時間等。
1.3.2 診斷標準與指標
① 參照 2001 年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[8]進行 SSI 診斷。② 危險指數等級由手術時間、切口清潔度、美國麻醉醫師協會評分計算得出[9]，分為 0、1、2、3 分，共 4 類。患者年齡根據文獻[10]以 65 歲為分界。
1.3.3 隨訪
對照組出院后第 1 周和之后的每個月電話回訪至術后 1 年。干預組出院后通過微信網絡平臺定時推送健康教育信息和多媒體互動（醫生和傷口護士線上根據手術時間間隔，在出院后的 10 d 內的每天、術后 1～12 個月的每個月定期回訪并推送健康教育信息，對患者觀察期內出現的問題及時答疑）回訪監測至術后 1 年。
1.4 統計學方法
應用 Epidata3.1 軟件建立數據庫并將全部數據錄入，邏輯糾錯。應用 SPSS 19.0 軟件進行數據統計分析。經正態性檢驗不符合正態分布的計量資料，采取中位數（下四分位數，上四分位數）進行描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 精確檢驗。多因素分析采用二分類 logistic 回歸分析。采用 logistic 回歸中的向后 Wald 法，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共監測髖、膝關節置換術患者 341 例，其中對照組 174 例，干預組 167 例，無失訪病例。兩組患者年齡、性別、手術類型、圍手術期血糖控制情況、危險指數進行比較，差異均無統計學意義。見表 1。
表1
兩組患者基本情況比較
2.2 監測結果
兩組患者共監測到 SSI 13 例（3.8%），感染報告時間均在術后 90 d 以內，報告中位時間為術后第 17 天。其中，干預組 2 例（1.2%），包括表淺切口感染和腔隙感染各 1 例，觀察期內治療后均痊愈。對照組 11 例（6.3%），包括表淺切口感染 5 例，深部切口感染 5 例，腔隙感染 1 例；表淺切口感染和深部切口感染的 10 例患者經治療后觀察期內痊愈，1 例腔隙感染患者到觀察期結束時仍在治療中。干預組 SSI 感染發病率低于對照組（χ2=6.102，P=0.014）。
2.3 SSI 影響因素的單因素分析
7 個因素兩組比較，差異均有統計學意義。其余指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者影響 SSI 感染發病率的單因素分析
2.4 SSI 影響因素的多因素分析
將上述影響因素全部納入 logistic 回歸分析，最終術中最低體溫、血糖控制、手術類型 3 個因素進入模型，其中手術類型和血糖對 SSI 的影響具有統計學意義（P<0.05）。見表 3、4。
表3
變量賦值表
表4
兩組患者 SSI 多因素logistic回歸分析結果
3 討論
我國對髖、膝關節關節置換術后 SSI 發生率報告較少，大多數臨床研究以住院期間作為主要研究的時間范圍。趙明明等[11]對 198 例膝、髖關節置換術患者進行回顧性研究，得出的 SSI 發生率為 3.6%。吳建濃等[12]對 26 家醫院的 1 156 例關節置換術患者進行回顧性調查，報道 SSI 發生率為 0.51%。與前 2 項研究相比，本研究監測的 SSI 感染發病率為 3.8%，分析原因可能與監測時長有關。上述 2 項研究均以住院病案為研究基礎，未說明監測時間范圍。本研究監測時間為術后 1 年，一半以上的 SSI 發生在出院后，故監測到的感染率略高。
洗必泰擦浴常被推薦作為術前預防 SSI 的重要措施[6]，研究證明洗必泰擦浴能夠快速殺滅皮膚表面細菌，并維持毛囊內抑菌濃度達到 6 d[13-15]。然而，這種方法預防 SSI 的效果是不確定的[16]，本研究對擇期髖膝關節置換術的患者術前進行了洗必泰擦浴，單因素分析時洗必泰擦浴與否對 SSI 的發生影響差異具有統計學意義，但進行多因素分析時，該因素未進入模型。
本研究從結局指標 SSI 的發生來比較，兩組差異具有統計學意義，但是多因素分析時，模型的決定系數僅為 0.353，說明納入研究的影響因素并不能完全解釋總效應。由于網絡回訪平臺的建立，出院后對干預組患者關懷的頻率和深度大大提升，可能促使該組患者更好的維護傷口，更早的發現異常并及時處理，不排除霍桑效應的作用。
目前加溫毯和液體加溫輸注等方式是有效的術中保溫方式[17-18]，本研究由于樣本量少，導致術中最低體溫的 OR 值為 0，不能說明術中兩個級別的最低溫度對 SSI 的影響。手術類型的OR值為0.129，具體原因尚不明確，有待進一步探索，可能跟圍手術期準備工作的完善程度有關。美國醫療保健機構流行病學會指南建議術后血糖水平控制在 10 mmol/L 以下。世界衛生組織和美國疾病預防控制中心指南建議無論是否有糖尿病，手術時都應嚴格控制血糖。研究證實即便沒有糖尿病病史，術前高血糖也會增加術后感染的風險[19]。美國疾病預防控制中心指南也建議手術患者空腹血糖控制在 200 mg/dL（11.1 mmol/L）之下[4]。本研究單因素和多因素分析結果顯示圍手術期將血糖嚴格的控制在 200 mg/dL 以下，能有效的減少 SSI 風險（OR=9.868，P=0.003）。
受條件限制，本研究在研究因素的選取上也存在一些局限性。由于感染例數很少，尤其是干預組僅 2 例，所以本文研究未做分類比較。一些可能的 SSI 影響因素例如：吸氧濃度、體質量指數、血紅蛋白水平、引流方式等本次并未被納入，這些因素也將成為下一步研究的方向。
綜上所述，綜合干預措施能有效降低髖、膝關節置換術后患者 SSI 感染發病率，尤其是手術類型和嚴格的圍手術期血糖控制，是發生 SSI 的獨立影響因素，可作為關節置換術后預防 SSI 的重要措施予以實施并推廣。
