引用本文： 李雪梅, 石磊, 張勇勝, 李莉, 郭瑞芳, 胡懷東, 翁敏, 楊大剛, 辛寶, 毛杰, 熊睿, 趙茜, 胡雯. 西部地區臨床營養科服務能力調查與分析. 華西醫學, 2021, 36(9): 1239-1243. doi: 10.7507/1002-0179.201911066 復制
為提高國民營養健康水平，國務院出臺了國民營養計劃（2017 年－2030 年），明確將臨床營養行動作為六大行動之一[1]。2011 年，原衛生部對醫院臨床營養科管理與持續改進提出具體指標，作為引導醫院臨床營養學科建設和發展的框架藍本，其為推動我國臨床營養學科的發展奠定了政策基礎[2]。但目前我國醫院臨床營養學科的發展相對滯后，仍處在探索和發展的初級階段，還存在許多制約和影響臨床營養學科發展的深層次問題亟待解決。2015 年中國醫療可及性和質量指數最低的 5 個省級行政區分別為西藏、青海、貴州、新疆和云南，中國西部醫療服務能力差，醫療資源匱乏，期望壽命短，疾病負擔重[3]。2018 年四川大學華西醫院成立四川大學華西醫院臨床營養學科聯盟，2019 年啟動了西部精準營養扶貧項目，其中學科幫扶是營養扶貧的重中之重。為充分了解西部地區臨床營養科的服務能力，更好地制定學科幫扶計劃，也為全國臨床營養行動的開展提供科學依據和決策，本研究對西部臨床營養服務能力進行調查和評價。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2019年 3 月，以中國西部（除西藏外）的 11 個省/直轄市/自治區（新疆、寧夏、陜西、甘肅、貴州、青海、廣西、內蒙古、云南、重慶、四川）的二級以上綜合或專科醫院為調查對象，共有 230 家醫院參與調查，每個地區至少有 6 家醫院。本次調查的醫院及其臨床營養科的基本情況見文獻[4]。
1.2 調查方法及調查內容
調查方法見文獻[4]，該文獻已報告了臨床營養科專業技術人員學歷、職業分布、職稱和營養師與床位比等調查內容。本文將報告臨床營養科服務能力的評價結果以及被調查醫院對臨床營養科發展制約因素和臨床營養科發展急需得到幫扶的項目的看法。其中臨床營養科服務能力的評價指標包括開展工作的形式（營養門診、營養會診工作和營養查房/隨訪工作）、硬/軟件設備情況和診療收費項目情況。
1.3 統計學方法
對原始數據進行收集整理，錄入 Excel 數據表，并采用 SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行描述性分析，計數資料用頻數和/或百分率、構成比表示。
2 結果
2.1 問卷回收情況
共發放問卷 230 份，截至 2019 年 3 月底共收回問卷 230 份，均為有效問卷，問卷有效回收率為 100%。
2.2 臨床營養科服務能力評價
2.2.1 開展工作的形式
參與調查的醫院中，55 家醫院的臨床營養科未開設營養門診，占比 23.9%；175 家醫院的臨床營養科開設了營養門診，占比 76.1%，年平均門診量 884 人次，其中在 2018 年營養門診人次在 500 人次以內的有 110 家（占比 62.9%），501～10 000 人次的有 63 家（占比 36.0%），大于 10 000 人次的僅有 2 家（占比 1.1%）。臨床營養科每周開設門診單元在 0～5、6～10、11～15 個的分別有 177、40、13 家，占比分別為 77.0%、17.4%、5.7%。
29 家醫院的臨床營養科未開展營養會診工作，占比 12.6%；201 家開展了營養會診工作，占比 87.4%，年平均會診 1 004 人次，其中全年會診 500 人次以內的有 118 家（占比 58.7%），501～10 000 人次的有 81 家（占比 40.3%），大于 10 000 人次的僅有 2 家（占比 1.0%）。
31 家醫院未開展營養查房/隨訪工作，占比 13.5%；199 家開展了營養查房/隨訪工作，占比 86.5%，平均查房/隨訪 3 876 人次，其中全年營養查房/隨訪 1 000 人次及以內的有 105 家（占比 52.8%），1 001～5 000 人次的有 64 家（占比 32.2%），5 001～10 000 人次的有 15 家（占比 7.5%），大于10 000 人次的有 15 家（占比 7.5%）。
2.2.2 硬/軟件設備情況
參與調查的醫院中，臨床營養科的硬件設備情況如表 1 所示，軟件配套情況如表 2 所示。
表1
醫院臨床營養科硬件設備情況
表2
醫院臨床營養科軟件配套情況
2.2.3 診療收費項目
如表 3 所示，各醫院臨床營養科診療收費項目及費用差異較大。參與調查的醫院中，122 家醫院的臨床營養科開設了診療收費項目，占比 53.0%，分布情況如表 4 所示。
表3
醫院臨床營養科診療收費項目及費用情況
表4
醫院營養科診療收費項目個數分布情況
2.3 制約臨床營養科發展的因素
被調查醫院認為排名前 8 位的制約臨床營養科發展的因素依次是人才隊伍、硬件設施、軟件設施、診療收費問題、患者獲取營養管理的意愿、臨床科室認可度、醫院政策支持力度和特殊醫學用途配方食品未納入醫療保險，見表 5。
表5
制約臨床營養科發展的因素排序
2.4 臨床營養科發展急需得到幫扶的項目
被調查醫院認為急切需要得到四川大學華西醫院臨床營養學科聯盟幫扶的項目排名前 5 位的依次是定期技能培訓、定期管理培訓、多中心科研合作、規范營養診療項目、統一收費標準以及爭取政策支持將特殊醫學用途配方食品納入醫療保險，見表 6。
表6
臨床營養科急需得到幫扶的項目
3 討論
3.1 西部臨床營養學科建設與發展中存在的問題
本次調查結果顯示，西部臨床營養科的軟硬件配套不齊全，普遍缺乏診療項目。具體而言，腸內營養配制室建設尚未全面，人體成分測量儀、代謝車等硬件配套不齊全，軟件的建設也不盡人意。軟硬件設施是開展臨床工作的基礎，上述客觀條件制約了科室業務的開展范圍，是影響學科建設的重要因素，各級醫院應加強臨床營養科的基礎設施建設[5]。最新的《全國醫療服務價格項目規范》（2012 年版）指出，營養科的服務價格項目只有“營養狀況評估與咨詢”和“圍產期健康咨詢與指導”，并僅限于門診；腸內營養配制包含在“腸內營養灌注”項目中[6]。而臨床營養的大量日常工作均未列入《全國醫療服務價格項目規范》，至今也沒有收費標準。本次調查結果還顯示，各醫院診療項目較少，收費較低，標準參差不齊，充分表現出臨床營養學科尚未得到臨床認可，收費低廉，甚至沒有收費項目，臨床工作者大部分工作價值得不到體現，嚴重制約了工作積極性。
3.2 未來西部臨床營養學科建設與發展的思考與對策
3.2.1 借力信息技術整合臨床路徑
目前較多醫院臨床營養科的營養醫囑停留在紙質版填寫的階段，臨床營養科應爭取將營養會診進入醫院信息系統，腸內醫囑完成電子化，以快速整合患者臨床診療及營養治療方案[7]。同時持續更新營養方案，將營養管理路徑及營養風險篩查常態化，推動營養管理的醫療-醫技-護理一體化。通過信息技術，將服務方式變被動為主動，實現數據實時共享，提升工作效率，降低運營成本，提高管理水平[8]。更重要的是，借此機會將營養治療整合到各科室/各病種的臨床路徑中去，讓營養治療工作常態化、規范化和系統化[9]。
3.2.2 為維持科室運營爭取政策支持
能否實現臨床營養科的盈利，是維持科室運營的重要因素。我國各地近年不斷出臺特殊醫學用途食品臨床應用管理政策[10]，均提到了特殊醫學用途食品在院內的管理需要臨床營養科的參與，有望進一步提升臨床營養科的學科地位。同時，筆者認為臨床營養科管理者需通過提高工作標準，規范工作流程，增加工作收益，利用等級醫院評審的機會，增加醫院管理者對臨床營養科建設的積極性[11-13]，在職稱通道和診療收費等方面為學科爭取一席之位。
3.2.3 制定統一標準以規范學科發展
中國幅員遼闊，各地差異較大，各個醫院又面臨許多現實困難[14-15]，在我國三級甲等醫院中，只有不到 50% 設置了臨床營養科[16]，由于臨床營養學是一門自主的實證科學，具有基礎性和應用性的特點[17-18]，知識覆蓋面廣，實踐性強，涉及前導課程如醫學基礎課程（如生物化學、解剖學、病理生理學、內科學和外科學等）及營養專業課程（如營養與食品衛生學、特殊人群營養和疾病營養學等），臨床營養人才培養周期長，即便有國家的各個規定，但要發展仍需較長的過渡期，筆者認為需要盡量縮短過渡期，整合西部資源，共建共享，明確需求，優選方向開展工作，如人才培養合作、基層醫務人員營養適宜技術培訓、制定統一的臨床營養工作路徑、規范、標準等[19-21]。同時，還需盡快制定西部臨床營養學科建設標準及西部臨床營養重點專科標準，以規范和促進西部臨床營養學科的發展。
綜上所述，本次調查主要以三級甲等醫院為主，結果顯示西部臨床營養學科存在軟硬件配套不齊全和診療項目缺乏等諸多問題；人才隊伍、硬件設施、軟件設施已成為制約學科發展的因素；而定期技能培訓、定期管理培訓和多中心科研合作是未來學科發展急需解決的問題。因此，未來臨床營養科應始終在醫院醫療管理部門領導下開展工作，且需全面加強人才隊伍建設，增加硬件和軟件等設施的投入，為維持科室運營爭取政策支持，并制定統一標準以規范學科發展。
利益沖突：作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。
為提高國民營養健康水平，國務院出臺了國民營養計劃（2017 年－2030 年），明確將臨床營養行動作為六大行動之一[1]。2011 年，原衛生部對醫院臨床營養科管理與持續改進提出具體指標，作為引導醫院臨床營養學科建設和發展的框架藍本，其為推動我國臨床營養學科的發展奠定了政策基礎[2]。但目前我國醫院臨床營養學科的發展相對滯后，仍處在探索和發展的初級階段，還存在許多制約和影響臨床營養學科發展的深層次問題亟待解決。2015 年中國醫療可及性和質量指數最低的 5 個省級行政區分別為西藏、青海、貴州、新疆和云南，中國西部醫療服務能力差，醫療資源匱乏，期望壽命短，疾病負擔重[3]。2018 年四川大學華西醫院成立四川大學華西醫院臨床營養學科聯盟，2019 年啟動了西部精準營養扶貧項目，其中學科幫扶是營養扶貧的重中之重。為充分了解西部地區臨床營養科的服務能力，更好地制定學科幫扶計劃，也為全國臨床營養行動的開展提供科學依據和決策，本研究對西部臨床營養服務能力進行調查和評價。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2019年 3 月，以中國西部（除西藏外）的 11 個省/直轄市/自治區（新疆、寧夏、陜西、甘肅、貴州、青海、廣西、內蒙古、云南、重慶、四川）的二級以上綜合或專科醫院為調查對象，共有 230 家醫院參與調查，每個地區至少有 6 家醫院。本次調查的醫院及其臨床營養科的基本情況見文獻[4]。
1.2 調查方法及調查內容
調查方法見文獻[4]，該文獻已報告了臨床營養科專業技術人員學歷、職業分布、職稱和營養師與床位比等調查內容。本文將報告臨床營養科服務能力的評價結果以及被調查醫院對臨床營養科發展制約因素和臨床營養科發展急需得到幫扶的項目的看法。其中臨床營養科服務能力的評價指標包括開展工作的形式（營養門診、營養會診工作和營養查房/隨訪工作）、硬/軟件設備情況和診療收費項目情況。
1.3 統計學方法
對原始數據進行收集整理，錄入 Excel 數據表，并采用 SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行描述性分析，計數資料用頻數和/或百分率、構成比表示。
2 結果
2.1 問卷回收情況
共發放問卷 230 份，截至 2019 年 3 月底共收回問卷 230 份，均為有效問卷，問卷有效回收率為 100%。
2.2 臨床營養科服務能力評價
2.2.1 開展工作的形式
參與調查的醫院中，55 家醫院的臨床營養科未開設營養門診，占比 23.9%；175 家醫院的臨床營養科開設了營養門診，占比 76.1%，年平均門診量 884 人次，其中在 2018 年營養門診人次在 500 人次以內的有 110 家（占比 62.9%），501～10 000 人次的有 63 家（占比 36.0%），大于 10 000 人次的僅有 2 家（占比 1.1%）。臨床營養科每周開設門診單元在 0～5、6～10、11～15 個的分別有 177、40、13 家，占比分別為 77.0%、17.4%、5.7%。
29 家醫院的臨床營養科未開展營養會診工作，占比 12.6%；201 家開展了營養會診工作，占比 87.4%，年平均會診 1 004 人次，其中全年會診 500 人次以內的有 118 家（占比 58.7%），501～10 000 人次的有 81 家（占比 40.3%），大于 10 000 人次的僅有 2 家（占比 1.0%）。
31 家醫院未開展營養查房/隨訪工作，占比 13.5%；199 家開展了營養查房/隨訪工作，占比 86.5%，平均查房/隨訪 3 876 人次，其中全年營養查房/隨訪 1 000 人次及以內的有 105 家（占比 52.8%），1 001～5 000 人次的有 64 家（占比 32.2%），5 001～10 000 人次的有 15 家（占比 7.5%），大于10 000 人次的有 15 家（占比 7.5%）。
2.2.2 硬/軟件設備情況
參與調查的醫院中，臨床營養科的硬件設備情況如表 1 所示，軟件配套情況如表 2 所示。
表1
醫院臨床營養科硬件設備情況
表2
醫院臨床營養科軟件配套情況
2.2.3 診療收費項目
如表 3 所示，各醫院臨床營養科診療收費項目及費用差異較大。參與調查的醫院中，122 家醫院的臨床營養科開設了診療收費項目，占比 53.0%，分布情況如表 4 所示。
表3
醫院臨床營養科診療收費項目及費用情況
表4
醫院營養科診療收費項目個數分布情況
2.3 制約臨床營養科發展的因素
被調查醫院認為排名前 8 位的制約臨床營養科發展的因素依次是人才隊伍、硬件設施、軟件設施、診療收費問題、患者獲取營養管理的意愿、臨床科室認可度、醫院政策支持力度和特殊醫學用途配方食品未納入醫療保險，見表 5。
表5
制約臨床營養科發展的因素排序
2.4 臨床營養科發展急需得到幫扶的項目
被調查醫院認為急切需要得到四川大學華西醫院臨床營養學科聯盟幫扶的項目排名前 5 位的依次是定期技能培訓、定期管理培訓、多中心科研合作、規范營養診療項目、統一收費標準以及爭取政策支持將特殊醫學用途配方食品納入醫療保險，見表 6。
表6
臨床營養科急需得到幫扶的項目
3 討論
3.1 西部臨床營養學科建設與發展中存在的問題
本次調查結果顯示，西部臨床營養科的軟硬件配套不齊全，普遍缺乏診療項目。具體而言，腸內營養配制室建設尚未全面，人體成分測量儀、代謝車等硬件配套不齊全，軟件的建設也不盡人意。軟硬件設施是開展臨床工作的基礎，上述客觀條件制約了科室業務的開展范圍，是影響學科建設的重要因素，各級醫院應加強臨床營養科的基礎設施建設[5]。最新的《全國醫療服務價格項目規范》（2012 年版）指出，營養科的服務價格項目只有“營養狀況評估與咨詢”和“圍產期健康咨詢與指導”，并僅限于門診；腸內營養配制包含在“腸內營養灌注”項目中[6]。而臨床營養的大量日常工作均未列入《全國醫療服務價格項目規范》，至今也沒有收費標準。本次調查結果還顯示，各醫院診療項目較少，收費較低，標準參差不齊，充分表現出臨床營養學科尚未得到臨床認可，收費低廉，甚至沒有收費項目，臨床工作者大部分工作價值得不到體現，嚴重制約了工作積極性。
3.2 未來西部臨床營養學科建設與發展的思考與對策
3.2.1 借力信息技術整合臨床路徑
目前較多醫院臨床營養科的營養醫囑停留在紙質版填寫的階段，臨床營養科應爭取將營養會診進入醫院信息系統，腸內醫囑完成電子化，以快速整合患者臨床診療及營養治療方案[7]。同時持續更新營養方案，將營養管理路徑及營養風險篩查常態化，推動營養管理的醫療-醫技-護理一體化。通過信息技術，將服務方式變被動為主動，實現數據實時共享，提升工作效率，降低運營成本，提高管理水平[8]。更重要的是，借此機會將營養治療整合到各科室/各病種的臨床路徑中去，讓營養治療工作常態化、規范化和系統化[9]。
3.2.2 為維持科室運營爭取政策支持
能否實現臨床營養科的盈利，是維持科室運營的重要因素。我國各地近年不斷出臺特殊醫學用途食品臨床應用管理政策[10]，均提到了特殊醫學用途食品在院內的管理需要臨床營養科的參與，有望進一步提升臨床營養科的學科地位。同時，筆者認為臨床營養科管理者需通過提高工作標準，規范工作流程，增加工作收益，利用等級醫院評審的機會，增加醫院管理者對臨床營養科建設的積極性[11-13]，在職稱通道和診療收費等方面為學科爭取一席之位。
3.2.3 制定統一標準以規范學科發展
中國幅員遼闊，各地差異較大，各個醫院又面臨許多現實困難[14-15]，在我國三級甲等醫院中，只有不到 50% 設置了臨床營養科[16]，由于臨床營養學是一門自主的實證科學，具有基礎性和應用性的特點[17-18]，知識覆蓋面廣，實踐性強，涉及前導課程如醫學基礎課程（如生物化學、解剖學、病理生理學、內科學和外科學等）及營養專業課程（如營養與食品衛生學、特殊人群營養和疾病營養學等），臨床營養人才培養周期長，即便有國家的各個規定，但要發展仍需較長的過渡期，筆者認為需要盡量縮短過渡期，整合西部資源，共建共享，明確需求，優選方向開展工作，如人才培養合作、基層醫務人員營養適宜技術培訓、制定統一的臨床營養工作路徑、規范、標準等[19-21]。同時，還需盡快制定西部臨床營養學科建設標準及西部臨床營養重點專科標準，以規范和促進西部臨床營養學科的發展。
綜上所述，本次調查主要以三級甲等醫院為主，結果顯示西部臨床營養學科存在軟硬件配套不齊全和診療項目缺乏等諸多問題；人才隊伍、硬件設施、軟件設施已成為制約學科發展的因素；而定期技能培訓、定期管理培訓和多中心科研合作是未來學科發展急需解決的問題。因此，未來臨床營養科應始終在醫院醫療管理部門領導下開展工作，且需全面加強人才隊伍建設，增加硬件和軟件等設施的投入，為維持科室運營爭取政策支持，并制定統一標準以規范學科發展。
利益沖突：作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。
