心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是心臟驟停的重要治療手段，但是目前最佳的 CPR 策略仍不明確。隨著臨床醫學證據的積累，CPR 的相關推薦治療建議在不斷更新。該文回顧了近年來熱點問題和相關進展，包括 CPR 的病理生理機制，如何實現高質量胸外按壓，如何實現 CPR 質量監測，針對不同人群如何實現最佳復蘇效果及抗心律失常藥物的使用。
引用本文： 付陽陽, 朱華棟. 心肺復蘇熱點解讀. 華西醫學, 2019, 34(11): 1207-1210. doi: 10.7507/1002-0179.201911047 復制
心臟驟停的發病率和病死率很高，是全球重要的公共衛生問題[1]。心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）作為心臟驟停的重要治療手段，其救治成功率與 CPR 的質量直接相關，因此高質量的 CPR 尤為重要。在 2015 年 CPR 相關指南發布后，隨著相關臨床證據的積累，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）在 2017 年、2018 年又分別對部分 CPR 指南進行更新。筆者在此將相關的熱點問題進行整理分析，以供同仁借鑒，其中包括 CPR 過程中的病理生理機制，如何實現高質量胸外按壓，如何實現質量監測，針對不同人群如何實現最佳復蘇及抗心律失常藥物的使用。
1 CPR 過程中的病理生理機制
根據氧輸送公式，氧輸送量=每搏量×心率×（血紅蛋白×動脈血氧飽和度×1.39+0.003 1×動脈血氧分壓）[2]，當心臟或肺臟的任一器官突然喪失功能時，機體氧輸送隨即停止，由于心肺的聯動機制，進而出現心臟驟停。而針對不同病因引起的心臟驟停，理論上治療方式應因病因而異。當發生心源性心臟驟停時，因呼吸系統無病理性改變，理論上肺內或動脈內仍有一部分的儲備氧，此時動脈血氧飽和度仍未降低，根據氧輸送公式，要想提高氧輸送，應以恢復循環為主，此刻胸外按壓優先，可延遲通氣，但隨著體內儲備氧氣的耗竭，此時如果沒有合適的通氣，單純胸外按壓無法達到提高氧輸送的效果；而對于肺源性心臟驟停，因體內的儲備氧被耗竭后引發心臟停搏，動脈血氧飽和度明顯降低，若單純胸外按壓而不予通氣則無法改善氧輸送，此時通氣與胸外按壓同等重要[3]。
2 高質量 CPR 之胸外按壓
2015 年 AHA 指南強調高質量的胸外按壓：建議胸外按壓速率是 100～120 次/min，建議成人的胸外按壓幅度是至少 2 英寸（5 cm），但不超過 2.4 英寸（6 cm）；為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙依靠在患者胸上，同時還強調盡可能減少中斷這一影響 CPR 質量的關鍵因素[4]。
在完成高質量的胸外按壓方面，因指南明確推薦了按壓深度、頻率的范圍，而不同患者胸廓順應性差異較大，在缺少實時監測與反饋時，人工胸外按壓很難達到指南的推薦標準。因此，筆者更傾向于人工胸外按壓序貫機械胸外按壓，在 CPR 前期，選擇人工胸外按壓，在機械按壓裝置準備完成后迅速切換為機械按壓。與傳統人工按壓相比，機械按壓可持續進行標準按壓，有助于避免醫護人員體力耗竭導致的按壓質量降低[5]。與歐美、日本等發達國家相比，我國人口眾多，而急診急救醫療資源更為匱乏[6]，很多地區的夜間值班醫生僅 1 人，且大量急診資源被非危重患者占據，急診醫護人員普遍存在職業倦怠和體力耗竭的現象[7]。持續的胸外按壓對醫護人員數量及體力要求很高，所以很多地區無法滿足高質量胸外按壓要求。隨著科技的發展，智能化、自動化的機械胸外按壓可有效避免醫師體力耗竭和人力資源相對不足等問題。目前我國很多急危重癥救治中心都已經開始使用機械按壓[8-9]，小樣本的數據表明，機械按壓在患者自主循環恢復方面優于人工按壓[10-11]。雖然 AHA 指南推薦使用機械按壓的證據等級較低，但由于我國國情差異等多方面原因，CPR 時間常超過 30 min，機械按壓較為普及，而機械按壓在長時程復蘇中，可能較傳統人工按壓更有利。但需要注意的是啟動安裝機械胸外按壓需要耗費一定時間，會影響復蘇效果，因此實現人工胸外按壓快速高效的與機械胸外按壓的銜接，就成為機械胸外按壓的關鍵。
3 高質量 CPR 之質量監測
在 2013 年 CPR 質量監測的共識中提到一句格言“如果不能衡量它，就不能改善它”，所以 CPR 質量的監測及反饋不可忽視[12]。但遺憾的是，國內的大部分醫院都沒有配備質量監測的工具，很難去監測按壓深度、頻率及呼吸，尤其對本就相對缺乏的急危重癥醫務人員來說，耗時去實現有創生理性參數的監測更不現實。而無創生理監測（超聲、呼氣末二氧化碳分壓）目前普及度又不夠，造成國內 CPR 質量監測仍處于起步階段，處于相對空白的領域。而近幾年興起的脈搏指氧相關研究可能會對 CPR 質量監測起到一定的促進作用[13-16]。脈搏指氧監測的頻率可代表胸外按壓的頻率；而對于深度的監測可依靠 CPR 質量參數（CPR quality index，CQI）進行間接預測，CQI 值大于 60，常表示胸外按壓質量高，且 CQI 數值越高，預后相對越好。無論何種監測手段，均需在臨床工作中加強 CPR 質量監測意識，為提高 CPR 質量提供參考依據。
4 僅胸外按壓 CPR（compression-only CPR，CO-CPR）
心臟驟停多發生于院外，且以心源性心臟驟停為主，第一目擊者多為非醫務人員，很多人不愿意進行人工呼吸或人工呼吸效果極差（氣道阻力、操作不規范導致）。并且研究表明：做不做人工呼吸對院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者的預后差異無統計學意義[17-19]。所以為增加第一目擊者提供 CPR 的幾率，近幾年 CPR 指南推薦：對于未經訓練的非專業施救者應在調度員指導下或者自行對 OHCA 成人患者進行 CO-CPR，直到自動體外除顫器或有參加過訓練的施救者趕到[20]。這些變更的目的是簡化非專業施救者的培訓，強調對突發心臟驟停患者進行早期胸外按壓的重要性。
雖然 2017 年 CPR 指南更加支持 CO-CPR 而弱化了人工呼吸的作用，但根據氧輸送公式，隨著體內儲備氧氣的耗竭，人工通氣是必須的。且目前作為支持證據的研究對象均為 OHCA 患者，急救反應時間較短（急救車到達現場的中位時間在 4～8 min[21-23]），在此較短的時間內，CO-CPR 對于非肺源性心臟驟停的患者來說，獲益大于風險，這也是在預后中兩者無差異的主要原因。
5 傳統 CPR（30∶2 CPR）
因目前的臨床研究并未證明給予人工通氣可降低心源性心臟驟停患者的生存率，而且根據 CPR 過程中的病理生理機制推理，人工通氣是必要的。所以 2017 年 AHA CPR 指南推薦在 OHCA 患者中，對于接受過培訓并愿意給予人工通氣的非專業施救者，推薦傳統 CPR（30∶2 CPR）[20]。這并不與 CO-CPR 的推薦相矛盾，因為目前并未明確延遲通氣與傳統 30∶2 CPR 在治療效果上存在差異。并且，對于肺源性 OHCA 來說，人工通氣非常必要。
6 持續不間斷胸外按壓+正壓通氣
高質量 CPR 包括盡可能地減少胸外按壓中斷時間。而急救人員減少胸外按壓中斷的方式有 3 種：① 持續胸外按壓+簡易呼吸器正壓通氣（10 次/min）；② 持續胸外按壓+高級氣道正壓通氣（氣管插管或聲門上氣道）；③ 持續胸外按壓+被動氧療（口咽通氣道和儲氧面罩）。目前并沒有明確的臨床證據證明上述何種通氣方式能比傳統的 CPR 更好地改善預后。只是考慮到上述措施可最大限度地減少按壓中斷，且急救人員可在院前完成，所以 2017 年 AHA CPR 指南推薦在高級氣道建立之前，對于院前急救人員推薦“30∶2 CPR”或者“持續不間斷胸外按壓+正壓通氣”。
而針對院內心臟驟停患者，目前尚無關于院內 CPR 中“持續不間斷胸外按壓+正壓通氣”與 30∶2 CPR 的對比研究。而持續不間斷胸外按壓作為共識，在大部分醫院常規實施該措施。故 2017 年 AHA CPR 指南推薦：無論高級氣道何時建立，均建議給予持續不間斷胸外按壓+正壓通氣[20]。
7 CPR 之藥物更新
2018 年 AHA CPR 指南對相關藥物的推薦作出了更新，包括利多卡因、鎂劑和 β-受體阻滯劑的使用。其中，推薦將胺碘酮或利多卡因用于治療對除顫無反應的成人心室顫動（室顫）/無脈性室性心動過速；不推薦常規使用鎂劑治療對除顫無反應的成人室顫/無脈性室性心動過速；同時指出目前沒有足夠的證據支持使用溴芐銨、尼非卡蘭、索他洛爾治療對除顫無反應的成人室顫/無脈性室性心動過速；不支持在室顫或無脈性室性心動過速患者恢復自主循環后，常規預防性使用抗心律失常藥物[24]。
8 小結與展望
高質量 CPR 是提高心臟驟停患者存活率的關鍵，適宜的胸外心臟按壓與人工通氣以及藥物的合理使用等均是影響 CPR 質量的重要因素，故而備受學者關注。但由于心臟驟停-CPR-自主循環恢復過程的病理生理機制復雜，目前尚無精確的救治措施推薦，CPR 中還有諸多問題（如 CO-CPR 向 30∶2 傳統 CPR 或“持續不間斷胸外按壓+正壓通氣”轉換的時機等）仍需進一步的臨床研究，同時還需要結合基礎研究進行機制探索，最終達到提高心臟驟停患者救治成功率，改善其遠期生存預后的目的。
心臟驟停的發病率和病死率很高，是全球重要的公共衛生問題[1]。心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）作為心臟驟停的重要治療手段，其救治成功率與 CPR 的質量直接相關，因此高質量的 CPR 尤為重要。在 2015 年 CPR 相關指南發布后，隨著相關臨床證據的積累，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）在 2017 年、2018 年又分別對部分 CPR 指南進行更新。筆者在此將相關的熱點問題進行整理分析，以供同仁借鑒，其中包括 CPR 過程中的病理生理機制，如何實現高質量胸外按壓，如何實現質量監測，針對不同人群如何實現最佳復蘇及抗心律失常藥物的使用。
1 CPR 過程中的病理生理機制
根據氧輸送公式，氧輸送量=每搏量×心率×（血紅蛋白×動脈血氧飽和度×1.39+0.003 1×動脈血氧分壓）[2]，當心臟或肺臟的任一器官突然喪失功能時，機體氧輸送隨即停止，由于心肺的聯動機制，進而出現心臟驟停。而針對不同病因引起的心臟驟停，理論上治療方式應因病因而異。當發生心源性心臟驟停時，因呼吸系統無病理性改變，理論上肺內或動脈內仍有一部分的儲備氧，此時動脈血氧飽和度仍未降低，根據氧輸送公式，要想提高氧輸送，應以恢復循環為主，此刻胸外按壓優先，可延遲通氣，但隨著體內儲備氧氣的耗竭，此時如果沒有合適的通氣，單純胸外按壓無法達到提高氧輸送的效果；而對于肺源性心臟驟停，因體內的儲備氧被耗竭后引發心臟停搏，動脈血氧飽和度明顯降低，若單純胸外按壓而不予通氣則無法改善氧輸送，此時通氣與胸外按壓同等重要[3]。
2 高質量 CPR 之胸外按壓
2015 年 AHA 指南強調高質量的胸外按壓：建議胸外按壓速率是 100～120 次/min，建議成人的胸外按壓幅度是至少 2 英寸（5 cm），但不超過 2.4 英寸（6 cm）；為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙依靠在患者胸上，同時還強調盡可能減少中斷這一影響 CPR 質量的關鍵因素[4]。
在完成高質量的胸外按壓方面，因指南明確推薦了按壓深度、頻率的范圍，而不同患者胸廓順應性差異較大，在缺少實時監測與反饋時，人工胸外按壓很難達到指南的推薦標準。因此，筆者更傾向于人工胸外按壓序貫機械胸外按壓，在 CPR 前期，選擇人工胸外按壓，在機械按壓裝置準備完成后迅速切換為機械按壓。與傳統人工按壓相比，機械按壓可持續進行標準按壓，有助于避免醫護人員體力耗竭導致的按壓質量降低[5]。與歐美、日本等發達國家相比，我國人口眾多，而急診急救醫療資源更為匱乏[6]，很多地區的夜間值班醫生僅 1 人，且大量急診資源被非危重患者占據，急診醫護人員普遍存在職業倦怠和體力耗竭的現象[7]。持續的胸外按壓對醫護人員數量及體力要求很高，所以很多地區無法滿足高質量胸外按壓要求。隨著科技的發展，智能化、自動化的機械胸外按壓可有效避免醫師體力耗竭和人力資源相對不足等問題。目前我國很多急危重癥救治中心都已經開始使用機械按壓[8-9]，小樣本的數據表明，機械按壓在患者自主循環恢復方面優于人工按壓[10-11]。雖然 AHA 指南推薦使用機械按壓的證據等級較低，但由于我國國情差異等多方面原因，CPR 時間常超過 30 min，機械按壓較為普及，而機械按壓在長時程復蘇中，可能較傳統人工按壓更有利。但需要注意的是啟動安裝機械胸外按壓需要耗費一定時間，會影響復蘇效果，因此實現人工胸外按壓快速高效的與機械胸外按壓的銜接，就成為機械胸外按壓的關鍵。
3 高質量 CPR 之質量監測
在 2013 年 CPR 質量監測的共識中提到一句格言“如果不能衡量它，就不能改善它”，所以 CPR 質量的監測及反饋不可忽視[12]。但遺憾的是，國內的大部分醫院都沒有配備質量監測的工具，很難去監測按壓深度、頻率及呼吸，尤其對本就相對缺乏的急危重癥醫務人員來說，耗時去實現有創生理性參數的監測更不現實。而無創生理監測（超聲、呼氣末二氧化碳分壓）目前普及度又不夠，造成國內 CPR 質量監測仍處于起步階段，處于相對空白的領域。而近幾年興起的脈搏指氧相關研究可能會對 CPR 質量監測起到一定的促進作用[13-16]。脈搏指氧監測的頻率可代表胸外按壓的頻率；而對于深度的監測可依靠 CPR 質量參數（CPR quality index，CQI）進行間接預測，CQI 值大于 60，常表示胸外按壓質量高，且 CQI 數值越高，預后相對越好。無論何種監測手段，均需在臨床工作中加強 CPR 質量監測意識，為提高 CPR 質量提供參考依據。
4 僅胸外按壓 CPR（compression-only CPR，CO-CPR）
心臟驟停多發生于院外，且以心源性心臟驟停為主，第一目擊者多為非醫務人員，很多人不愿意進行人工呼吸或人工呼吸效果極差（氣道阻力、操作不規范導致）。并且研究表明：做不做人工呼吸對院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者的預后差異無統計學意義[17-19]。所以為增加第一目擊者提供 CPR 的幾率，近幾年 CPR 指南推薦：對于未經訓練的非專業施救者應在調度員指導下或者自行對 OHCA 成人患者進行 CO-CPR，直到自動體外除顫器或有參加過訓練的施救者趕到[20]。這些變更的目的是簡化非專業施救者的培訓，強調對突發心臟驟停患者進行早期胸外按壓的重要性。
雖然 2017 年 CPR 指南更加支持 CO-CPR 而弱化了人工呼吸的作用，但根據氧輸送公式，隨著體內儲備氧氣的耗竭，人工通氣是必須的。且目前作為支持證據的研究對象均為 OHCA 患者，急救反應時間較短（急救車到達現場的中位時間在 4～8 min[21-23]），在此較短的時間內，CO-CPR 對于非肺源性心臟驟停的患者來說，獲益大于風險，這也是在預后中兩者無差異的主要原因。
5 傳統 CPR（30∶2 CPR）
因目前的臨床研究并未證明給予人工通氣可降低心源性心臟驟停患者的生存率，而且根據 CPR 過程中的病理生理機制推理，人工通氣是必要的。所以 2017 年 AHA CPR 指南推薦在 OHCA 患者中，對于接受過培訓并愿意給予人工通氣的非專業施救者，推薦傳統 CPR（30∶2 CPR）[20]。這并不與 CO-CPR 的推薦相矛盾，因為目前并未明確延遲通氣與傳統 30∶2 CPR 在治療效果上存在差異。并且，對于肺源性 OHCA 來說，人工通氣非常必要。
6 持續不間斷胸外按壓+正壓通氣
高質量 CPR 包括盡可能地減少胸外按壓中斷時間。而急救人員減少胸外按壓中斷的方式有 3 種：① 持續胸外按壓+簡易呼吸器正壓通氣（10 次/min）；② 持續胸外按壓+高級氣道正壓通氣（氣管插管或聲門上氣道）；③ 持續胸外按壓+被動氧療（口咽通氣道和儲氧面罩）。目前并沒有明確的臨床證據證明上述何種通氣方式能比傳統的 CPR 更好地改善預后。只是考慮到上述措施可最大限度地減少按壓中斷，且急救人員可在院前完成，所以 2017 年 AHA CPR 指南推薦在高級氣道建立之前，對于院前急救人員推薦“30∶2 CPR”或者“持續不間斷胸外按壓+正壓通氣”。
而針對院內心臟驟停患者，目前尚無關于院內 CPR 中“持續不間斷胸外按壓+正壓通氣”與 30∶2 CPR 的對比研究。而持續不間斷胸外按壓作為共識，在大部分醫院常規實施該措施。故 2017 年 AHA CPR 指南推薦：無論高級氣道何時建立，均建議給予持續不間斷胸外按壓+正壓通氣[20]。
7 CPR 之藥物更新
2018 年 AHA CPR 指南對相關藥物的推薦作出了更新，包括利多卡因、鎂劑和 β-受體阻滯劑的使用。其中，推薦將胺碘酮或利多卡因用于治療對除顫無反應的成人心室顫動（室顫）/無脈性室性心動過速；不推薦常規使用鎂劑治療對除顫無反應的成人室顫/無脈性室性心動過速；同時指出目前沒有足夠的證據支持使用溴芐銨、尼非卡蘭、索他洛爾治療對除顫無反應的成人室顫/無脈性室性心動過速；不支持在室顫或無脈性室性心動過速患者恢復自主循環后，常規預防性使用抗心律失常藥物[24]。
8 小結與展望
高質量 CPR 是提高心臟驟停患者存活率的關鍵，適宜的胸外心臟按壓與人工通氣以及藥物的合理使用等均是影響 CPR 質量的重要因素，故而備受學者關注。但由于心臟驟停-CPR-自主循環恢復過程的病理生理機制復雜，目前尚無精確的救治措施推薦，CPR 中還有諸多問題（如 CO-CPR 向 30∶2 傳統 CPR 或“持續不間斷胸外按壓+正壓通氣”轉換的時機等）仍需進一步的臨床研究，同時還需要結合基礎研究進行機制探索，最終達到提高心臟驟停患者救治成功率，改善其遠期生存預后的目的。