反生產行為（counterproductive work behavior，CWB）是一種員工自發的、對組織或組織內成員利益具有潛在威脅性的行為，它普遍存在于組織中且危害巨大。醫護人員的 CWB 具有極高的風險性，會帶來經濟損失、社會危害、患者健康受損等多重不良影響。通過對文獻的閱讀和分析，該文從醫護人員 CWB 的概念、測量、影響因素及行為后果四方面進行論述，并從社會、醫院、個人層面提出應對改善策略，以期為減少醫護人員的 CWB 提供參考，促進醫療質量和安全。
引用本文： 楊燕琳, 文進. 醫護人員反生產行為研究綜述. 華西醫學, 2019, 34(12): 1436-1439. doi: 10.7507/1002-0179.201910210 復制
經濟全球化背景下，企業競爭日益激烈，員工承受的壓力愈發沉重，與工作壓力密切相關的反生產行為（counterproductive work behavior，CWB），即員工自發做出的對組織或組織內成員利益具有潛在威脅性的行為，引發了學者們的廣泛關注[1]。找到員工 CWB 的癥結以減輕其對組織生產力和績效的影響，成為該領域的研究熱點[2]。有關醫護人員 CWB 的研究，學界也多聚焦其產生機制。現已有學者證實，醫護人員的職業倦怠越嚴重，則醫療差錯率越高[3]；還有學者通過系統評價，分析得到在 27 篇相關文獻中有 16 篇表明醫護人員的幸福感越低，則患者安全性越差[4]。醫療衛生行業的調查顯示，我國醫護人員已成為職業倦怠的高發人群[5]。《中國國民心理健康發展報告（2017-2018）》也指出，醫護人員是高倦怠低幸福感的群體[6]。因此，醫護人員的 CWB 研究具有極高的緊迫性和重要性。本文將通過梳理國內外醫護人員 CWB 相關文獻，從醫護人員 CWB 的概念及測量角度綜述其研究進展，并綜合分析醫護人員 CWB 的影響因素和行為后果，以期為醫院管理者在組織管理中提供思路，以及為促進醫療衛生事業的穩健發展提供策略性建議。
1 概念和測量
早期有關 CWB 的概念，不同的學者對其定義各有側重[7]。例如，從行為主體角度定義的組織偏差行為，它指員工違反組織規則，對組織造成威脅的有意行為[8]；從行為范圍角度定義的組織不良行為，它是員工偷盜、吸毒、酗酒、撒謊等一系列行為的綜合統稱[9]；從行為結果角度定義的非順從行為，它指對組織有負面影響的非任務行為[10]。隨著研究的不斷增多和逐漸深入，學者們發現，這些行為在本質上都是組織中的消極行為[11]，“CWB”這一名詞逐漸被學界通用。隨著 Bordia 等[12]提煉出 CWB 的判斷要點（行為性質上，這些行為是有意違反組織規則；行為后果上，對組織成員或者組織本身的利益造成威脅或形成潛在威脅），CWB 的內涵和外延進一步清晰。關于醫護人員 CWB 的定義，我們認為由于醫療行為還具有倫理性、公益性，因此從行為性質上來說，還應包括違背救死扶傷、無私奉獻的醫德情操；此外由于醫療行為還涉及醫患關系，所以行為結果來說，還應該增加對患者的利益造成威脅或形成潛在威脅的情況。
在測量方面，國內外學者從不同的角度切入，提出了 CWB 的單維、二維、三維、四維、五維、六維、十一維結構維度[13-14]。有關 CWB 結構劃分，Bennett 等[15]的觀點最具開創性和影響力，他們提出了 CWB 的二維結構，包括組織指向的 CWB 和人際指向的 CWB；其中組織指向的 CWB 依據情節輕重進一步分為生產偏差行為和財產偏差行為兩類，人際指向的 CWB 依據情節輕重進一步分為政治偏差行為和人際攻擊行為兩類。Spector 等[16]希望更全面反映員工 CWB 的內在動機，因此提出了員工 CWB 的五維模型，具體包括生產偏差、故意破壞行為、盜竊、辱罵他人和工作疏離。學者彭賀[17]聚焦知識型員工，針對性提出了中國文化情境下員工 CWB 的六維結構，包括失德行為、抵制行為、鉆空子行為、消極服從行為、保守知識行為和撒謊行為。隨著時代的發展，Gruys 等[18]學者在 CWB 二維結構的基礎上，對員工的 CWB 進行了更加全面的收集，分析得出 CWB 十一維結構，具體包括盜竊及相關行為、財產破壞、濫用信息、浪費時間和資源、不安全行為、出勤率低、工作質量差、飲酒、吸毒、言語行為不當、身體行為不當。
在測量醫護人員的 CWB 時，學者們主要采用的是自我報告法，如研究臨床工作環境中組織情境變量、職業倦怠、道德疏離與 CWB 的關系[19]。也有采用自我報告和同事報告相結合的方法，如 de Jonge 等[20]學者采用自我報告和同事報告相結合的方法研究了工作資源支持對降低醫護工作者 CWB 的作用。有關醫護人員 CWB 的維度測量方面，大多引用 Bennett 等[15]開發的二維結構測量量表，包括組織指向的 CWB 量表（題項如：故意放慢工作速度，無視上級的指示）和人際指向的 CWB 量表（題項如：惡意取笑同事，和他人產生矛盾后故意干擾或破壞他人工作等）。針對醫護人員 CWB 開發的專門量表只有一項研究提及，即護理人員的 CWB 量表，它是基于 Spector 和 Fox 開發的 CWB 量表，引入護理情境進行改編[21]。但目前學界，有關醫生群體 CWB 的量表還處于空白。此外，由于中國傳統“面子文化”的影響，中國情境因素對醫護人員 CWB 測量的影響也需關注。
2 影響因素
回顧文獻發現，有關員工 CWB 影響因素的研究，主要可分為個體變量的影響和環境變量的影響。其中個體變量包括人口統計學變量、個性變量和個體特質等；環境變量包括工作特征、組織因素、認知因素、領導因素等[22]。
2.1 個體變量
2.1.1 個體特質
有關個體變量對醫護人員 CWB 影響的研究中，大部分研究者關注個體特質對 CWB 的影響，具體包括嫉妒、道德發展階段、馬基雅維利主義、消極情感等。一項包含醫護人員的研究發現，嫉妒與 CWB 正相關[23]。一項通過對護理人員的 CWB 量表和護理人員的道德推脫量表進行測量的研究發現，兩個量表具有相關性，道德推脫量表得分高的護理人員，其 CWB 也更高[21]，可見個人的道德判斷和意識形態也與 CWB 相關。另一項有醫護人員參與的有關道德意識形態對 CWB 影響的研究也證實了個體道德判斷和道德意識形態對 CWB 的影響，學者證實理想主義得分較低且相對主義得分較高的醫護人員，在面對組織程序不公平時，其發生 CWB 的可能性較其他意識形態的群體更高[24]。一項研究聚焦黑暗社會人格與組織和個人反作用工作行為之間的關系，在中國北京最大的兒童醫院收集數據后顯示，黑暗社會人格和 CWB 之間存在密切關系，在黑暗社會人格的 3 個特征中，馬基雅維利主義與組織和人際間的 CWB 均顯著相關[25]。近期還有一項研究指出，護士的消極情感與知識隱藏行為呈正向關系[26]，雖然知識隱藏行為不能等同于 CWB，但是其有意性和對組織、同事以及患者的潛在威脅性已經屬于本文定義的醫護人員 CWB 范疇。
2.1.2 個性變量
此外，也有少量研究涉及個體變量中個性變量對 CWB 的影響。在大五人格個性變量對醫護人員 CWB 影響的研究中，研究者推測個人特質中具備盡責心、友善型的員工不太可能出現騷擾他人的行為[27]。
2.2 環境變量
2.2.1 認知因素
有關環境變量的研究中，員工認知因素是研究者最為關注的，主要包括組織支持感、組織承諾、組織公正等。例如，一項以醫護人員為調查對象并采用自我報告和同事報告相結合的方法的研究，證實了身體和情感工作資源都緩和了工作要求與 CWB 之間的關系[20]，佐證了組織支持感的重要性。一項對醫療機構工作人員的研究，關注工作滿意度、組織承諾和醫療機構工人的 CWB 之間的關系，實證分析結果如下：工作滿意度對組織承諾產生了積極影響；組織承諾對 CWB 產生了負面影響，此研究證實了組織承諾對 CWB 的直接影響，同時為后續研究驗證工作滿意度與 CWB 之間的關系提供了思路啟發[28]。還有研究將組織承諾和組織公正作為調節變量，證實了其在黑暗社會人格與 CWB 的正向關系中的削弱作用[25]。還有一項研究關注了同事特別是管理者的行為對醫護人員 CWB 的影響，研究證實，來自管理者的社會負擔，即在組織環境中由于管理者的情緒或者請求行為感到的負擔，與員工消極的工作態度和人際間的 CWB 呈正向關系[29]。
2.2.2 工作特征
此外，也有部分學者聚焦工作特征對 CWB 的影響，“壓力源-情緒”模型是 CWB 研究領域影響最大的理論模型之一，它指出個體感知到的工作環境的壓力是情緒及 CWB 產生的關鍵[30]。感知到的壓力源包括工作量、工作環境等與工作本身相關的因素，以及角色沖突、角色模糊等。有關醫護人員 CWB 的研究中，不少研究都證實了壓力與 CWB 之間的緊密聯系。例如，一項研究發現，與急診科和普通醫學部門工作的護士相比，在門診部和日間醫院工作的護士 CWB 得分最低，因為他們的工作量、人際沖突都相對較少[19]。意大利一項對健康服務機構人員的調查研究指出，角色沖突對工作場所的 CWB 產生了影響[31]。還有 2 項研究沒有說明具體的壓力源，但是都證實了工作壓力對醫護人員 CWB 的影響，包括護士因為工作壓力而產生的憤怒和恐懼會引發工作場所的侵略行為[32]，社會環境存在的壓力因素極大可能促成工作場所的騷擾[27]。
2.2.3 領導因素
領導因素是環境變量中的另一個維度，有 2 項研究證實了領導行為對醫護人員 CWB 的影響。包括護士消極情感與知識隱藏行為呈正向關系，但是道德領導的調節作用削弱了它們的關系[26]；嫉妒與 CWB 正相關，但是高水平的領導者交換的調節效應會在公立組織中產生作用，削弱嫉妒與 CWB 之間的正向關系[23]。
3 行為后果
CWB 的消極影響是多層次的，包括對同事的影響、對組織的影響，有時甚至還會行為外溢，其消極影響會擴展到客戶[1]。
受到 CWB 侵害的員工，其智力和身體健康都會受到損害，此外其績效表現也會受到消極影響[33]。除了身心的損害以外，還有研究表明，受到同事 CWB 侵害的員工，其工作滿意度、情感承諾會降低，而離職意愿會上升[34]。近來還有一項研究表明，在工作場所受到同事欺凌的護士，其對組織和同事的不當行為也會增加[32]。CWB 對組織的消極影響也不言而喻，例如針對員工 CWB 的全球性調查的數據顯示，在亞洲國家中，員工 CWB 表現之一的欺詐行為給企業每年造成的損失高達 200 億美元[35]。而 CWB 給組織造成的隱形成本損失也是不可忽視的，如 Jaikumar 等[36]學者的實證研究指出，組織中存在的對同事的 CWB，會負面影響整個組織共擔任務的凝聚力。
4 總結與展望
總的來說，國內有關醫護人員 CWB 的研究還甚少，可能與醫療行業具有復雜性、多變性、不易觀察性有關。但從 CWB 的普遍性和醫護人員 CWB 后果的嚴重性來看，都應正視其存在并給予充分的關注。我們期待未來有更多的學者加入醫護人員 CWB 的研究，促進學界在醫護人員 CWB 的定義、結構、測量、影響因素等各個維度都有更加深入的認識，進而促進我國醫院管理領域乃至整個醫療衛生事業的發展。
經濟全球化背景下，企業競爭日益激烈，員工承受的壓力愈發沉重，與工作壓力密切相關的反生產行為（counterproductive work behavior，CWB），即員工自發做出的對組織或組織內成員利益具有潛在威脅性的行為，引發了學者們的廣泛關注[1]。找到員工 CWB 的癥結以減輕其對組織生產力和績效的影響，成為該領域的研究熱點[2]。有關醫護人員 CWB 的研究，學界也多聚焦其產生機制。現已有學者證實，醫護人員的職業倦怠越嚴重，則醫療差錯率越高[3]；還有學者通過系統評價，分析得到在 27 篇相關文獻中有 16 篇表明醫護人員的幸福感越低，則患者安全性越差[4]。醫療衛生行業的調查顯示，我國醫護人員已成為職業倦怠的高發人群[5]。《中國國民心理健康發展報告（2017-2018）》也指出，醫護人員是高倦怠低幸福感的群體[6]。因此，醫護人員的 CWB 研究具有極高的緊迫性和重要性。本文將通過梳理國內外醫護人員 CWB 相關文獻，從醫護人員 CWB 的概念及測量角度綜述其研究進展，并綜合分析醫護人員 CWB 的影響因素和行為后果，以期為醫院管理者在組織管理中提供思路，以及為促進醫療衛生事業的穩健發展提供策略性建議。
1 概念和測量
早期有關 CWB 的概念，不同的學者對其定義各有側重[7]。例如，從行為主體角度定義的組織偏差行為，它指員工違反組織規則，對組織造成威脅的有意行為[8]；從行為范圍角度定義的組織不良行為，它是員工偷盜、吸毒、酗酒、撒謊等一系列行為的綜合統稱[9]；從行為結果角度定義的非順從行為，它指對組織有負面影響的非任務行為[10]。隨著研究的不斷增多和逐漸深入，學者們發現，這些行為在本質上都是組織中的消極行為[11]，“CWB”這一名詞逐漸被學界通用。隨著 Bordia 等[12]提煉出 CWB 的判斷要點（行為性質上，這些行為是有意違反組織規則；行為后果上，對組織成員或者組織本身的利益造成威脅或形成潛在威脅），CWB 的內涵和外延進一步清晰。關于醫護人員 CWB 的定義，我們認為由于醫療行為還具有倫理性、公益性，因此從行為性質上來說，還應包括違背救死扶傷、無私奉獻的醫德情操；此外由于醫療行為還涉及醫患關系，所以行為結果來說，還應該增加對患者的利益造成威脅或形成潛在威脅的情況。
在測量方面，國內外學者從不同的角度切入，提出了 CWB 的單維、二維、三維、四維、五維、六維、十一維結構維度[13-14]。有關 CWB 結構劃分，Bennett 等[15]的觀點最具開創性和影響力，他們提出了 CWB 的二維結構，包括組織指向的 CWB 和人際指向的 CWB；其中組織指向的 CWB 依據情節輕重進一步分為生產偏差行為和財產偏差行為兩類，人際指向的 CWB 依據情節輕重進一步分為政治偏差行為和人際攻擊行為兩類。Spector 等[16]希望更全面反映員工 CWB 的內在動機，因此提出了員工 CWB 的五維模型，具體包括生產偏差、故意破壞行為、盜竊、辱罵他人和工作疏離。學者彭賀[17]聚焦知識型員工，針對性提出了中國文化情境下員工 CWB 的六維結構，包括失德行為、抵制行為、鉆空子行為、消極服從行為、保守知識行為和撒謊行為。隨著時代的發展，Gruys 等[18]學者在 CWB 二維結構的基礎上，對員工的 CWB 進行了更加全面的收集，分析得出 CWB 十一維結構，具體包括盜竊及相關行為、財產破壞、濫用信息、浪費時間和資源、不安全行為、出勤率低、工作質量差、飲酒、吸毒、言語行為不當、身體行為不當。
在測量醫護人員的 CWB 時，學者們主要采用的是自我報告法，如研究臨床工作環境中組織情境變量、職業倦怠、道德疏離與 CWB 的關系[19]。也有采用自我報告和同事報告相結合的方法，如 de Jonge 等[20]學者采用自我報告和同事報告相結合的方法研究了工作資源支持對降低醫護工作者 CWB 的作用。有關醫護人員 CWB 的維度測量方面，大多引用 Bennett 等[15]開發的二維結構測量量表，包括組織指向的 CWB 量表（題項如：故意放慢工作速度，無視上級的指示）和人際指向的 CWB 量表（題項如：惡意取笑同事，和他人產生矛盾后故意干擾或破壞他人工作等）。針對醫護人員 CWB 開發的專門量表只有一項研究提及，即護理人員的 CWB 量表，它是基于 Spector 和 Fox 開發的 CWB 量表，引入護理情境進行改編[21]。但目前學界，有關醫生群體 CWB 的量表還處于空白。此外，由于中國傳統“面子文化”的影響，中國情境因素對醫護人員 CWB 測量的影響也需關注。
2 影響因素
回顧文獻發現，有關員工 CWB 影響因素的研究，主要可分為個體變量的影響和環境變量的影響。其中個體變量包括人口統計學變量、個性變量和個體特質等；環境變量包括工作特征、組織因素、認知因素、領導因素等[22]。
2.1 個體變量
2.1.1 個體特質
有關個體變量對醫護人員 CWB 影響的研究中，大部分研究者關注個體特質對 CWB 的影響，具體包括嫉妒、道德發展階段、馬基雅維利主義、消極情感等。一項包含醫護人員的研究發現，嫉妒與 CWB 正相關[23]。一項通過對護理人員的 CWB 量表和護理人員的道德推脫量表進行測量的研究發現，兩個量表具有相關性，道德推脫量表得分高的護理人員，其 CWB 也更高[21]，可見個人的道德判斷和意識形態也與 CWB 相關。另一項有醫護人員參與的有關道德意識形態對 CWB 影響的研究也證實了個體道德判斷和道德意識形態對 CWB 的影響，學者證實理想主義得分較低且相對主義得分較高的醫護人員，在面對組織程序不公平時，其發生 CWB 的可能性較其他意識形態的群體更高[24]。一項研究聚焦黑暗社會人格與組織和個人反作用工作行為之間的關系，在中國北京最大的兒童醫院收集數據后顯示，黑暗社會人格和 CWB 之間存在密切關系，在黑暗社會人格的 3 個特征中，馬基雅維利主義與組織和人際間的 CWB 均顯著相關[25]。近期還有一項研究指出，護士的消極情感與知識隱藏行為呈正向關系[26]，雖然知識隱藏行為不能等同于 CWB，但是其有意性和對組織、同事以及患者的潛在威脅性已經屬于本文定義的醫護人員 CWB 范疇。
2.1.2 個性變量
此外，也有少量研究涉及個體變量中個性變量對 CWB 的影響。在大五人格個性變量對醫護人員 CWB 影響的研究中，研究者推測個人特質中具備盡責心、友善型的員工不太可能出現騷擾他人的行為[27]。
2.2 環境變量
2.2.1 認知因素
有關環境變量的研究中，員工認知因素是研究者最為關注的，主要包括組織支持感、組織承諾、組織公正等。例如，一項以醫護人員為調查對象并采用自我報告和同事報告相結合的方法的研究，證實了身體和情感工作資源都緩和了工作要求與 CWB 之間的關系[20]，佐證了組織支持感的重要性。一項對醫療機構工作人員的研究，關注工作滿意度、組織承諾和醫療機構工人的 CWB 之間的關系，實證分析結果如下：工作滿意度對組織承諾產生了積極影響；組織承諾對 CWB 產生了負面影響，此研究證實了組織承諾對 CWB 的直接影響，同時為后續研究驗證工作滿意度與 CWB 之間的關系提供了思路啟發[28]。還有研究將組織承諾和組織公正作為調節變量，證實了其在黑暗社會人格與 CWB 的正向關系中的削弱作用[25]。還有一項研究關注了同事特別是管理者的行為對醫護人員 CWB 的影響，研究證實，來自管理者的社會負擔，即在組織環境中由于管理者的情緒或者請求行為感到的負擔，與員工消極的工作態度和人際間的 CWB 呈正向關系[29]。
2.2.2 工作特征
此外，也有部分學者聚焦工作特征對 CWB 的影響，“壓力源-情緒”模型是 CWB 研究領域影響最大的理論模型之一，它指出個體感知到的工作環境的壓力是情緒及 CWB 產生的關鍵[30]。感知到的壓力源包括工作量、工作環境等與工作本身相關的因素，以及角色沖突、角色模糊等。有關醫護人員 CWB 的研究中，不少研究都證實了壓力與 CWB 之間的緊密聯系。例如，一項研究發現，與急診科和普通醫學部門工作的護士相比，在門診部和日間醫院工作的護士 CWB 得分最低，因為他們的工作量、人際沖突都相對較少[19]。意大利一項對健康服務機構人員的調查研究指出，角色沖突對工作場所的 CWB 產生了影響[31]。還有 2 項研究沒有說明具體的壓力源，但是都證實了工作壓力對醫護人員 CWB 的影響，包括護士因為工作壓力而產生的憤怒和恐懼會引發工作場所的侵略行為[32]，社會環境存在的壓力因素極大可能促成工作場所的騷擾[27]。
2.2.3 領導因素
領導因素是環境變量中的另一個維度，有 2 項研究證實了領導行為對醫護人員 CWB 的影響。包括護士消極情感與知識隱藏行為呈正向關系，但是道德領導的調節作用削弱了它們的關系[26]；嫉妒與 CWB 正相關，但是高水平的領導者交換的調節效應會在公立組織中產生作用，削弱嫉妒與 CWB 之間的正向關系[23]。
3 行為后果
CWB 的消極影響是多層次的，包括對同事的影響、對組織的影響，有時甚至還會行為外溢，其消極影響會擴展到客戶[1]。
受到 CWB 侵害的員工，其智力和身體健康都會受到損害，此外其績效表現也會受到消極影響[33]。除了身心的損害以外，還有研究表明，受到同事 CWB 侵害的員工，其工作滿意度、情感承諾會降低，而離職意愿會上升[34]。近來還有一項研究表明，在工作場所受到同事欺凌的護士，其對組織和同事的不當行為也會增加[32]。CWB 對組織的消極影響也不言而喻，例如針對員工 CWB 的全球性調查的數據顯示，在亞洲國家中，員工 CWB 表現之一的欺詐行為給企業每年造成的損失高達 200 億美元[35]。而 CWB 給組織造成的隱形成本損失也是不可忽視的，如 Jaikumar 等[36]學者的實證研究指出，組織中存在的對同事的 CWB，會負面影響整個組織共擔任務的凝聚力。
4 總結與展望
總的來說，國內有關醫護人員 CWB 的研究還甚少，可能與醫療行業具有復雜性、多變性、不易觀察性有關。但從 CWB 的普遍性和醫護人員 CWB 后果的嚴重性來看，都應正視其存在并給予充分的關注。我們期待未來有更多的學者加入醫護人員 CWB 的研究，促進學界在醫護人員 CWB 的定義、結構、測量、影響因素等各個維度都有更加深入的認識，進而促進我國醫院管理領域乃至整個醫療衛生事業的發展。