引用本文： 楊勝, 羅寧, 唐超, 廖燁暉, 唐強, 馬飛, 何洪淳, 王清, 鐘德君. 一期與分期手術治療頸腰綜合征臨床療效及安全性對比分析. 華西醫學, 2020, 35(3): 328-335. doi: 10.7507/1002-0179.201910133 復制
隨著人口老齡化的進程，脊柱退行性疾病發病率正逐年增高，大多發生在脊柱生理活動度大的頸段和腰段[1]。脊柱退行性疾病多為單獨發病，但也有文獻報道存在多個生理區段同時或先后合并椎管狹窄的情況，此類患者多合并發育性椎管狹窄因素[2-6]。頸腰綜合征是由發育性椎管狹窄因素及脊柱退變共同作用致頸椎和腰椎同時或者先后出現椎管狹窄，引起脊髓和神經根受壓，臨床上表現為頸脊髓及神經根受壓的混合型癥狀及體征[7]。目前頸腰綜合征的臨床發病率、發病地區、人種差別還缺乏相關研究報道，其手術指征、手術方案及術式選擇更無定論。對于頸腰綜合征手術治療的方式，目前暫無統一標準，選擇一期或分期手術以及相應的手術指征還存在爭議。既往針對頸腰綜合征的一期及分期手術的研究多單一報道一期或分期手術的術后療效及安全性，但國內尚無研究系統性對比一期和分期手術的療效及安全性。本研究回顧性收集了確診并接受一期手術或分期手術治療的 39 例頸腰綜合征患者，旨在通過分析比較一期手術和分期手術的臨床療效及安全性，對頸腰綜合征患者的臨床治療策略選擇提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2011 年 2 月—2016 年 3 月我院脊柱外科收治的接受外科手術治療的頸腰綜合征患者資料。手術指征：① 根據文獻[4, 8-9]關于頸腰椎管合并狹窄的臨床特征和影像學表現總結診斷依據，明確診斷為頸腰綜合征，癥狀體征和影像學表現相符；② 正規保守治療>3 個月無效或療效欠佳。納入標準：① 確診為頸腰綜合征，并有手術指征，行外科手術治療；② 行分期手術者，2 次手術間隔時間為 3～6 個月[10]。排除標準：① 合并胸椎管狹窄；② 合并其他神經內科疾患；③ 既往未診斷出頸腰綜合征而接受過頸椎或腰椎手術；④ 由創傷、腫瘤或感染等其他因素所致的頸腰椎管狹窄；⑤ 原計劃行分期手術，二期未行手術治療。
共納入 39 例患者，所有患者均完善頸椎和腰椎 X 線、CT 及全脊柱 MRI 等影像學檢查和神經電生理檢查（肌電圖、神經電圖、運動誘發電位及體感誘發電位），術前根據 MRI 的結果按 Kang 分級[8]進行頸椎管狹窄程度評估，腰椎管狹窄程度按照 Schizas 分級法[9]進行評估。根據是否分期手術減壓將其分為一期組（一期完成頸椎和腰椎椎管減壓手術，共 21 例）和分期組（分 2 期完成頸椎和腰椎椎管減壓術，時間間隔為 3～6 個月，共 18 例）。本研究取得患者的知情同意，并通過西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，批準號：KY2019117。
1.2 手術方式
1.2.1 手術方式的選擇
頸椎減壓術中，對頸椎管狹窄主要由椎間盤退變所致且減壓范圍不超過 3 個節段者選擇經前路頸椎間盤摘除椎管減壓植骨融合術（anterior cervical discectomy decompression and fusion，ACDF），對由頸椎椎體后緣骨贅形成或單節段后縱韌帶骨化者選擇經前路頸椎椎體次全切除椎管減壓植骨術（anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF），對由頸椎后方韌帶增厚或骨化和多節段［≥3 個節段的嚴重頸椎管狹窄患者（Kang 分級[8]3 級者）］選擇 laminectomy（經后路頸椎全椎板切除）或 laminoplasty（椎板成形術）。最終 10 例患者接受 ACDF，15 例接受 ACCF，13 例接受經后路頸椎椎板切除術或單開門椎板成形術，1 例行經頸椎前后路聯合減壓術（ACDF+單開門椎板成形術）。
腰椎減壓術中，根據椎管狹窄程度選擇后路擴大開窗減壓術或全椎板切除術，最終 24 例患者接受腰椎廣泛的開窗減壓術，15 例接受腰椎全椎板切除術；對存在脊柱不穩定或者減壓術后產生脊柱不穩者安置內固定器械。
1.2.2 一期或分期手術的選擇
選擇一期手術依據：① 患者頸椎及腰椎癥狀均嚴重，影像學提示頸椎及腰椎均壓迫嚴重，體格檢查（查體）及神經電生理檢查提示頸脊髓及腰神經根或馬尾神經損害均嚴重者；② 患者全身情況可，能耐受一期手術；③ 患者生活質量訴求高，患者及家屬了解及愿意接受頸椎及腰椎一期減壓的相關風險。共 21 例患者采用一期手術，當天同時完成頸椎和腰椎的減壓手術。頸椎手術和腰椎手術采用 2 套獨立器械，麻醉方式選擇靜吸復合全身麻醉，其中 14 例先于俯臥位下行后路腰椎減壓術，再于仰臥位下行頸椎前路減壓術；7 例于俯臥位下先行經后路頸椎椎板切除術或單開門椎板成形術，再行后路腰椎減壓術。
選擇分期手術依據：① 患者臨床癥狀、體征、影像學檢查、神經電生理檢查均提示以頸椎或腰椎癥狀為主，另一處癥狀相對較輕；② 患者一般情況較差，不能耐受一期手術治療；③ 患者生活質量訴求不高，愿意接受分期手術。共 18 例患者采用分期手術，2 次手術間隔 3～6 個月。根據患者癥狀的嚴重程度以及神經電生理檢查結果選擇優先頸椎手術或腰椎手術：8 例先行腰椎減壓術，間隔 3～6 個月后再行頸椎減壓術；10 例先行頸椎減壓術，間隔 3～6 個月后再行腰椎減壓術，其中 1 例患者先行經頸椎前后路聯合減壓術（ACDF+單開門椎管擴大成形術），二期行腰椎后路減壓術。
1.3 觀察指標
詳細記錄所有納入患者的一般資料（年齡、性別）和圍手術期指標（手術方式、手術時間、術中失血量、平均住院時長及術后并發癥發生情況）。
詳細記錄所有患者術前、術后 1 年及末次隨訪時的 Nurick 評分[11]、日本骨科學會（Japanese Orthopedic Association，JOA）頸椎 17 分法評分[12]、JOA 腰椎 29 分法評分[12]和 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）[13]。頸椎 JOA 改善率=（術后隨訪頸椎 JOA 評分?術前頸椎 JOA 評分）/（17?術前頸椎 JOA 評分）×100%，腰椎 JOA 改善率=（術后隨訪腰椎 JOA 評分?術前腰椎 JOA 評分）/（29?術前腰椎 JOA 評分）×100%[12]。一期手術相應指標于術前、術后 1 年和末次隨訪時分別測定。分期手術 JOA、ODI 和 Nurick 評分于首次手術前和末次手術后 1 年、末次隨訪時分別測得，手術時間、術中失血量、并發癥和平均住院時間取 2 次手術總和。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本 t 檢驗進行組間差異分析，對重復測量資料采用重復測量方差分析及簡單效應分析；計數資料運用例數或百分比表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
兩組患者性別、年齡、體質量指數、術前癥狀持續時間、術前 Kang 分級、術前 Schizas 分級、術前基礎疾病、總減壓節段、隨訪時間差異無統計學意義（P>0.05）。一期組共 11 例患者、分期組共 13 例患者術前存在合并癥，其中分期手術組 3 例患者術前有多個合并癥。見表 1。
表1
兩組患者基本情況比較
2.2 手術減壓范圍
一期組頸椎減壓涉及 1 個節段者 10 例，涉及 2 個節段者 9 例，涉及 3 個節段者 2 例；腰椎單節段減壓 8 例，雙節段減壓 12 例，三階段減壓 1 例。分期組頸椎減壓涉及 1 個節段者 5 例，涉及 2 個節段者 8 例，涉及 3 個節段者 4 例，涉及 5 個節段者 1 例；腰椎單節段減壓 6 例，雙節段減壓 11 例，三節段減壓 1 例。一期和分期手術的手術總減壓范圍差異無統計學意義［（3.29±0.96）vs. （3.78±0.81）個；t=–1.719，P=0.094］。見表 1、2。
表2
手術減壓范圍（例）
2.3 圍手術期指標
與分期手術患者相比，一期手術患者手術時間更長，術中失血量更多，差異有統計學意義（P<0.05）。本研究共有 15 例患者（占 38.5%）出現不同程度圍手術期術后并發癥，部分患者術后發生多種并發癥。一期組共 12 例患者發生并發癥，發生率為 57.1%；分期組共 3 例患者發生并發癥，發生率為 16.7%；兩組并發癥發生率差異有統計學意義（P=0.010）。以上圍手術期術后并發癥經對癥治療或再手術后全部痊愈，對患者術后臨床療效結果評價未產生影響，但提高了住院費用及平均住院時間，15 例患者平均住院時間（20.25 d）大于未發生并發癥患者平均住院時間（12.81 d）。見表 3。
表3
一期手術和分期手術圍手術期指標對比
2.4 術后臨床療效
術后 1 年隨訪，一期組頸腰椎 JOA 改善率均高于分期組，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時，兩組頸腰椎 JOA 改善率差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 1 年和末次隨訪時，兩組 ODI 指數和 Nurick 評分組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
一期手術和分期手術術后隨訪臨床療效對比（
±s）
2.5 典型病例
患者 1，男，57 歲，頸腰綜合征。術前頸椎 JOA 評分 9 分，腰椎 JOA 評 13 分，Nurick 評分 4 分，ODI 67%。CT 和 MRI 示：頸 5/6 椎間盤中央后型突出，頸 6/7 椎間盤左側旁中央型突出，頸 5-7 椎管狹窄，頸椎不穩；腰 3-骶 1 平面椎管狹窄。Kang 分級 2 級，Schizas 分級 D 級。術前詳細告知患者及家屬一期手術或分期手術的具體過程及相關風險，患者及家屬了解后愿意接受分期手術的相關風險及費用。術前患者以腰背部疼痛伴雙下肢間歇性跛行癥狀為主，影像學提示腰 3 椎體失穩，腰 3-骶 1 平面椎管明顯狹窄，神經根及硬膜囊明顯受壓，優先選擇腰椎減壓，行經后路腰 3-骶 1 椎間盤摘除椎管減壓植骨融合內固定術。手術順利，腰椎術后 3 個月患者腰背部疼痛及雙下肢間歇性跛行較術前明顯緩解，但患者出現行走不穩加重，雙下肢肌張力增高。腰椎術后 3 個月腰椎 JOA 評分 21 分，ODI 35%，頸椎 JOA 評分 8 分，Nurick 評分 3 分。腰椎術后 3 個月，擬行二期手術，術前患者影像學檢查提示頸 6 椎體失穩，頸 5/6 椎間盤中央后型突出，頸 6/7 椎間盤左側旁中央型突出，遂行 ACCF 術，頸椎手術順利，術后 1 年隨訪患者行走不穩緩解明顯，頸椎術后 1 年腰椎 JOA 評分 24 分，ODI 21%，頸椎 JOA 評分 16 分，Nurick 評分 1 分。患者手術前后影像學圖片見圖 1。
圖1
患者 1 手術前后影像學圖片
a. 首次術前全脊柱 MRI T2 加權像矢狀位；b. 首次術前腰椎 MRI T2 加權像矢狀位；c、d. 術后 3 個月隨訪腰椎正位 X 線平片及 CT 三維重建；e、f. 首次術前頸椎 MRI T2 加權像矢狀位及橫斷位；g. 二次術前全脊柱 MRI T2 加權像矢狀位；h. 術后 1 年隨訪頸椎側位 X 線平片
患者 2，女，48 歲，頸腰綜合征：脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥。患者術前明顯雙下肢行走不穩，呈間歇性跛行，跛行距離約 100 m，伴踩棉感。查體：雙下肢肌張力增高，腱反射亢進，病理征陽性。術前頸椎 JOA 評分 10 分，腰椎 JOA 評分 14 分，Nurick 評分 3 分，ODI 71%。CT 和 MRI 示：頸 5/6 椎間盤中央后型突出，頸 6-7 巨大骨贅，頸脊髓受壓；腰 4/5 椎間盤中央后型突出，腰 4-5 椎管狹窄，硬膜囊受壓，側隱窩狹窄，后方黃韌帶增厚。Kang 分級 2 級，Schizas 分級 C 級。術前詳細告知患者及家屬一期手術或分期手術的具體過程及相關風險，患者及家屬了解后愿意接受一期手術的相關風險及費用。遂行 ACCF 術。患者頸腰綜合征診斷明確，腰椎責任節段為腰 4-5，有手術指征，需行雙側減壓，預計術中腰椎雙側關節突切除部分大于 50%，手術將導致脊柱矢穩，遂行經腰椎后路保留棘突全椎板切除椎管減壓植骨融合內固定術，一期頸椎腰椎減壓術順利完成。術后 1 年隨訪，患者癥狀明顯緩解，術后 1 年隨訪時頸椎 JOA 評分 16 分，腰椎 JOA 評分 24 分，Nurick 評分 0 分，ODI 23%。患者手術前后影像學圖片見圖 2。
圖2
患者 2 手術前后影像學圖片
a. 術前全脊柱 MRI；b. 術前頸椎 MRI 矢狀位（紅箭示責任節段）； c. 術前頸 6-7 CT 橫斷面；d. 術前頸 5-6 MRI 橫斷面；e. 術前頸椎 CT 矢狀位（紅箭示責任節段）；f～h. 術前腰 4-5 節段 CT 和 MRI 矢狀位及橫斷位（紅箭示責任節段）；i、j. 術后 1 年頸椎和腰椎側位 X 線平片
3 討論
3.1 頸腰綜合征的診斷
發育性椎管狹窄和退變因素均可造成頸脊髓、腰段馬尾神經或神經根同時或先后受壓，從而導致頸腰綜合征的發生[6]，不同文獻報道其臨床發病率為 0.12%～34%[3, 14-16]，一般多發生于中老年患者[15]。目前多數學者認為頸腰綜合征的患者存在發育性椎管狹窄因素，但其最終發病機制仍舊與脊柱退行性改變有關[17]。目前對于頸椎管狹窄和腰椎管狹窄這 2 種疾病是否存在內在聯系，還沒有定論。Bajwa 等[2]和 Lee 等[18]對骨骼發育成熟的尸體標本頸椎管及腰椎管中央矢狀徑進行測量，發現頸椎管狹窄和腰椎管狹窄這 2 種疾病的發病率有一定相關性，并發現在尸體標本上頸椎管狹窄合并腰椎管狹窄發生率分別為 2% 和 5.4%，較臨床患者發病率低。
目前臨床上單純依靠影像學測量椎管徑線、面積及椎管中央矢狀徑與椎體徑線的相對比值對頸椎管狹窄及腰椎管狹窄定義的方法，并不能充分體現椎管狹窄的嚴重程度以及對脊髓和神經根的壓迫程度。Kang 等[8]和 Schizas 等[9]根據 MRI 提出最新的頸腰椎管狹窄影像學分級系統。Kang 等[8]基于 MRI 矢狀面 T2 加權像上脊髓是否受壓和受壓程度將頸椎管狹窄分為 0～3 級。Park 等[19]運用 Kang 分級對 100 例頸椎管狹窄患者進行分級，發現在 50 歲以上的老年患者中 Kang 分級和臨床癥狀的嚴重程度有顯著相關性。Schizas 等[9]根據腰椎 MRI 橫斷面 T2 加權像中馬尾神經束的形態將腰椎管狹窄嚴重程度分為 A～D 級，A 級考慮為無或小狹窄，B 級考慮為中度狹窄，C 級考慮為嚴重狹窄，D 級考慮為極端狹窄。2014 年 Krishnan 等[5]首次運用 Kang 和 Schizas 分級方法對頸腰綜合征患者進行椎管狹窄程度、神經壓迫程度的系統性分級并指導手術方案選擇，術后患者 JOA 評分和 ODI 均得到明顯改善，Kang 分級 2 級及以上和 Schizas 分級 C～D 級被認為是必須通過手術治療的頸腰綜合征。本研究認為上述 2 種分類方法充分反映了神經受壓程度，故在常規測量徑線的同時參照了這 2 種新型影像學分級手段，以判斷是否存在頸腰椎管狹窄，并制定相應的手術方案。對于管徑線測量和相對比值提示椎管狹窄但 Kang 分級和 Schizas 分級不提示頸腰合并椎管狹窄且沒有神經癥狀的患者，本研究傾向于認為其可能是頸腰綜合征的高危人群，但不可確診為頸腰綜合征。因為頸腰綜合征患者多合并發育性椎管狹窄因素，所以頸腰綜合征患者術前不能忽略胸椎管狹窄[16]，我們建議對明確表現脊髓及下肢神經根混合性損害的患者可完善全脊柱 MRI 檢查及神經電生理檢查[3, 16, 20-21]，這對于存在亞臨床癥狀或癥狀體征相互混淆掩蓋導致漏診的頸腰綜合征患者的診斷和鑒別診斷以及判斷神經壓迫程度具有重要幫助，有助于避免誤診及漏診。
3.2 頸腰綜合征手術治療方案的選擇
頸腰綜合征同時存在頸椎及腰椎管狹窄，臨床表現多為復雜的頸脊髓及下肢神經根受壓的混合型癥狀及體征，相互交錯、相互掩蓋，臨床上診斷多較困難，容易漏診及誤診，且多見于老年患者[22]。因此頸腰綜合征手術方案的選擇較為困難，究竟一期手術還是分期手術一直以來爭議不斷。既往對于頸腰綜合征治療臨床療效報道多是單一的一期或分期手術治療手術前后的療效比較，但系統性對比一期和分期的手術療效及安全性的研究國內尚無報道。
本研究通過單中心回顧性分析，對頸腰綜合征患者一期手術和分期頸腰椎減壓術術后療效及安全性的對比研究發現，術后 1 年隨訪，頸腰椎 JOA 改善率一期手術顯著高于分期手術，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時，兩組頸腰椎 JOA 改善率差異無統計學意義（P>0.05）。表明針對頸腰綜合征患者，無論是一期或者分期手術治療均能明顯緩解患者臨床癥狀，但一期手術短期隨訪神經功能恢復及臨床癥狀改善較分期手術好，遠期隨訪兩者之間無明顯差異。一期手術能夠同時對頸腰椎管進行減壓手術，相對于分期手術，可縮短患者的病程，早期廣泛解除脊髓及神經根壓迫，在短期內促進神經功能恢復，同時可減少麻醉次數，節約平均住院費用。但同時行頸椎及腰椎減壓術，存在單次手術創傷對患者打擊大、手術時間較長、術中失血量較大、術后并發癥發生率高等缺點。分期手術分 2 期對頸椎及腰椎進行減壓手術，單次手術創傷小，縮短了手術時間，減少術中出血量，能有效降低術后并發癥發生率，安全性更高。
本研究中手術時間為患者手術記錄中實際記錄的時間。一期手術時間為一期同時完成頸椎及腰椎減壓手術的時間，包括術中患者體位變動以及對另一處手術部位消毒鋪巾的時間，我們對術中間隔時間進行數據收集，發現術中間隔時間均值為（12.57±2.27） min，我們認為對于一期手術而言，兩個手術的間隔時間，也應歸為手術時間，而分期手術相對于一期手術，手術時間計算并未將此部分計算在內，但我們發現排除兩個手術的間隔時間，一期手術時間也高于分期手術。Luo 等[23]針對頸腰綜合征的研究發現，一期手術平均手術時間長于分期手術，與本研究結果一致。
既往針對頸腰綜合征手術治療的研究發現，年齡>65 歲、手術時間≥240 min、術中出血量超過 400 mL 等相關因素與患者臨床療效及手術并發癥發生率有明顯相關性[4-5, 24-25]。然而對于不同全身情況、不同性別、不同地域人群，其相關因素界值可能不同，很難界定具體數值。但是對于高齡、麻醉風險較大、手術復雜程度高、預計手術時間較長、術中預計出血量較多、術前基礎疾病較多的頸腰綜合征患者，分期手術相對于一期手術具有更好的安全性，可優先選擇；反之，我們推薦一期手術減壓，能早期解除脊髓及神經根壓迫，對短期神經功能恢復有益。正確判斷優先減壓區域和責任節段是分期手術治療的重中之重，臨床上，我們可以聯合仔細的查體和全脊柱 MRI、神經電生理檢查對頸腰綜合征患者責任節段進行確認。
3.3 本研究的不足
本研究還存在以下幾方面的不足：① 嚴格滿足頸腰綜合征診斷的患者臨床并不常見，符合本研究納入標準的病例僅有 39 例，尚缺乏更大樣本、多中心的研究；② 本研究為回顧性研究，手術的選擇可能存在偏倚，可能導致結果存在偏倚，因為患者并不是隨機分組治療的，理想情況應當是前瞻性隨機對照試驗，但頸腰綜合征患者較罕見，使前瞻性研究較為困難。
綜上，頸腰綜合征患者一期手術治療能夠早期廣泛解除脊髓及神經根壓迫，對患者短期內神經功能恢復有益，但單次手術創傷對患者打擊大，且術后并發癥發生率高。因此我們建議對于一些高齡、麻醉風險較大、手術復雜程度高、預計手術時間較長、術中預計出血量較多、術前基礎疾病較多的患者，分期手術相對于一期手術具有更好的安全性，可優先選擇。如能進一步降低一期手術的時間及術后并發癥發生率，將極大提高一期手術治療的臨床療效及安全性，本研究團隊擬針對頸腰綜合征做進一步前瞻性研究，針對頸腰綜合征并發癥進行相關因素分析，術前充分準備，精準診斷，術后加速康復，降低手術相關風險及并發癥。
隨著人口老齡化的進程，脊柱退行性疾病發病率正逐年增高，大多發生在脊柱生理活動度大的頸段和腰段[1]。脊柱退行性疾病多為單獨發病，但也有文獻報道存在多個生理區段同時或先后合并椎管狹窄的情況，此類患者多合并發育性椎管狹窄因素[2-6]。頸腰綜合征是由發育性椎管狹窄因素及脊柱退變共同作用致頸椎和腰椎同時或者先后出現椎管狹窄，引起脊髓和神經根受壓，臨床上表現為頸脊髓及神經根受壓的混合型癥狀及體征[7]。目前頸腰綜合征的臨床發病率、發病地區、人種差別還缺乏相關研究報道，其手術指征、手術方案及術式選擇更無定論。對于頸腰綜合征手術治療的方式，目前暫無統一標準，選擇一期或分期手術以及相應的手術指征還存在爭議。既往針對頸腰綜合征的一期及分期手術的研究多單一報道一期或分期手術的術后療效及安全性，但國內尚無研究系統性對比一期和分期手術的療效及安全性。本研究回顧性收集了確診并接受一期手術或分期手術治療的 39 例頸腰綜合征患者，旨在通過分析比較一期手術和分期手術的臨床療效及安全性，對頸腰綜合征患者的臨床治療策略選擇提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2011 年 2 月—2016 年 3 月我院脊柱外科收治的接受外科手術治療的頸腰綜合征患者資料。手術指征：① 根據文獻[4, 8-9]關于頸腰椎管合并狹窄的臨床特征和影像學表現總結診斷依據，明確診斷為頸腰綜合征，癥狀體征和影像學表現相符；② 正規保守治療>3 個月無效或療效欠佳。納入標準：① 確診為頸腰綜合征，并有手術指征，行外科手術治療；② 行分期手術者，2 次手術間隔時間為 3～6 個月[10]。排除標準：① 合并胸椎管狹窄；② 合并其他神經內科疾患；③ 既往未診斷出頸腰綜合征而接受過頸椎或腰椎手術；④ 由創傷、腫瘤或感染等其他因素所致的頸腰椎管狹窄；⑤ 原計劃行分期手術，二期未行手術治療。
共納入 39 例患者，所有患者均完善頸椎和腰椎 X 線、CT 及全脊柱 MRI 等影像學檢查和神經電生理檢查（肌電圖、神經電圖、運動誘發電位及體感誘發電位），術前根據 MRI 的結果按 Kang 分級[8]進行頸椎管狹窄程度評估，腰椎管狹窄程度按照 Schizas 分級法[9]進行評估。根據是否分期手術減壓將其分為一期組（一期完成頸椎和腰椎椎管減壓手術，共 21 例）和分期組（分 2 期完成頸椎和腰椎椎管減壓術，時間間隔為 3～6 個月，共 18 例）。本研究取得患者的知情同意，并通過西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，批準號：KY2019117。
1.2 手術方式
1.2.1 手術方式的選擇
頸椎減壓術中，對頸椎管狹窄主要由椎間盤退變所致且減壓范圍不超過 3 個節段者選擇經前路頸椎間盤摘除椎管減壓植骨融合術（anterior cervical discectomy decompression and fusion，ACDF），對由頸椎椎體后緣骨贅形成或單節段后縱韌帶骨化者選擇經前路頸椎椎體次全切除椎管減壓植骨術（anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF），對由頸椎后方韌帶增厚或骨化和多節段［≥3 個節段的嚴重頸椎管狹窄患者（Kang 分級[8]3 級者）］選擇 laminectomy（經后路頸椎全椎板切除）或 laminoplasty（椎板成形術）。最終 10 例患者接受 ACDF，15 例接受 ACCF，13 例接受經后路頸椎椎板切除術或單開門椎板成形術，1 例行經頸椎前后路聯合減壓術（ACDF+單開門椎板成形術）。
腰椎減壓術中，根據椎管狹窄程度選擇后路擴大開窗減壓術或全椎板切除術，最終 24 例患者接受腰椎廣泛的開窗減壓術，15 例接受腰椎全椎板切除術；對存在脊柱不穩定或者減壓術后產生脊柱不穩者安置內固定器械。
1.2.2 一期或分期手術的選擇
選擇一期手術依據：① 患者頸椎及腰椎癥狀均嚴重，影像學提示頸椎及腰椎均壓迫嚴重，體格檢查（查體）及神經電生理檢查提示頸脊髓及腰神經根或馬尾神經損害均嚴重者；② 患者全身情況可，能耐受一期手術；③ 患者生活質量訴求高，患者及家屬了解及愿意接受頸椎及腰椎一期減壓的相關風險。共 21 例患者采用一期手術，當天同時完成頸椎和腰椎的減壓手術。頸椎手術和腰椎手術采用 2 套獨立器械，麻醉方式選擇靜吸復合全身麻醉，其中 14 例先于俯臥位下行后路腰椎減壓術，再于仰臥位下行頸椎前路減壓術；7 例于俯臥位下先行經后路頸椎椎板切除術或單開門椎板成形術，再行后路腰椎減壓術。
選擇分期手術依據：① 患者臨床癥狀、體征、影像學檢查、神經電生理檢查均提示以頸椎或腰椎癥狀為主，另一處癥狀相對較輕；② 患者一般情況較差，不能耐受一期手術治療；③ 患者生活質量訴求不高，愿意接受分期手術。共 18 例患者采用分期手術，2 次手術間隔 3～6 個月。根據患者癥狀的嚴重程度以及神經電生理檢查結果選擇優先頸椎手術或腰椎手術：8 例先行腰椎減壓術，間隔 3～6 個月后再行頸椎減壓術；10 例先行頸椎減壓術，間隔 3～6 個月后再行腰椎減壓術，其中 1 例患者先行經頸椎前后路聯合減壓術（ACDF+單開門椎管擴大成形術），二期行腰椎后路減壓術。
1.3 觀察指標
詳細記錄所有納入患者的一般資料（年齡、性別）和圍手術期指標（手術方式、手術時間、術中失血量、平均住院時長及術后并發癥發生情況）。
詳細記錄所有患者術前、術后 1 年及末次隨訪時的 Nurick 評分[11]、日本骨科學會（Japanese Orthopedic Association，JOA）頸椎 17 分法評分[12]、JOA 腰椎 29 分法評分[12]和 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）[13]。頸椎 JOA 改善率=（術后隨訪頸椎 JOA 評分?術前頸椎 JOA 評分）/（17?術前頸椎 JOA 評分）×100%，腰椎 JOA 改善率=（術后隨訪腰椎 JOA 評分?術前腰椎 JOA 評分）/（29?術前腰椎 JOA 評分）×100%[12]。一期手術相應指標于術前、術后 1 年和末次隨訪時分別測定。分期手術 JOA、ODI 和 Nurick 評分于首次手術前和末次手術后 1 年、末次隨訪時分別測得，手術時間、術中失血量、并發癥和平均住院時間取 2 次手術總和。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本 t 檢驗進行組間差異分析，對重復測量資料采用重復測量方差分析及簡單效應分析；計數資料運用例數或百分比表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
兩組患者性別、年齡、體質量指數、術前癥狀持續時間、術前 Kang 分級、術前 Schizas 分級、術前基礎疾病、總減壓節段、隨訪時間差異無統計學意義（P>0.05）。一期組共 11 例患者、分期組共 13 例患者術前存在合并癥，其中分期手術組 3 例患者術前有多個合并癥。見表 1。
表1
兩組患者基本情況比較
2.2 手術減壓范圍
一期組頸椎減壓涉及 1 個節段者 10 例，涉及 2 個節段者 9 例，涉及 3 個節段者 2 例；腰椎單節段減壓 8 例，雙節段減壓 12 例，三階段減壓 1 例。分期組頸椎減壓涉及 1 個節段者 5 例，涉及 2 個節段者 8 例，涉及 3 個節段者 4 例，涉及 5 個節段者 1 例；腰椎單節段減壓 6 例，雙節段減壓 11 例，三節段減壓 1 例。一期和分期手術的手術總減壓范圍差異無統計學意義［（3.29±0.96）vs. （3.78±0.81）個；t=–1.719，P=0.094］。見表 1、2。
表2
手術減壓范圍（例）
2.3 圍手術期指標
與分期手術患者相比，一期手術患者手術時間更長，術中失血量更多，差異有統計學意義（P<0.05）。本研究共有 15 例患者（占 38.5%）出現不同程度圍手術期術后并發癥，部分患者術后發生多種并發癥。一期組共 12 例患者發生并發癥，發生率為 57.1%；分期組共 3 例患者發生并發癥，發生率為 16.7%；兩組并發癥發生率差異有統計學意義（P=0.010）。以上圍手術期術后并發癥經對癥治療或再手術后全部痊愈，對患者術后臨床療效結果評價未產生影響，但提高了住院費用及平均住院時間，15 例患者平均住院時間（20.25 d）大于未發生并發癥患者平均住院時間（12.81 d）。見表 3。
表3
一期手術和分期手術圍手術期指標對比
2.4 術后臨床療效
術后 1 年隨訪，一期組頸腰椎 JOA 改善率均高于分期組，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時，兩組頸腰椎 JOA 改善率差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 1 年和末次隨訪時，兩組 ODI 指數和 Nurick 評分組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
一期手術和分期手術術后隨訪臨床療效對比（±s）
2.5 典型病例
患者 1，男，57 歲，頸腰綜合征。術前頸椎 JOA 評分 9 分，腰椎 JOA 評 13 分，Nurick 評分 4 分，ODI 67%。CT 和 MRI 示：頸 5/6 椎間盤中央后型突出，頸 6/7 椎間盤左側旁中央型突出，頸 5-7 椎管狹窄，頸椎不穩；腰 3-骶 1 平面椎管狹窄。Kang 分級 2 級，Schizas 分級 D 級。術前詳細告知患者及家屬一期手術或分期手術的具體過程及相關風險，患者及家屬了解后愿意接受分期手術的相關風險及費用。術前患者以腰背部疼痛伴雙下肢間歇性跛行癥狀為主，影像學提示腰 3 椎體失穩，腰 3-骶 1 平面椎管明顯狹窄，神經根及硬膜囊明顯受壓，優先選擇腰椎減壓，行經后路腰 3-骶 1 椎間盤摘除椎管減壓植骨融合內固定術。手術順利，腰椎術后 3 個月患者腰背部疼痛及雙下肢間歇性跛行較術前明顯緩解，但患者出現行走不穩加重，雙下肢肌張力增高。腰椎術后 3 個月腰椎 JOA 評分 21 分，ODI 35%，頸椎 JOA 評分 8 分，Nurick 評分 3 分。腰椎術后 3 個月，擬行二期手術，術前患者影像學檢查提示頸 6 椎體失穩，頸 5/6 椎間盤中央后型突出，頸 6/7 椎間盤左側旁中央型突出，遂行 ACCF 術，頸椎手術順利，術后 1 年隨訪患者行走不穩緩解明顯，頸椎術后 1 年腰椎 JOA 評分 24 分，ODI 21%，頸椎 JOA 評分 16 分，Nurick 評分 1 分。患者手術前后影像學圖片見圖 1。
圖1
患者 1 手術前后影像學圖片
a. 首次術前全脊柱 MRI T2 加權像矢狀位；b. 首次術前腰椎 MRI T2 加權像矢狀位；c、d. 術后 3 個月隨訪腰椎正位 X 線平片及 CT 三維重建；e、f. 首次術前頸椎 MRI T2 加權像矢狀位及橫斷位；g. 二次術前全脊柱 MRI T2 加權像矢狀位；h. 術后 1 年隨訪頸椎側位 X 線平片
患者 2，女，48 歲，頸腰綜合征：脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥。患者術前明顯雙下肢行走不穩，呈間歇性跛行，跛行距離約 100 m，伴踩棉感。查體：雙下肢肌張力增高，腱反射亢進，病理征陽性。術前頸椎 JOA 評分 10 分，腰椎 JOA 評分 14 分，Nurick 評分 3 分，ODI 71%。CT 和 MRI 示：頸 5/6 椎間盤中央后型突出，頸 6-7 巨大骨贅，頸脊髓受壓；腰 4/5 椎間盤中央后型突出，腰 4-5 椎管狹窄，硬膜囊受壓，側隱窩狹窄，后方黃韌帶增厚。Kang 分級 2 級，Schizas 分級 C 級。術前詳細告知患者及家屬一期手術或分期手術的具體過程及相關風險，患者及家屬了解后愿意接受一期手術的相關風險及費用。遂行 ACCF 術。患者頸腰綜合征診斷明確，腰椎責任節段為腰 4-5，有手術指征，需行雙側減壓，預計術中腰椎雙側關節突切除部分大于 50%，手術將導致脊柱矢穩，遂行經腰椎后路保留棘突全椎板切除椎管減壓植骨融合內固定術，一期頸椎腰椎減壓術順利完成。術后 1 年隨訪，患者癥狀明顯緩解，術后 1 年隨訪時頸椎 JOA 評分 16 分，腰椎 JOA 評分 24 分，Nurick 評分 0 分，ODI 23%。患者手術前后影像學圖片見圖 2。
圖2
患者 2 手術前后影像學圖片
a. 術前全脊柱 MRI；b. 術前頸椎 MRI 矢狀位（紅箭示責任節段）； c. 術前頸 6-7 CT 橫斷面；d. 術前頸 5-6 MRI 橫斷面；e. 術前頸椎 CT 矢狀位（紅箭示責任節段）；f～h. 術前腰 4-5 節段 CT 和 MRI 矢狀位及橫斷位（紅箭示責任節段）；i、j. 術后 1 年頸椎和腰椎側位 X 線平片
3 討論
3.1 頸腰綜合征的診斷
發育性椎管狹窄和退變因素均可造成頸脊髓、腰段馬尾神經或神經根同時或先后受壓，從而導致頸腰綜合征的發生[6]，不同文獻報道其臨床發病率為 0.12%～34%[3, 14-16]，一般多發生于中老年患者[15]。目前多數學者認為頸腰綜合征的患者存在發育性椎管狹窄因素，但其最終發病機制仍舊與脊柱退行性改變有關[17]。目前對于頸椎管狹窄和腰椎管狹窄這 2 種疾病是否存在內在聯系，還沒有定論。Bajwa 等[2]和 Lee 等[18]對骨骼發育成熟的尸體標本頸椎管及腰椎管中央矢狀徑進行測量，發現頸椎管狹窄和腰椎管狹窄這 2 種疾病的發病率有一定相關性，并發現在尸體標本上頸椎管狹窄合并腰椎管狹窄發生率分別為 2% 和 5.4%，較臨床患者發病率低。
目前臨床上單純依靠影像學測量椎管徑線、面積及椎管中央矢狀徑與椎體徑線的相對比值對頸椎管狹窄及腰椎管狹窄定義的方法，并不能充分體現椎管狹窄的嚴重程度以及對脊髓和神經根的壓迫程度。Kang 等[8]和 Schizas 等[9]根據 MRI 提出最新的頸腰椎管狹窄影像學分級系統。Kang 等[8]基于 MRI 矢狀面 T2 加權像上脊髓是否受壓和受壓程度將頸椎管狹窄分為 0～3 級。Park 等[19]運用 Kang 分級對 100 例頸椎管狹窄患者進行分級，發現在 50 歲以上的老年患者中 Kang 分級和臨床癥狀的嚴重程度有顯著相關性。Schizas 等[9]根據腰椎 MRI 橫斷面 T2 加權像中馬尾神經束的形態將腰椎管狹窄嚴重程度分為 A～D 級，A 級考慮為無或小狹窄，B 級考慮為中度狹窄，C 級考慮為嚴重狹窄，D 級考慮為極端狹窄。2014 年 Krishnan 等[5]首次運用 Kang 和 Schizas 分級方法對頸腰綜合征患者進行椎管狹窄程度、神經壓迫程度的系統性分級并指導手術方案選擇，術后患者 JOA 評分和 ODI 均得到明顯改善，Kang 分級 2 級及以上和 Schizas 分級 C～D 級被認為是必須通過手術治療的頸腰綜合征。本研究認為上述 2 種分類方法充分反映了神經受壓程度，故在常規測量徑線的同時參照了這 2 種新型影像學分級手段，以判斷是否存在頸腰椎管狹窄，并制定相應的手術方案。對于管徑線測量和相對比值提示椎管狹窄但 Kang 分級和 Schizas 分級不提示頸腰合并椎管狹窄且沒有神經癥狀的患者，本研究傾向于認為其可能是頸腰綜合征的高危人群，但不可確診為頸腰綜合征。因為頸腰綜合征患者多合并發育性椎管狹窄因素，所以頸腰綜合征患者術前不能忽略胸椎管狹窄[16]，我們建議對明確表現脊髓及下肢神經根混合性損害的患者可完善全脊柱 MRI 檢查及神經電生理檢查[3, 16, 20-21]，這對于存在亞臨床癥狀或癥狀體征相互混淆掩蓋導致漏診的頸腰綜合征患者的診斷和鑒別診斷以及判斷神經壓迫程度具有重要幫助，有助于避免誤診及漏診。
3.2 頸腰綜合征手術治療方案的選擇
頸腰綜合征同時存在頸椎及腰椎管狹窄，臨床表現多為復雜的頸脊髓及下肢神經根受壓的混合型癥狀及體征，相互交錯、相互掩蓋，臨床上診斷多較困難，容易漏診及誤診，且多見于老年患者[22]。因此頸腰綜合征手術方案的選擇較為困難，究竟一期手術還是分期手術一直以來爭議不斷。既往對于頸腰綜合征治療臨床療效報道多是單一的一期或分期手術治療手術前后的療效比較，但系統性對比一期和分期的手術療效及安全性的研究國內尚無報道。
本研究通過單中心回顧性分析，對頸腰綜合征患者一期手術和分期頸腰椎減壓術術后療效及安全性的對比研究發現，術后 1 年隨訪，頸腰椎 JOA 改善率一期手術顯著高于分期手術，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時，兩組頸腰椎 JOA 改善率差異無統計學意義（P>0.05）。表明針對頸腰綜合征患者，無論是一期或者分期手術治療均能明顯緩解患者臨床癥狀，但一期手術短期隨訪神經功能恢復及臨床癥狀改善較分期手術好，遠期隨訪兩者之間無明顯差異。一期手術能夠同時對頸腰椎管進行減壓手術，相對于分期手術，可縮短患者的病程，早期廣泛解除脊髓及神經根壓迫，在短期內促進神經功能恢復，同時可減少麻醉次數，節約平均住院費用。但同時行頸椎及腰椎減壓術，存在單次手術創傷對患者打擊大、手術時間較長、術中失血量較大、術后并發癥發生率高等缺點。分期手術分 2 期對頸椎及腰椎進行減壓手術，單次手術創傷小，縮短了手術時間，減少術中出血量，能有效降低術后并發癥發生率，安全性更高。
本研究中手術時間為患者手術記錄中實際記錄的時間。一期手術時間為一期同時完成頸椎及腰椎減壓手術的時間，包括術中患者體位變動以及對另一處手術部位消毒鋪巾的時間，我們對術中間隔時間進行數據收集，發現術中間隔時間均值為（12.57±2.27） min，我們認為對于一期手術而言，兩個手術的間隔時間，也應歸為手術時間，而分期手術相對于一期手術，手術時間計算并未將此部分計算在內，但我們發現排除兩個手術的間隔時間，一期手術時間也高于分期手術。Luo 等[23]針對頸腰綜合征的研究發現，一期手術平均手術時間長于分期手術，與本研究結果一致。
既往針對頸腰綜合征手術治療的研究發現，年齡>65 歲、手術時間≥240 min、術中出血量超過 400 mL 等相關因素與患者臨床療效及手術并發癥發生率有明顯相關性[4-5, 24-25]。然而對于不同全身情況、不同性別、不同地域人群，其相關因素界值可能不同，很難界定具體數值。但是對于高齡、麻醉風險較大、手術復雜程度高、預計手術時間較長、術中預計出血量較多、術前基礎疾病較多的頸腰綜合征患者，分期手術相對于一期手術具有更好的安全性，可優先選擇；反之，我們推薦一期手術減壓，能早期解除脊髓及神經根壓迫，對短期神經功能恢復有益。正確判斷優先減壓區域和責任節段是分期手術治療的重中之重，臨床上，我們可以聯合仔細的查體和全脊柱 MRI、神經電生理檢查對頸腰綜合征患者責任節段進行確認。
3.3 本研究的不足
本研究還存在以下幾方面的不足：① 嚴格滿足頸腰綜合征診斷的患者臨床并不常見，符合本研究納入標準的病例僅有 39 例，尚缺乏更大樣本、多中心的研究；② 本研究為回顧性研究，手術的選擇可能存在偏倚，可能導致結果存在偏倚，因為患者并不是隨機分組治療的，理想情況應當是前瞻性隨機對照試驗，但頸腰綜合征患者較罕見，使前瞻性研究較為困難。
綜上，頸腰綜合征患者一期手術治療能夠早期廣泛解除脊髓及神經根壓迫，對患者短期內神經功能恢復有益，但單次手術創傷對患者打擊大，且術后并發癥發生率高。因此我們建議對于一些高齡、麻醉風險較大、手術復雜程度高、預計手術時間較長、術中預計出血量較多、術前基礎疾病較多的患者，分期手術相對于一期手術具有更好的安全性，可優先選擇。如能進一步降低一期手術的時間及術后并發癥發生率，將極大提高一期手術治療的臨床療效及安全性，本研究團隊擬針對頸腰綜合征做進一步前瞻性研究，針對頸腰綜合征并發癥進行相關因素分析，術前充分準備，精準診斷，術后加速康復，降低手術相關風險及并發癥。
