引用本文： 汪峻葵, 張淑華, 楊超群, 唐春蓮, 謝娟. 集束化干預對醫務人員職業暴露防護認知和暴露發生率的影響. 華西醫學, 2020, 35(3): 316-321. doi: 10.7507/1002-0179.201912119 復制
醫務人員職業暴露是指醫務人員在進行醫療衛生活動中，如醫生的臨床診療活動、護士的護理活動以及放射檢驗人員相應的實驗操作等，接觸有毒、有害物質或傳染病病原體，從而直接或間接地對自身健康安全造成危害的情形，嚴重者甚至危及生命[1]。國內對醫務人員職業暴露的研究集中于血源性職業暴露及銳器傷[2]，由于醫療機構中血源性傳染病患者高度集中，診療活動中又不可避免會進行注射、輸液、采血、清創、手術、穿刺等操作，暴露發生環節較多、分布范圍廣、暴露因素復雜且感染風險大，因而醫務人員是血源性傳染病暴露的高危人群[3-4]。已有研究結果顯示我國醫務人員職業暴露的風險大、危害重、形勢嚴峻[5]。集束化干預策略是有效實施“循證實踐指南”的一種方法，用于幫助醫務人員盡可能優化醫療活動，提高效果[6]。為尋找科學、有效的降低醫務人員職業暴露的措施，2018 年南充市中心醫院對醫務人員職業暴露認知和處理能力實行集束化干預，并對其效果進行調查。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
被調查人員所在醫院為南充市中心醫院，是一家三級甲等綜合性教學醫院。本研究采取整群抽樣方法抽取該院 37 個科室 1 435 名醫務人員，包括醫生、護士、醫學技術人員。納入標準：2017 年 1 月前與醫院正式簽定人事或勞動合同的臨床醫護及技術人員。排除標準：學習、進修、支援等在調查時間段內不在院的醫護及技術人員。本研究已通過南充市中心醫院醫學倫理委員會審批，編號：2019 年審（089）號。
1.2 問卷設計
研究采用結構化問卷，包括基本情況、認知情況、暴露情況、上報情況 4 個維度。基本情況包括性別、年齡、工齡、職稱和工作類別；認知情況為 5 道四選一單項選擇題（Cronbach α為 0.84，內容效度為 0.81，內在一致性好）；暴露情況為 1 道簡單判斷和填空組合題，詢問是否暴露及暴露次數；上報情況為 1 道延展式選擇題，詢問被調查者每次暴露后上報信息。調查表內容由醫院感染管理科專職人員擬定，內容效度由本院醫院感染管理委員會專家組成員判斷。
1.3 基線調查
運用上述問卷進行基線調查，調查時間為 2018 年 1 月，調查研究對象當時的基本情況及對職業暴露的認知情況，并采取回訪式調查的方式，調查研究對象 2017 年 1 月 1 日—12 月 31 日的職業暴露和上報情況。其中總知曉率=各題知曉人數之和/（調查人數×5）×100%，職業暴露率=職業暴露人數/調查人數×100%。
1.4 集束化干預方法
1.4.1 全人群策略
① 教育干預：醫院感染管理科牽頭舉辦全院性質的培訓和講座（內容包括職業暴露的危害、職業暴露的高危行為和情景展示、防護用品的正確使用、暴露后的處置和上報流程等），對醫務人員進行普遍性的預防教育；由醫院感染管理科制作，經醫務、護理等部門完善后，使用統一的安全注射及職業防護教學大綱，由科室護士長牽頭進行本科室的專項培訓；針對操作不熟練的人員，感染預防與控制（感控）護士對其進行個體化的指導培訓；將職業暴露事件納入晨交班，醫院感染管理科專職人員參與職業暴露事件的討論。② 工程干預：科室護士長負責，保證各科室職業防護用品的準備充足和齊全，及時核查數量和添加；醫院感染管理科牽頭，醫務、護理、總務等多部門協作，對臨床工作中可能造成高風險的工程設計進行探索并改進，使其更符合人體工效學（如規范治療車銳器盒放置高度）；全院性推廣使用安全器械（如非鋼性針頭和輸液港）。③ 強化督導干預：醫院感染管理科專職人員每周到臨床科室進行 1～2 次現場督查，對督查中發現的高危行為進行干預，將結果實時反饋給科室并納入績效考核。④ 氛圍改善干預：醫務、護理等多部門共同強化引導醫務人員對于職業暴露風險的認識和控制，營造全院醫務人員防范職業暴露的安全氛圍。
1.4.2 高危人群策略
分析認知、暴露和上報情況，并對各科室暴露風險進行評估；對認知不足、暴露頻率高、上報頻率低和暴露風險較高的科室，開展專項微型培訓[7]：針對基線調查暴露的問題，抓住關鍵環節，由醫院感染管理科制定適合該科室的專項培訓計劃。繼而采取分層次培訓，醫院感染管理科專職人員主要負責科室骨干小教員（如感控醫生和護士）的培訓，培訓合格后由科室小教員負責科室人員的培訓，做好考核，逐步強化。
1.4.3 干預時間
干預時間為 2018 年 1 月—12 月，全人群策略由全院性質教育培訓開始，各項干預措施陸續展開。高危人群策略在基線調查后逐步落實。
1.5 干預后效果評價
運用上述問卷再次對目標人群進行調查，調查時間為 2018 年 12 月，回訪區間為 2018 年 1 月 1 日至調查當日。結合初次調查數據，分析干預效果。
1.6 質量控制
① 召集各科室感控護士進行調查前的培訓，指定其為本科室知情同意、問卷發放和回收的負責人，并對回收的問卷進行信息核對確認；② 醫院感染管理科專職人員對數據進行錄入與校對，并在數據錄入過程中進行抽檢；③ 統計分析前對數據進行全面清理、邏輯檢錯和刪減。
1.7 統計學方法
用 Excel 2016 軟件進行數據整理，用 SPSS 13.0 軟件進行統計分析。本研究中暴露 3 次以上人員較少，且上報情況分散，故將 3 次及以上暴露合并統計。同理，上報情況也合并分析。對暴露次數進行分析時，使用平均秩次表現暴露風險的大小。干預前后計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；不同暴露時期上報率的比較采用χ2檢驗，若有統計學意義則進一步采用Z檢驗進行組間兩兩比較，并采用 Bonferroni 法校正P值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
2018 年初調查時，問卷有效反饋數為 1 160 份，問卷反饋率為 80.84%；2018 年末調查時，問卷有效反饋數為 1 421 份，問卷反饋率為 99.02%；干預前后調查對象科室分布（χ2=9.739，P=1.000）和各項基本情況差異均無統計學意義（P>0.05），可以認為兩次調查總體一致，均衡性較好。干預后反饋率提高，表明此次干預措施在醫務人員中有較大反響，干預后對調查的依從性明顯提高。見表 1、2。
表1
調查對象的科室分布情況［例（%）］
表2
調查對象的基本情況［例（%）］
2.2 認知情況
干預后醫務人員在職業暴露的判斷、暴露后的處理流程和職業暴露報告流程 3 個方面的知曉率（96.83%、98.03%、90.50%）較干預前（84.05%、95.34%、81.29%）增加，差異均有統計學意義（P<0.001）；防護用品正確使用和預防用藥合理使用 2 個方面知曉率（97.68%、97.47%）與干預前（97.50%、97.33%）差異無統計學意義（P>0.05）。干預后醫務人員對職業暴露的總知曉率（96.10%）較干預前（91.10%）增加，差異有統計學意義（χ2=138.304，P<0.001）。見表 3。
表3
醫務人員干預前后職業暴露知曉情況［例（%）］
2.3 暴露情況
干預后暴露率（10.98%）較干預前（17.50%）降低，且干預后暴露次數的平均秩次（1 250.74）較干預前（1 340.32）降低，差異均有統計學意義（P<0.001），可以認為干預有效。見表 4、5。
表4
醫務人員干預前后職業暴露發生情況
表5
醫務人員干預前后職業暴露不同水平發生情況
2.4 上報情況
總體上報情況干預前后差異無統計學意義（P>0.05），尚不能認為此次干預對上報情況有所改變。但逐層分析后，初次暴露的上報率干預后明顯高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），可以認為干預對初次暴露的人群有效。第 2 次暴露和第 3 次及以上暴露的上報率干預前高于干預后，但差異無統計學意義（P>0.05），尚不能說明干預降低了上報的積極性。縱向比較可以看出，干預前第 2 次暴露和第 3 次及以上暴露的上報率均高于初次暴露上報率，但差異無統計學意義（χ2=3.319，P=0.190）；而干預后，不同暴露時期上報率差異有統計學意義（χ2=7.829，P=0.020），第 2 次暴露和第 3 次及以上暴露的上報率均低于初次暴露上報率，其中第 2 次暴露上報率與初次暴露上報率差異有統計學意義（P<0.05）。見表 6。
表6
不同暴露時期上報情況［例（%）］
3 討論
醫院工作環境中存在特殊的健康相關風險[8-9]，其中高風險環節主要是針刺傷和醫療廢物處理[10]，容易造成艾滋病、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒等血源性傳染病的職業暴露[11]。研究表明，加強職業防護知識培訓、提高防護意識、自覺合理使用防護用品是預防職業暴露發生最好的干預措施，同時也是發生職業暴露后能做到正確處理從而最大限度降低危害的有力保障[12]。醫務人員職業暴露的次數和風險可以通過強化職業暴露知識和培訓職業防護技能等措施來減少[13]。同時在各方引導的干預下，全院可以營造安全氛圍。
本研究中，通過集束化干預措施的逐步落實，目標人群的職業防護各項指標都有所改善。
認知方面，干預后醫務人員總知曉率提高（P<0.001），其中在職業暴露的判斷、暴露后的處理流程和職業暴露報告流程 3 個方面知曉率得到提高（P<0.001）；在防護用品正確使用和預防用藥合理使用方面的知曉情況干預前后差異無統計學意義（P>0.05），這可能是由于醫療數據存在天花板效應，當 15% 以上受試者最終落在最高分值范圍內時，干預的成效便很難顯現，需要依據實際情況予以考慮[14-15]。本研究中，干預前防護用品的正確使用和預防用藥的合理使用的知曉率已達到 97.50% 和 97.33%，由于天花板效應，目前的干預難以出現較大幅度提升；同時這 2 個方面干預前正確率較高，在干預實施過程中的針對性干預較少，也是知曉率提升不明顯的原因之一。
暴露方面，干預后暴露率較干預前降低了 6.52 個百分點（P<0.001），與王根妹等[16]使用的職業暴露干預方法減少暴露率 6.3 個百分點基本一致，按照實驗流行病中需治療人數的概念，近似求出需干預人數為 15 人，可以推測按照此種干預模式，每干預 15 個人便可以減少其中 1 人的暴露。為進一步揭示多次暴露帶來的風險，同時消除暴露構成情況不同帶來的偏倚，本研究對干預前后暴露次數進行了比較，結果顯示干預后暴露次數的平均秩次（1 250.74）較干預前（1 340.32）降低（P<0.001），說明干預降低了暴露的風險。
上報情況方面，干預前后總體上報情況無明顯差異（P>0.05），但經逐層分析后發現，初次暴露的上報率在干預后明顯高于干預前（P<0.05），可以認為干預對初次暴露者最為有效。在本次研究中多數醫務人員在 1 年的調查時間內只暴露 1 次，初次暴露上報率更能說明絕大多數暴露者的上報情況。
對于重復暴露的上報情況，橫向比較顯示，第 2 次暴露和第 3 次及以上暴露的上報率干預前高于干預后，但差異無統計學意義（P>0.05）；縱向比較顯示，干預前第 2 次暴露和第 3 次及以上暴露的上報率均高于初次暴露上報率［但差異無統計學意義（P>0.05）］，相反干預后第 2 次暴露和第 3 次及以上暴露的上報率均低于初次暴露上報率［其中第 2 次暴露與初次暴露上報率差異有統計學意義（P<0.05）］。這種情況的出現，一是在對職業暴露并不了解時，自身暴露的發生會讓醫務人員主觀能動地去了解暴露的危害和上報的有利之處，熟悉上報流程，從而提高多次暴露后上報的積極性；二是鄧媛媛等[17]曾報道過暴露源陰性的醫務人員上報不積極的情況，研究者在臨床指導中也發現醫務人員隨著對職業暴露風險的了解加深，同時存在僥幸和怕麻煩的心理，對于未出血傷口、曾接種過相關疫苗或患者相關檢驗結果為陰性的暴露經常默許為沒有必要上報，同時考慮到上報和檢驗費用報賬流程的繁瑣，從而降低了上報的積極性。這種情況的發生，更強調了培訓內容和方式的重要性，要讓醫務人員樹立起無論暴露是否存在明顯的“危險”，只要發生暴露就要上報和隨訪的意識。
本研究結果顯示，集束化干預策略的實施，對預防醫務人員的職業暴露是有效的，特別是在減少職業暴露發生方面。從研究結果中可以看出提高醫護人員上報隨訪的積極性，需要重視安全氛圍的營造，包括：加強知識培訓，提高培訓成效；減少阻礙執行防護措施的障礙因素，促進上報和報賬流程的簡化；改善工作環境，提高個人防護設備使用的便利性等[18]。本次研究也存在一定的局限性，如基線調查回收率為 80.84%，相比李彥等[7]利用醫院感染科專職人員發放和回收問卷（96.01%）和李建民等[10]利用科室護士長發放和回收問卷（89.1%）偏低。分析原因：① 感控護士對科室整體協調能力不足，建議此類研究應盡量選擇科室主任或護士長等權重人員作為各科室調查負責人；② 調查前期未做好相應宣傳工作，不能調動臨床科室積極性；③ 基線調查未采取較為嚴苛的限制，如將回收率指標納入該科室的績效考核；④ 回訪性調查內容較多，調查對象可能出現回憶性偏倚。
通過本次研究，研究者認為需要對醫務人員進行全人群與高危人群并行的集束化干預策略，提升醫務人員對職業暴露的認知，減少職業暴露發生。對于上報積極性的提高，需要在實踐中推進上報和報賬流程的簡化，減少執行防護措施的阻力；同時發揮院領導帶頭作用，加強醫院感染管理三級體系功能的落地落實，進一步提高培訓管理效果；進而積極進行醫護人員職業防護技術改良和新工具的推廣運用，避免過度強調耗材成本，提高醫護人員獲取職業衛生防護設備的便利性，共同營造安全氛圍。
醫務人員職業暴露是指醫務人員在進行醫療衛生活動中，如醫生的臨床診療活動、護士的護理活動以及放射檢驗人員相應的實驗操作等，接觸有毒、有害物質或傳染病病原體，從而直接或間接地對自身健康安全造成危害的情形，嚴重者甚至危及生命[1]。國內對醫務人員職業暴露的研究集中于血源性職業暴露及銳器傷[2]，由于醫療機構中血源性傳染病患者高度集中，診療活動中又不可避免會進行注射、輸液、采血、清創、手術、穿刺等操作，暴露發生環節較多、分布范圍廣、暴露因素復雜且感染風險大，因而醫務人員是血源性傳染病暴露的高危人群[3-4]。已有研究結果顯示我國醫務人員職業暴露的風險大、危害重、形勢嚴峻[5]。集束化干預策略是有效實施“循證實踐指南”的一種方法，用于幫助醫務人員盡可能優化醫療活動，提高效果[6]。為尋找科學、有效的降低醫務人員職業暴露的措施，2018 年南充市中心醫院對醫務人員職業暴露認知和處理能力實行集束化干預，并對其效果進行調查。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
被調查人員所在醫院為南充市中心醫院，是一家三級甲等綜合性教學醫院。本研究采取整群抽樣方法抽取該院 37 個科室 1 435 名醫務人員，包括醫生、護士、醫學技術人員。納入標準：2017 年 1 月前與醫院正式簽定人事或勞動合同的臨床醫護及技術人員。排除標準：學習、進修、支援等在調查時間段內不在院的醫護及技術人員。本研究已通過南充市中心醫院醫學倫理委員會審批，編號：2019 年審（089）號。
1.2 問卷設計
研究采用結構化問卷，包括基本情況、認知情況、暴露情況、上報情況 4 個維度。基本情況包括性別、年齡、工齡、職稱和工作類別；認知情況為 5 道四選一單項選擇題（Cronbach α為 0.84，內容效度為 0.81，內在一致性好）；暴露情況為 1 道簡單判斷和填空組合題，詢問是否暴露及暴露次數；上報情況為 1 道延展式選擇題，詢問被調查者每次暴露后上報信息。調查表內容由醫院感染管理科專職人員擬定，內容效度由本院醫院感染管理委員會專家組成員判斷。
1.3 基線調查
運用上述問卷進行基線調查，調查時間為 2018 年 1 月，調查研究對象當時的基本情況及對職業暴露的認知情況，并采取回訪式調查的方式，調查研究對象 2017 年 1 月 1 日—12 月 31 日的職業暴露和上報情況。其中總知曉率=各題知曉人數之和/（調查人數×5）×100%，職業暴露率=職業暴露人數/調查人數×100%。
1.4 集束化干預方法
1.4.1 全人群策略
① 教育干預：醫院感染管理科牽頭舉辦全院性質的培訓和講座（內容包括職業暴露的危害、職業暴露的高危行為和情景展示、防護用品的正確使用、暴露后的處置和上報流程等），對醫務人員進行普遍性的預防教育；由醫院感染管理科制作，經醫務、護理等部門完善后，使用統一的安全注射及職業防護教學大綱，由科室護士長牽頭進行本科室的專項培訓；針對操作不熟練的人員，感染預防與控制（感控）護士對其進行個體化的指導培訓；將職業暴露事件納入晨交班，醫院感染管理科專職人員參與職業暴露事件的討論。② 工程干預：科室護士長負責，保證各科室職業防護用品的準備充足和齊全，及時核查數量和添加；醫院感染管理科牽頭，醫務、護理、總務等多部門協作，對臨床工作中可能造成高風險的工程設計進行探索并改進，使其更符合人體工效學（如規范治療車銳器盒放置高度）；全院性推廣使用安全器械（如非鋼性針頭和輸液港）。③ 強化督導干預：醫院感染管理科專職人員每周到臨床科室進行 1～2 次現場督查，對督查中發現的高危行為進行干預，將結果實時反饋給科室并納入績效考核。④ 氛圍改善干預：醫務、護理等多部門共同強化引導醫務人員對于職業暴露風險的認識和控制，營造全院醫務人員防范職業暴露的安全氛圍。
1.4.2 高危人群策略
分析認知、暴露和上報情況，并對各科室暴露風險進行評估；對認知不足、暴露頻率高、上報頻率低和暴露風險較高的科室，開展專項微型培訓[7]：針對基線調查暴露的問題，抓住關鍵環節，由醫院感染管理科制定適合該科室的專項培訓計劃。繼而采取分層次培訓，醫院感染管理科專職人員主要負責科室骨干小教員（如感控醫生和護士）的培訓，培訓合格后由科室小教員負責科室人員的培訓，做好考核，逐步強化。
1.4.3 干預時間
干預時間為 2018 年 1 月—12 月，全人群策略由全院性質教育培訓開始，各項干預措施陸續展開。高危人群策略在基線調查后逐步落實。
1.5 干預后效果評價
運用上述問卷再次對目標人群進行調查，調查時間為 2018 年 12 月，回訪區間為 2018 年 1 月 1 日至調查當日。結合初次調查數據，分析干預效果。
1.6 質量控制
① 召集各科室感控護士進行調查前的培訓，指定其為本科室知情同意、問卷發放和回收的負責人，并對回收的問卷進行信息核對確認；② 醫院感染管理科專職人員對數據進行錄入與校對，并在數據錄入過程中進行抽檢；③ 統計分析前對數據進行全面清理、邏輯檢錯和刪減。
1.7 統計學方法
用 Excel 2016 軟件進行數據整理，用 SPSS 13.0 軟件進行統計分析。本研究中暴露 3 次以上人員較少，且上報情況分散，故將 3 次及以上暴露合并統計。同理，上報情況也合并分析。對暴露次數進行分析時，使用平均秩次表現暴露風險的大小。干預前后計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；不同暴露時期上報率的比較采用χ2檢驗，若有統計學意義則進一步采用Z檢驗進行組間兩兩比較，并采用 Bonferroni 法校正P值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
2018 年初調查時，問卷有效反饋數為 1 160 份，問卷反饋率為 80.84%；2018 年末調查時，問卷有效反饋數為 1 421 份，問卷反饋率為 99.02%；干預前后調查對象科室分布（χ2=9.739，P=1.000）和各項基本情況差異均無統計學意義（P>0.05），可以認為兩次調查總體一致，均衡性較好。干預后反饋率提高，表明此次干預措施在醫務人員中有較大反響，干預后對調查的依從性明顯提高。見表 1、2。
表1
調查對象的科室分布情況［例（%）］
表2
調查對象的基本情況［例（%）］
2.2 認知情況
干預后醫務人員在職業暴露的判斷、暴露后的處理流程和職業暴露報告流程 3 個方面的知曉率（96.83%、98.03%、90.50%）較干預前（84.05%、95.34%、81.29%）增加，差異均有統計學意義（P<0.001）；防護用品正確使用和預防用藥合理使用 2 個方面知曉率（97.68%、97.47%）與干預前（97.50%、97.33%）差異無統計學意義（P>0.05）。干預后醫務人員對職業暴露的總知曉率（96.10%）較干預前（91.10%）增加，差異有統計學意義（χ2=138.304，P<0.001）。見表 3。
表3
醫務人員干預前后職業暴露知曉情況［例（%）］
2.3 暴露情況
干預后暴露率（10.98%）較干預前（17.50%）降低，且干預后暴露次數的平均秩次（1 250.74）較干預前（1 340.32）降低，差異均有統計學意義（P<0.001），可以認為干預有效。見表 4、5。
表4
醫務人員干預前后職業暴露發生情況
表5
醫務人員干預前后職業暴露不同水平發生情況
2.4 上報情況
總體上報情況干預前后差異無統計學意義（P>0.05），尚不能認為此次干預對上報情況有所改變。但逐層分析后，初次暴露的上報率干預后明顯高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），可以認為干預對初次暴露的人群有效。第 2 次暴露和第 3 次及以上暴露的上報率干預前高于干預后，但差異無統計學意義（P>0.05），尚不能說明干預降低了上報的積極性。縱向比較可以看出，干預前第 2 次暴露和第 3 次及以上暴露的上報率均高于初次暴露上報率，但差異無統計學意義（χ2=3.319，P=0.190）；而干預后，不同暴露時期上報率差異有統計學意義（χ2=7.829，P=0.020），第 2 次暴露和第 3 次及以上暴露的上報率均低于初次暴露上報率，其中第 2 次暴露上報率與初次暴露上報率差異有統計學意義（P<0.05）。見表 6。
表6
不同暴露時期上報情況［例（%）］
3 討論
醫院工作環境中存在特殊的健康相關風險[8-9]，其中高風險環節主要是針刺傷和醫療廢物處理[10]，容易造成艾滋病、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒等血源性傳染病的職業暴露[11]。研究表明，加強職業防護知識培訓、提高防護意識、自覺合理使用防護用品是預防職業暴露發生最好的干預措施，同時也是發生職業暴露后能做到正確處理從而最大限度降低危害的有力保障[12]。醫務人員職業暴露的次數和風險可以通過強化職業暴露知識和培訓職業防護技能等措施來減少[13]。同時在各方引導的干預下，全院可以營造安全氛圍。
本研究中，通過集束化干預措施的逐步落實，目標人群的職業防護各項指標都有所改善。
認知方面，干預后醫務人員總知曉率提高（P<0.001），其中在職業暴露的判斷、暴露后的處理流程和職業暴露報告流程 3 個方面知曉率得到提高（P<0.001）；在防護用品正確使用和預防用藥合理使用方面的知曉情況干預前后差異無統計學意義（P>0.05），這可能是由于醫療數據存在天花板效應，當 15% 以上受試者最終落在最高分值范圍內時，干預的成效便很難顯現，需要依據實際情況予以考慮[14-15]。本研究中，干預前防護用品的正確使用和預防用藥的合理使用的知曉率已達到 97.50% 和 97.33%，由于天花板效應，目前的干預難以出現較大幅度提升；同時這 2 個方面干預前正確率較高，在干預實施過程中的針對性干預較少，也是知曉率提升不明顯的原因之一。
暴露方面，干預后暴露率較干預前降低了 6.52 個百分點（P<0.001），與王根妹等[16]使用的職業暴露干預方法減少暴露率 6.3 個百分點基本一致，按照實驗流行病中需治療人數的概念，近似求出需干預人數為 15 人，可以推測按照此種干預模式，每干預 15 個人便可以減少其中 1 人的暴露。為進一步揭示多次暴露帶來的風險，同時消除暴露構成情況不同帶來的偏倚，本研究對干預前后暴露次數進行了比較，結果顯示干預后暴露次數的平均秩次（1 250.74）較干預前（1 340.32）降低（P<0.001），說明干預降低了暴露的風險。
上報情況方面，干預前后總體上報情況無明顯差異（P>0.05），但經逐層分析后發現，初次暴露的上報率在干預后明顯高于干預前（P<0.05），可以認為干預對初次暴露者最為有效。在本次研究中多數醫務人員在 1 年的調查時間內只暴露 1 次，初次暴露上報率更能說明絕大多數暴露者的上報情況。
對于重復暴露的上報情況，橫向比較顯示，第 2 次暴露和第 3 次及以上暴露的上報率干預前高于干預后，但差異無統計學意義（P>0.05）；縱向比較顯示，干預前第 2 次暴露和第 3 次及以上暴露的上報率均高于初次暴露上報率［但差異無統計學意義（P>0.05）］，相反干預后第 2 次暴露和第 3 次及以上暴露的上報率均低于初次暴露上報率［其中第 2 次暴露與初次暴露上報率差異有統計學意義（P<0.05）］。這種情況的出現，一是在對職業暴露并不了解時，自身暴露的發生會讓醫務人員主觀能動地去了解暴露的危害和上報的有利之處，熟悉上報流程，從而提高多次暴露后上報的積極性；二是鄧媛媛等[17]曾報道過暴露源陰性的醫務人員上報不積極的情況，研究者在臨床指導中也發現醫務人員隨著對職業暴露風險的了解加深，同時存在僥幸和怕麻煩的心理，對于未出血傷口、曾接種過相關疫苗或患者相關檢驗結果為陰性的暴露經常默許為沒有必要上報，同時考慮到上報和檢驗費用報賬流程的繁瑣，從而降低了上報的積極性。這種情況的發生，更強調了培訓內容和方式的重要性，要讓醫務人員樹立起無論暴露是否存在明顯的“危險”，只要發生暴露就要上報和隨訪的意識。
本研究結果顯示，集束化干預策略的實施，對預防醫務人員的職業暴露是有效的，特別是在減少職業暴露發生方面。從研究結果中可以看出提高醫護人員上報隨訪的積極性，需要重視安全氛圍的營造，包括：加強知識培訓，提高培訓成效；減少阻礙執行防護措施的障礙因素，促進上報和報賬流程的簡化；改善工作環境，提高個人防護設備使用的便利性等[18]。本次研究也存在一定的局限性，如基線調查回收率為 80.84%，相比李彥等[7]利用醫院感染科專職人員發放和回收問卷（96.01%）和李建民等[10]利用科室護士長發放和回收問卷（89.1%）偏低。分析原因：① 感控護士對科室整體協調能力不足，建議此類研究應盡量選擇科室主任或護士長等權重人員作為各科室調查負責人；② 調查前期未做好相應宣傳工作，不能調動臨床科室積極性；③ 基線調查未采取較為嚴苛的限制，如將回收率指標納入該科室的績效考核；④ 回訪性調查內容較多，調查對象可能出現回憶性偏倚。
通過本次研究，研究者認為需要對醫務人員進行全人群與高危人群并行的集束化干預策略，提升醫務人員對職業暴露的認知，減少職業暴露發生。對于上報積極性的提高，需要在實踐中推進上報和報賬流程的簡化，減少執行防護措施的阻力；同時發揮院領導帶頭作用，加強醫院感染管理三級體系功能的落地落實，進一步提高培訓管理效果；進而積極進行醫護人員職業防護技術改良和新工具的推廣運用，避免過度強調耗材成本，提高醫護人員獲取職業衛生防護設備的便利性，共同營造安全氛圍。
